仲景對痹的認(rèn)識
《傷寒論》和《金匱要略》論述痹證學(xué)術(shù)思想豐富，不僅具有較大理論價值，而且對臨床有普遍指導(dǎo)意義。仲景在《傷寒論》中雖未明確提出痹證之病名，而論及“ 風(fēng)濕"者則有多處，對痹病的臨床表現(xiàn)，病因病機及理法方藥等均有論述。
《傷寒論》在太陽病、少陰病等篇大略提出痹證的證治，可見其痹證辨證論治之一斑。而仲景著《金匱要略》所論之痹證，是指病邪侵襲機體，導(dǎo)致氣血運行不暢，或臟氣不和所發(fā)生的病證，以風(fēng)寒濕邪外襲，經(jīng)絡(luò)不通，氣血凝滯為病機總綱。關(guān)于《金匱要略》對痹證病因病機的認(rèn)識，主要是根據(jù)致病因素、病變部位的不同，而分作濕痹、風(fēng)濕痹、血痹、歷節(jié)等分別予以論述的?？傊?，仲景以虛實立論，指出本虛標(biāo)實為本病的發(fā)病特點。
1．痹證分類
①濕痹
《金匱要略· 痙濕喝病脈癥治》14條日：“ 太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便” 。15條日：“ 濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也” 。從以上2條可知，濕病病位在肌肉、關(guān)節(jié)，臨床以發(fā)熱、身重、身痛、關(guān)節(jié)疼煩為主證。以感受濕邪兼風(fēng)夾寒為主要病因；其病機為外濕與內(nèi)濕相合，內(nèi)濕偏重；以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼痛煩躁為臨床特征。濕為六淫之一，濕邪易侵人體關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不得安寧；外濕引動內(nèi)濕，則見小便不利，大便反快；濕性粘滯，所以脈沉而細(xì)。名為濕痹，乃濕邪流入關(guān)節(jié)，閉阻不通之意。治當(dāng)祛內(nèi)濕、利其小便、實大便，俟里濕去，陽氣通，濕痹得除。若外濕不除，而后再用微發(fā)其汗法。論中立有：麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯和甘草附子湯等湯證。此外，《傷寒論》少陰病篇的附子湯臨床也常用于治療濕痹。
②歷節(jié)
《金匱要略· 中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治第五》謂：“ 寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故日歷節(jié)"。歷節(jié)是病單獨發(fā)生于一些關(guān)節(jié)的部位，多由血氣虛弱又為風(fēng)寒侵襲，血氣凝痹，關(guān)節(jié)諸筋無以滋養(yǎng)，所謂“ 所歷之節(jié)，悉皆疼痛” ，故名。臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫大、變形、屈伸不利為特征。論中立有桂枝芍藥知母湯證與烏頭湯證。后世又稱歷節(jié)為“ 白虎歷節(jié)病"、“ 頑痹"，“ 虺[ huī ]痹” 等。
③血痹
《金匱要略· 血痹虛勞病脈癥并治第六》問日：“ 血痹病從何得之?"師日：“ 夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之… 緊去則愈?！?，“ 血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃 芪桂枝五物湯主之。"是證以體虛復(fù)疲勞汗出，臥不得動搖，加被微風(fēng)，以致血行遲滯，痹于肌膚而成。臨床以肌膚或肢體麻木不仁為特征。以上兩條論血痹的成因、癥狀和脈象。上條病淺，寸、關(guān)脈現(xiàn)小緊，單用針刺法可愈；次條病較深，尺脈現(xiàn)小緊，寸、關(guān)脈俱微，應(yīng)該用湯劑調(diào)補。
④腎著
《金匱要略· 五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治第十一》謂：“ 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣罩冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。"斯證以身勞汗出，衣里冷濕，久久而得之。臨床以腰中冷，身體重，腰以下冷痛，如坐水中，腹重如帶五千錢為臨床特征。
2．痹證病因病機
①正虛感受風(fēng)寒濕邪入侵
早在《內(nèi)經(jīng)》就指出：“ 風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹"，“ 所謂痹者，各以其時，重感風(fēng)寒濕之氣也’’。而《金匱要略》更為詳盡的描述：如《金匱要略· 痙濕喝病脈證治第二》載：“ 太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。’’這里“ 濕痹"既是一個病名，又是用來說明病因病機的。文中脈沉而細(xì)是由于濕性濡滯壓抑脈道而成，即濕痹是由于濕邪流注關(guān)節(jié)、痹塞不利所致。該篇又說：“ ……名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也…… ” 明確指出風(fēng)濕痹的病因是“ 汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷’’。病機主要緣于汗出之時，腠理開張，感受風(fēng)邪，汗液不得外泄，著而為濕，風(fēng)濕相合，痹阻肌肉關(guān)節(jié)；或經(jīng)常貪涼受寒，亦可染患風(fēng)濕。仲景認(rèn)為風(fēng)寒濕等邪為致病最常見的外因，然而更強調(diào)“ 正氣虛"為內(nèi)因。仲景反復(fù)指出衛(wèi)表氣虛，腠理不密，或氣血不足，因而風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵，發(fā)為歷節(jié)，黃汗，血痹等病。如《金匱要略· 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“ 寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即為腎，弱即為肝：汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故日歷節(jié)’’，“ 盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致"；“ 少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣"。此三條論述的是歷節(jié)病，明確指出了歷節(jié)病的病因有內(nèi)因和外因兩個方面。內(nèi)因主要是肝腎氣血不足，外因是汗出入水或風(fēng)血相搏或飲酒汗出當(dāng)風(fēng)，內(nèi)外因相合便形成歷節(jié)病。因其證主要以關(guān)節(jié)疼痛為主，疼痛遍歷關(guān)節(jié)，故名歷節(jié)?！督饏T要略· 血痹虛勞病脈證并治第六》載：“ 問日：血痹病從何得之?師日：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之……"該條指出了血痹的病因病機是由于體虛復(fù)疲勞汗出，臥不得動搖，加被微風(fēng)，以致血行遲滯，痹于肌膚而成。
②肝腎虧虛，氣血不足
此病機以氣血不足為主，外邪侵襲的表現(xiàn)不明顯。肝腎精虧，氣血不足，素體虧虛，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，溫煦而致肢節(jié)疼痛。如腎氣虛衰，外府失于溫煦之“ 虛勞腰 痛"?！?病人……浮者在后，其病在里，腰痛脊強不能行'’為腎虛精髓不充，腰脊失養(yǎng)。歷節(jié)病“ 脈弱則血不足"等論述，則闡明病機為肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)。
3．痹證的辨證分型
邪實型
①寒濕證：“ 濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯。發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。"這是寒濕侵襲人體肺衛(wèi)肌表的證候。病位在表，因寒性收引，濕性重著，所以患者以惡寒發(fā)熱、無汗、身重、骨節(jié)疼痛為主癥?！?病歷節(jié)不可屈伸、疼痛，烏頭湯主之。"與麻黃加術(shù)湯證相比，此條病位在里，為寒濕留滯關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻所致，以關(guān)節(jié)的劇烈疼痛為主要癥狀。而寒濕痹阻經(jīng)脈則用黃芪桂枝五物湯，溫陽行痹。
②風(fēng)濕證：
“ 病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。"這是風(fēng)濕之邪相協(xié)侵襲人體肺衛(wèi)肌表，病位在表，因風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，與濕邪相合易化熱，所以患者出現(xiàn)身疼，發(fā)熱之癥狀?！?諸肢節(jié)疼痛、身體魁贏、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐、桂枝芍藥知母湯主之。’’此為患者感受風(fēng)濕之邪流于筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，且日久化熱傷陰所致。病位在里，患者以肢節(jié)疼痛腫大、消瘦、短氣嘔惡、目眩、腳腫如脫為主要癥狀。
③熱痹證：“ 溫瘧……骨節(jié)疼煩，……白虎加桂枝湯主之“ ，為內(nèi)熱表寒，寒伏于筋脈，故骨節(jié)疼痛，治以白虎湯清熱，桂枝解肌和營衛(wèi)。后世多用本方治療風(fēng)濕熱痹，故把它歸于熱痹的范疇。
正虛型
①衛(wèi)氣虛證：用防己黃芪湯，益氣固表除濕，“ 風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之"。風(fēng)濕在表，未用藥而汗已出，此乃衛(wèi)氣已虛，皮毛不固。
②衛(wèi)陽虛證：用桂枝附子湯，溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕，“ 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之” 。若服后見“ 大便堅，小便自利"而身痛仍在，是風(fēng)邪漸去，濕氣仍存。故去桂加白術(shù)，即白術(shù)附子湯。此為外邪客表，而患者表陽虛，無力祛邪外出而致。
③表里陽虛證：用甘草附子湯，證見“ 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。"表陽虛衛(wèi)外不固則汗出，惡風(fēng)不欲去衣；里陽虛則小便不利，身微腫，短氣。為表里陽氣俱虛，風(fēng)寒濕邪俱盛的證候。
④腎陽虛證：虛勞腰痛，為腎陽不足，命門火衰，治以腎氣丸。意在微微生火，溫而不燥，滋而不膩。此陰中求陽，是仲景溫腎法的一大特色，開溫補腎陽之先河。
⑤脾虛證：“ 虛勞……四肢酸痛……小建中湯主之” 。虛勞病，陰損及陽，或陽損及陰，終則陰陽兩虛，氣血虛衰，四肢失于濡養(yǎng)而疼痛，治以溫脾健中的小建中湯。
4．痹證的治法
①利尿滲濕
“ 濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便’’。濕痹以“ 關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)"為主證，初起有發(fā)熱惡寒等癥，如濕痹日久不愈，濕邪亦可入里傷及脾胃陽氣而生內(nèi)濕，或素有脾胃內(nèi)濕之證而又患濕痹，皆可兼見“ 小便不利，大便反快” 之癥。濕痹病邪在肌肉關(guān)節(jié)應(yīng)發(fā)汗祛濕；濕痹兼內(nèi)濕較盛時“ 當(dāng)利其小便” ，小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹除，即“ 通陽不在溫，而在利小便"之意，可用五苓散，麻杏苡甘湯。這也是順從因勢利導(dǎo)的思想，對病位在下在里者使?jié)駨男”愣ァ?/p>
②微汗除濕
風(fēng)濕在表采用微汗法是因勢利導(dǎo)的典型代表。“ 風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出'者，但風(fēng)氣去，濕去在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！L(fēng)濕病的治法應(yīng)為“ 法當(dāng)汗出而解"，即發(fā)汗解表，祛風(fēng)除濕，使邪從外出。但汗后病仍不愈，其原因有二：一為汗不如法，大發(fā)其汗使風(fēng)去濕存；二為外界濕盛不利于濕邪消散。而正確的發(fā)汗方法是“ 微微似欲出汗"，即微發(fā)其汗，因風(fēng)為陽邪，其性輕揚開泄，易于表散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。今大發(fā)其汗，則風(fēng)邪雖除而濕邪仍留滯不去，不僅不能愈病，而且可耗傷衛(wèi)陽。如微發(fā)其汗，則順應(yīng)了濕邪的致病特點使陽氣充斥于肌腠表里之間，緩緩蒸發(fā)，則營衛(wèi)通暢，風(fēng)濕之邪盡去。麻黃加術(shù)湯，麻黃杏仁薏苡甘草湯就是微汗法的代表方。麻黃加術(shù)湯方中麻黃湯得術(shù)，則雖發(fā)汗但不致過汗，術(shù)得麻黃湯，則能行表里之濕。麻杏苡甘湯方中麻黃僅用半兩配杏仁微汗解表，宣散風(fēng)濕。
③宣肺祛濕
肺不主宣是濕邪所傷之一因，而感受濕邪愈使肺氣失宣降，故仲景治濕不但用麻，杏內(nèi)服宣肺達(dá)表開上啟下，而且又為“ 濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩者"創(chuàng)“ 納藥鼻中"從外治內(nèi)之法。究其病機，身疼發(fā)熱，面黃而喘是肺不主宣，營衛(wèi)郁滯；頭痛痹塞為肺不主宣，清陽不展，其竅不利；煩是陽被濕郁使然。仲景取此法以刺激鼻粘膜，令其人作嚏通氣，水隨嚏出，竅通肺宣，其濕自除。至于所納藥物，尤氏《心典》認(rèn)為“ 如瓜蒂散之屬，使黃水出則寒濕去而愈，不必服藥以傷其和也?！?’由此可見，上述三法，一使?jié)裥坝尚”愣拢皇節(jié)裥白院箍锥?，一使?jié)裥皬谋歉[而出。
4．4健脾勝濕
脾虛生內(nèi)濕，內(nèi)濕喚外濕，脾健則濕除。《素問· 陰陽應(yīng)象大論》日：“ 治病必求于本"。故仲景治濕推重健脾，因脾主運化既是后天之本，又是生濕之源。觀《金匱》本篇治濕家身煩疼之麻黃加術(shù)湯，治風(fēng)濕在肌腠之防己黃芪湯，治風(fēng)濕相搏真陽不足之白術(shù)附子湯及甘草附子湯，均用白術(shù)可知。此外，治風(fēng)濕身疼之麻杏苡甘湯中的薏苡，也有補脾作用。至于甘草，大棗亦是其治濕常用之輔助補脾藥。
①溫陽祛風(fēng)濕
“ 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。"“ 風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！?兩條原文論述風(fēng)濕兼陽虛的證治。前者論述風(fēng)濕在表兼衛(wèi)表陽虛的證治。后者論述風(fēng)濕兼表里陽氣俱虛的證治。桂枝附子湯方中以桂枝與附子相配，溫經(jīng)助陽，散寒祛風(fēng)化濕；炙甘草、生姜、大棗和衛(wèi)益表，共湊溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕之功。甘草附子湯方中的桂枝、白術(shù)、附子、炙甘草齊取溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕散寒之效。風(fēng)濕病多為陽虛之人，久患風(fēng)濕病又易耗傷陽氣，故溫陽祛風(fēng)濕法在治風(fēng)濕病中頗為常用。
②溫中祛寒濕
“ 腎著"即寒濕痹著于腰部所致，因腰為腎之外腑，故名“ 腎著” 。本病多起于勞動汗出之后，腰部感受寒濕，陽氣痹著不行，故腰部有冷痛，沉重感。因病在軀體下部，雖屬下焦但內(nèi)臟尚無病變，故口不渴，小便自利，飲食如常，故治法上不必溫腎，只需使其經(jīng)之寒去濕除，則腎著可愈。治以溫中散寒，健脾除濕，方用腎著湯。方中重用干姜配甘草，以溫中散寒，茯苓配白術(shù)以健脾除濕。
③補腎法
“ 虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?腎臟陰陽俱虛，腰失所養(yǎng)，故腰痛。治以補腎。八味腎氣丸方中之附子，桂枝補腎助陽，鼓舞腎氣；干地黃，山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、滋養(yǎng)腎陰，共湊調(diào)補腎中陰陽之功。腎臟得補，則腰痛諸癥可愈。
④補氣養(yǎng)血
