作者：李宇琪、喬福元 來源：《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
妊娠期高血壓疾病是特發(fā)于妊娠期的疾病，其發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道9.4％～10.4％，國外報(bào)道7％～12％，表現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn)的一過性血壓升高、蛋白尿等癥狀，分娩后隨即消失。腎臟損害是該病最常見的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)蛋白尿及不同程度的。腎臟功能障礙，如不及時(shí)處理將造成母兒預(yù)后不良?，F(xiàn)就妊娠期間出現(xiàn)的單純性蛋白尿、妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征及急性腎損傷作一概述。
1、單純性蛋白尿
又稱孤立性蛋白尿(isolated proteinuria，IP)，大約有10％的孕婦會在妊娠期間出現(xiàn)。該疾病臨床表現(xiàn)為妊娠20周或以后出現(xiàn)的尿蛋白(≥0.3g/d)，并且在產(chǎn)后12周消失。臨床上僅有蛋白尿而沒有高血壓表現(xiàn)，該癥狀被認(rèn)為是由正常妊娠發(fā)展為子癇前期進(jìn)程中的一個(gè)階段。雖然IP的妊娠結(jié)局如早產(chǎn)率、妊娠期糖尿病及腎臟功能損傷發(fā)生率、新生兒平均體重、小于胎齡兒、死胎率及產(chǎn)后需要新生兒監(jiān)護(hù)的發(fā)生率與正常妊娠相似，但是仍然需要引起重視。有研究證實(shí)子癇前期特有的循環(huán)因子(如sFlt-1，sEng等)在IP中的升高程度處于正常妊娠與子癇前期的中間水平。回顧性分析表明，IP患者比僅表現(xiàn)為妊娠期高血壓的患者更易發(fā)展成為子癇前期，大約有50％的IP患者最終會發(fā)展為子癇前期或子癇，而表現(xiàn)為妊娠期高血壓的孕婦最終發(fā)展為子癇前期的僅15％～25％。
有學(xué)者將孕婦出現(xiàn)蛋白尿的時(shí)期分為5個(gè)階段：妊娠≤20周，21～28周，29～32周，33～36周及≥37周。其中，妊娠33周以后的肥胖孕婦及妊娠37周以后的初產(chǎn)婦較正常體重及多胎孕婦更易發(fā)生蛋白尿，而雙胎妊娠者在孕29周后患病率較高。
另外，有證據(jù)表明，子癇前期相關(guān)的危險(xiǎn)因素與IP的產(chǎn)生也有明顯的關(guān)系，如孕婦低齡、妊娠前高BMI、初產(chǎn)婦及雙胎妊娠等，更進(jìn)一步證實(shí)了IP與子癇前期的進(jìn)展關(guān)系。因此，在臨床上，當(dāng)患者出現(xiàn)IP癥狀，并且具有子癇前期相關(guān)的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)引起高度重視，積極監(jiān)測血壓及尿蛋白的改變，防止病情的進(jìn)展，對改善母嬰預(yù)后有積極作用。有研究表明血清白蛋/肌酐比值或尿蛋白/肌酐比值可能成為子癇前期預(yù)測的指標(biāo)。
2、妊娠期離血壓疾病并發(fā)腎病綜合征
妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征(nephrotic syn-drome of pregnancy，NSP)是妊娠期高血壓疾病的特殊類型。重度子癇前期并發(fā)腎病綜合征較少見，國外報(bào)道發(fā)生率為0.02％～0.31％，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.19％。該病除妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)外，還具有腎病綜合征大量蛋白尿、高度水腫、高膽固醇血癥及低蛋白血癥的“三高一低”典型癥狀，并且病情發(fā)展快，呈進(jìn)行性加重，容易造成嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。
2.1 發(fā)病機(jī)制 由于胎盤和腎臟有著相同的抗原，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟發(fā)生交叉反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，在NSP中，免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上，通過一系列的免疫反應(yīng)致使出現(xiàn)。腎小球腎炎樣改變，基底膜通透性增加，大量蛋白尿漏出。NSP的患者大量蛋白經(jīng)。腎臟丟失，且肝細(xì)胞缺血、功能受損，蛋白合成能力低下，加之胃腸血管痙攣使得蛋白吸收障礙，從而引起嚴(yán)重的低蛋白血癥，組織水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腔積液和腹水。血漿蛋白降低，刺激肝臟脂質(zhì)及脂蛋白合成增加，分解降低，故血脂升高，從而造成腎病綜合征典型的“三高一低”表現(xiàn)。
2.2 NSP對妊娠結(jié)局的影響 85％的NSP發(fā)生于妊娠32周以前，圍生兒病死率為正常兒或高危兒的3～4倍。由于妊娠期高血壓疾病患者全身小動脈痙攣，而NSP在此基礎(chǔ)上合并低蛋白血癥及高脂血癥，胎盤血管床粥樣硬化，易致胎盤早剝及宮縮乏力性出血。另外，嚴(yán)重的組織水腫和低蛋白血癥，使得產(chǎn)婦機(jī)體防御功能大大下降，從而容易引起產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血和傷口愈合不良等產(chǎn)褥期疾病胎兒因高脂、低蛋白血癥、胎盤功能低下的影響，牛長受限、圍生兒死亡、早產(chǎn)、小于胎齡兒和新牛兒合并癥的發(fā)生率明顯增高。
