作者：山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
“蘇木吉反應(yīng)”和“黎明現(xiàn)象”是糖尿病患者兩種常見的臨床表現(xiàn)，二者均可表現(xiàn)為空腹高血糖的癥狀，很多病人甚至包括一些基層醫(yī)生往往都會(huì)將兩者混淆，一看見血糖高，就想當(dāng)然地認(rèn)為是胰島素或降糖藥用量不足，盲目地加大藥物的用量，從而導(dǎo)致低血糖昏迷等嚴(yán)重事件的發(fā)生。因此，對(duì)于糖尿病患者來說，正確區(qū)分這兩種現(xiàn)象對(duì)他們安全有效地控制糖尿病具有十分重要的意義。
一個(gè)奇怪的病例
不久前的一天，我在病房值二線班。天剛蒙蒙亮，急癥室來電話請(qǐng)我速去會(huì)診。放下電話，我急速趕到急癥室，只見床上躺著一位中年男子，看上去面色蒼白、大汗淋漓、神志不清?；颊咂拮痈嬖V我，丈夫3年前查出有2型糖尿病，因口服降糖效果不佳，半年前開始換用胰島素治療。前不久，他在家自測(cè)空腹血糖有點(diǎn)高，就把晚上睡前的中效胰島素增加了2個(gè)單位，之后的幾天里，他夜里睡覺老是做惡夢(mèng)，而且特別能出汗，前天自己又復(fù)查了一次，空腹血糖非但沒降，而且比上次結(jié)果還要高，他認(rèn)為胰島素用量還是不足，于是昨晚又增加了2個(gè)單位。今天凌晨4點(diǎn)左右，家人起夜時(shí)發(fā)現(xiàn)他全身冷汗、呼之不應(yīng)，于是趕緊打120把他送到醫(yī)院。
聽完病情介紹，我心里就基本有數(shù)了，患者十有八九是“低血糖昏迷”。隨后的化驗(yàn)證實(shí)了我的判斷。于是馬上給患者靜推葡萄糖，半小時(shí)后患者意識(shí)逐漸清醒，一直在旁守候的家人這時(shí)終于松了一口氣。蘇醒后的患者除了對(duì)我表示感謝之外，又向我拋出了心中的疑團(tuán)。他說，“我的空腹血糖偏高，我把睡前胰島素用量增加點(diǎn)難道有什么不妥嗎？怎么竟會(huì)引起如此嚴(yán)重的低血糖昏迷呢？”我告訴他，“導(dǎo)致空腹血糖高的原因很多，原因不同，處理迥異。您只知其一，不知其二。像您這種情況，藥量不但不能增加，反而應(yīng)該適當(dāng)減少。”至于為何？且聽我慢慢道來。
空腹高血糖的之謎
幾乎所有的糖尿病患者都曾有過空腹高血糖的經(jīng)歷，其原因有很多。在此談?wù)勛畛Ｒ姷膬煞N情況：即“蘇木吉反應(yīng)”和“黎明現(xiàn)象”。
“蘇木吉反應(yīng)”：通常是指繼發(fā)于嚴(yán)重低血糖之后的反跳性血糖升高，這種反應(yīng)實(shí)際上是機(jī)體對(duì)低血糖的一種保護(hù)性自我調(diào)節(jié)。具體說來，當(dāng)人體由于某種原因出現(xiàn)低血糖之后，會(huì)激發(fā)體內(nèi)的升糖激素（如生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素等）分泌增加，后者可促進(jìn)肝糖原分解為葡萄糖，升高血糖，幫助機(jī)體自行糾正低血糖。健康人由于其胰島b細(xì)胞功能正常，當(dāng)血糖上升時(shí)，胰島素分泌亦隨之增多，使血糖得以恢復(fù)正常但不至于過高，而糖尿病患者由于胰島b細(xì)胞功能減退，胰島素分泌不足，致使其低血糖之后的血糖水平呈反跳性升高。在這種情況下，降糖藥用量越大，血糖反跳越高。糖尿病人出現(xiàn)“蘇木吉反應(yīng)”的常見原因有胰島素使用過量、睡前沒有按時(shí)加餐等等。