“ 血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。"血痹病是因氣血不足，感受風(fēng)邪，血行阻滯引起，以肢體麻木不仁，嚴(yán)重者可有輕度疼痛為主證的疾病。但風(fēng)濕病者患病日久，耗氣損血，或稟賦不足，氣血兩虛，也可見到肢體局部麻木不仁，故可用黃芪桂枝五物湯。方中黃芪補益在表之衛(wèi)氣；芍藥養(yǎng)血和營；桂枝解肌祛風(fēng)通陽?！?風(fēng)濕、脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者、防己黃芪湯主之?！?本條文論述風(fēng)濕表虛證的證治。防己黃芪湯方中黃芪益氣固表；白術(shù)、防己益氣、除風(fēng)濕；甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)?！?虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯 蕷丸主之。" 虛勞諸不足"指陰陽氣血皆不足。“ 風(fēng)氣百疾” 指感受外邪所引起的多種疾病，包括頭痛、頭眩、肢痛、麻木等。治以補氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)、疏風(fēng)散邪。方中藥味眾多，針對性強。薯蕷合四君子湯補氣；阿膠合四物湯養(yǎng)血；防風(fēng)、桂枝等祛風(fēng)散寒。后世治風(fēng)先治血的理論，實源于此。
⑤祛風(fēng)寒濕
“ 諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。” 本條原文論述風(fēng)濕歷節(jié)的證治。證由感受風(fēng)濕之邪引起，日久化熱傷陰而成，除原文所述癥狀外，應(yīng)有發(fā)熱。治法為祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼滋陰清熱。桂枝芍藥知母湯方中麻黃、桂枝祛風(fēng)通陽；附子溫經(jīng)散寒止痛；白術(shù)、防風(fēng)除濕祛風(fēng)；知母、芍藥養(yǎng)陰清熱；生姜祛風(fēng)和胃止嘔；甘草和胃調(diào)中。風(fēng)濕歷節(jié)是臨床上最為常見的風(fēng)濕病，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似。“ 病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。"本條原文論述寒濕歷節(jié)的證治。證由感受寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)而成，故治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。烏頭湯方中麻黃祛風(fēng)發(fā)汗寒痹；烏頭溫經(jīng)散寒止痛；芍藥，甘草緩急止痛；黃芪固表除濕。用烏頭湯治療寒濕型風(fēng)濕病，療效顯著。
仲景治痹常用的方劑
解表劑
桂枝湯《傷寒論》
原文：“ 太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出；嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。"
組成：桂枝( 去皮) 三兩、芍藥三兩、甘草( 炙) 二兩、生姜( 切) 三兩、大棗( 擘)十二枚組成。
功效：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。
主治：外感風(fēng)寒表虛證，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，舌苔白，不渴，脈浮緩或浮弱。營衛(wèi)不和證，汗出惡風(fēng)，周身酸楚，時寒時熱，或表現(xiàn)半身，某局部出汗，脈緩。方義：本方為解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)而設(shè)。其中桂枝散風(fēng)寒以解肌表，輔白芍?jǐn)筷幒蜖I，使桂枝辛散而不傷陰。二藥同用一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，使表邪得解，里氣以和；生姜助桂枝散表，大棗助白芍以和營衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥，共奏解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)之功。正因為如此，本方對寒濕痹也確有療效。痹者，閉也，阻塞不通之意。之所以閉，多為腠理疏松，營衛(wèi)不固，風(fēng)寒濕邪侵襲后，使氣血運行不暢引起疼痛。氣血暢，營衛(wèi)和，其痹亦自解。然桂枝湯也正是有調(diào)和營衛(wèi)之力，其散表之中又有芍藥養(yǎng)陰，養(yǎng)陰之中又有桂枝之辛散，況又輔以生姜、大棗、甘草，能使?fàn)I衛(wèi)和，經(jīng)脈通，表邪散，氣血暢。使用本方時，桂枝與芍藥的劑量要相等，否則，不能起到調(diào)和營衛(wèi)的作用。桂枝湯治療痹證是有悠久歷史的，也是行之有效的，切不可把桂枝湯誤解為只治太陽中風(fēng)而不及其余。
臨床應(yīng)用：當(dāng)今醫(yī)家多將痹證分為兩大類，即風(fēng)寒濕痹與熱痹。桂枝湯之妙就妙在通過化裁二者皆可選用，這與痹證之病變機理及氣血流行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯有關(guān)，臨床用之得當(dāng)確能應(yīng)心得手。行痹：乃因風(fēng)寒濕邪侵犯機體，閉阻經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，不通則痛，筋脈關(guān)節(jié)缺乏氣血之濡養(yǎng)。桂枝湯能溫經(jīng)通陽，調(diào)和營衛(wèi)，但發(fā)散之力尚感不足，故對此證可于原方酌加防風(fēng)、秦艽等品。痛痹：乃陰寒之邪凝滯閉阻，致氣血運行更為不暢，可于桂枝湯內(nèi)加麻黃、制川烏、制草烏。著痹：病著痹者，乃濕邪留滯，阻閉氣血，經(jīng)絡(luò)失和也。桂枝湯可溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)達(dá)氣血。臨床上多加薏苡仁、蒼術(shù)、細(xì)辛、防己等。熱痹：病熱痹者，乃熱邪郁阻脈絡(luò)，氣血運行不暢而致。加連翹、忍冬藤或選用白虎加桂枝湯。李氏以桂枝湯為基礎(chǔ)方化裁治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎42例。藥物組成：桂枝9g，白芍9g，炙甘草9g，生姜9g，大棗3枚。隨證加減：關(guān)節(jié)炎甚加制川烏、制草烏、羌活、獨活等；僵硬者加白芷、白芥子、乳香、天花粉等，每日1劑。治療以30天為1個療程，3個療程后觀察療效。治療期間，停用非甾體類抗炎藥，僅予甲氨蝶呤每周10m g口服。結(jié)果：顯效9例，有效29例，總有效率90．48％( 38／42) 。袁氏運用桂枝湯加味治療痹證56例，認(rèn)為痹證發(fā)病的主要內(nèi)因是營衛(wèi)失調(diào)，外因是風(fēng)、寒、濕、熱。針對其內(nèi)因選用桂枝湯，針對其外因加味蒼術(shù)、牛膝、木瓜、威靈仙等，治療56例，結(jié)果取得了顯著的療效，臨床治愈( 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失、關(guān)節(jié)功能正常，血沉正常，C反應(yīng)蛋白陰性，類風(fēng)濕因子陰性) 。
現(xiàn)代研究：( 1) 抗炎作用：桂枝湯的一般藥理作用進(jìn)行研究，認(rèn)為桂枝湯具有抑制急性炎癥的滲出過程，具有鎮(zhèn)痛、解熱等作用，并具有顯著的量效差系。周氏就桂枝湯對大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的防治作用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)桂枝湯可顯著抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的急性足爪腫脹和繼發(fā)性足腫脹，明顯抑制繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎液中白細(xì)胞介素一1、腫瘤壞死因子的活性，桂枝湯低劑量還可降低關(guān)節(jié)液中的前列腺素E2含量。認(rèn)為桂枝湯具有防治佐劑性關(guān)節(jié)炎的作用，其抑制炎癥細(xì)胞因子的活性和炎癥介質(zhì)的含量，應(yīng)是其抗炎作用的機制之一。
( 2) 免疫作用：魏氏從免疫學(xué)角度探討桂枝湯的藥理作用，提出桂枝湯具有調(diào)節(jié)生物的免疫防御功能。對非特異性免疫的巨噬細(xì)胞有促進(jìn)吞噬率及吞噬指數(shù)；對特異性免疫的抗體有調(diào)節(jié)作用。盧氏認(rèn)為桂枝湯對免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，實驗研究發(fā)現(xiàn)：桂枝湯不影響正常小鼠的循環(huán)抗體水平和T、B淋巴細(xì)胞比率，但對偏亢受抑的動物，有調(diào)節(jié)使之正常化的作用。
麻黃湯
原文：《傷寒論》條文35條：“ 太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之’’，即麻黃湯方證，條文51“ 脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯” ，條文52“ 脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯"
組成：麻黃( 去節(jié)) 三兩，桂枝( 去皮) 二兩，甘草( 炙) 一兩，杏仁( 去皮尖) 七十個。
功效：發(fā)汗解表，宣肺平喘。
主治：外感風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，骨節(jié)疼痛，無汗喘咳，舌苔薄白，脈浮緊。
方義：為辛溫發(fā)汗之峻劑，為太陽表實證而設(shè)。方以麻黃為君，既能解表發(fā)汗以散風(fēng)寒，又能宣肺而治氣喘。輔以桂枝辛溫通陽，可助麻黃解肌發(fā)汗，又可溫通血脈以解疼痛。杏仁宣肺降氣，協(xié)麻黃止咳平喘。炙甘草調(diào)和諸藥，守中養(yǎng)正。一般稱“ 麻黃八證"，即頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗、平喘。其中疼痛占半，可見此方擅治風(fēng)寒疼痛，且有宣肺平喘之效。本方麻黃的劑量應(yīng)大于桂枝、甘草，否則，將不能起到發(fā)汗解表的作用。
臨床應(yīng)用：( 1) 麻黃湯可用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎等寒濕較重，疼痛較劇者。( 2) 周圍神經(jīng)病，營衛(wèi)虧虛，風(fēng)寒濕襲，腠理失養(yǎng)證，因其病因和發(fā)生部位不同，故有不同的臨床癥狀，早期多表現(xiàn)為痛、麻、'異覺、反射減弱或消失。
現(xiàn)代研究：( 1) 麻黃湯發(fā)汗的可能作用機制是作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點下降，通過神經(jīng)途徑增加汗腺分泌，從而使體溫下降。( 2) 麻黃湯可以提高胺的閾值，有抗組胺的作用。
祛風(fēng)濕劑
桂枝芍藥知母湯《金匱· 中風(fēng)歷節(jié)病脈證》
原文：“ 諸肢節(jié)疼痛，身體j 醫(yī)贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。"
組成：桂枝四兩，芍藥三兩，知母四兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，甘草二兩，防風(fēng)四兩，附子二枚( 炮)
功效：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱
主治：歷節(jié)病，風(fēng)寒濕外襲，化熱傷陰證，癥見肢節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫大，身體消瘦，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。
臨床應(yīng)用：( 1) 治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：趙氏研究發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯對早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于寒熱錯雜者有較好療效。( 2) 治療梨狀肌綜合征：張氏用本方加續(xù)斷、牛膝、威靈仙治療梨狀肌綜合征96例，總有效率92．07％。( 3) 治療膝關(guān)節(jié)積液，雙膝腫痛，不能行走。( 4) 肩關(guān)節(jié)周圍炎，痰瘀互結(jié)證，表現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn) 行性加重，活動障礙。( 5) 關(guān)節(jié)型銀屑病濕熱證，表現(xiàn)有頭皮、四肢伸側(cè)及胸背部起丘疹，關(guān)節(jié)疼痛，腫服，活動受限等。
散寒劑
烏頭湯《金匱要略》
原文：“ 病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。"
組成：麻黃、芍藥、黃芪、甘草( 炙) 各三兩，川烏五枚，以密二升煎取一升，即出烏頭。
功效：溫經(jīng)祛寒，除濕解痛
主治：寒濕歷節(jié)，用于寒濕痹阻證，癥以關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸為主。
方義：本條論述寒濕歷節(jié)的證治。寒濕流滯關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢，故關(guān)節(jié)疼痛劇烈。病因為感受寒濕之邪，邪阻關(guān)節(jié)所致。治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛，用烏頭湯。方中麻黃發(fā)汗宣痹；烏頭祛寒解痛；芍藥、甘草緩急舒筋；黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏頭以溫經(jīng)止痛，又可防麻黃過于發(fā)散；白蜜甘緩，能解烏頭毒。
臨床運用：( 1) 治療風(fēng)濕性多肌痛：徐氏用烏頭湯加味治療風(fēng)濕性多肌痛，療效顯著。( 2) 治療三叉神經(jīng)痛：白氏用加減烏頭湯治療三叉神經(jīng)痛，收到較好效果。( 3) 其他治療骨性關(guān)節(jié)炎、脊柱過敏癥、坐骨神經(jīng)痛等。
現(xiàn)代研究：毛氏烏頭湯內(nèi)服、外用合并局部加溫能增強小鼠對熱致痛的鎮(zhèn)痛作用。烏頭湯具有明顯的鎮(zhèn)痛抗炎作用。
當(dāng)歸四逆湯《傷寒論》
原文：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。( 351)
組成：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩( 去皮) ，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草二兩( 炙) ，通草，大棗。
功效：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
主治：厥陰傷寒，血脈凝澀，手足厥寒，脈細(xì)欲絕；或腸鳴腹痛，下利不止；或疝氣，睪丸掣痛，牽引少腹；血虛寒凝，腰腿疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)。
方義：即桂枝湯去生姜加細(xì)辛，當(dāng)歸，通草而成，變調(diào)和營衛(wèi)為溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)之劑。治血虛寒凝，手足厥寒，脈細(xì)欲絕之證。桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈，當(dāng)歸溫經(jīng)散寒，共為君藥。白芍、細(xì)辛為臣，白芍養(yǎng)血和營，細(xì)辛辛溫，可助桂枝溫經(jīng)散寒。 通草為佐，以通經(jīng)脈。甘草、大棗味甘，益氣健脾，調(diào)和諸藥。重用大棗，既助歸、芍補血，又防桂、辛之燥烈太過，免傷陰血，是以為使。諸藥合用，溫而不燥，補而不滯，共奏溫經(jīng)通脈之功效，使陰血充，客寒除，陽氣振，經(jīng)脈通，手足溫而脈復(fù)。
臨床應(yīng)用：( 1) 肩周炎，血不養(yǎng)經(jīng)，寒凝經(jīng)脈證或寒凝血瘀，筋脈失養(yǎng)證，表現(xiàn)為肩部疼痛，活動受限，伴乏力、氣短、肩關(guān)節(jié)發(fā)涼、畏寒，等。( 2) 硬皮病，風(fēng)寒濕邪，痹阻肌表，凝滯經(jīng)絡(luò)證。表現(xiàn)為四肢末端疼痛，皮膚腫脹，緊碾，繼而硬化、蠟樣、無皺紋，無汗出，皮膚麻木痹痛，活動障礙，可累及全身皮膚與內(nèi)臟。( 3) 后世常用本方治雷諾氏病，血栓閉寒性脈管炎等。
現(xiàn)代研究：( 1) 當(dāng)歸四逆湯能顯著延長小鼠凝血時間、凝血酶時間、血漿復(fù)鈣時間，抑制動靜脈旁路血栓形成，顯著降低大鼠全血比黏度，降低大鼠血小板聚集性，并能促進(jìn)小鼠自身皮下血腫的吸收。( 2) 能顯著抑制酒石酸銻鉀所致小鼠扭體反應(yīng)和電刺激致痛嘶叫反應(yīng)，表明有鎮(zhèn)痛作用；對巴豆油所致小鼠耳廓腫脹有抗炎消腫作用。
桂枝附子湯《傷寒論》
原文：傷寒八九日，佩濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而涪者，桂枝附子湯主之。( 174)
