仔細(xì)閱讀指南和共識，熟練掌握急性肺栓塞診治流程。
急性肺栓塞是最常見的三大致死性心血管病之一，也是胸痛鑒別診斷的三大疾病之一。
雖然急性肺栓塞很常見，但患這種疾病的患者通常會收入呼吸科診治，而心內(nèi)科醫(yī)師對于這種疾病診治可能只有一些比較粗淺的概念，本文通過一個病例與大家共同復(fù)習(xí)一下急性肺栓塞的診治方案。
病例介紹
患者中年男性，主因“間斷喘憋2月”由急診收入心內(nèi)科。
患者入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)活動后喘憋伴心悸，自測心率約106 次/分，休息后約5分鐘癥狀可緩解，未予藥物治療，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，無出汗，無頭痛、頭暈、黑曚、暈厥，無胸悶、胸痛，至小診所就診查心電圖“竇性心律，SⅠQⅢTⅢ，心率110 次/分”，D-Dimer 1.2 ug/ml，予抗血小板、調(diào)脂等治療后癥狀稍緩解。
入院前6小時活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，自覺癥狀較前加重，伴心悸、頭暈、黑曚，休息約5分鐘后癥狀好轉(zhuǎn)，至我院急診就診。患者既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、腫瘤等病史，否認(rèn)久坐久站史，否認(rèn)骨折史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。
入院查體：T36.6℃，R20 次/分，P98 次/分，Bp135/85 mmHg，神清，心率98次/分，心、肺（-），雙下肢周徑、皮溫一致，查心電圖同前，肌鈣蛋白、BNP、D-Dimer 6.7 ug/ml未見異常，入院后查血?dú)夥治鯬O2 64 mmHg，動脈血氧飽和度92%，急查肺動脈CTA回報(bào)：雙側(cè)大面積肺動脈栓塞。
1. 患者急性肺栓塞的病因
肺栓塞有多種病因，如肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞，結(jié)合患者病史和化驗(yàn)結(jié)果我們考慮為肺血栓栓塞。后者是最常見的急性肺栓塞病因，主要來自于下肢或骨盆深靜脈。需要我們完善下肢靜脈彩超進(jìn)一步證實(shí)判斷。
2. 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)
表1 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)
3. 急性肺栓塞臨床可能性評估
雖然很多三級醫(yī)院具備快速診斷急性肺栓塞的技術(shù)（如多排螺旋CT等），但并不是所有可以患者都需要做這些檢查，這就涉及到評估急性肺栓塞可能性。
表2 急性肺栓塞臨床可能性評估的Wells評分標(biāo)準(zhǔn)
該患者Wells評分：原始版三分類法4.5分（中度可能），簡化版二分類法2分（可能）。
4. 急性肺栓塞診斷流程
對于急性肺栓塞診斷前需要進(jìn)行危險(xiǎn)分層：存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞，無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。該患者屬于可疑非高危急性肺栓塞。
圖1：可疑非高危急性肺栓塞患者診斷流程圖
5. 治療方案
既然已經(jīng)通過診斷流程考慮為急性肺栓塞，下面就要到最關(guān)鍵的一步——治療。
血栓治療通常分為三種：溶栓、抗凝、抗血小板。外院予抗血小板治療，這種方案對嗎？在治療之前要對急性肺栓塞患者進(jìn)一步行危險(xiǎn)分層（圖3、表4），根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行針對性治療。
PESI：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，sPESI：簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)
圖3 基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓塞的治療策略
表3 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)及其簡化版本(sPESI)的評分標(biāo)準(zhǔn)
注：原始版本評分中，總分≤65分為Ⅰ級，66～85分為Ⅱ級，86～105分為Ⅲ級，106～125分為Ⅳ級，>125分為Ⅴ級；危險(xiǎn)度分層：原始版本評分Ⅰ～Ⅱ級或簡化版本評分0分為低危，原始版本評分Ⅲ～Ⅳ級或簡化版本評分≥1分為中危，原始版本評分Ⅴ級為高危；簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為1分。
該患者PESI分?jǐn)?shù)82分，簡化版本分?jǐn)?shù)1分，為Ⅱ級（低危），因此，患者應(yīng)住院抗凝治療（表5），而不應(yīng)該進(jìn)行溶栓或抗血小板治療。
表4 急性肺栓塞抗凝方案
急性肺栓塞診治過程比較復(fù)雜，因平時心內(nèi)科醫(yī)師遇到此類疾病機(jī)會相對少，需要我們仔細(xì)閱讀指南和共識，熟練掌握急性肺栓塞診治流程。
參考文獻(xiàn)：
1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組. 急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015). 中華心血管病雜志, 2016, 44(3):197-211.
