方書皆謂小柴胡湯為和解少陽樞機(jī)之總方。余研讀仲景書, 結(jié)合臨床體會, 認(rèn)為: 小柴胡湯和解少陽, 助正達(dá)邪之功效, 其內(nèi)涵體現(xiàn)在一個“導(dǎo)” 字。其義有三: 一是導(dǎo)利三焦, 其次導(dǎo)邪外達(dá), 三為導(dǎo)引方藥。試述管見如下,敬祈同道賜正。
1 導(dǎo)利三焦（導(dǎo)利氣-血-水-火的流轉(zhuǎn)運行，促進(jìn)新陳代謝的正常進(jìn)行，代謝病的病機(jī)往往是“瘀滯”，故治療首重“流通”，多從少陽入手。）
陳修園說:“少陽內(nèi)主三焦, 外主腠理”。尤在徑云:“少陽居表-里之間,當(dāng)育膜之處,外不及于皮膚,內(nèi)不及于臟腑”。說明少陽的病位在三焦, 所轄范圍廣泛。三焦者,六腑之一,以通為用。小柴胡湯既為少陽病總方, 其可疏導(dǎo)、通利三焦之功效自然昭揭明了。
《傷寒論》230條曰:“陽明病, 脅下硬滿, 不大便而嘔, 舌上白苔者, 可與小柴胡湯。上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解”。小柴胡湯加減法亦云: 若心下悸,小便不利,去黃芩加茯苓四兩。皆為小柴胡湯導(dǎo)利三焦之明訓(xùn)。其實,230條并非陽明病, 而是一個少陽病, 以“( 胸) 脅下硬滿” 可知。其次, 舌苔白也是辨證關(guān)鍵。苔白為水津不行,倘若舌苔黃燥乏津, 兼腑實不通, 始為陽明病無疑也。故陳修園釋之曰:“脅下硬滿,邪氣不得由樞而出也, 不得由樞以出, 則三焦相混,上下不通矣。下焦不通,津液不下故不大便；中焦不通,胃氣不和故嘔；上焦不通,濁郁于上,故舌上現(xiàn)白苔,可與小柴胡湯,調(diào)和三焦之氣,稗上焦得通,舌上白苔自去；津液得下則大便暢利；胃氣因和則嘔止。三焦通暢,氣相旋轉(zhuǎn),身濈然汗出而解也?！?nbsp;至于心下悸加茯苓者, 亦因三焦不通, 水飲停聚使然。于此可見, 三焦不通, 既可使水液代謝失常而停聚成腫, 亦可使臟腑氣機(jī)阻遏而變生諸證(如不大便, 嘔、痛、氣郁等)。凡此種種, 皆少陽病而小柴胡湯力能任之。尚需強(qiáng)調(diào)者, 小柴胡湯之所以能導(dǎo)利三焦全賴柴胡之功也。
觀仲景小柴胡湯加減法, 諸藥皆可化裁, 惟柴胡不可或缺。《本經(jīng)》謂柴胡“ 主心腹腸胃中結(jié)氣, 飲食積聚, 寒熱邪氣, 推陳致新……” ,其導(dǎo)利之功寓義其中也。清代醫(yī)家唐容川, 則取類比象地喻言“柴胡莖中虛松, 有白瓤通氣, 象人身三焦之網(wǎng)膜” , 故能直通三焦也。
2 導(dǎo)邪外達(dá)
少陽為三陽之樞,是邪氣出入之門戶。小柴胡湯和解少陽,斡旋樞機(jī),使相爭于半表半里之邪,得以樞轉(zhuǎn)而出,不致陷入于里?！?/b>傷寒論》146 條云:“傷寒六七日, 發(fā)熱微惡寒, 支節(jié)煩疼；微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”, 即是此義(盡管此證偏于太陽之表)?！?/b>傷寒方解》釋曰:“太陽之邪將傳少陽,留連而未即刻離開太陽, 所以見發(fā)熱、肢節(jié)煩疼。然惡寒微而嘔亦微, 其在外者有向里之意, 其陷入者有戀表之情。故以桂枝柴胡還治其表, 然實是以小柴胡和解為主, 觀其分兩之多寡而立方之意顯然。此即是證在太陽,而治在少陽之意也?！?/b>后世醫(yī)家常宗仲景理法而變通擴(kuò)大運用范圍, 如柴葛解肌湯、人參敗毒散, 以及今人常用小柴胡湯合銀翹散之類, 此導(dǎo)邪外達(dá)之義一也。
再從六經(jīng)標(biāo)本中見從化角度而論。六經(jīng)氣化學(xué)說, 就是根據(jù)《素問-六微旨大論》中有關(guān)標(biāo)、本、中見的氣化學(xué)說, 用以說明《傷寒論》六經(jīng)的屬性, 即“六氣” ; 而標(biāo)本中見從化規(guī)律, 則是反映六經(jīng)為病的生理病理特點, 用以指導(dǎo)六經(jīng)證治的。關(guān)于本標(biāo)中見的概念, 僅就少陽與厥陰而言,《素問·六微旨大法》云:“少陽之上,火氣治之, 中見厥陰…… ; 厥陰之上, 風(fēng)氣治之,中見少陽?！薄?