2.3 NSP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 除妊娠期高血壓疾病的特點(diǎn)外，還應(yīng)符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括大量蛋白尿(>3.5g/24h)，高膽固醇血癥(>7.77mmot/L)，高度水腫及低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g<g/L)。
2.4 NSP的治療 NSP對母兒危害比單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊?yán)重，必須加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，當(dāng)出現(xiàn)明顯水腫或蛋白尿時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血脂檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)，一旦確診，應(yīng)在解痔、降壓等基礎(chǔ)上治療腎病綜合征。主要措施有：(1)補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓，改善低蛋白血癥，降低血脂。(2)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少滲出，減輕水腫、蛋白尿，在晚孕期可以促進(jìn)胎肺成熟。(3)進(jìn)食高質(zhì)量蛋白質(zhì)。(4)靜脈輸注免疫球蛋白，抑制免疫反應(yīng)，減少腎小球?yàn)V過膜損傷，補(bǔ)充血漿總蛋白含量。(5)適當(dāng)利尿，需與白蛋白配合使用，減少體腔積液。利尿劑應(yīng)慎用，以免血容量進(jìn)一步減少而影響胎盤灌注。(6)監(jiān)測胎盤功能及胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。(7)產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測患者尿蛋白及腎功能，如持續(xù)蛋白尿或合并腎功能不良，轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療。對于有癥狀但尚不夠診斷為腎病綜合征的患者應(yīng)加強(qiáng)對尿蛋白、血漿白蛋白和血脂的監(jiān)測，并且增加產(chǎn)檢次數(shù)，密切觀察孕婦癥狀的變化。
2.5 終止妊娠指征 鑒于目前對NSP尚無確實(shí)有效的治療方法，病程越長對母嬰越不利，故適時(shí)終止妊娠是治療NSP的重要手段。
終止妊娠指征：
(1)發(fā)病孕周早，病程長，經(jīng)積極治療后高度水腫、大量蛋白尿無明顯改善者。
(2)出現(xiàn)腹水，胎盤功能不良，明顯胎兒生長受限者。
(3)患者胎齡已超過34周合并腹水，治療效果不佳者。
(4)孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心、腎功能衰竭，高血壓危象，胎盤早剝，HELLP綜合征等者。
3、急性腎損傷(AKI)
急性腎損傷既往稱為急性腎衰竭(ARF)，在妊娠期發(fā)生率為1/5000～1/2000。據(jù)報(bào)道子癇和子癇前期是導(dǎo)致妊娠期AKI最常見的原因，占74.5％。而AKI也是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占子癇前期總數(shù)的1.4％～5.1％，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)27.3％。其可能機(jī)制為腎小動脈痙攣導(dǎo)致腎臟缺血，隨著病情惡化，繼而出現(xiàn)少尿或無尿、血尿素氮與肌酐升高，最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidney injury network，AKIN)專家組在阿姆斯特丹舉行會議上制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48h內(nèi)迅速減退，血肌酐升高(絕對值≥26.41?mol/L)，或較基礎(chǔ)值升高≥50％(增至1.5倍)；或尿量<0.5ml< ml/(kg·h)，超過6h。AKIN共識仍然使用RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，但僅保留前3個(gè)急性病變期，且對分級標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整(見表1)。
3.2 治療和預(yù)防措施 對于重度妊娠期高血壓疾病并發(fā)AKI的忘者除對癥支持治療外，及早終止妊娠，進(jìn)行血液透析是有效的治療方法。少尿或無尿2d以上，具有以下1個(gè)條件即可開始透析：尿素氮>28.6 mmol/L，肌酐>707mol/L，血鉀>6.5 mol/L，高度水腫或有肺水腫和心力衰竭，嚴(yán)重代謝性酸中毒，頑固性高血壓。血液透析能清除貯留于體內(nèi)的代謝廢物，改善急性腎衰的癥狀，減輕多尿期的血液生化成分紊亂，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，為臨床內(nèi)科治療提供了時(shí)間及用藥空間，減輕了肝、腎的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。各研究表明透析治療對于緩解產(chǎn)婦病情效果顯著。另外，對于妊娠期高血壓疾病的患者在積極治療高血壓的基礎(chǔ)上還應(yīng)該加強(qiáng)。腎功能和尿量的監(jiān)測，及時(shí)處理，對于預(yù)防急性腎衰竭的發(fā)生十分重要。
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