2.KonstantinidesSV.2014.ESC.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur HeartJ,2014,35(45):3145–3146.
相關(guān)閱讀
如何應(yīng)用心電圖早期診斷并隨訪急性肺栓塞（ APE ）？為此我們帶來了三份臨床病例，希望大家對APE導(dǎo)致心電圖改變有一些粗淺認(rèn)識。
女性，75歲，因“胸悶氣促5天加重1天”入院，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病史。肺動脈CTA提示：雙側(cè)肺動脈內(nèi)多發(fā)栓塞。雙下肢深靜脈B超提示：右側(cè)下肢脛后靜脈血栓形成。
入院當(dāng)天心電圖：Ⅲ、avF呈Qr型，QT延長，順鐘向轉(zhuǎn)位（見圖1）。
圖1：患者入院當(dāng)天心電圖（點(diǎn)擊圖片可放大）
患者入院次日的心電圖：SIQⅢTⅢ征，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6T波廣泛倒置，QT延長、室性早搏（見圖2）。
圖2：患者入院次日心電圖
患者未溶栓（因考慮患者出血風(fēng)險(xiǎn)大），僅接受抗凝治療，病情穩(wěn)定后出院。在入院第5天，患者心電圖已有明顯的改變：胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置好轉(zhuǎn)，QT延長好轉(zhuǎn)（見圖3）。
圖3：患者入院第5天心電圖
女性，57歲，因“頭暈、心悸、黑便伴暈厥、兩便失禁 ”入院，既往有高血壓病史。入院后患者D-D二聚體呈動態(tài)上升：3.9mg/L→>20mg/L，結(jié)合臨床表現(xiàn)和心電圖檢查考慮肺栓塞，即刻予溶栓治療。后肺動脈造影證實(shí)：右肺動脈主干及右肺中下葉分支多發(fā)栓塞，左下肺主干小栓塞。
患者溶栓前心電圖：典型SIQⅢTⅢ征，ICRBBB（不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯），T: V1-V3深對稱性倒置，Q-T延長（見圖4）。
圖4：患者溶栓前心電圖
患者溶栓后8小時后復(fù)查心電圖：典型SIQⅢTⅢ征好轉(zhuǎn)，ICRBBB消失，TV1-V3倒置加劇，Q-T延長加劇（見圖5）。
圖5：患者溶栓后心電圖
男性，25歲，因“胸痛氣促16小時伴暈厥6分鐘，小便失禁”入院。肺通氣灌注顯像：不匹配。肺動脈CTA：左右肺動脈及其主要分支栓塞。因患者有免疫性疾病伴血小板下降未行溶栓治療，予激素、丙球、璜達(dá)肝葵鈉抗凝治療為主，待其血小板上升后再予華法令抗凝治療。
患者治療前心電圖：S1T3征，CRBBB（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯），TV1、TV2深倒置（見圖6）。
圖6：患者抗凝治療前心電圖
患者治療后3個月后復(fù)查心電圖：正常（見圖7）。
圖7：患者抗凝治療后心電圖
一
急性肺栓塞與心電圖的關(guān)系
正如上述三份病例所示，許教授在心臟節(jié)律論壇上向我們展示了APE患者心電圖的動態(tài)演變過程。那么為什么能夠憑借心電圖鑒別及隨訪APE？
首先，我們需要了解APE導(dǎo)致的病理生理變化：
APE可引起肺血管床面積急劇減少，肺動脈壓力升高，血流動力學(xué)改變，全身嚴(yán)重低氧血癥等，且由于85%的PE患者好發(fā)于右肺下葉，常導(dǎo)致其右肺動脈壓力急劇增高，右心急性擴(kuò)張、右心功能受累，而心電圖可在數(shù)小時至數(shù)周通過心電生理反應(yīng)出上述心臟功能的改變，這就為我們通過體表心電圖發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞提供線索。
由此可見APE來勢兇猛、死亡率高。但是APE在臨床上診斷困難，且容易漏診，只有28%的患者出現(xiàn)APE典型的三聯(lián)征（胸痛、咯血、呼吸困難），生化指標(biāo)物中D-D二聚體診斷APE敏感性差，很多患者病情進(jìn)展迅速，甚至來不及或沒有條件及早做肺動脈造影、肺通氣-灌注掃描顯影等相關(guān)檢查項(xiàng)目。實(shí)際上APE診斷率遠(yuǎn)比實(shí)際發(fā)生的要少很多。
