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    馮興華主任醫(yī)師長期從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、教學(xué)和科研近40年，自20世紀(jì)80年代初即開展痹證的辨證分型研究，對(duì)痹證尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的辨治有其獨(dú)到的見解。筆者現(xiàn)將馮師有關(guān)臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

  1提倡病證結(jié)合、專病專方

    馮師強(qiáng)調(diào)，治療RA應(yīng)該辨病與辨證相結(jié)合，倡導(dǎo)運(yùn)用專方治療RA。20世紀(jì)80年代初，馮師即發(fā)表《岳美中老中醫(yī)運(yùn)用方劑的特點(diǎn)》一文，詳細(xì)闡釋了岳美中的治學(xué)思想，推崇岳老重視辨病擅用專方之精神。

    專方治病古來已久，早在《傷寒論》中，就已開宗明義地將“辨病脈證并治”列于篇首，并在每篇中都詳論主病、主證、主方；同樣在《金匱要略》中亦以專病專證成篇，也首標(biāo)“病脈證治”為題，二者為后世提倡這一學(xué)術(shù)思想奠定了基礎(chǔ)。在臨床實(shí)際工作中，專方治專病的優(yōu)越性非常突出，其療效可靠，便于掌握，有很高的價(jià)值。

    大凡臨證中首先辨明疾病，然后辨病的證候?qū)傩裕∽C既明再辨古今專方專藥的應(yīng)用。凡是先辨病后辨證的，則認(rèn)病準(zhǔn)，辨證明，方藥專，療效高；否則，一味辨證，必被繁雜的癥狀所迷惑心無定見，莫衷一是，致使方藥朝更夕改，病無起色，誠為醫(yī)者不得其要也。

    馮師認(rèn)為，RA由于病情反復(fù)發(fā)作或風(fēng)寒濕邪久郁，日久化熱，耗氣傷陰，常形成寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之病機(jī)?！夺t(yī)砭》云：“氣、血、水三者，病常相因。”氣虛血瘀而阻滯氣機(jī)，影響臟腑之氣化功能，使水津失布，或聚而成濕，或停而為飲，或久聚成痰，復(fù)與熱結(jié)?！鹅`樞·陰陽二十五人》云：“其經(jīng)絡(luò)之凝澀結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹。”強(qiáng)調(diào)濕熱痰瘀、氣虛陰傷等在RA病機(jī)中的重要地位。馮師據(jù)此提出，治療RA應(yīng)從多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)入手選藥組方始可見效，方用《驗(yàn)方新編》之四神煎以益氣清熱、除濕消腫。

    四神煎原方由“生黃芪半斤、遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩……金銀花一兩”組成。本方針對(duì)痹病三大基本病機(jī)，即外邪侵襲、正氣不足和氣血痰濕痹阻；體現(xiàn)了中醫(yī)治療痹病的三大基本治法，即祛邪、扶正和通痹；用藥也體現(xiàn)了治療RA的5種大法，即益氣、養(yǎng)陰、清熱、活血、化痰。此方治療RA尤以膝部腫痛、局部發(fā)熱患者為佳，并可靈活運(yùn)用，隨證加減。馮師臨床實(shí)際用量如下：生黃芪60 g，牛膝30 g，金銀花30g,石斛30 g，遠(yuǎn)志10 g。2對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

RA的病情錯(cuò)綜復(fù)雜，就病機(jī)而言，顯淺易見者少，隱曲難辨者多，經(jīng)常是表里同病，寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜，氣血并亂，宿疾兼新病，內(nèi)傷兼外感，令人無從下手，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列虛熱實(shí)火兼有、濕熱氣虛并存的病理變化，徒瀉火祛濕則正更虛，單益氣養(yǎng)陰則濕熱更盛，很難處方用藥。RA病程日久，邪氣未除，正氣已虛，形成邪實(shí)正虛、虛實(shí)夾雜的局面。對(duì)此宜使清熱與補(bǔ)氣、燥濕與滋陰藥同處一方。四神煎方中用藥分別從氣、血、痰、瘀入手，治以益氣、養(yǎng)陰、清熱、補(bǔ)腎、活血、滌痰、通絡(luò)之法，切中病機(jī)。3關(guān)于四神煎的臨證運(yùn)用