/b>本” 指六氣, 如風(fēng)、火等; “標(biāo)”乃六經(jīng)之名稱, 如少陽、厥陰等; “中見” 又稱“中氣” ,則指表里互通的兩經(jīng)而言。如少陽與厥陰相表里,即互為“中見”。相對而言少陽位于表,厥陰居于里。六經(jīng)病邪的傳變, 可自表入里而趨重,亦可自里向外而欲解。曾有某“熱痢下重”十余日患者, 某日晨忽見胸脅憋悶,口苦咽干，頻頻干嘔等典型少陽病表現(xiàn),即以小柴胡湯加減予之,不惟少陽證悉平, 且“熱痢下重”等證亦隨之而愈?！?/b>傷寒論·厥陰篇》371 條云:“熱痢,下重者,白頭翁湯主之。” 何以厥陰熱利而見少陽證 《素問-至真要大論》說: “… …陽明厥陰不從標(biāo)本,從乎中也?！?/b>即是說, 厥陰之邪,在一定條件下,可自( 厥) 陰出( 少) 陽,從少陽樞轉(zhuǎn)而解,此疾病向愈之佳兆。
其實,《厥陰篇》379條所言:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”, 正是揭示了“少陽病進(jìn), 可以轉(zhuǎn)入厥陰; 厥陰病衰, 也可轉(zhuǎn)出少陽”這樣一種規(guī)律。因此,厥陰病而見少陽證,是正氣來復(fù),病邪欲借少陽之樞,自陰出陽之佳兆,此時以小柴胡湯和解少陽,自為定法。引伸之,厥陰病即使無向愈之勢而未見少陽病表現(xiàn)者,亦可以通過樞轉(zhuǎn)少陽之法,引導(dǎo)厥陰之邪,從少陽之樞而解,誠所謂因勢利導(dǎo)也！此導(dǎo)邪外達(dá)之義二也。
如是可見,明確少陽樞機(jī)為邪氣出入之門戶,掌握六經(jīng)傳變規(guī)律,重視少陽在六經(jīng)證治中不可忽視的地位,對拓展小柴胡湯的臨證運用,具有極為重要的指導(dǎo)意義。
3 導(dǎo)引方藥
由于少陽所處地位特殊(三陽之樞), 統(tǒng)轄面廣泛( 三焦、腠理), 以及柴胡本品的疏達(dá)功效(散結(jié)氣,推陳致新), 從而決定了小柴胡湯具有導(dǎo)引方藥以達(dá)病所的作用。拙意以為,藥有引經(jīng)藥,方有導(dǎo)引方,誠如小柴胡湯者。廣義言,小柴胡湯乃“疏導(dǎo)”之劑, 而非治“病”之方。它不同于諸如三黃瀉心湯的清“火”、十棗湯的逐“飲”,大承氣的瀉“結(jié)”,五苓散、豬苓湯、真武湯的利“水”,小陷胸湯的滌“痰”, 烏梅丸的安“蛔”等,靶點單一，致病因素或病理產(chǎn)物具體；小柴胡湯所治之“病”，則相對抽象、廣雜。
此外, 仲景小柴胡湯加減法, 給人以如下啟示: 少陽病隨病機(jī)夾雜,可出現(xiàn)諸多兼證。治法上, 除謹(jǐn)守和解少陽之旨外, 應(yīng)隨證加減治之。仲景加減諸法,乃舉一反三,示人運用小柴胡湯之規(guī)矩。實際上,臨證遣用小柴胡湯而一成不變的情況是極少的。因此,小柴胡湯于臨證運用,常常是或加減,或合方,既是為了扣住病證的復(fù)雜性,亦是為了藉小柴胡湯導(dǎo)引方藥直達(dá)病所的特點而求捷效。以王好古所言為例:“牡礪以柴胡引之,能去脅下痞也”,可資佐證。須強(qiáng)調(diào)者, 此處乃言“小柴胡湯”整體為導(dǎo)引之劑,非僅謂柴胡一藥為引經(jīng)之品，注意！
如治一腹部手術(shù)后女性患者，30余歲。術(shù)后出現(xiàn)午后低熱半月不愈（1病勢遷延；2定時發(fā)作。提示疾病卡滯在少陽，進(jìn)退不得）。伴：腕痞、腹脹,納呆、神疲,大便不爽,小便黃短,舌苔白厚膩,脈濡細(xì)。醫(yī)曾以甘溫除熱、解肌和營,以及西藥抗炎解熱等法治之未效。余以濕遏中焦,蘊而發(fā)熱,氣機(jī)不暢辨治,以“小柴胡湯導(dǎo)引藿樸夏苓湯”，直達(dá)中焦,宣氣機(jī),滲濕濁,取效尤速，兩劑未盡, 低熱即退,神清氣爽,繼之調(diào)攝康復(fù)。
又如用“小柴胡湯合烏梅丸”治療膽道蛔蟲癥；“小柴胡湯合茵陳五苓散”治療黃疽型肝炎；“小柴胡湯合磁朱丸”治療神經(jīng)性耳鳴等等, 小柴胡湯“導(dǎo)引”之義皆寓其中。章虛谷言:“小柴胡湯升清降濁,通調(diào)經(jīng)府,和其表里,以轉(zhuǎn)樞機(jī),故為少陽之主方”，這是對“和解少陽”四字的恰切注釋, “導(dǎo)”為“和解少陽”之內(nèi)涵, 從中亦可見端倪。
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