組成：桂枝四兩( 去皮) ，附子三枚( 炮，去皮) ，生姜三兩( 切) ，大棗十二枚
( 擘) ，甘草二兩( 炙) 。
功效：祛風(fēng)溫經(jīng)，助陽化濕。
主治：風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴。
方義：為風(fēng)濕病表陽虛而風(fēng)邪偏盛而設(shè)，重用桂枝辛溫走表，助表陽而祛風(fēng)邪，配甘草辛甘化陽，以助其力；用附子溫經(jīng)逐濕，散寒鎮(zhèn)痛，并助桂枝以實表陽，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，另外，生姜、炙甘草與附子配伍，既能解其毒性，又可延長藥效。
臨床應(yīng)用：
( 1) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表陽虛患者。( 2) 坐骨神經(jīng)痛屬風(fēng)寒濕痹者。( 3) 膝關(guān)節(jié)炎、腰膝痛者、關(guān)節(jié)腔積液伴寒濕癥狀等可用此方。
現(xiàn)代研究：方中桂枝具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，并有解熱、活血通絡(luò)作用。
附子有抗炎、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，還有局麻與抗寒冷功效。甘草有皮質(zhì)激素樣作用，并能增強腎上腺皮質(zhì)功能，提高機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力。生姜也有抗炎，鎮(zhèn)痛作用。大棗能增加血清總蛋白、自蛋白、促進(jìn)血液循環(huán)，提高機體免疫力。
甘草附子湯
本方見于《傷寒》太陽篇，和《金匱· 痙濕喝》兩篇之中。
原文：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。( 175)
組成：甘草二兩，附子二枚，白術(shù)二兩，桂枝四兩。
功效：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，通痹止痛
主治：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩。
方義：為表里陽氣俱虛而風(fēng)濕皆盛者而設(shè)，具有較強的溫陽止痛，散風(fēng)除濕之效。其中附子溫經(jīng)扶陽，逐濕鎮(zhèn)痛；配桂枝助表陽而祛風(fēng)；配白術(shù)實里陽而除濕，甘草緩急補中。使表寒里濕有出路。以甘草冠名，意在緩行，風(fēng)濕同祛，若祛之太急，風(fēng)去而濕尤存，后患難除。
臨床應(yīng)用：( 1) 風(fēng)濕俱盛，侵入關(guān)節(jié)，故見“ 骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，動則痛甚。"( 2) 陽虛惡風(fēng)自汗者。( 3) 濕邪內(nèi)阻，下焦陽氣不化，則“ 小便不利” ，濕郁肌表，故身微腫。臨床常用此方治療風(fēng)寒濕痹而表里陽氣皆虛者。今之風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等、肌肉疼痛諸病，均可加減使用。
現(xiàn)代研究：國外學(xué)者以膠原免疫性關(guān)節(jié)炎( CIA) 小鼠探討了甘草附子湯作用及其機制。組織學(xué)觀察甘草附子湯可有效抑制CIA進(jìn)展，對局部的骨侵蝕和骨破壞有防護(hù)作用。甘草附子湯可減少滑膜一骨界面以及骨侵蝕部位的TRAP陽性細(xì)胞。甘草附子湯具有抗炎作用，即對CIA小鼠腹腔巨噬細(xì)胞和關(guān)節(jié)的N O S表達(dá)具有抑制作用。上述結(jié)果提示，甘草附子湯是有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方劑。
白術(shù)附子湯《金匱要略》
原文：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
組成：白術(shù)二兩，附子一枚半( 炮，去皮) ，甘草一兩( 炙) ，生姜一兩半( 切) ，大棗六枚。
功效：溫經(jīng)散寒，健脾利濕。
主治：風(fēng)濕痹痛，頭眩肢重，及中濕泄瀉。
方義：白術(shù)附子湯是為風(fēng)濕病表陽虛而濕邪偏盛者而設(shè)，具有溫經(jīng)散寒，健脾利濕之功。方中附子，生姜祛寒逐濕，白術(shù)健脾利濕，甘草，大棗，調(diào)中和胃。白術(shù)附子相配走皮中而逐水氣，用治陽虛風(fēng)濕而以風(fēng)濕為主之證。本方原書主治證候中有“ 大便堅，小便自利’’一語，此癥說明脾土已虛，健運不行，而膀胱氣化正常。故方中配伍白術(shù)，除燥濕以除痹之外，尚有運脾以通便之意。
臨床應(yīng)用：
( 1)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎( 慢性泌尿系感染合并關(guān)節(jié)炎) ，尿道炎癥狀消失后，以周身肌肉酸痛，雙下膝酸沉無力，浮腫，惡風(fēng)寒者。( 2) 骨關(guān)節(jié)炎屬寒濕痹阻者。
現(xiàn)代研究：( 1) 抗炎鎮(zhèn)痛作用：附子有抗炎、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，還有局麻與抗寒冷之功效。生姜也有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。
清熱劑
白虎加桂枝湯《金匱要略》
原文：“ 溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。"
組成：知母六兩，石膏一斤，甘草( 炙) 二兩，粳米二合，桂枝三兩( 去皮) ，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。
功效：清熱，通絡(luò)，和營衛(wèi)。
主治：風(fēng)濕熱痹，癥見壯熱，氣粗煩躁，關(guān)節(jié)腫痛，口渴苔白，脈弦數(shù)。溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)煩疼，時嘔。
方義：本方為熱痹骨節(jié)疼痛而設(shè)，具有清熱滋陰，通經(jīng)達(dá)絡(luò)作用。方中石膏辛寒清熱，知母苦寒養(yǎng)陰清熱，甘草，粳米益胃養(yǎng)陰。共奏清熱養(yǎng)陰止嘔之效。加桂枝解表祛寒，調(diào)營衛(wèi)，通經(jīng)絡(luò)以治骨節(jié)疼痛。
臨床應(yīng)用：( 1) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，熱痹證，表現(xiàn)有雙足趾及踝關(guān)節(jié)、雙手指關(guān)節(jié)交替性疼痛，局部紅腫灼熱，伴發(fā)熱惡寒，夜不能寐，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。( 2)系統(tǒng)性紅斑狠瘡，熱痹證，表現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，咽喉痛，口渴多汗，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。( 3) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎熱痹證，表現(xiàn)有指或趾關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫大、變形，且有灼熱感。
現(xiàn)代研究：實驗研究表明白虎加桂枝湯有較好的抗炎、消腫、止痛作用。實驗表明，自虎加桂枝湯能抑制稀醋酸引起的小白鼠扭體反應(yīng)和抑制小白鼠因熱而致的足反應(yīng)，表明該方有鎮(zhèn)痛作用。方中桂技溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌，報道該藥有止痛、抗炎作用。薏米祛濕除痹，臨床報道該藥治療腰痛有一定效果，所以，白虎加桂枝湯的止痛作用可能與桂枝、薏米有關(guān)。實驗還表明白虎加桂枝湯有明顯的抗炎作用，該方對炎癥早期出現(xiàn)的毛細(xì)血管通透性增高、滲出、水腫現(xiàn)象有良好的抑制作用，對炎癥后期的肉芽腫增生也有明顯抑制作用，且其作用呈明顯的量效關(guān)系。其抗炎作用與《金匱要略》指出的該方有清熱消腫止痛作用相符。
利水祛濕劑
防己黃芪湯《金匱要略》
原文：“ 風(fēng)溫脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。"
組方：防己一兩，黃芪一兩一分( 去蘆) ，炙甘草半兩，白術(shù)七錢半
功效：益氣祛風(fēng)，健脾利水
主治：風(fēng)水或風(fēng)濕，汗出惡風(fēng)，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮。
方義：治痹證日久，正虛風(fēng)濕痹證。臨床癥見既有“ 脈浮身重，汗出惡風(fēng)"，又可有身痛、身腫，伴小便短少。本方益氣化濕行水，對表虛濕停之風(fēng)濕尤為適宜。方中防己通行十二經(jīng)開竅，能逐周身之濕，是治風(fēng)濕水腫的將藥；黃芪衛(wèi)外而行內(nèi)，兩藥合用相得益彰；白術(shù)健脾燥濕；甘草與姜、棗相伍，調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表、祛風(fēng)化濕。若要加大通陽利水之力，《金匱要略》更有防己茯苓湯之變。
臨床應(yīng)用：( 1) 現(xiàn)代常用于慢性腎炎、心臟病水腫、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，證屬氣虛濕重者，表現(xiàn)為汗出惡風(fēng)，身重浮腫，小便不利，舌淡苔白，脈浮。( 2) 結(jié)節(jié)性血管炎，正氣不足，衛(wèi)外失固，以致外受風(fēng)濕之邪博結(jié)，阻塞脈絡(luò)，氣血運行不暢而發(fā)病，表現(xiàn)為面部、眼臉、雙足輕度浮腫，身體可見多枚結(jié)節(jié)，其狀如藤結(jié)瓜，纏繞肢體，觸之質(zhì)地偏硬，表面無紅斑、破潰，舌質(zhì)暗胖、苔薄滑潤，脈軟弱。
現(xiàn)代研究：( 1) 現(xiàn)代藥理研究表明，防己黃芪湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、利尿、降血脂、調(diào)整免疫，抗凝血、抗動脈硬化、減肥、抗輻射、抗急性腎功能損傷等作用。( 2)防己黃芪湯對脾虛小鼠非特異性免疫和特異性細(xì)胞免疫均發(fā)揮免疫促進(jìn)作用。
補益劑
黃芪桂枝五物湯《金匱要略》
原文：“ 血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。"
組成：黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚
功效：益氣溫經(jīng)，和經(jīng)通痹。
主治：血痹證，肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。
方義：是仲景治血痹身體不仁如風(fēng)痹狀，脈陰陽俱緊者之方，以桂枝調(diào)和營衛(wèi)，黃芪益氣固表，全方有益氣和營，溫陽行痹，通陽散邪。以黃芪為君，劑量宜重不宜輕，輕則不能領(lǐng)諸藥以發(fā)揮溫陽行痹，通陽散邪作用。桂，芍劑量以等量為宜，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功。
臨床應(yīng)用：( 1) 神經(jīng)根型頸椎病，陽虛寒凝證，表現(xiàn)有頸項部疼痛不適，伴上肢麻木等。( 2) 哺乳期血痹，陽虛寒凝證，表現(xiàn)有身體麻木和肢體痹痛，伴形寒肢冷，少氣乏力，手指屈伸不利，舌淡白，脈沉細(xì)弱。( 3) 多發(fā)性神經(jīng)炎，氣血虧虛證，表現(xiàn)有四肢末梢或指端麻木疼痛，感覺異常如蟻爬狀，局部皮膚無明顯變化。( 4) 老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，氣血虛弱，肝腎虧損證，表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，腫脹及功能障礙等。( 5)糖尿病周圍神經(jīng)病變，氣虛血瘀證，表現(xiàn)有消瘦，乏力，口干多飲，雙下肢麻木，感覺障礙，時感雙足有蟻行感，下肢隱痛，刺痛或燒灼樣疼痛，夜甚，雙下肢行走困難等。( 6) 肋軟骨炎，氣虛血瘀證，表現(xiàn)有一側(cè)局限性胸壁疼痛，隨深吸氣，咳嗽或患側(cè)上肢活動而加劇等。
現(xiàn)代研究：常以本方治療末梢神經(jīng)炎，肩周炎等以肢體麻木或酸痛為主癥的多種神經(jīng)、肌肉、血管性病變屬氣虛血滯，微感風(fēng)邪證者。
腎氣丸《金匱要略》
原文：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！堆蕴搫诓∶}證并治第六》篇15條
組成：干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，炮附子一兩。
功效：溫補腎陽
主治：腎陽不足諸證。腰痛腳軟，下半身常有冷感，少腹拘急，或小便反多，舌質(zhì)淡而胖，脈虛弱尺部沉細(xì)。以及腳氣，痰飲，消渴，轉(zhuǎn)胞等方解：腎氣丸：本方為現(xiàn)存中醫(yī)典籍中最早的補腎方劑。腎氣丸源于東漢張仲景《金匱要略》，故又名金匱腎氣丸。該方由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子8味藥組成。本方性溫，味以甘酸辛為主，具有甘溫、酸溫、辛溫而微淡微苦的特點。有溫補下元、壯腎通陽、化氣行水、消腫止渴、引火歸元、納氣固本等功用，對于由腎陽虛損所致的多種病癥，有很好的療效。方中重用干地黃滋陰補腎為君藥；臣以山茱萸、山藥補肝脾而益精血；加以桂枝、附子之辛熱助命門以溫陽化氣。君臣相伍，補腎填精，溫腎助陽，乃陰中求陽之治。正如《景岳全書· 新八陣圖》所言：“ 善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。"本方方義，柯琴認(rèn)為“ 此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火而微微生火，即生腎氣也，故不日溫腎而名腎氣’’．趙養(yǎng)葵亦認(rèn)為“ 水火得養(yǎng)則腎氣復(fù)矣"。金匱腎氣丸的作用，可概括為“ 補腎利水、溫陽化氣” 八個字。既能溫補腎陽以恢復(fù)腎氣，又能蒸化水氣以利尿，在補腎陽的同時，尚有兼顧他臟的作用。張景岳日：腎氣丸能使氣化于精，即所以治肺也；補火生土，即所以治脾也；壯水利竅，即所以治腎也。"復(fù)腎之氣，助腎化氣。補臟腑之精，泄體內(nèi)之濁。除補腎外，還益脾、育肝、通絡(luò)等作用。仲景以金匱腎氣丸為通治之方，異病同治。
臨床應(yīng)用：( 1) 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，腎陰虧虛，陰不斂陽，虛陽上越證，表現(xiàn)為唇干口燥，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。( 2) 三叉神經(jīng)痛，用于腎陽不足、虛陽外越證，表現(xiàn)為患側(cè)頭部陣發(fā)性疼痛，向面頰，上唇放射，痛劇時以頭撞墻，甚或倒在地上打滾，晝夜不能入眠。
現(xiàn)代研究：表明腎氣丸可提高腎陽虛模型動物血、腦中SO D 的活力，在一定程度上改善自由基代謝異常狀況和內(nèi)分泌功能，從而有抗衰老的作用。本方具有顯著增強機體非特異性細(xì)胞免疫功能的作因，且具有類性激素樣作用。在骨折愈合前期服用腎氣丸，可加速膠原的合成和分泌，促進(jìn)鈣鹽沉積，促進(jìn)血液循環(huán)，提高腎臟排泄功能。但過量腎氣丸會導(dǎo)致促甲狀腺激素和促腎上腺激素的分泌增加，骨內(nèi)鈣被大量釋放入血中，尿鈣增多，最后致骨質(zhì)疏松，脫鈣甚或發(fā)生病理性骨折現(xiàn)象。
仲景治療痹證用藥特色
在《金匱要略》方劑中，由1—6味藥組成的方劑約占80％，用藥精煉，配伍上寒熱并用，祛邪扶正緊密結(jié)合。在方中藥味一般只有4—5味，最多的也只有9味，在用藥頻率上，其中選用3次以上的藥物有桂枝、麻黃、白術(shù)、附子、芍藥、黃芪、甘草、生姜、這些藥物大都有祛風(fēng)散寒，除濕之效，緊扣主證和治療大法，同時從白術(shù)、芍藥、黃芪、甘草、的運用上體現(xiàn)出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨證思想。其個性體現(xiàn)在仲景組方用藥的靈活配伍，一藥多效，謹(jǐn)守病機，臨證時發(fā)揮藥物最佳功效的辨證論 治思維。經(jīng)方藥味雖少，但針對性強。仲景治痹，不是各法單用，而是根據(jù)病人具體的病情，各法有機地組合運用，現(xiàn)分述如下：
常用治痹藥物探討
經(jīng)方的藥物在痹證中運用廣泛，現(xiàn)就其中使用頻次較多的藥物探討如下：
麻黃：性辛、微苦、溫；歸肺、膀胱經(jīng)。
功用：發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫，溫散寒邪。
主治：痹證初起，常因感受風(fēng)寒濕邪，困遏肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，伴有惡寒發(fā)熱，無汗或汗出不暢，鼻塞；咳嗽氣喘；風(fēng)水浮腫，小便不利；風(fēng)邪頑麻，皮膚不仁等。