3．1注重正氣，氣足邪出

四神煎主用黃芪八兩鼓動(dòng)正氣，以達(dá)到驅(qū)散隱伏于經(jīng)隧深部、不易用溫經(jīng)散寒藥驅(qū)出之邪氣的目的。所謂“邪氣所湊，其氣必虛”，其人衛(wèi)氣空虛，肌表不固而復(fù)感陰寒之氣，邪氣乘虛而深入于經(jīng)隧之中。此邪氣不似麻黃湯證之在表，也不似桂枝湯證之在肌腠，故非一般發(fā)表散寒之方能解。烏頭、阡子之屬往往只能溫通經(jīng)脈，緩解癥狀之一時(shí)，沉寒痼冷終窮難祛。四神煎則另辟蹊徑，祛邪且補(bǔ)正，靠正氣驅(qū)邪，正勝邪卻。

3．2芪斛除痹，每多效驗(yàn)   

    黃芪性溫微甘，功用補(bǔ)氣，《本草求真》稱其為“補(bǔ)氣諸藥之最”，《本經(jīng)》中載有“主大風(fēng)”，而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中則作了進(jìn)一步的闡述，認(rèn)為“黃芪有透表之力”。歷代以此為主藥治療痹證之方劑頗多，如《萬病回春》中蠲痹湯，《校注婦人良方》之三痹湯，即《千金方》獨(dú)活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷，以黃芪強(qiáng)壯肌表而能祛濕，為方中主藥，費(fèi)伯雄評(píng)價(jià)云：“此方峻補(bǔ)氣血，而祛風(fēng)除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼賅，誠治痹之上策也。”《辨證錄》之蒸膝湯，以重劑生黃芪為君(原方用八兩)，伍以利濕通陽益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治療“鶴膝風(fēng)”，其意如書中云：“此方補(bǔ)氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也。”

石斛味甘性微寒，歸胃、腎經(jīng)，多用于養(yǎng)胃，本品亦為除痹之良藥，尤宜于久痹虛贏者。甄權(quán)日：“治男子腰腳軟弱，健陽，逐皮肌風(fēng)痹，骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛為君治療手足痹痛不遂的方劑。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥，共作酒劑，主治風(fēng)濕腰痛；《圣惠方》石劁丸，以石斛配天雄、側(cè)子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治風(fēng)寒冷氣攻腰痛強(qiáng)直，不能俯臥；又如《圣惠方》之巴戟天湯治冷痹、寒濕痹滯關(guān)節(jié)不利而痛，各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用與其性質(zhì)是分不開的?！侗静萁?jīng)解》云：“痹者，閉也，血枯而澀，則麻木而痹，甘平益血，故又除痹。”石斛咸能益腎，益陰精而澀元?dú)猓瑥?qiáng)腰膝，堅(jiān)筋骨，凡骨痿痹弱用之，則能益半?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》云：“痹者，脾病也，風(fēng)寒濕三氣，而脾先受之，石斛甘能補(bǔ)脾，故能除痹。”馮師臨床運(yùn)用石劁治療痹病且有陰傷之證，多能取效。

3．3藥少量重，力專效宏

    四神煎雖方中僅用五藥，但藥量極大，按原方之量用藥，非一般藥鍋能煎，需以大盆煮之?？计浞疆?dāng)屬七方之大方范疇，以往所讀方書見王清任補(bǔ)陽還五湯用黃芪四兩可謂重矣，然清制16兩為1斤，每兩折今制30 g，四兩乃120 g，而四神煎用黃芪240 g，牛膝、遠(yuǎn)志各90 g，三藥之量也相當(dāng)不小，非親試必不敢用。然其方煎法亦有其特點(diǎn)：用水10碗、最終煎至1碗頓服當(dāng)屬久煎，凡藥久煎者毒氣大減，藥性比較柔和(金石之品除外)。馮師認(rèn)為，應(yīng)用此方黃芪用量最為關(guān)鍵，用量增大可能提高療效，但藥量過大造成煎煮困難，且費(fèi)用偏高，病患多較難接受，故常用30～100 g。另外，為簡化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。遠(yuǎn)志用量大于15 g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，減量或停藥后癥狀消失，一般10 g即可。另外，據(jù)史料記載，石斛的用法多宜入煎劑、熬膏或入丸散，入煎劑復(fù)方宜先煎，一般宜先煎30 min以上，單用需久煎?！吨兴幋筠o典》中記載：此物最耐久煮，一味濃煮，始有效力，若雜入群藥中僅煮沸30～40 min，其味尚未出也，此點(diǎn)應(yīng)注意。