相比之下，心電圖檢查簡便易行，常常與疾病發(fā)生發(fā)展相伴而生，臨床醫(yī)師掌握APE的心電圖特征變化，不僅可以協(xié)助肺栓塞診斷而且可以預(yù)估其病情嚴(yán)重性！
二
APE心電圖特征
APE患者的心電圖究竟是如何表現(xiàn)的呢？
肺循環(huán)受阻可引起右心擴(kuò)張、右心負(fù)荷增加、肺動脈高壓、心肌缺血。因此隨著上述的病理生理改變，APE患者心電圖可表現(xiàn)為：
1. 電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，APE患者發(fā)生率最高可達(dá)80%，但特異性較差；
2. SIQⅢTⅢ征，即I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q/q波，但一般Q/q寬度＜0.04秒，深度＜1/4R波，同時伴隨Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置，此征特異性較強(qiáng)，但APE患者發(fā)生率僅占15-25%；
3. 右胸導(dǎo)聯(lián)包括V3導(dǎo)聯(lián)，T波呈現(xiàn)對稱性倒置（冠狀T波），且倒置深度V1＞V2＞V3，即有自右向左逐漸降低趨勢。T波倒置的深度往往與病情相關(guān)，倒置越深病情越嚴(yán)重；
4. avR的R波增高伴ST段抬高，且抬高的程度與病情嚴(yán)重性直接相關(guān)，與右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置相比，APE導(dǎo)致的avR導(dǎo)聯(lián)的R波增高伴ST段抬高持續(xù)時間更長，受干擾因素更少，陽性發(fā)生率更高；
5. 各類房型心律失常，肺型p波，與右心急性擴(kuò)張有關(guān)；
6. 竇性心動過速伴ST-T變化，這是全身嚴(yán)重缺氧、冠脈供血不足的表現(xiàn)。
百聞不如一見，現(xiàn)在我們再來直觀地對比一下APE患者治療前后心電圖的動態(tài)改變（見圖8-9）：
圖8：APE治療前，SIQⅢTⅢ征，T：V1-V4對稱深倒置，且倒置程度: V1＞V2＞V3＞V4
圖9：APE治療后50天，SIQⅢTⅢ征消失，以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的T波倒置恢復(fù)正常
Daniel心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)基本包括了上述心電圖的變化類型，可用于評估APE患者病情的嚴(yán)重性（見表1）。
表1：Daniel心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)（點(diǎn)擊圖片可放大）
備注：最高分為21分，≥10分提示存在重度肺栓塞，＞7分提示病情危重。
三
總 結(jié)
APE心電圖表現(xiàn)可分為兩大類：
1. 特異性高的心電圖變化：SIQⅢTⅢ征，右胸導(dǎo)聯(lián)深大T波倒置，avR的R波增高伴ST段抬高，右室高電壓，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；
2. 非特異性的心電圖變化：竇性心動過速，ST-T變化，房型心律失常，肺型p波，電軸右偏， I度房室傳導(dǎo)阻滯。
面對類似上述心電圖的表現(xiàn)，且Daniel心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)＞7分，臨床醫(yī)師需要高度懷疑APE。
心電圖雖然簡單、實(shí)用，且能同步反應(yīng)APE的病情變化，但是應(yīng)明確心電圖并不是該疾病的特異性診斷方式。為避免誤診，臨床醫(yī)師仍需密切結(jié)合臨床實(shí)踐，同時觀察心電圖的動態(tài)改變，對疑似APE患者在條件允許的情況下盡早建議其行肺動脈CTA等特異性檢查。
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