來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道
編輯：劉世義
診斷
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）的診斷至少應(yīng)該滿足一下3項(xiàng)中的2項(xiàng)；①上腹疼痛，血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X線斷層成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的變化，同時(shí)胰周廣泛滲出和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。在影像學(xué)上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一。
SAP并發(fā)器官功能衰竭的防治
SAP診斷一旦明確，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征、尿量等，在起病后的48h內(nèi)應(yīng)每6h記錄1次。
1. 補(bǔ)液：在SAP早期，最重要的是靜脈補(bǔ)液以維持機(jī)體有效血容量和水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液量的計(jì)算應(yīng)包括基礎(chǔ)需要量和流入組織第三間隙的液體量總和，補(bǔ)液的種類包括晶體和膠體物質(zhì)，以及維生素和微量元素，輸液量及速度應(yīng)根據(jù)患者的心功能、尿量（一般維持在＞0.5 ml.kg-1.h-1）、生命體征及24 h紅細(xì)胞壓積情況等總和考慮，旨在使組織得到充分灌注。
2. 肺功能檢測(cè)及處理：應(yīng)使SAP患者動(dòng)脈血氧飽和度＞95%，若低于此值，應(yīng)作血?dú)夥治鰴z測(cè)肺功能狀況、同時(shí)給予吸氧治療。急性肺損傷和成人呼吸窘迫綜合征發(fā)生時(shí)，應(yīng)控制補(bǔ)液量，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血PH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，限制膠體液量，總液量＜2000 ml/d；若面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣。
3. 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：可用肝素治療。
4. 胰性腦?。?/strong>可見(jiàn)于發(fā)病初期，也可見(jiàn)于后期。SAP病程較長(zhǎng)者應(yīng)重視補(bǔ)充維生素B1，改善腦細(xì)胞代謝，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑有一定效果。
全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療
當(dāng)患者出現(xiàn)下述指標(biāo)4項(xiàng)中2項(xiàng)時(shí)，可以診斷為SIRS:①心率＞90次/min；②肛溫＜36℃或＞38℃；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%；④呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33 mmHg。
治療方法
1. 連續(xù)性血液凈化療法（CBP）：CBP能一定程度上清楚SAP的促炎因子和弱化SIRS；降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率，改善重要臟器功能和提高生存率。不簽多傾向于早期連續(xù)性高容量血液濾過(guò)治療。
2. 抗炎性介質(zhì)治療：近年已有抗腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體，血小板活化因子拮抗劑和白細(xì)胞介素（1L）-1拮抗劑等治療胰腺炎的報(bào)道。
生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用
基于急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中的胰酶激活學(xué)說(shuō)，生長(zhǎng)抑素及其類似物具有抑制胰酶的釋放和活化作用，從而達(dá)到治療的目的。生長(zhǎng)抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低SAP的病死率，臨床應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物宜在早期應(yīng)用，并應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)劑量至少持續(xù)靜脈滴注3~5d。
感染的處理
對(duì)于SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素，但應(yīng)遵循以下原則：抗菌譜應(yīng)以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，能有效抑制胰腺感染的常見(jiàn)致病菌；脂溶性強(qiáng)，能充分穿透胰腺組織；能通過(guò)血胰屏障，在局部達(dá)到有效濃度。亞胺培南是目前臨床常用的碳青霉烯類抗生素，具有較好的胰腺組織穿透能力，但價(jià)格昂貴。喹諾酮類抗生素在胰腺壞死組織中能達(dá)到穩(wěn)定的藥物濃度，對(duì)革蘭陰性菌活性較好，并對(duì)假單孢菌有效，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的效果較差，且易致葡萄球菌耐藥。第三代頭孢菌素為廣譜抗生素，對(duì)包括腸桿菌屬，綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用，組織穿透能力強(qiáng)，且對(duì)腎臟基本無(wú)毒性。甲硝唑或替硝唑能較好地透過(guò)血胰屏障，對(duì)厭氧菌有效且脂溶性大，可與喹諾酮類或三代頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用。
SAP抗生素治療分為首選與次選方案，首選方案為單獨(dú)使用亞胺培南或喹諾酮+甲（替）硝唑。療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素或根據(jù)經(jīng)CT引導(dǎo)下的壞死組織染色或組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，療程為7~14d。一旦確定不再有感染的依據(jù)，則可停用抗生素。
目前不主張對(duì)SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，但對(duì)可能并發(fā)真菌感染及已確診有真菌感染的病例應(yīng)采取抗真菌治療。氟康唑由于其良好的治療效果和低毒性而成為經(jīng)驗(yàn)型抗真菌治療的首選藥物。如氟康唑治療無(wú)效，再改用兩性霉素B，或如為毛霉菌感染直接用兩性霉素B。
營(yíng)養(yǎng)支持
由于SAP患者處于高分解代謝和應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的蛋白分解大于合成，加上一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中顯得尤為重要。在疾病的早期，為了避免刺激胰腺外分泌，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和（或）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。空腸內(nèi)輸注低脂，中性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不但不刺激胰腺分泌，還可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群異位和避免激發(fā)感染，調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，降低感染的發(fā)生率，從而降低住院天數(shù)和死亡率。
通常在發(fā)病的第3~7天給予EN，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病后，評(píng)估判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及所需的營(yíng)養(yǎng)量，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定營(yíng)養(yǎng)需要量和個(gè)體化的實(shí)施方案。實(shí)施EN的途徑為3種：經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管。經(jīng)鼻空腸置管是SAP患者EN治療的主要方式。給予鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)時(shí)，能量密度為4.2 j/ml，其中50%~60%為碳水化合物，15%~120%為蛋白質(zhì)，20%~30%為脂類。營(yíng)養(yǎng)素的供給量：總能量25~35 kcal.kg-1.d-1，其中蛋白質(zhì)1.2~1.5 g.kg-1.d-1；碳水化合物3~6 g.kg-1.d-1（血糖控制＜10 mmol/L）;脂肪≤2 g.kg-1.d-1。
除了營(yíng)養(yǎng)要素之外，EN中應(yīng)含有礦物質(zhì)、微量元素、維生素、谷氨酰胺、精氨酸、不飽和脂肪酸、核苷酸、腸道菌群穩(wěn)定劑以及膳食纖維等。EN實(shí)施宜從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，選用合適的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）、濃度和速度（先增量后增濃度）一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。EN的并發(fā)癥主要是胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等，一般不必停用。
在腸功能未回復(fù)前的SAP患者，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），腸外營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳以中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT）為佳，三酰甘油（TG）≤1.7~5.1 mmol/L時(shí)慎用或少用，TG≥5.1 mmol/L禁用。脂肪乳輸注時(shí)TG應(yīng)維持≤4.5 mmol/L（400 mg/dl）。一旦腸功能恢復(fù)，就要早期給予EN。（參考整理自中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組《重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范診療建議》）
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