臨床應(yīng)用：常用于寒邪凝滯經(jīng)脈諸證。宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，常配伍川烏、草烏、肉桂、細(xì)辛等，使氣血暢行，痹痛乃止。風(fēng)濕熱痹常配伍石膏、忍冬藤、連翹等。用于寒凝痰結(jié)之陰疽，鶴膝風(fēng)等，常與肉桂、熟地、白芥子等同用。麻黃有較強的散寒解表作用，有傷寒發(fā)表第一藥之論。其治方藥，可用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、越婢加術(shù)湯等。三方皆以麻黃為主，或謂麻黃峻汗，但麻黃伍以白術(shù)、薏仁、則發(fā)汗而不致過汗，且可并行表里之濕，正合“ 微微似欲汗出"的除濕原則。麻黃加術(shù)湯的白術(shù)改為蒼術(shù)，則除濕走表之力更強；其惡寒輕者，可去桂枝加薏仁，此即麻杏苡甘湯；若尚有里熱，微煩者加石膏，便成越婢加術(shù)湯。
桂枝：性辛、甘，溫。歸心、肺、膀胱經(jīng)。
功用：發(fā)汗解肌，散寒止痛，溫經(jīng)通陽。
主治：外感風(fēng)寒，頭痛，發(fā)熱惡寒；風(fēng)濕痹痛，肩背肢節(jié)疼痛，胸痹胸痛；婦女月經(jīng)不調(diào)，心悸；痰飲，水腫，小便不利。
臨床應(yīng)用：溫通經(jīng)絡(luò)，專行上部肩臂，常配羌活、防風(fēng)等。寒盛者可與附子等同用。血痹表現(xiàn)為肌膚麻木或疼痛者，可配黃芪，白芍等。仲景治痹方劑之中，桂枝必 不能少，從它出現(xiàn)的頻率可知。在不同的方劑中發(fā)揮不同的效用。在麻黃加術(shù)湯中桂麻相配取其發(fā)汗增強之力，甘草附子湯中桂附同用，取其通陽化氣助附子溫陽散寒，且有固表止汗之效，桂枝芍藥知母湯中桂芍并用發(fā)揮其調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)中健脾作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“ 主治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣?！?桂枝辛溫，能發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽。治療寒痹自然是恰當(dāng)無疑，對于寒邪化熱者或熱痹輕者，用之也無大礙，反而能促進(jìn)邪氣消散。熱邪重者，桂枝用量宜小，應(yīng)配以石膏，知母等清熱之藥。
防己：性苦、．辛、寒；入膀胱、肺經(jīng)；
功效：利水消腫，祛風(fēng)止痛。
主治：肢節(jié)中風(fēng)，毒風(fēng)不語，散結(jié)氣癰腫，溫瘧，風(fēng)水腫，去膀胱熱。
臨床應(yīng)用：本品有木防己與漢防己之分。( 1) 用于水腫及腳氣等癥，常與黃芪、茯苓、白術(shù)等藥配伍?！侗静菔斑z》云：“ 漢防己主水氣。"一般認(rèn)為木防己祛風(fēng)止痛作用較好，漢防己利水消腫作用較強?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“ 除邪，利大小便?！酒飞谱呦滦?，利水飲之邪，清濕熱而利大小便，可使飲邪、水氣、濕熱之邪從大小便而去。( 2) 用于風(fēng)濕痹痛，在臨床上常與石膏、桂枝等配伍治療濕熱痹阻型關(guān)節(jié)腫痛患者，如木防己湯。
附子：性辛、甘，熱；有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。
功用：回陽救逆，助陽補火，散寒止痛。
主治：亡陽大汗，心腹冷痛，脾瀉冷痢，腳氣水腫，風(fēng)寒濕痹。
臨床應(yīng)用：用于關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象者，附子，大辛大熱，氣性雄烈
之品，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，才能使氣血周流，痹痛自止，多與桂枝、白術(shù)、甘草同用。本品上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，為“ 回陽救逆第一品藥"。不論傷寒或雜病之用附子者，均可用其溫經(jīng)散寒而治不同部位的痹痛。附子被歷代醫(yī)家稱為補火要藥，明· 張景岳將附子與人參、大黃、熟地并列為“ 藥中四維” ，火神派醫(yī)家祝味 菊更稱附子為“ 百藥之長"，一語道盡附子的重要性。古今醫(yī)家善用附子者當(dāng)首推醫(yī)圣仲景。《金匱要略》中運用附子凡2l 方，19條，其配伍精當(dāng)，機圓法活。附子溫經(jīng)助陽，散寒止痛，其性走而不守，通行諸經(jīng)，因而被用于風(fēng)寒濕痹證。《金匱要略· 痙濕喝病脈證治》中的桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯3方，俱為風(fēng)濕相搏而設(shè)，方中皆用附子，隨主癥不同，其用量配伍有異。其中桂枝附子湯用于表陽虛而風(fēng)邪偏盛，鑒于風(fēng)濕相搏于表，故用附子三枚利于速戰(zhàn)速勝，伍桂枝溫經(jīng)通陽，祛風(fēng)解?。话仔g(shù)附子湯則用于表陽虛，風(fēng)邪微而濕盛，故用附子一枚半，伍白術(shù)“ 并走皮內(nèi)行水氣’’；甘草附子湯用于表里陽虛，風(fēng)濕俱盛，且滯留較深，故以炙甘草為君，附子兩枚意在緩攻，伍白術(shù)、桂枝使風(fēng)濕皆去。四逆湯以附子為君，大辛大熱，為補命門真火之第一要藥，用之可速達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒，回陽救逆?？偠灾?，仲景在《金匱要略》中用附子之處甚多，此僅略舉其要。
黃芪：性甘，微溫。歸脾、肺經(jīng)。
功效：補氣升陽，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水退腫。
主治：氣虛血瘀之痹痛，脾胃氣虛，久瀉脫肛，內(nèi)臟下垂，表虛自汗，氣虛外感，浮腫，瘡瘍內(nèi)陷等。
臨床應(yīng)用：《本草求真》：“ 黃芪，入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補氣諸藥之最。"《本草匯言》：“ 黃芪，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運毒之藥也。故陽虛之人，自汗頻來，乃表虛而腠理不密也。黃芪可以實衛(wèi)而斂汗，傷寒之證，行發(fā)表而邪汗不出，乃里虛而正氣內(nèi)乏也，黃芪可以助汗?！渑c白術(shù)、防己等藥配伍則可益氣健脾，祛風(fēng)利水，如防己黃芪湯，臨床常用于狼瘡性腎炎的脾腎兩虛證，以取其益氣行水，減輕尿蛋白的功效；本品益氣，補益肺脾腎，以資氣血生化之源，益氣而固護(hù)營衛(wèi)，血生則滋榮肌膚，和調(diào)內(nèi)外，通行上下，善補氣以生血，因此配桂枝、生姜以行溫經(jīng)行血利痹之功，配芍藥則益血補氣，如黃芪桂枝五物湯，臨床上常用于治療神經(jīng)系統(tǒng)損害的肢體麻木。此外，此藥與人參同用，有強大的補氣作用：與附子同用，可溫中助陽；與白術(shù)同用能補氣健脾；與當(dāng)歸同用則能益氣生血。
白芍：性苦、酸，微寒。歸肝、脾經(jīng)。
功用：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗。
主治：脘腹四肢拘攣疼痛，脅肋疼痛，泄瀉，頭痛，眩暈，月經(jīng)不調(diào)，自汗等臨床應(yīng)用：白芍養(yǎng)肝陰，調(diào)肝氣，平肝陽，緩急止痛，常配甘草，治脘腹四肢拘攣疼痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“ 主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。"本品與桂枝、生姜、大棗同用，能調(diào)和營衛(wèi)，用治風(fēng)寒表虛有汗證，如桂枝湯，臨床上有用該方加味治療SLE氣虛發(fā)熱者而配之以知母可和營養(yǎng)陰清熱，如治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯，臨床上常用其治療風(fēng)濕熱痹型。此外，對于緩解期具有關(guān)節(jié)肌肉酸痛癥狀者，臨床常用該藥治療且多有療效；對于因應(yīng)用藥物所致或由于血液系統(tǒng)損害而出現(xiàn)的貧血、血小板減少等癥狀亦可投入此藥。
當(dāng)歸：性甘、辛、溫。歸肝、心、脾經(jīng)。
功歸：補血，活血，調(diào)經(jīng)，止痛，潤腸。
主治：風(fēng)濕痹痛，跌打損傷，眩暈，心悸，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，癰疽瘡瘍等。
臨床應(yīng)用：《湯液本草》：“ 當(dāng)歸，入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也。頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血，用者不分，不如不使。若全用，在參、芪、皆能補血；在牽牛、大黃，皆能破血，佐使定分，用者當(dāng)知。從桂、附、茱萸則熱；從大黃、芒硝則寒。惟酒蒸當(dāng)歸，又治頭痛，以其諸頭痛皆屬木，故以血藥主之?！酒肪哂醒a血通脈之功，《景岳全書》：“ 當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥。"《本草求真》：“ 當(dāng)歸氣味辛甘，既不慮其過散，復(fù)不慮其過緩，得其溫中之潤，陰中之陽，故能通心而血生，號為血中氣藥?！?其與芍藥相合有養(yǎng)血和營之功，如當(dāng)歸芍藥散，臨床有用該方加減治療脾腎陽虛水腫的痹證患者；又如當(dāng)歸四逆湯，臨床常用此方治療血虛寒凝所致的關(guān)節(jié)痛 以及網(wǎng)狀青斑；當(dāng)歸為補血之要藥，常與補氣藥相合，以生血養(yǎng)血，可用于SLE的貧血證。
應(yīng)用“ 藥對"治痹證
桂枝配甘草
( 1) 配伍意義：桂枝辛甘溫，氣薄升散，能溫通經(jīng)脈；甘草甘平，能益氣，有內(nèi)守之功，使桂枝不致過于走散。桂甘相配，有《內(nèi)經(jīng)》“ 辛甘發(fā)散為陽"之義，既可溫通陽氣，又可以溫振陽氣，使通中有補。這個作用是全身性的，不限于一臟一腑。
( 2) 仲景方例：桂枝湯、麻黃湯中的桂枝、甘草宣通衛(wèi)陽，主要作用于體表；桂枝附子湯、甘草附子湯中的桂枝、甘草溫通經(jīng)絡(luò)，主要作用于肌肉關(guān)節(jié)。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：劉河間《宣明論方》桂苓甘露飲與大順散中的桂枝、甘草，是宣通陽氣以祛暑化濕。近年用大劑量桂枝、甘草( 各12-30g) 治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，取得很好療效。
桂枝配芍藥
( 1) 配伍意義：桂枝辛甘溫屬陽；芍藥苦平，微酸微寒屬陰。桂枝與芍藥相配，相反相成，桂枝通衛(wèi)陽以解??；芍藥和營陰，治寒熱而斂汗，這是調(diào)和營衛(wèi)的功能。桂枝溫通陽氣以推動血脈之運行；芍藥養(yǎng)血、益陰、緩急，制肝氣之橫逆，這是調(diào)和氣血的功能。桂枝( 肉桂) 溫振陽氣，益火之源；芍藥能益肝脾真陰，滋潤肝脾，柔肝緩急，這是調(diào)整陰陽的功能。
( 2) 仲景方例：桂枝湯及其加味諸方起調(diào)和營衛(wèi)的作用；《金匱要略》虛勞篇中的小建中湯與桂枝龍骨牡蠣湯中的桂芍相配，起調(diào)整陰陽的作用。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：《本草述鉤元》指出：“ 桂能引真陽而通血脈，故合于芍藥以和營衛(wèi)?！督饏T要略心典》說：“ 欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。"近代研究，桂枝湯對出汗、體溫、心率、血壓均能雙向調(diào)節(jié)，使之趨于正常。后世獨活寄生湯、三痹湯、十全大補湯與人參養(yǎng)營湯中均有桂芍這一藥對。
桂枝配茯苓
( 1) 配伍意義：桂枝辛甘溫，宣通陽氣；茯苓甘淡平，利水滲濕。桂苓合用，通陽利水，對肺、脾、腎、膀胱的陽氣均可宣通，其作用是全身性。
( 2) 仲景方例：通陽利水方首推五苓散。通陽氣，健脾氣，通氣化，使有用之水輸布全身，無用之水下輸膀恍，并非單純地增加尿量而已；防己茯苓湯能兼通肺衛(wèi)之陽以導(dǎo)水下行。此外，桂枝茯苓丸通陽利水，有助于行瘀化瘀，其理論依據(jù)是“ 血不利則為水’’。茯苓澤瀉湯為苓桂術(shù)甘湯加味；茵陳五苓散為五苓散加味。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：劉河間桂苓甘露飲，朱丹溪胃苓湯與《醫(yī)方集解》春澤湯都是五苓散加味而成，可見后世對五苓散頗多發(fā)揮。現(xiàn)代對五苓散有從滲透壓方面進(jìn)行研究的。
桂枝( 肉桂) 配附子
( 1) 配伍意義：桂枝與附子藥性頗多相似之處，二者配伍之后，在溫陽、散寒、止痛、救逆等方面均起協(xié)同作用。但在仲景著作中，外感病發(fā)展為三陰重證而需要回陽救逆時，用姜附相配而不用肉桂；雜病陽虛時才桂附同用。
( 2) 仲景方例：在仲景著作中，桂附相配的方劑可分三類：①溫振陽氣，如桂枝加附子湯之治漏汗不止；②溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛，如桂枝附子湯、甘草附子湯與桂枝芍藥知母湯。治風(fēng)寒濕痹；③溫補腎陽，如腎氣丸之治虛勞腰痛，少腹拘急、小便不利。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：《本草經(jīng)疏》指出：附子“ 佐之以桂，則除臟腑沉寒、三焦厥逆、濕淫腹痛、胃寒蛔動、氣虛經(jīng)閉，補陽虛，散虛壅?！葰w納了仲景用法，包括后世的發(fā)展。后世將桂附用于回陽救逆的有《傷寒六書》的回陽救急湯。
《醫(yī)方集解》與《通俗傷寒論》均選用此方。近年動物實驗研究證明，附子、肉桂復(fù)方對腎上腺皮質(zhì)性高血壓有降壓作用，但對腎性高血壓無降壓作用。
麻黃配桂枝
( 1) 配伍意義：麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺平喘與通調(diào)水道的功能。麻黃桂枝相配有協(xié)同作用，能加強麻黃的上述三種功能。單用麻黃發(fā)汗作用并不顯著，麻桂同用才有明顯的發(fā)汗作用。
( 2) 仲景方例：①發(fā)汗解表：在11首麻桂相配的仲景方中，發(fā)汗解表的有7首，其中麻黃用量大多超過桂枝。②宣肺利水化飲。③溫通經(jīng)絡(luò)：有桂枝芍藥知母湯用于治療歷節(jié)病。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：近代《中藥研究文獻(xiàn)摘要》指出：“ 桂枝在麻黃湯中的功用是協(xié)助麻黃發(fā)汗，而不是監(jiān)制麻黃發(fā)汗。麻黃發(fā)汗程度決定于它的配伍藥物，若不配桂枝，則不是峻汗劑。實驗研究發(fā)現(xiàn)，麻桂相配的麻黃湯與桂枝湯相比較，降低實驗動物的皮膚溫度較快，而降低肛門溫度較慢。
麻黃配石膏
( 1) 配伍意義：辛溫微苦的麻黃與辛甘大寒的石膏相配，寒溫不同，屬于相反相成，也可稱為取長補短用石膏監(jiān)制麻黃之溫，而充分發(fā)揮麻黃的宣散作用，故可用于肺有痰熱或全身各處水濕與熱相結(jié)合者。
( 2) 仲景方例：麻黃石膏相配的方劑在仲景著作中有10首。其中最典型的是麻黃杏仁石膏甘草湯用于清宣肺熱，越婢湯用于水氣病化熱。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：《本草思辨錄》以麻黃配石膏、附子配大黃為例，說明通過藥物相制相用的配伍可能使藥性發(fā)生變化。這種配伍石膏量一定要大。
附子配干姜
( 1) 配伍意義：附子辛甘大熱，干姜辛熱，二者配伍有協(xié)同作用，即干姜能加強附子的溫?zé)嶙饔?。附子溫補腎與命門之火，干姜溫化肺脾之寒飲痰濕，在這方面二者有互補作用。
( 2) 仲景方例：附子干姜配伍的代表方為四逆湯，是外感病回陽救逆的主方。由四逆湯加減而仍保留附子干姜這一藥對的有四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯與干姜附子湯等均有回陽救逆作用。此外，赤石脂丸中用附子干姜，目的在于散寒止痛；烏梅丸中用附子干姜既溫中又能安蛔。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：后世對亡陽重證大多用仲景四逆湯類方治療，另出新方不多。并證明附子與干姜、甘草同煎可降低附子的毒性。
石膏配知母
( 1) 配伍意義：甘辛大寒的石膏與苦寒滋潤的知母相配，在清熱功能上有協(xié)同作用。石膏使邪從外散，知母使邪從下泄；石膏清腫胃之熱，知母瀉三焦之火，二者互補作用更全面。
( 2) 仲景方例：石膏知母這一藥對的基本方是白虎湯，治療無形邪熱熾盛于里，同時也可治療熱厥。兼氣陰兩傷者用白虎加人參湯；溫瘧則用白虎加桂枝湯。麻黃升麻湯中有小量知母與微量石膏，為此方清熱藥的一部份。
( 3) 后世論述與應(yīng)用：汪昂《醫(yī)方集解》認(rèn)為白虎湯以知母為君，石膏為臣?，F(xiàn)行教科書則認(rèn)為白虎湯以石膏為君，知母為臣。近年實驗研究證明，石膏退熱作用快，但作用短暫而較弱；知母退熱作用較緩，但作用強而持久，二者合用則退熱作用更加顯著。
仲景治痹常用藥物運用規(guī)律