4典型病例

    患者，女，60歲，退休干部，2004年11月16日初診?；颊?span lang="EN-US">30年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)及足跟疼痛，無腫脹，在某院診為RA，予止痛藥治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。1月前病情加重，故來本院門診就診?？滔拢鹤笫?span lang="EN-US">2、3近指關(guān)節(jié)腫痛，雙腕、雙肩疼痛，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，口干，無口腔潰瘍及皮疹，無雷諾現(xiàn)象，自覺畏寒，肢冷，惡風(fēng)，納差，眠可，二便調(diào)。查體：左手第2、3近端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，局部皮溫高，左肘屈曲受限，雙膝伸直困難，以右側(cè)為重。舌黯，苔黃，脈滑數(shù)。處方：生黃芪60 g，懷牛膝15 g，干石斛30 g，遠(yuǎn)志lO g，金銀花30 g，連翹10g,川芎15 g，紅花10 g，赤芍30 g，莪術(shù)9 g，露蜂房5 g，全蝎5 g，苦參10 g，土茯苓30 g，土貝母10 g，青風(fēng)藤30 g，雞血藤15 g.每日l劑，水煎服。服藥40余天后，患者自覺全身關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，納食轉(zhuǎn)佳，眠安，手能寫字，欣喜之余特寫信告知。原力去青風(fēng)藤加炒酸棗仁12 g、丹參15 g，繼投30劑，患者沉疴之病有了明顯轉(zhuǎn)機(jī)。

按：患者初診時(shí)因病痛折磨，幾近喪失信心，主訴多關(guān)節(jié)痛甚，屈伸困難，且舌質(zhì)偏黯。馮師認(rèn)為，除主證外亦乃久病入紹之征，治宣同時(shí)考慮從瘀入手，加大活血化瘀之藥力，主方選用匹神煎，加紅花、川芎以溫經(jīng)活血通絡(luò)：赤芍涼血活血；莪術(shù)、露蜂房、全蝎破血逐瘀；雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)；酌加連翹、苦參、土茯苓、土貝母以清熱解毒。提示治療此證之側(cè)重，應(yīng)從血分入手。

5結(jié)語

    四神煎具有益氣養(yǎng)陰、清熱除濕、補(bǔ)腎祛瘀、化痰通絡(luò)之功效，由此推測其臨床適用于氣陰不足、腎虛血瘀、濕熱痰陽之證。馮師認(rèn)為，RA主要病因病機(jī)亦在于此。RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，痹證的發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致。正氣不足是痹證發(fā)生的基礎(chǔ)?！鹅`樞·五變》云：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”《濟(jì)生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”正氣不足，易感外邪，RA病久則更損正氣，故氣虛為主要病因病機(jī)。RA的另一主要致病因素為濕，關(guān)節(jié)腫脹是RA的主要表現(xiàn)，而濕邪停留是關(guān)節(jié)腫脹的主要原因，故治RA總不離祛濕之法，即所謂談RA必論濕，治RA應(yīng)除濕。近年臨床觀察表明，RA以濕熱證多見，或因感受外界濕熱之邪，或風(fēng)寒濕邪蘊(yùn)久化熱，或嗜食辛辣酒酪之品，濕熱內(nèi)生，或素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后易從熱化，阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)而成濕熱痹阻證，以致出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛、發(fā)熱等癥。濕性趨下，重著粘膩，如油入面，故病勢纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，病久入深，濕煉為痰，痰濕阻滯日久皆可成瘀，形成痰瘀互阻之證痰瘀在RA中亦占有重要地位，化痰消瘀是RA治療的關(guān)鍵。濕熱血瘀久稽，耗氣傷陰，損及于腎，而兼見氣陰不足、腎虛等表現(xiàn)，故治療本證需益氣養(yǎng)陰、清熱除濕、補(bǔ)腎祛瘀、化痰通絡(luò)，而四神煎最為合拍。

    總之，RA致病機(jī)理是復(fù)雜的，氣虛、濕熱、痰凝、瘀血均混雜其中，治療亦應(yīng)從這幾方面入手，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)施治方可見效。四神煎的理法方藥與RA主要病機(jī)正相適合，其藥物雖散，但面面俱到，重點(diǎn)突出，臨證加減，每多效驗(yàn)。

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