感冒也有疑難證
——桑菊銀翹與附子細(xì)辛同劑治療感冒醫(yī)案
邢斌
施某，女，42歲。
2003年12月4日初診。
主訴：鼻塞2周，背心發(fā)冷10天，右眼充血脹痛1周。
病史：2周前出現(xiàn)咽痛，繼之鼻塞流涕，咳嗽。幾天后又出現(xiàn)背心發(fā)冷、納呆。一周后右眼充血脹痛，在上海嘉定某醫(yī)院就診，見右結(jié)膜充血（3＋），角膜（－），瞳孔（－），診斷為右眼結(jié)膜炎。給與病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，抗病毒口服液口服，用后無效故來就診?？滔拢貉拾W而咳，痰少，鼻塞，口干，后腦不利，背心發(fā)冷，納呆，大便日行而干，右眼充血脹痛。病程中無發(fā)熱，病初無惡寒。平素在冬天較常人為怕冷，但無背心發(fā)冷現(xiàn)象。平素也不口干，大便日行而通暢。檢查：右眼結(jié)膜充血明顯，咽部充血，兩肺呼吸音正常。舌淡紅而胖，苔薄白，根部淡黃膩，脈細(xì)。辨證為陽虛為本，感受風(fēng)熱。
處方：桑葉30g，菊花30g，銀花15g，連翹15g，制附子9g，細(xì)辛2.4g，蒲公英30g，羌活9g，板藍根30g，桔梗9g，生甘草12g，葶藶子（包）18g，杏仁9g，馬勃（包）4.5g，天竺子9g，天漿殼7只，炙百部15g，5劑。
上方煎3次，每次煎15分鐘。前2煎內(nèi)服，第三煎再加蒲公英30g，用藥汁熏蒸頭目。
2003年12月9日二診：用藥1劑，背心發(fā)冷、后腦不利消失，自覺鼻子通暢。3劑，咽癢咳嗽、右眼充血明顯減輕?，F(xiàn)唯稍感咽部不適，早上偶有咳嗽。
處方以止嗽散加味善后，2劑痊愈。
按語：本例感冒病程較長，癥狀較多，特別是一些癥狀或表現(xiàn)為熱象，或表現(xiàn)為寒象，辨證頗有難度，治療更屬不易。可以說是感冒中的一例疑難證?，F(xiàn)從三個方面作一分析。
第一，背心發(fā)冷的辨析。風(fēng)寒襲表和陽氣虧虛均可導(dǎo)致背心發(fā)冷。但患者發(fā)病之初并無惡寒，亦無背心發(fā)冷，而是四五天后出現(xiàn)的，不象是感受表邪，而象是邪氣傷正之后引起的。聯(lián)系患者平素在冬天較常人怕冷，舌淡紅而胖，故判斷是陽虛所致。這里提醒讀者注意，臨床問診，不僅要問現(xiàn)在的情況，必要時還要詢問患者過去的情況，以了解病情的來龍去脈，從而有助于正確地分析病情。
第二，背心發(fā)冷、舌淡紅而胖與口干、便結(jié)、右眼充血、舌苔薄白而根部見淡黃膩并見的辨析?；颊呒扔泻笥钟袩嵯?，而套用常見的感冒病機均不適用。經(jīng)再三詢問，得知其平素不口干，大便日行而通暢，在冬天較常人為怕冷，而判斷為陽虛之體，感受風(fēng)熱。風(fēng)熱侵襲肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，風(fēng)熱上攻故右眼充血，風(fēng)熱漸有入里之勢，故口干、便結(jié)，舌苔薄白而根部見淡黃膩。因其素體陽虛，故舌淡紅而胖，脈細(xì)，風(fēng)熱外邪損傷正氣則陽氣不能溫分肉故背心發(fā)冷。患者的這一病機似乎與以往常規(guī)的感冒病機不符合。人們印象中陽虛者感風(fēng)寒，陰虛者感風(fēng)熱，怎么這里是陽虛者感風(fēng)熱？這里牽涉到對發(fā)病的內(nèi)外因的正確理解。機體發(fā)病過程中，體質(zhì)與病邪之間，體質(zhì)發(fā)揮的是內(nèi)因的作用，病邪發(fā)揮的是外因的作用。陽虛者易感風(fēng)寒，陰虛者易感風(fēng)熱，實際上說明的是不同的體質(zhì)對不同的病邪具有不同的易感性，而在發(fā)病過程中也具有不同的傾向性。但另一方面，病邪作為外因也發(fā)揮了一定作用，特別當(dāng)病邪較為強大時，也可起到主導(dǎo)作用。本案就是陽虛之體，感受風(fēng)熱較盛，既重傷其陽氣，又損其陰津。
第三，處方分析。明曉本案病機，卻無成方可用，唯有借鑒古方制方之理而自擬之。本案的處方，就是根據(jù)麻黃附子細(xì)辛湯等扶正解表方劑制方之理變化而來，取疏散風(fēng)熱與溫陽祛寒兩法合于一劑。重用桑葉、菊花30g疏風(fēng)清熱明目，銀花、連翹、蒲公英助其解表清熱，葶藶子、杏仁利肺氣，桔梗、生甘草、板藍根、馬勃清咽喉，天竺子、天漿殼、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、細(xì)辛溫陽散寒，而羌活為足太陽引經(jīng)藥，導(dǎo)陽氣通達后腦、背脊。諸藥合用，表里兼治而并行不悖。同時應(yīng)用外治之法，以方劑第3煎加蒲公英乘熱熏蒸，既使藥力從口鼻而直達上呼吸道，又使藥物直接作用于眼部，內(nèi)外同修故奏效頗捷。
點睛：問診技巧·體質(zhì)與病邪·陽虛感受風(fēng)熱·借鑒古方·桑菊銀翹與附子細(xì)辛同劑
——此文出自《半日臨證半日讀書》，邢斌著，中國中醫(yī)藥出版社2012年出版。
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