痹證病情復(fù)雜，變化多端，而且由于近年來檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識的逐漸普及，診斷水平明顯提高，因此立方用藥常隨其癥狀的變化而改變。痹證乃由人體的正氣不足、六淫外感以及瘀血阻絡(luò)所致，治法有養(yǎng)陰、清熱、祛濕、活血、祛風(fēng)、祛痰、補益等。
《傷寒論》及《金匾要略》中共載藥214種，除去重復(fù)，為151種。在痹證治療中應(yīng)用較多，按其治法分列如下：
清熱：常用石膏、知母、黃芩、黃連、寒水石、升麻、柴胡、丹皮、生地等。發(fā)熱是熱痹等臨床表現(xiàn)之一，無論是在急性發(fā)作期還是在緩解期均可見到，急性發(fā)作期多以高熱為主，后期則多為低熱，治療過程中清熱亦是其主要的治法之一。此類藥物大多甘寒、大寒、少數(shù)苦寒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明此類藥物大多數(shù)具有抑制體溫中樞降低體溫的作用，有些清熱藥則還有抗菌、抗病毒、抗真菌作用，除此之外還有一些尚具有增強細(xì)胞免疫的作用。
祛濕：常用茯苓、豬苓、葶藶子、苡仁、防己、白術(shù)、澤瀉、赤小豆等。濕證在痹病中亦較常見，如風(fēng)濕熱痹所致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，以及在狼瘡性腎炎、腎病綜合征或腎功能衰竭期所見到的全身水腫及四肢水腫等等，均適用于祛濕法。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，部分利水藥中所含甙類能抑制胸膜、心包膜血管通透性，加速末梢微血管 的血流，使積液滲出減少，促進(jìn)積液吸收，對于狼瘡患者漿膜腔積液有很好的治療作用；利水藥都有不同程度的利尿作用，有臨床報導(dǎo)中藥中含有鉀、鈉、鎂、鐵、氯、磷等離子，且中藥利尿作用較緩慢而持久，故而在利尿的同時不會造成電解質(zhì)紊亂及低血鉀；祛風(fēng)濕藥物大部分有抗炎作用和鎮(zhèn)痛作用。
養(yǎng)陰：常用生地、麥冬、玄參、鱉甲、知母、百合等。本類藥物藥性多甘寒質(zhì)潤，現(xiàn)代研究表明，滋陰藥物中所含的多糖及糖甙能調(diào)節(jié)人體的免疫功能，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使淋巴活性細(xì)胞增多，殺傷功能增強，使低下的細(xì)胞免疫功能上升；其所含的粘液質(zhì)能促進(jìn)唾液腺、胃腺分泌功能，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)干燥癥，或服用激素后出現(xiàn)的陰液不足現(xiàn)象有很好的治療作用 。此外有些滋陰藥還能抑制體溫中樞，有較好的降低體溫的作用，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期慢性低熱有較好的控制作用，而另一些滋陰藥能夠擴(kuò)張血管，減少毛細(xì)血管的通透性，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本病理變化血管炎有良好的控制作用，從而起到?jīng)鲅寡⑾鐾ńj(luò)的功效。
活血：常用川芎、當(dāng)歸、桃仁等。瘀血是導(dǎo)致痹證病因之一，且貫穿于整個病程的始終，既可因病致瘀，又可因瘀致病，如雷諾現(xiàn)象、面部及雙手紅斑以及四肢皮膚網(wǎng)狀青斑等，都與瘀血相關(guān)，因此活血亦是治痹不可或缺的治法之一。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血藥可以擴(kuò)張血管、加速血流，還能抑制血小板聚集、從而預(yù)防血栓形成，減輕血流凝滯狀態(tài)，此外活血藥還具有調(diào)節(jié)血管通透性及一定的消炎作用。
和解：常用柴胡、自芍、枳殼、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮等。主要用于肝脾、肝胃不和之證，此法可以疏通氣機，使陰陽氣血暢達(dá)，從而恢復(fù)臟腑功能。和法用藥緩和，善于調(diào)理，因此臨床常用于痹證慢性活動期或緩解期的治療。此外，由于有些痹證長期大量使用激素、免疫抑制劑等藥物，多有胃腸功能紊亂等癥狀，用和解法在一定程度上可以減少藥物的副作用。
祛風(fēng)：常用防己、桂枝、川烏、草烏、附子、細(xì)辛等。風(fēng)邪有內(nèi)、外之別，痹證患者其本質(zhì)乃為正氣不足，易為外邪侵襲，風(fēng)為百病之長；于內(nèi)則為臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，筋脈失養(yǎng)。病程中所見到的肌肉酸痛不適、關(guān)節(jié)游走性疼痛、急性活動期的高熱持續(xù)不退，狼瘡性腦病所表現(xiàn)的抽搐、項強、兩目上視等，以及血虛筋脈失養(yǎng)所致的頭昏眼花、肢體麻木或震顫、肌肉跳動等證都可用祛風(fēng)法治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明祛風(fēng)類藥中祛風(fēng)除濕通絡(luò)類藥對關(guān)節(jié)炎具有消炎、鎮(zhèn)痛作用，以及解熱、促進(jìn)血液循環(huán)等作用；而息內(nèi)風(fēng)藥則具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、降壓作用，并能改善頭痛、頭暈等癥狀以及解熱、鎮(zhèn)痛作用。
補益：常用人參、黃芪、白術(shù)、甘草、大棗、山藥、阿膠、山茱萸等。痹證是一種慢性遷延性疾病，久病致虛，因此后期多有不同程度的臟腑虛損癥狀，故而在慢性期及緩解期常用此法?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明補氣類藥能增強人體的免疫功能，如黃芪、白術(shù)能促進(jìn)造血功能，增加白細(xì)胞數(shù)量，黨參則有增加紅細(xì)胞數(shù)量之功，紅棗能提高血清白蛋白和增強肌力等；而養(yǎng)血類藥物中所含的葸醌甙衍生物等能促進(jìn)骨髓造 第一部分仲景對痹的認(rèn)識血，具有使紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板提前生成的作用：部分溫陽藥中所含的甙、甾醇等具有雄性激素作用而無雌激素作用，從而可以調(diào)節(jié)狼瘡患者體內(nèi)雌雄激素比例；一些溫陽藥有類皮質(zhì)激素樣作用，并有降壓、利尿作用，對狼瘡腎炎有很好的療效。
仲景治痹特色
重視溫補
《金匱要略》中運用附子凡21方，19條，其配伍精當(dāng)，機圓法活。附子溫經(jīng)助陽，散寒止痛，其性走而不守，通行諸經(jīng)，因而被用于風(fēng)寒濕痹證?！督饏T要略· 痙濕喝病脈證治》中的桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯3方，俱為風(fēng)濕相搏而設(shè)，方中皆用附子，隨主癥不同，其用量配伍有異。附子：性辛、甘，熱；有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。功用：回陽救逆，助陽補火，散寒止痛。主治：亡陽大汗，心腹冷痛，脾瀉冷痢，腳氣水腫，風(fēng)寒濕痹。臨床應(yīng)用：用于關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象者，附子，大辛大熱，氣性雄烈之品，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，才能使氣血周流，痹痛自止，多與桂枝、白術(shù)、甘草同用。本品上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，為“ 回陽救逆第一品藥"。不論傷寒或雜病之用附子者，均可用其溫經(jīng)散寒而治不同部位的痹痛。附子被歷代醫(yī)家稱為補火要藥，明· 張景岳將附子與人參、大黃、熟地并列為“ 藥中四維” ，火神派醫(yī)家祝味菊更稱附子為“ 百藥之長"，一語道盡附子的重要性。古今醫(yī)家善用附子者當(dāng)首推醫(yī)圣仲景。其中桂枝附子湯用于表陽虛而風(fēng)邪偏盛，鑒于風(fēng)濕相搏于表，故用附子三枚利于速戰(zhàn)速勝，伍桂枝溫經(jīng)通陽，祛風(fēng)解肌；白術(shù)附子湯則用于表陽虛，風(fēng)邪微而濕盛，故用附子一枚半，伍白術(shù)“ 并走皮內(nèi)行水氣"；甘草附子湯用于表里陽虛，風(fēng)濕俱盛，且滯留較深，故以炙甘草為君，附子兩枚意在緩攻，伍白術(shù)、桂枝使風(fēng)濕皆去。四逆湯以附子為君，大辛大熱，為補命門真火之第一要藥，用之可速達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒，回陽救逆?？偠灾?，仲景在《金匱要略》中用附子之處甚多，此僅略舉其要。
重視脾胃
《傷寒》、《金匱》方劑中有54方，共見63處用白芍，應(yīng)用范圍甚廣：有斂陰補血；有活血、調(diào)經(jīng)；有溫經(jīng)止血、養(yǎng)血安胎；更有調(diào)肝和脾、和陰益陽。如本案烏頭桂枝湯，以白芍合烏頭桂枝是陽中有陰，散中有斂，既溫通經(jīng)脈，又能和血定痛。白芍伍甘草，名芍藥甘草湯，是仲景群方之首，桂枝湯組成的基礎(chǔ)方之一。芍甘并用的緩急止痛作用，早為臨床治療諸種痛證所證實，如胃痙攣、膽絞痛、痛經(jīng)、頸項腰背痛和腓腸肌痙攣等等。白芍配附子、烏頭溫陽益陰，和營止痛，以治水氣和寒痹疼痛；得細(xì)辛、干姜可溫陽散飲；配半夏、黃芩可和解少陽；伍柴胡既能條達(dá)肝木，又能和血柔肝；配黃芪能益氣養(yǎng)血、固表和營止虛痛。如此等等足可證白芍一味兼具多種功能，故配烏頭、桂枝在治療因寒瘀濕痹而致的坐骨神經(jīng)痛屢獲佳效，但妙在劑量的因人因證而異。
重視溫通、溫散
原文：《傷寒論》條文35條：“ 太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之"，即麻黃湯方證，條文51“ 脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯"，條文52“ 脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯"。麻黃：性辛、微苦、溫；歸肺、膀胱經(jīng)。功用：發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫，溫散寒邪。主治：痹證初起，常因感受風(fēng)寒濕邪，困遏肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，伴有惡寒發(fā)熱，無汗或汗出不暢，鼻塞；咳嗽氣喘；風(fēng)水浮腫，小便不利；風(fēng)邪頑麻，皮膚不仁等。臨床應(yīng)用：常用于寒邪凝滯經(jīng)脈諸證。宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，常配伍川烏、草烏、肉桂、細(xì)辛等，使氣血暢行，痹痛乃止。風(fēng)濕熱痹常配伍石膏、忍冬藤、連翹等。用于寒凝痰結(jié)之陰疽，鶴膝風(fēng)等，常與肉桂、熟地、白芥子等同用。麻黃有較強的散寒解表作用，有傷寒發(fā)表第一藥之論?！渲畏剿?，可用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、越婢加術(shù)湯等。三方皆以麻黃為主，或謂麻黃峻汗，但麻黃伍以白術(shù)、薏仁、則發(fā)汗而不致過汗，且可并行表里之濕，正合“ 微微似欲汗出"的除濕原則。麻黃加術(shù)湯的白術(shù)改為蒼術(shù)，則除濕走表之力更強；其惡寒輕者，可去桂枝加薏仁，此即麻杏苡甘湯；若尚有里熱，微煩者加石膏，便成越婢加術(shù)湯。
寒熱藥并用
早在漢代張仲景所創(chuàng)制的附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯等方劑中，就記載了寒熱藥相配伍治療風(fēng)濕病。其后，歷代醫(yī)家在上述諸方的基礎(chǔ)上又不斷豐富發(fā)展。寒熱并用不僅用于寒熱錯雜之痹，而且在治療風(fēng)寒濕痹或風(fēng)濕熱痹的方劑中也常使用。
①溫?zé)崤浜疀觯骸端貑枴?痹論》云：“ 風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。"故應(yīng)用辛苦性溫藥以祛風(fēng)散寒勝濕，此乃是治療風(fēng)寒濕痹的常規(guī)之法。然而經(jīng)脈痹阻不通乃是本病的基本病機，閉塞不通最易產(chǎn)生和出現(xiàn)郁而化熱的病變趨勢。如顧靖遠(yuǎn)在《顧氏醫(yī)鏡· 卷十三· 癥方發(fā)明-痹》中云：“ 若邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊幔瑵褡優(yōu)樘?，又?dāng)易轍尋之，宣通活血，疏散邪滯劑中，而參以降火清熱豁痰之品。"大量使用辛散溫燥類藥物也易于促使病癥化熱，而形成寒熱錯雜之勢。因此溫?zé)崴幣湮楹疀鏊幩鸬淖饔糜校孩傥礋岱罒?，已熱清熱，這也是中醫(yī)“ 治未病” 思想在痹證治療中的具體體現(xiàn)。②制其偏性：在辛苦溫燥的祛風(fēng)濕藥中，佐以寒涼滋潤之品，可防燥熱傷陰，尤其是對于陰血不足、肝腎虧虛之證更能治療與監(jiān)制兼得。古代文獻(xiàn)有不少關(guān)于溫?zé)崴幣湮楹疀鏊幹委燂L(fēng)寒濕痹的記載。如《金匱要略》烏頭湯配芍藥，《千金要方》獨活寄生湯配秦艽、芍藥、干地黃，《太平惠民和劑局方》小活絡(luò)丹配地龍，《宣明論方》防風(fēng)天麻散配滑石，《丹溪心法》痛風(fēng)丸配黃柏，《醫(yī)方類聚》風(fēng)濕湯配薏仁，《醫(yī)學(xué)心悟》蠲痹湯龍配桑枝等。當(dāng)代名醫(yī)焦樹德概括前人治痹經(jīng)驗，提出了“ 疏風(fēng)勿燥血，溫散勿助火，化濕不劫陰” 的臨床用藥體會。
②寒涼配溫?zé)幔簩τ陲L(fēng)濕熱痹，運用寒涼藥時也須配伍溫?zé)崴?。如《金匱要略》白虎加桂枝湯中配桂枝，《圣濟(jì)總錄》防風(fēng)丸中配伍應(yīng)用防風(fēng)、羌活、五加皮，《丹溪心法》二妙散、三妙丸、四妙散配蒼術(shù)，《溫病條辨》宣痹湯配晚蠶砂、半夏等。使用原因和機理為：①風(fēng)濕熱痹雖有熱邪在內(nèi)，但卻不同于單純熱證，為熱與風(fēng)濕夾雜所致，勝濕是清熱祛風(fēng)的關(guān)鍵，濕祛則熱無所依，風(fēng)無所附。②配伍溫?zé)崴幬镞€能防止寒涼凝絡(luò)的副作用出現(xiàn)。因而蒼術(shù)以其溫操行散之性而成為治療熱痹的要藥。胡蔭奇教授在辨證基礎(chǔ)上，常結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，寒熱并用、靈活組方治療風(fēng)濕病，療效頗佳。對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，即使其臨床表現(xiàn)熱象不明顯，亦可在祛風(fēng)散寒除濕藥( 如威靈仙、徐長卿、青風(fēng)藤、鉆地風(fēng)、海桐皮等) 中，配伍使用清熱解毒之寒涼藥( 如土茯苓、土貝母、忍冬藤等) 以防祛風(fēng)濕等溫燥藥化燥傷陰。從現(xiàn)代藥理研究來看，這些清熱解毒藥具有免疫抑制作用。因此溫?zé)崴幣c寒涼藥相配用也是辨證
與辨病相結(jié)合的具體運用。在治療風(fēng)濕病時常將淡附片與防己同時使用，這兩味藥一熱一寒，共奏散寒除濕之功。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，這兩味藥具有抗炎鎮(zhèn)痛之作用，同時使用還有增效減毒之作用。
辨病與辨證相結(jié)合
仲景早已認(rèn)識到辨病與辨證相結(jié)合的重要性，故在書中每篇皆以“ XX病脈證并治’’為名，在診治時辨證與辨病同為重視。例如痙、濕、喝三病均為感受外邪引起，初起皆有發(fā)熱惡寒等表趕，前人常與太陽傷寒證相混淆。而仲景將這三病與太陽傷寒區(qū)分開，這是因為它們似同實異。如“ 濕痹"是風(fēng)濕之邪侵襲筋骨關(guān)節(jié)所致，以“ 關(guān)節(jié)疼痛而煩” 為主證，兼有表證；太陽傷寒證則為寒邪束表，郁閉營衛(wèi)，其證無汗而喘，同時伴見“ 頭痛、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛。"治濕痹應(yīng)祛風(fēng)除濕，治太陽傷寒證則應(yīng)發(fā)汗散寒。若因癥狀相似而將濕痹誤作太陽傷寒證，用麻黃湯類方劑取峻汗，則違背了濕痹微微發(fā)汗的治則，必導(dǎo)致風(fēng)去而濕存則痛不除。如果見疼痛不除，反復(fù)發(fā)汗，易傷陰津，使病情復(fù)雜。
再如濕痹與歷節(jié)，均以關(guān)節(jié)疼痛為主證，仲景卻將它們分而述之。二者在病因病位上，一偏表，為外受風(fēng)寒濕邪所致，必見發(fā)熱惡寒等表證；一偏里，以心肝腎虧虛為內(nèi)因，外邪為誘因，表證不顯或無表證。從病程來看，濕痹短暫而歷節(jié)長久；從預(yù)后來看，濕痹易愈而歷節(jié)難痊，并且易導(dǎo)致關(guān)節(jié)崎形?？梢?，濕痹與歷節(jié)，確屬兩種不同的病。若以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，則濕痹表現(xiàn)多見于風(fēng)濕病，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。歷節(jié)表現(xiàn)多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。臨床上，雖然濕痹不愈可形成歷節(jié)，但它們是兩種疾病而非一種病的兩個階段，況且濕痹不一定發(fā)展為歷節(jié)，歷節(jié)亦非皆由濕痹發(fā)展而來。病不同故治各異。濕痹當(dāng)發(fā)汗使邪從表解，歷節(jié)則需以扶正祛邪為原則。仲景提示我們，只有明辨其病，掌握不同病的規(guī)律，才能使治療方向正確，在此基礎(chǔ)上再選擇適宜的治法。