“黎明現(xiàn)象”：是指患者夜間未曾發(fā)生低血糖，其血糖在每天黎明以后（凌晨3點(diǎn)～8點(diǎn)）一段時(shí)間內(nèi)逐漸升高的現(xiàn)象?！袄杳鳜F(xiàn)象”發(fā)生的原因可能與午夜過后體內(nèi)胰島素拮抗激素（如生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素等）逐漸增多有關(guān)。此時(shí)，為了對(duì)抗血液中逐漸增多的胰島素拮抗激素，人體需要分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常范圍。但糖尿病患者由于胰島素分泌不足，無法使血糖保持在正常水平，致使空腹血糖升高而發(fā)生“黎明現(xiàn)象”。
如何鑒別“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”
盡管“蘇木吉反應(yīng)”和“黎明現(xiàn)象”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，故需仔細(xì)鑒別。
具體做法是，患者可從夜間0點(diǎn)開始，每隔2小時(shí)測(cè)一次血糖，直至第二天早晨。如果在黎明前后發(fā)現(xiàn)有低血糖（＜3.3 mmol/L），則為 “蘇木吉現(xiàn)象”；如果夜間沒有低血糖發(fā)生，而是表現(xiàn)為血糖逐漸升高，則為“黎明現(xiàn)象”。
不少糖尿病患者平時(shí)只查空腹血糖，并以此作為了解病情和調(diào)整藥量的依據(jù)，這是不夠的。且不說空腹血糖并不能完全代表全天的血糖控制水平，而且，如不注意分辨，有時(shí)它還可能給人造成某種假象而誤導(dǎo)治療。
像前面這位患者，雖然早晨空腹血糖高，實(shí)際卻是夜間低血糖后引起的反跳性高血糖，是胰島素用量過大所致。該患者一看見空腹血糖高，不分青紅皂白，盲目繼續(xù)增加胰島素用量，結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖昏迷。由此，我們不難看出全天候的血糖監(jiān)測(cè)是多么重要，否則，很容易被一些假象所蒙蔽，而導(dǎo)致誤診誤治。
同是高血糖，處理卻迥異
由于引起“蘇木吉反應(yīng)”和“黎明現(xiàn)象”的原因截然不同，前者是因降糖藥（尤其是胰島素）用量過大引起低血糖之后，血糖反跳性增高；后者是降糖藥用量不足引起的空腹血糖升高，所以兩者的處理原則完全不同。
如果屬于“黎明現(xiàn)象”，則應(yīng)適當(dāng)增加晚餐前（或睡前）降糖藥或胰島素的劑量，且要使其作用維持到第二天早上，以控制清晨出現(xiàn)的高血糖。
如果屬于“蘇木吉反應(yīng)”，則應(yīng)酌情減少晚餐前（或睡前）降糖藥或胰島素的用量，并注意睡前適當(dāng)加餐，以避免夜間發(fā)生低血糖及空腹血糖的反跳性升高。
有些患者甚至包括一些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，一看見空腹血糖高，就認(rèn)為是胰島素或降糖藥的用量不足，不加分析地增大降糖藥物的用量，其結(jié)果使“蘇木吉反應(yīng)”越來越嚴(yán)重，空腹血糖不降反升，而且容易造成夜間嚴(yán)重低血糖。文中的這位糖尿病患者因此而險(xiǎn)丟性命，其教訓(xùn)不可謂不深刻，很值得廣大糖尿病患者汲取。
專家提醒：低血糖往往有心慌、手抖、出汗等自覺癥狀，一般不難發(fā)現(xiàn)。但由于病人夜間處于熟睡狀態(tài)，即便發(fā)生低血糖，有時(shí)也很難察覺。因此，不能完全根據(jù)病人主訴來判斷夜間是否曾經(jīng)發(fā)生過低血糖，而一定要借助夜間血糖監(jiān)測(cè)，有條件的話，最好采用“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）”來判定患者是否發(fā)生過夜間低血糖。
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