治痹重濕邪
仲景的《金匱要略》，對濕病治法有較大發(fā)展，他通過大量臨床驗證，特別強調(diào)濕邪在痹證中的重要性。濕邪為病，極為常見而又復(fù)雜，每多兼災(zāi)，病程纏綿，難以 治療。濕邪自外而襲者，屬外來之濕，濕邪因臟腑氣血失調(diào)而成者，屬內(nèi)生之濕。外濕內(nèi)濕都是各種濕病的致病原，二者雖可單獨為患，又可相合作祟，但其致病特點各有不同，相合致病各有側(cè)重。
外濕宜發(fā)汗，內(nèi)濕宜利小便。我們可以從他寫的專論篇《痙濕喝病脈證并治》提出“ 濕痹"候與“ 風(fēng)濕"候，論日：“ 太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！?病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，此名風(fēng)濕。"并在本篇中用了十一條原文來論述。如“ 濕家病身疼發(fā)熱"，“ 濕家之為病，一身盡痛，發(fā)熱，身色如熏黃也"，等。而仲景對濕證之辨治，理法兼?zhèn)?，頗為精辟。如闡發(fā)病因在外是“ 汗出當(dāng)風(fēng)"，“ 久傷取冷"所致，在內(nèi)則為“ 肺氣不宣” ，“ 脾虛不運’ ’ ，“ 真陽不足"有關(guān)。并劁立治法，強調(diào)“ 利小便”微汗’ ’ ，“ 宣降肺氣"，
“ 健脾益氣” ，“ 補陽溫經(jīng)"。制方布陣有麻黃加術(shù)湯，桂枝附子湯等方。設(shè)置禁忌，為禁大汗，禁攻下，禁火攻之三禁。此堪稱是開創(chuàng)辨濕證之先河。總之，有二點值得我們注意：①“ 濕家"二字，多次提出，是對《內(nèi)經(jīng)》論述體質(zhì)與痹證發(fā)病關(guān)系的獨特發(fā)揮與精要概括。②指出發(fā)熱的特點為“ 日晡所劇” ，與當(dāng)今“ 風(fēng)濕熱"的發(fā)病規(guī)律是相似的。《金匱》本篇立法療濕，基于《素問· 至真要大論》“ 必伏其所主，而先其所因"之旨。如因濕邪痹閉，小便不利，大便反快者，用利尿滲濕法；濕流肌腠關(guān)節(jié)，夾風(fēng)或寒者，用微汗除濕法；濕氣在頭，鼻息窒塞，肺不主宣者，用通竅宣肺祛濕法：濕在肌腠，衛(wèi)外不固者，用健脾助衛(wèi)勝濕法；風(fēng)濕相搏，真陽不足者，用溫陽暖肌逐濕法；濕郁化熱，身色如熏黃者，用清熱利濕法?？傊?，濕邪致病的特點有以下幾點：①發(fā)病的隱襲性：濕邪為患，正如《劉純醫(yī)學(xué)全集· 玉機微意》所言：“ 傷人于瞑瞑之中’ ’ ，《張氏醫(yī)通》日：“ 濕氣熏蒸，人多不覺"。因其發(fā)病緩，癥狀較輕，無風(fēng)寒凜冽，無火熱之炎喧，初起不易被患注意，一旦引起重視，則病已久，病變較深，或波及他臟，就診時又因他臟病證障人眼目，故易被忽視。②癥狀的重濁性：濕為陰邪，其性重濁，正如《臨證指南醫(yī)案· 濕》所說，“ 濕為重濁有質(zhì)之邪"。所以濕邪為患，多有四肢沉重，周身倦怠，頭重如裹等癥。再之，濕性穢濁，因此又常把面色晦滯，帶下腥臭，大便黏滯不爽，小便短黃或混濁，苔膩苔垢，作為診斷濕病的重要依據(jù)。③氣機的易阻性：《醫(yī)源· 切脈源流論日：“ 柔而遏者為濕邪” 。濕病因氣機受阻，清陽之氣不能暢達(dá)。故臨床多見有悶脘痞，腹服脅痛等中焦痞滿，氣機阻滯之癥。④濕病的兼夾性：吳鞠通以其切身體會，發(fā)出“ 蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其同錯綜變化，不可枚舉” 之感嘆。濕病之兼癥除影響他臟所出現(xiàn)的癥狀外，還有兼寒，兼熱，兼風(fēng)等之不同。又因濕病的性質(zhì)在寒熱，虛實方面，存在著錯雜，轉(zhuǎn)化和真假等復(fù)雜的關(guān)系，給臨床的診斷和治療帶來難。⑤病位的廣泛性：濕邪致病，無處不到，內(nèi)而臟腑，外而四肢百骸，肌肉筋脈均可侵犯。《證治淮繩· 雜病· 傷濕》日：“ 土兼四氣，寒熱溫涼，升降沉浮，備在其中。脾胃者陰陽異位，更實更虛，更逆更從。是故陽盛則木勝，合為風(fēng)濕：至陽盛則水勝，合為濕熱；陰盛則金勝，合為燥濕；至陰盛則水勝，合為陰濕。為兼四氣，故淫浹上、下、中、外、無處不到。
仲景治痹特色對后世醫(yī)家的影響
對古代醫(yī)家的影響
孫思邈治痹的影響
①重視營衛(wèi)，善用麻黃
孫思邈對于經(jīng)方( 即仲景《傷寒論》、《金匱要略》所載之方) 的認(rèn)識，有其獨到的見解，他認(rèn)為傷寒方中最重要者“ 不過三種，一則桂枝，二則 麻黃，三則青龍"。并說：“ 此之三方，乃療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐、下、發(fā)汗后不解之事，非是正對之法。"據(jù)任應(yīng)秋教授考證，他的“ 這個思想，可能是從辨脈法，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩痛之說悟出。風(fēng)傷衛(wèi)，桂枝證也，寒傷營，麻黃證也，營衛(wèi)俱病，青龍證也。后來成無己、方中行、喻嘉言等，競發(fā)揮為三綱鼎立說，影響之深，可以概見。
②重視熱毒，方用犀角湯
在治療上提出“ 熱毒” 流入四肢歷節(jié)腫痛者用犀角湯主之。孫氏對痹的病機“ 迫切為沫” 之闡述雖未得公認(rèn)，但犀角湯之應(yīng)用被后世所重視。是繼仲景桂枝芍芍知母湯，烏頭湯方證之后，又一個重要影響。特別是對歷節(jié)風(fēng)的觀察，孫思邈較仲景為細(xì)，提出：''夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌……此是風(fēng)之毒害者也?！?痹病有骨節(jié)蹉跌者可能是當(dāng)今的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)。
③重視風(fēng)邪致病，奠定理論基礎(chǔ)
“ 風(fēng)之毒害者也"給后世治療痹病用祛風(fēng)解毒之藥奠定了理論基礎(chǔ)。這在痹證治療史上推進(jìn)了一步。且在《備急千金要方》中收集了很多的治痹方藥及療法，如湯，散，酒藥，膏摩，針灸等。并將寒痹、熱痹形成的機制概括為：“ 夫痹，其陽氣少而陰氣多者，故令身寒從中出；其陽氣多而陰氣少者，則痹且熱也"。在痹證預(yù)后判斷方面，提出“ 諸痹風(fēng)勝者則易愈，在皮間亦易愈，在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡(luò)時疏，則不知痛"，指出在痹病后期，可引起骨節(jié)變形等轉(zhuǎn)歸。
王燾論痹的影響
王燾，唐代著名醫(yī)家，其著作《外臺秘要》頗為后人推崇。全書共引用各家著述2800余條，收載醫(yī)方6000余例?！锻馀_秘要》被歷代醫(yī)家稱為“ 世寶” ，醫(yī)家普遍認(rèn)為：“ 不觀《外臺》方，不讀《千金》論，則醫(yī)人所見不廣，用藥不神。” 足見該書在醫(yī)學(xué)界地位之高，功績之卓著是不言而喻的。
①王燾對歷節(jié)病的認(rèn)識
《外臺秘要》，在“ 卷十三· 白虎方首” 中闡述了對歷節(jié)病的認(rèn)識，其學(xué)術(shù)見解和孫思邈是一致的：“ 白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血氣不行，蓄于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痰疼乍歇，其痛如虎之嚙，故名日：白虎之病也” 。
《外臺秘要》并言：“ 熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則欣熱赤腫疼痛也……"。又以釜蓋之干潤作喻：“ 譬如釜中有水，以火暖之，其釜蓋若以板蓋之，則暖氣上騰，故板能潤也，若無火力，水氣則不上，此板終不可潤也"。書中所列治痹之方不勝枚舉。
②運用熱熨法外治歷節(jié)病
在歷節(jié)病的外治方法上發(fā)展了古代的熱熨法．''取三年釅醋五升，熱煎三五沸，切蔥白三二升，煮一沸許，即爪籬漉出，布帛熱裹，當(dāng)病上燙之，以差為度?！?這和現(xiàn)在使用的熱醋療法概念上是一致的。
對陳言論痹證的影響
陳言，字無擇，青田鶴溪( 今屬浙江省) 人，生活于南宋紹興，淳熙間( 公元1131—1189) 。他將《內(nèi)經(jīng)》，《金匱》之旨，前賢明哲之論悉心深究，從而窮研受病之原，闡發(fā)“ 三因?qū)W說"。
①從三因分證分析了歷節(jié)病其《三因極一病證方論》不僅編集應(yīng)用諸方，且為中醫(yī)病因?qū)W的專著，把病因?qū)W說系統(tǒng)化，他從三因分證的角度，對歷節(jié)病進(jìn)行了分析，指出：“ 其痛如掣者，為寒多。腫服如脫者，為濕多。歷節(jié)黃自汗者，為風(fēng)多?！枚恢危钊斯枪?jié)蹉跌，變?yōu)榘d病?！?’②提出“ 支飲作痹的學(xué)說同時，他在《敘痹論》中提出了“ 支飲作痹’’，遂于痰飲治法中闡述控涎丹日：“ 凡人忽患胸背、手腳、頸項、腰胯、隱痛不可忍，連筋骨，牽引灼痛，坐臥不寧，時時走易不定。
③提出痰濁瘀血致痹說
俗醫(yī)不曉，謂之走注，使用風(fēng)藥及針灸，皆無益。又疑是風(fēng)毒結(jié)聚，欲為癰疽，亂以藥貼，亦非也。此乃是痰涎伏在心腸上下，便為此疾。陳氏在論述痰飲總病機時認(rèn)為：“ 由榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成也。"他的這種學(xué)術(shù)創(chuàng)見，又被嗣后的醫(yī)家發(fā)展為痰濁瘀血致痹說。
陳氏《三因極一病證方論· 卷之三· 敘痹論》對痹證的病因論述，仍宗《內(nèi)經(jīng)》的觀點并加以闡揚，所提及痹證治療方劑亦多源自《傷寒雜病論》《備急千金要方》等書?！?歷節(jié)論"談及歷節(jié)病，乃宗《病源候諸論》所論：飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，遂成斯疾。
④提出“ 治濕不利小便，非其治也一陳氏在《三因極一· 病證方· 傷濕敘論》中，根據(jù)《金匱要略》的原意，詳細(xì)論述了治療濕病的方法和注意事項，并在此基礎(chǔ)上提出“ 治濕不利小便，非其治也"的論點，成為后世之名句。
張從正——攻下治痹
①治痹證善用汗、吐、下三法
張氏之學(xué)，宗豐《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》，在臨床上他對汗、吐、下三法的運用，具有獨到見解，并積累了豐富的治療經(jīng)驗，并為“ 攻下派"的代表。他首倡：“ 痹證以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣雜合而為痹。"這是痹證治療史上第一次提出痹證與濕熱關(guān)系的論述。張從正治療痹證善用汗、吐、下三法，為后世攻逐邪氣的痹證治療方法提出了依據(jù)，且積累了實踐經(jīng)驗。例如在運用汗、吐、下三法治療痹證中，他認(rèn)為：凡風(fēng)寒邪氣，搏結(jié)于皮膚之間，藏匿于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去或走注疼痛，麻痹不仁以及四肢腫癢拘攣，可用汗法；倘風(fēng)寒，宿食停滯胸膈上部，可用吐法；凡寒濕涸冷，或熱邪侵犯下焦，則要采用瀉下或利尿的方法。
這些主張為痹證治療另辟了蹊徑，令人耳目一新。譬如：他治驗“ 陳下酒監(jiān)魏德新，因赴冬選，犯寒而行，真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹"一案中，“ 先以玲瓏灶熨蒸數(shù)日，次以苦劑上涌訖寒痰三二升，次以淡劑，使白術(shù)除脾濕，令茯苓養(yǎng)腎水，責(zé)官桂伐風(fēng)木一一又刺腎俞、太溪二穴” ，前后一個月即“ 平復(fù)如故"。此案可謂運用汗、吐兩法治療痹證的范例。
②提出類證鑒別的論痹方法
此外，張氏在《儒門事親》中對風(fēng)、寒、痿、厥四種類證進(jìn)行了鑒別，并指出了辨證要領(lǐng)：“ 夫風(fēng)、寒、痿、厥四證本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之，夫四末之疾，動而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也，故其本源又復(fù)大異。"這種與類證比較鑒別的論痹方法，是痹證學(xué)術(shù)發(fā)展史上第一次有意義的探討。而在《儒門事親》卷四：“ 夫大人小兒風(fēng)、寒、濕三氣，合而為痹。及手足麻木不仁者，可用郁金散吐之。吐訖，以導(dǎo)水丸、通經(jīng)散泄之，泄訖，以辛溫之劑，發(fā)散汗出，則可服當(dāng)歸、芍藥、乳、沒、行經(jīng)和血等藥。如不愈，則便不宜服此等藥。
朱丹溪——滋陰清熱治痹
①另立“ 痛風(fēng)"一門
朱氏在醫(yī)學(xué)上力倡“ 陽有余，陰不足’’之說，是丹溪對人體陰陽的基本觀點。申明人體陰氣、元精之重要，故被后世稱為“ 滋陰派” 的創(chuàng)始人。在痹證的病因?qū)W，治療學(xué)方面都有一定建樹，他不用“ 痹證"、“ 歷節(jié)"、“ 白虎” 之名，而另立“ 痛風(fēng)” 一門，對后世影響頗大。
《丹溪心法· 痛風(fēng)》論日：“ 痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛” ，并獨創(chuàng)了“ 風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛” 的觀點，首先提出痰為痛風(fēng)的病因之一，使痹證的病因病機理論更為豐富。還認(rèn)為痛風(fēng)之因是由于“ 大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?。夜則痛甚，行于陰也……?！?此論說對后世醫(yī)家治痹用活血化瘀、祛痰清濁之法造成深遠(yuǎn)影響。
朱氏治痛風(fēng)，“ 因于風(fēng)者，小續(xù)命湯；因于濕者加蒼術(shù)、白術(shù)之類，佐以竹瀝；
因為痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)；因于血虛者，用芍歸之類，佐以紅花、桃仁?！瘜τ谝蛱抵抡?，“ 治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安” 。
②提出名方“ 治上中下疼痛方"
從以上論述，可以看出“ 熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作?與“ 有痰’’可以導(dǎo)致痹痛以及他在《格致余論》里提出的：手足麻木是“ 濕痰死血"這三者病機辨證的思路，是有互相補充作用的。從而概括朱氏對痛風(fēng)( 歷節(jié)風(fēng)) 總的病機認(rèn)識是：濕痰濁血流注，突出內(nèi)因的學(xué)術(shù)觀點。應(yīng)該說他的這一學(xué)術(shù)見解是總結(jié)前人關(guān)于
“ 濕” 、“ 痰"、“ 氣血敗濁” 致痹理論發(fā)展的必然結(jié)果。在臨證治療上，他認(rèn)為：“ 治痛風(fēng)，取薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，天南星，蒼術(shù)等藥至痛處?！?其代表方如：治上中下疼痛方( 姜制南星、蒼術(shù)、酒黃柏、川芎、白芷、神曲、桃仁、紅花、桂枝、防己、威靈仙、羌活、龍膽草) ；臂痛方( 蒼術(shù)、半夏、南星、白術(shù)、酒芩、香附、陳皮、茯苓、甘草、威靈仙) ；治酒濕痰痛風(fēng)方( 酒黃柏、蒼術(shù)、羌活、陳皮、甘草、芍藥、威靈仙) 可見，丹溪治療痛風(fēng)證用藥特點是注重氣血痰郁，多以除濕祛痰，疏通氣血為治。
李東垣——升陽蠲痹
李氏著述有《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》、《東垣試效方》等。他不僅重視臟腑辨證，且精于遣藥制方，尤其對經(jīng)典深有研究，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，對脾胃與元氣的關(guān)系作了重要的發(fā)揮，提出“ 內(nèi)傷脾胃，百病由生” 的論點，獨具見地。李氏重視脾胃的生理功能、內(nèi)傷病的病因病理、鑒別診斷、治療方藥等問題。為“ 補土派"代表人物。
①強調(diào)脾胃虛弱在痹證發(fā)病中的影響
李東垣代表作《脾胃論》中提出“ 內(nèi)傷學(xué)說"，其中對痹病的論述尤其強調(diào)脾胃虛弱后內(nèi)生痹病，為痹病的病因?qū)W說增添豐富色彩。李東垣《脾胃論》“ 神圣復(fù)氣湯"案中，論述痹證之上熱下寒病機：“ 上熱如火，下寒如冰，耳鳴耳聾，……夜臥不安，……腸鳴，膝下筋急，肩胛大痛，此皆寒水來復(fù)，火土之雜也。"
闡明木火受邪致上焦熱如火，報復(fù)之寒氣入侵，腎水之旺，故令下寒如冰，致上盛下虛痹證。
《脾胃論· 脾胃勝衰論》亦謂：“ 肝木旺，則挾火勢，無所畏懼而妄行也。故脾胃先受之，或身沉重走疰疼痛。蓋濕熱相搏，而風(fēng)熱郁而不得伸，附著于有形也?；蚨嗯撸L(fēng)熱下陷于地也?！蛏?，或生痹，…或作腎痿，…皆風(fēng)熱不得生長，而木火遏于有形中也"。說明木火太盛，脾胃受侵而發(fā)痹病，以致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)瘦痛、麻木、重著屈伸不利或關(guān)節(jié)腫脹灼熱。治當(dāng)用瀉心火、疏肝氣，使附于血分的風(fēng)熱升發(fā)而解，辦所謂“ 實則瀉其子"之意?！镀⑽刚摗?胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》謂：“ 脾病體重痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹，為痿軟失力…。若以辛熱助邪，則為熱病，為中風(fēng)，其病不可勝紀(jì)。’ ’治法當(dāng)先溫補脾胃，升陽氣為主，使水氣蒸發(fā)，順清陽之道而走空竅。其次稍加苦寒之藥，如黃柏、黃連以降肝腎之陰火。是先補脾胃陽氣，后泄肝腎虛火，俾脾胃功能健旺，中焦健運之本得復(fù)，陽升陰降之氣自然達(dá)至平衡。若誤以辛熱之品治之則恐后患無窮。
《蘭室秘藏》3卷，分為21門，載醫(yī)論21篇，列方280余首，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科。醫(yī)論集中體現(xiàn)東垣“ 土為萬物之母，脾胃為生化之源"的觀點。認(rèn)為多種病證的發(fā)生均與內(nèi)傷脾胃有關(guān)，強調(diào)治療應(yīng)以脾胃為本。所列諸方，如補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯等，法度謹(jǐn)嚴(yán)，匠心獨運，均為后世常用的名方。重視利用引經(jīng)藥物行本經(jīng)氣血，而治療痹痛。本書充分反映東垣學(xué)說在臨床各科的經(jīng)驗與成果，是一部臨證實用的綜合性醫(yī)著。書中許多名方為后世治療痹證所習(xí)用。
②提出名方“ 當(dāng)歸拈痛湯"及“ 獨活湯"
拈痛湯：一名“ 當(dāng)歸拈痛湯"，載于《蘭室秘藏· 腰痛門》。本方止痛效果之佳，如同信手拈來。主治濕熱痹病，背沉重，肢節(jié)疼痛，胸膈不利。藥物組成為：白術(shù)、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術(shù)、防風(fēng)、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、當(dāng)歸、炙甘草、茵陳、羌活。
獨活湯：載于《蘭室秘藏》卷中。主治腰痛如折，沉重如山。藥物組成為：炙甘草、羌活、防風(fēng)、獨活、大黃( 煨) 、澤瀉、肉桂、當(dāng)歸梢、連翹、酒漢防己、酒黃柏、桃仁。
張介賓論痹證
早年學(xué)醫(yī)于金英( 夢石) ，盡得其傳，悉心鉆研，尤其對《素問》、《靈樞》有深入精研，經(jīng)三十載而著成《類經(jīng)》三十二卷，將《內(nèi)經(jīng)》加以分門別類，詳加闡釋。并撰有《類經(jīng)圖翼》，《類經(jīng)附翼》。至晚年，又將其畢生醫(yī)療經(jīng)驗撰成《景岳全書》，凡六十四卷，為醫(yī)學(xué)巨著。其醫(yī)理多與易學(xué)相通，主張醫(yī)易同源，療病思想以“ 陽非有余，真陰不足"為中心，認(rèn)為“ 人體虛多實少"，強調(diào)命門在人體中之重要性，治療則主張補真陰元陽，創(chuàng)立左歸、右歸之法，常重用熟地，故人有“ 張熟地’ ’ 之稱?！毒霸廊珪?新方八陣》所述：“ 故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭” 。命之所系，惟陰與陽，不識陰陽，焉知醫(yī)理?其名言極為后世醫(yī)家所推崇。
①痹證之外、內(nèi)傷的關(guān)系
張氏論痹不僅在《內(nèi)經(jīng)》痹論的基礎(chǔ)上對痹證的概念及歸類作出了明晰的說明，而且，就痹證之外感、內(nèi)傷的關(guān)系，體痹與五臟六腑痹的關(guān)系有所厘定。其在《景岳全書· 卷三· 風(fēng)痹》中謂：“ 風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。蓋痹者閉也，以血氣為 邪所閉不得通行而病也。如《痹論》日：風(fēng)氣勝者為行痹。蓋風(fēng)者善行而數(shù)變，故其為痹則走注歷節(jié)無有定所，是為行痹，此陽邪也。日寒氣勝者為痛痹，以血氣受寒則凝而留聚，聚則為痛，是為痛痹，此陰邪也。日濕氣勝者為著痹，以血氣受濕則濡滯，濡滯則肢體沉重而疼痛頑木，留著不移，是為著痹，亦陰邪也。凡此三者，即痹之大則也。此外如五臟六腑之痹，則雖以飲食居處，皆能致之。然必重感于邪而內(nèi)連臟氣，則合而為痹矣。若欲辨其輕重，則在皮膚者輕，在筋骨者甚，在臟腑者更甚。多熱者方是陽證，無熱者便是陰證。然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則不可不察"。及其治療，并謂：“ 痹證之風(fēng)勝者，治當(dāng)從散，宜敗毒散、烏藥順氣散之類主之。若以風(fēng)勝而兼微火者，宜大秦艽湯，或九味羌活湯之類主之；痹證之寒勝者，但察其表里俱無熱證，即當(dāng)從溫治之，宜五積散或小續(xù)命湯、甘草附子湯之類主之。若寒甚氣虛者，宜《三因》附子湯之類主之；痹證之濕勝者，其體必重，或多寒，或多汗，皆脾弱陰寒證也。若羌活勝濕湯乃兼風(fēng)散濕之劑也。五積散乃溫經(jīng)散濕之劑也。
真武湯乃溫中除濕劑也?！度颉犯阶訙搜a脾燥濕劑也。調(diào)氣平胃散乃行氣濕之劑也。五苓散乃利水導(dǎo)濕之劑也。二陳湯、六君子湯乃化痰去濕之劑也。大抵治濕者欲其燥，欲燥者宜從暖。然又有濕熱之為病者，必見內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯之類主之。其有熱甚者，如抽薪飲之類，亦可暫用，先清其火而后調(diào)其氣血"。
李中梓論痹
李氏重視醫(yī)學(xué)理論，對醫(yī)學(xué)深有造詣，平生著作很多，如《內(nèi)經(jīng)知要》、《診家正眼》、《雷公炮制藥性解》、《頤生微論》、《傷寒括要》、《醫(yī)宗必讀》等典籍?！夺t(yī)宗必讀》是李氏醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的結(jié)晶，也是所著醫(yī)書中的代表作，流傳最廣。是一部理、法、方、藥俱全，側(cè)重闡述內(nèi)科雜病的綜合性醫(yī)書。全書十卷。卷之十論“ 痹"，對病因、病機、證候、治法、方藥及醫(yī)案概有述及，既未離《內(nèi)經(jīng)》之藩蘺，又頗多新意，開后世無數(shù)法門。
①治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先
《醫(yī)宗必讀· 痹》中謂：“ 愚按《內(nèi)經(jīng)》論痹，四時之令皆能為邪，五臟之氣各能受病，六氣之中風(fēng)寒濕居其半。即其日雜至，日合，則知非偏受一氣可以致痹。又日：風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，即其下一勝字，則知但分邪有輕重，未嘗非三氣雜合為病也。皮肉筋骨脈各脊五臟之合，初病在外，久而不去，則各因其合而內(nèi)舍于臟。在外者祛之猶易，入臟者攻之實難。治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先。治行痹者散風(fēng)為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者散為主，疏風(fēng)燥濕，仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也。治著痹者利濕為主，祛風(fēng)解寒，亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑痹也” 。
②五臟痹的治療
及其治療，則“ 筋痹即風(fēng)痹也，游行不定，上下左右，隨其虛邪，與血氣相搏，聚于關(guān)節(jié)，或赤或腫，筋脈弛縱，古稱走注，今各流火( 防風(fēng)湯主之，如意通圣散、桂心散、沒藥散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香應(yīng)痛丸) ；脈痹即熱痹也，臟腑移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，故癖痹，肌肉熱極，唇口反裂，皮膚變色( 升麻湯主之) ；肌痹即著痹，濕痹也，留而不移，汗多，四肢緩弱，皮膚不仁，精神昏塞，今名麻木( 神效黃芪湯主之) ；皮痹者，邪在皮毛，隱疹風(fēng)瘡，搔之不痛( 宜疏風(fēng)養(yǎng)血) ；骨痹即寒痹、痛痹也，痛苦切心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫( 五積散主之) ；腸痹者( 五苓散加桑皮、木通、麥門冬) ；胞痹者( 腎著湯、腎瀝湯) ；五臟痹五痹湯，肝痹加棗仁、柴胡；心痹加遠(yuǎn)志、茯苓、麥門冬、犀角；脾痹加厚樸、枳實、砂仁、神曲；肺痹加半夏、紫菀、杏仁、麻黃；腎痹加獨活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆薢 。
葉桂論治痹證
葉桂，清代杰出的醫(yī)學(xué)家，為溫病學(xué)派的主要代表人物之一。由于生平診務(wù)繁忙，在世沒有親筆著述?，F(xiàn)傳有《臨證指南醫(yī)案》十卷，后附《幼科心法》及《溫?zé)嵴撝巍犯饕痪?；《葉天士醫(yī)案存真》三卷。據(jù)載都是他的門人和后代整理記錄而成。
《臨證指南醫(yī)案》由無錫華岫云氏收集葉氏晚年醫(yī)案，加以分類編輯而成。分疾病八十九門，每門由其門人撰附論治一篇，門后附徐靈胎評議。葉氏治痹，經(jīng)驗豐富，甚有見地，概括為如下幾個特點：
①重視風(fēng)寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽
《臨證指南醫(yī)案· 卷七· 痹》中說：“ 醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹，不曉病隨時變之理。羌、防、葛根、再泄其陽，必致增劇矣，焉望痛緩?"葉氏對風(fēng)寒濕三氣用藥，其中的桂枝、防風(fēng)、防己、杏仁、萆薜、白蒺藜、海桐皮、姜黃、桑枝等用得最多，可見葉氏對風(fēng)寒濕邪的祛除主張輕靈為要。
② 經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿的論點
對于熱痹，葉天士慣用仲景的木防己湯治療，以祛風(fēng)、利濕、散寒、清熱并用。其中清熱藥，他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、犀角、黃柏等為主。臨床上，痹病與痿證并非截然分開的兩種疾病，久痹可成痿，久痿也可成痹。葉氏“ 經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿"之說，即是突出了痹病大多為經(jīng)病，痿證大多為絡(luò)病，以及它們的密切關(guān)系。
③重視調(diào)和營衛(wèi)，從中焦陽明著手，用辛甘化風(fēng)法以宣陽通絡(luò)
《臨證指南醫(yī)案· 卷七· 痹》中說：“ 懷陽單薄，三氣易襲，先用陽明流暢氣血
方"；“ 通陽宣行以通脈絡(luò)，坐氣周流，亦卻病之義也。"又說“ 風(fēng)濕腫痹，舉世皆以客邪宜散，愈治愈劇，不明先因勞倦內(nèi)傷也，蓋邪之所湊，其氣必虛，參、術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪，痛斯止矣?！?至于從中焦陽明著手之理，《葉案存真》中說：“ 陽明者，五臟六腑之海，主束骨而利機關(guān)，陽明不治則氣血不榮，十二經(jīng) 絡(luò)無所稟受而不用矣，衛(wèi)中空虛，營行不利，相搏而痛，有由然也。法當(dāng)大補陽明氣血，不與風(fēng)寒濕所致成痹者同治” ，所以他常用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加當(dāng)歸為主方，酌加祛風(fēng)、散寒、利濕之品，效果良好。
④重視奇經(jīng)治絡(luò)法
《臨證指南醫(yī)案》中說：“ …姑進(jìn)先通營絡(luò)，參之奇經(jīng)為治，考古圣治痿痹獨取陽明，惟通則留邪可拔耳。"又說：“ 脈絡(luò)中氣血不行，遂至凝塞為痛，乃脈絡(luò)之痹癥，從陽維、陰維論病。常用鹿角霜、茴香、當(dāng)歸、桂枝、川芎、茯苓等從陽維、陰維著手溫通營絡(luò)。
⑤久痹入絡(luò)
葉天士對于宿痹和痹伏筋骨者，提出“ 初病在經(jīng)，久病入絡(luò)"，“ 新邪宜急散，宿邪宜緩攻"。采用搜剔緩攻法。他在《臨證指南醫(yī)案》中說：“ 風(fēng)濕客邪于經(jīng)絡(luò)……且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效’’；“ 經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣"：“ 邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥” “ 若非迅疾飛走不能效” 。他所說的搜剔動藥，主要有全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂、蜂房、蠶沙、桃仁、紅花、沒藥、川芍、歸須、白芥子、川烏、麝香等。這類藥物的特點是以蟲類藥為主。蟲類藥擅長搜風(fēng)逐濕、驅(qū)寒蠲痹，對于痹阻凝滯不去遷延日久者，堅持長期緩攻，往往有效。其中全蝎、麝香走竄力速，搜風(fēng)開瘀通絡(luò)，為頑痹要藥。地龍性味偏寒，有通經(jīng)活絡(luò)、清熱利水之功，對風(fēng)濕熱痹或下肢痹痛者最宜。穿山甲、蜣螂通瘀力強，蠶沙、白芥子利濕化痰力強。川烏祛除沉寒力強，蜂房性溫，走竄散結(jié)通陽，對關(guān)節(jié)僵腫和屈伸不利者甚合。
吳瑭論痹
吳鞠通在論治痹證方面特點鮮明，他一方面繼承先賢的觀點，另一方面又有很多新的發(fā)展，尤其在濕熱痹的認(rèn)識上，更有他獨到的認(rèn)識。痹證的治療多從《內(nèi)經(jīng)· 痹》之論，認(rèn)為痹證的病因在于外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有五臟虛損，營衛(wèi)不調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》之后，各家都秉承經(jīng)論，從感受風(fēng)寒濕邪氣的角度認(rèn)識痹證，治療上獨重祛風(fēng)散寒除濕，補益五臟，調(diào)和營衛(wèi)。
①重視濕熱致痹
此外，受到明清時期補火派學(xué)術(shù)思想的影響，時醫(yī)治療痹證常常在祛風(fēng)散寒除濕的同時，參入溫補腎陽以及滋陰填精的藥物，濫用補藥之風(fēng)盛行。雖然也有醫(yī)家認(rèn)識到濕熱致痹，如張仲景、孫思邈、朱丹溪等人，但是都沒有非常深入的論述，沒有形成系統(tǒng)的學(xué)術(shù)體系。吳鞠通在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特別是總結(jié)葉天士經(jīng)驗基礎(chǔ)上，系統(tǒng)闡述了濕熱致痹的觀點，提出了“ 痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少"的觀點，創(chuàng)立了治療濕熱痹的名方，并且提出治療痹證當(dāng)慎用補益，這些學(xué)術(shù)思想都深深影響了后世學(xué)者。
吳鞠通深受仲景學(xué)術(shù)思想的影響。他創(chuàng)立溫病的三焦辨證，是為了羽翼《傷寒》，補其不足，使其完備，使中醫(yī)外感病證體系趨于完善；此外，他在《溫病條辨》的寫作體例上也是參考《傷寒》；吳鞠通所創(chuàng)立的很多方劑，是在《傷寒論》經(jīng)方的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加減變化而來，
《溫病條辨》一書所載方劑203首，而用仲景原方以及由其原方加減者達(dá)到半數(shù)左右，比如說五加減承氣湯、三加減復(fù)脈湯；《溫病條辨》中許多條文就是引用《傷寒論》、《金匱要略》中的原文，或稍作改動?？傊?，張仲景的理論是吳鞠通臨床辨證體系的基礎(chǔ)，也是其創(chuàng)立溫病學(xué)理法方藥完整體系的基礎(chǔ)。
吳鞠通一生有三本著作，在三部著作中都有論述痹證的專篇，現(xiàn)以這三部著作中有關(guān)痹證的論述為基礎(chǔ)，探討其治痹學(xué)術(shù)思想特點和經(jīng)驗。
在《吳鞠通醫(yī)案· 痹》中，共有痹證案17個，屬濕熱痹或熱痹挾濕用生石膏、杏仁、防己、桂枝等清熱宣肺通絡(luò)藥治療者10例，純屬寒濕痹用溫經(jīng)助陽散寒藥治療者3例，其他為錯雜之痹。吳鞠通把痹證分為寒痹和熱痹兩大類：在《溫病條辨· 卷二· 濕溫》65條中說“ ( 痹) 大抵不越寒熱兩條、虛實異治” ，就是說痹證可以分為寒熱兩大類，吳氏又強調(diào)了在寒熱痹證中，熱痹尤多，在65條自注中說：“ 經(jīng)謂風(fēng)寒濕三者合而為痹，《金匱》謂經(jīng)熱則痹，蓋《金匱》誠補《內(nèi)經(jīng)》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少"。從《溫病條辨》可以看出，吳氏認(rèn)為濕熱痹占痹證中之多數(shù)。從《吳鞠通醫(yī)案· 痹》中也可以看出，吳鞠通論治痹證主要是從寒熱兩端來認(rèn)識，而且熱痹在臨床上比寒痹更加常見。
濕熱痹的形成，可以因為感受濕熱邪氣所致，也可以寒濕痹日久，或誤用溫?zé)崴?，或痰飲兼痹日久，或誤汗誤下，或痰飲濕邪，日久化熱等原因轉(zhuǎn)為濕熱痹。初起即濕邪熱邪搏結(jié)，形成濕熱痹濕熱二邪相合，是導(dǎo)致濕熱痹形成的最主要原因。兩邪可以停聚于經(jīng)絡(luò)，也可以停聚于內(nèi)臟。吳氏明確指出此案的病因病機為濕熱壅滯而成，此案主要癥狀為疼痛、跗腫，也就是今天所說的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，都是濕熱壅滯的主要臨床表現(xiàn)。
可見，痹證初起即可以濕邪和熱邪相合，而成為濕熱痹證，其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)紅腫熱痛以及骨節(jié)疼痛、全身寒戰(zhàn)熱熾等為主。吳氏認(rèn)識濕熱痹，是在繼承前人的基礎(chǔ)上又有一定發(fā)展，其中對吳氏影響最大的要數(shù)葉天士。濕熱痹，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，“ 其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱” ，此條的含義是，患者素為陽盛體質(zhì)，感受風(fēng)寒濕邪氣之后，從陽化熱，成為濕熱痹證。此條經(jīng)文指出了濕熱痹形成的病因病機。東漢張仲景在《金匱要略·痙濕喝脈證并治》中說：“ 病者一身盡痛發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕，此病生于汗出當(dāng)風(fēng)，久傷取冷所致，可與麻黃杏仁薏仁甘草湯” 。此條論述的痹證濕已化熱，故身痛而發(fā)熱，熱邪內(nèi)郁，而天之陽氣在同晡所最劇。此條中還首創(chuàng)了清宣利濕治療風(fēng)濕化熱之痹。
②治痹之祖方一加減木防己湯
《溫病條辨· 中焦· 濕溫· 痹》第68條論述了加減木防己湯，吳氏指出此方是治療痹證之祖方，木防己湯出自《金匱要略》，藥用防己、石膏、桂枝、人參，有補虛散結(jié)、清熱行水作用，主治水飲有郁而化熱之象。吳鞠通在此方基礎(chǔ)上去人參，加杏仁、薏苡仁、滑石、通草，重點在于宣暢氣機，清熱利濕，通經(jīng)除痹。加減木防己湯在臨床使用中，又可依夾風(fēng)、夾寒、夾濕邪的程度或其他需要加減：夾風(fēng)肢節(jié)串痛、抽掣明顯，加重桂枝，加桑葉：夾寒肢節(jié)疼痛重，加重桂枝，姜黃、海桐皮：夾濕肢節(jié)腫明
顯，加重滑石，加萆薜、蒼術(shù)；熱重見面赤流涎，脈洪大，重用石膏，加知母：無汗身拘急，加羌活、蒼術(shù)：汗多惡風(fēng)加黃芪、炙甘草：夾痰飲胸悶胸痛加半夏、厚樸、陳皮。以上加減運用，在《吳鞠通醫(yī)案· 痹》中多可以看到。
③治濕熱痹以宣肺氣為先，并合以開支河
濕熱痹為濕中生熱之痹，治療較之單純熱痹和單純寒痹都難。濕熱之邪易阻遏氣機，治療應(yīng)重宣通，宣通氣機又以宣通肺氣為先，“ 蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化?！薄稖夭l辨》、《吳鞠通醫(yī)案》眾多的治痹方中都用杏仁開肺氣，包括治痹之祖方加減木防己湯。正如朱彬所評：“ 痹證總以宣氣為主，郁則痹，宣則通也。"此外，要使?jié)駸嶂巴獬?，還必須讓下焦水道保持通暢。開通一上一下兩個環(huán)節(jié)就稱之為宣肺氣、開支河。吳鞠通“ 啟上閘，開支河"最常用的藥組是杏仁、滑石、通草，或杏仁、滑石、薏苡仁，《溫病條辨》的三仁湯、三石湯、杏仁滑石湯、宣痹湯、加減木防己湯等
方，及《吳鞠通醫(yī)案》的多個治濕熱痹案中都用了這些藥組，這對現(xiàn)代臨床治濕熱痹極具指導(dǎo)意義。
④痰飲夾痹，治在五臟
在《吳鞠通醫(yī)案》中還可見到有一類痹證，不但有肢體，關(guān)節(jié)等處的酸楚、重著、麻木，而且還有心悸、短氣、咳喘、腹服滿、嘔吐、脅下牽引作痛，肢浮腫，小便少，脈弦等痰濕內(nèi)停，三焦不能氣化的表現(xiàn)，即屬于吳鞠通所說的痰飲夾痹證。此類疾病由于日久病深，涉及五臟，治療亦較難，故吳氏日：“ 實者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證，則難治矣。"由于痰飲留滯，泛溢于四肢，軀殼引起身體沉重疼痛腫脹，故與一般的風(fēng)寒濕痹、濕熱痹治療不同。
對現(xiàn)代醫(yī)家的影響
汪履秋治療痹證的特色
全國名老中醫(yī)南京中醫(yī)藥大學(xué)汪履秋教授擅治內(nèi)科雜病，尤其對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗頗豐。喜用烏頭湯，桂枝芍藥知母湯治療痹證。臨證詳審病機，細(xì)辨脈證，區(qū)別標(biāo)本，推判轉(zhuǎn)歸，以變應(yīng)變，隨變而治，致許多頑痹得解?，F(xiàn)將汪老治療痹證的經(jīng)驗歸納如下：
①病因有內(nèi)外之分，病機有寒熱之別
痹證的形成原因可分為內(nèi)因與外因兩個方面。內(nèi)因多為素體虛弱，或病后產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，衛(wèi)外不固，或勞倦過度，耗傷正氣，或勞后汗出當(dāng)風(fēng)，或汗后冷水淋浴，外邪乘虛入侵。外因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，《素問· 痹論》：“ 風(fēng)
寒濕三氣雜至合而為痹也。”“ 合” 字的涵義除風(fēng)寒濕三種邪氣混雜而至，合而致病外，還有痹證不僅是風(fēng)寒濕三氣雜合侵犯為痹，而且還要與皮肉筋骨血脈臟腑“ 合”才能為痹之意。
②辨證論治，宜分虛實7個證型
痹證的治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，并根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。在祛邪的同時，還應(yīng)注意扶正。治風(fēng)時宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“ 治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅’’；治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂“ 陽氣并則陰凝散"；治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“ 脾旺能勝濕，氣足無頑麻"之意。久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。
②急性發(fā)作，重在祛邪通絡(luò)止痛
痹證初起或急性發(fā)作階段，外邪襲表，病勢尚淺，還可用疏表開腠、解肌發(fā)汗的方法，因勢利導(dǎo)，祛邪外出?！督饏T要略》指出：“ 風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解。’ ’ 《儒門事親》亦說：“ 諸風(fēng)寒之邪搏結(jié)皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，……可汗而出之?！谂R床上一般根據(jù)病情的輕重選擇發(fā)汗散邪藥。輕者如羌活、防風(fēng)、白芷之類，重者必投以麻黃、桂枝等辛溫之品，用量一般在8～15g。對于表虛汗多者，用量不可過大，以免汗出過多，耗氣傷陰。
④痹病多寒，用藥每投溫散走竄
寒主收引凝滯，痹痛多以寒邪為主因，寒與風(fēng)濕相合而成風(fēng)寒濕痹，或寒濕郁久化熱，而致寒熱夾雜，純屬熱證者較為鮮見。《素問· 痹論》曾指出：“ 痛者寒氣也，有寒故痛也"?！毒霸廊珪犯鞔_指出：“ 然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者也。"并且熱證大多只是整個病程中的某一階段，一般為時也比較短暫，熱象消退之后，又可轉(zhuǎn)成寒證。所以治療痹證必須以溫藥為主，即便是風(fēng)濕熱痹也要在清熱的同時配以溫散之品，不可一味寒涼清熱，以免濕遏不化。
⑤久痹虛實夾雜，治當(dāng)攻補兼施
痹證的發(fā)病多由正氣虛弱，外邪侵襲所致。其中正氣虛弱又是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。
正氣虛弱是由多方面造成的，如先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食勞倦、七情太過、久病傷正等等?；疾≈?，由于正虛無力驅(qū)邪外出，以致風(fēng)寒濕熱之邪得以逐漸深入，阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，內(nèi)外相合而發(fā)痹證。正如《濟(jì)生方》謂：“ 皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)濕氣而成痹也。"而痹證日久，正氣耗傷日漸明顯。一般而言，風(fēng)寒濕痹日久，陽氣易損，風(fēng)濕熱痹久延，陰血多顯不足。若陽氣或陰血受損，營衛(wèi)空虛，防御疏懈，往往反復(fù)感受外邪，病情波動。若肝腎虧虛，骨節(jié)筋脈失榮，氣血運行滯澀，每每肢體廢用，疼痛不已。此時治療當(dāng)以攻補兼施，絕不可一味祛邪，或單投扶正之品。陽 氣偏虛者常用黃芪、黨參、鹿角片、仙靈脾、肉桂等。陰血不足者，多配人生熟地、當(dāng)歸等，地黃可重用，一般15—90g。久用皮質(zhì)激素者，多呈陰虛陽亢之象，如面赤、
煩熱、口干、形瘦等，治療時可加用鱉甲、龜版等滋陰潛陽之品。
⑥辨證結(jié)合辨病，提高治療效果
痹證這一病名，涉及的病證范圍很廣，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等多種疾病。每一病種各具其自身的病理變化特點，即使辨證為同一證型，其臨床特征也不盡相同。異病同治法也只是就大的治療原則而言，而具體選方用藥則相異，即異病同證間具有差異性。若只辨證不辨病，治療時就不能絲絲人扣，療效自然要受到影響。因此，辨證與辨病結(jié)合，研究疾病和證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，才能相得益彰。如治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用青風(fēng)藤、穿山龍、徐長卿、雷公藤等。前三味祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛力較強，副作用較小。雷公藤蠲痹止痛，療效顯著，但易產(chǎn)生副作用，使用時必須謹(jǐn)慎。對于骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生、骨刺形成，可選用威靈仙、皂角刺等。對于痛風(fēng)，因其主要是由于高尿酸引起，因此在治療時可重用化濕利水品，如車前子、澤瀉、玉米須、防己、茯苓、豬苓、滑石、金錢草等，以促進(jìn)尿酸的排泄。對于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可用寒水石、虎杖等，來降低血沉、抗“ 0"、粘蛋白等指標(biāo)。
朱良春治痹
朱良春乃當(dāng)代治療痹證的專家，其對痹證的認(rèn)識和臨床辨治有諸多獨到之處。今將其治痹心得，并結(jié)合臨癥體會簡述如下：
①原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛的治療
在痹證中雖屬較易治愈之疾，但因其痛勢較急，用藥如不藥簡、力專、量大，多有杯水車薪，微不濟(jì)急之嫌。朱良春教授深究仲圣之法，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，選仲景《金匱》烏頭桂枝湯加味，并使用大劑量白芍，酒水同煎，又借峻猛藥煎劑外擦鎮(zhèn)痛，頗令仲景方發(fā)揮藥簡、力專、效宏之功。使治療坐骨神經(jīng)痛實證多取速效。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛多呈反射性劇痛和麻木，患肢不能伸直，舌淡苔白薄，脈沉弦，晨起劇痛。蓋寒主收引，故患肢不能伸直，究其劇痛，病多在筋，晨起痛重亦屬寒瘀證候。
朱老常選《金匱》“ 烏頭桂枝湯"合《傷寒論》“ 甘草附子湯"合方化裁，方命“ 寒瘀濕痹湯"，藥用：生川烏( 均切厚片，粉末棄之，不需先煎) l O g，桂枝、炒白術(shù)各30g，生白芍50g，生甘草15g，干姜l O g，白酒250g。酒水各半浸泡2小時后，加水同煎60～70分鐘( 久煎毒減) 。此內(nèi)服方執(zhí)簡馭繁，究其巧用仲景方之奧妙有三：
其一，使用大劑量白芍，乃取仲景“ 桂枝加芍藥湯"之意。變桂枝之解外，而為解內(nèi)；變桂枝之和外而為和內(nèi)，桂枝湯倍芍藥，導(dǎo)引入內(nèi)，俾桂枝湯整個藥力，在內(nèi)發(fā)生作用。烏頭桂枝湯，乃桂枝湯得烏頭則溫里、溫表之功力更大，實踐證明大劑量白芍補中能瀉，收中能散，柔中能疏，斂中能利，凡堅積、血痹、二便不利、筋脈攣急疼痛，對證用之，無不獲效。醫(yī)圣張仲景用白芍緩痙攣、通經(jīng)脈的機理，已為現(xiàn)代 藥理所證實。現(xiàn)代藥理證明白芍有較強的活血化瘀行滯和利水通便作用，其養(yǎng)血補血功能非常顯著，且有通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用。對不同部位的平滑肌有選擇性的解痙作用。
《傷寒》、《金匱》方劑中有54方，共見63處用白芍，應(yīng)用范圍甚廣：有斂陰補血；有活血、調(diào)經(jīng)；有溫經(jīng)止血、養(yǎng)血安胎；更有調(diào)肝和脾、和陰益陽。如本案烏頭桂枝湯，以白芍合烏頭桂枝是陽中有陰，散中有斂，既溫通經(jīng)脈，又能和血定痛。白芍伍甘草，名芍藥甘草湯，是仲景群方之首，桂枝湯組成的基礎(chǔ)方之一。芍甘并用的緩急止痛作用，早為臨床治療諸種痛證所證實，如胃痙攣、膽絞痛、痛經(jīng)、頸項腰背痛和腓腸肌痙攣等等。白芍配附子、烏頭溫陽益陰，和營止痛，以治水氣和寒痹疼痛；得細(xì)辛、干姜可溫陽散飲；配半夏、黃芩可和解少陽；伍柴胡既能條達(dá)肝木，又能和血柔肝；配黃芪能益氣養(yǎng)血、固表和營止虛痛。如此等等足可證白芍一味兼具多種功能，故配烏頭、桂枝在治療因寒瘀濕痹而致的坐骨神經(jīng)痛屢獲佳效，但妙在劑量的因人因證而異。
其二，使用大劑量白芍在烏頭桂枝湯中發(fā)揮緩痙攣，通經(jīng)脈的佳效，也賴酒水同煎，白酒辛甘大熱，可活血行氣，壯神御寒，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)。前人用酒泡藥其功用有三：一可使藥物有效成份易于溶出，提高藥物療效。二可降低大劑量使用補益藥對脾胃產(chǎn)生的副作用，如緩解白芍酸斂偏性，保證脾胃的正常吸收，且可增強補益之性。三可借酒之辛熱升騰行竄之性，增強通經(jīng)活絡(luò)，祛寒除濕的作用。
巧用仲景方奧妙之三是借助峻猛藥煎汁外擦痛處，峻猛藥煎汁外用，安全無憂，可直達(dá)病所，助內(nèi)服藥使寒凝立解，閉塞立通。此方重用桂枝協(xié)烏頭由至陰之地，而出之陽分，桂枝、烏頭剛中寓柔，其偏性、毒性即峻猛之性已為大劑量芍草所制，而白芍柔中寓剛。烏附溫下、干姜溫中，一以啟下焦之元陽，一以培中土之生氣。伍姜棗以和營衛(wèi)，加白術(shù)乃合“ 甘草附子湯"之意。甘草附子湯本治風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，屈伸不利，進(jìn)之則劇痛之證。白術(shù)一味，對使用大劑量白芍之劑，或大劑補劑，證見胃虛不受，藥后惡心之象有特效，此乃中濕未除，它藥不效，必加白術(shù)燥濕運脾，惡心即除。蓋病有病位，藥有達(dá)所，大劑量用藥時，有時方中燥烈之藥雖多，但不能治中焦?jié)駵碌乃幒髳盒?，唯白術(shù)也。此方剛而不燥，和而不烈，可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛濕、可去瘀通閉。再觀“ 烏頭桂枝湯"之方注，“ 其知者，如醉狀"。其奮發(fā)興陽之功，已造其極。仲景用大烏頭5枚，相當(dāng)于今之
30～50g左右，如醉狀，即輕度麻醉，赤裸裸地寫出藥力達(dá)到的景象，臨床體會表現(xiàn)于舌麻者較輕，覺全身麻木并頭昏者較重，均是安全有效的藥量，而如無臨床實踐經(jīng)驗，又畏峻猛藥如狼虎者，誤以為如醉狀是烏頭堿中毒，可謂未入仲圣之門。
②喜用簡方
仲景方開藥簡、量大、力專之先河，朱老喜用簡方，但簡方取效的奧妙在于劑量，輕其所輕，重其所重，是老一輩臨床家的用藥風(fēng)度。朱老認(rèn)為：“ 辨證與辨病密切結(jié)合，研究疾病和證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，必能相得益彰，從而擴(kuò)大治 痹思路"。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，朱老常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機體免疫功能。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙性疾病( 尿酸生成過多，排泄減少) ，朱老常用大劑量土茯苓、萆薜。這些辨病用藥規(guī)律，是朱老通過多年來臨床實踐的不斷探索才總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗。
③善用蟲類藥
對于病變?nèi)站?，邪伏較深出現(xiàn)疼痛不已，關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形，并伴有皮下結(jié)節(jié)、麻木不仁，朱老則取具有“ 迅速飛走之靈"特性的蟲類藥如烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、僵蠶、地鱉蟲、蜣螂蟲等搜風(fēng)剔絡(luò)，緩解癥狀。此即葉天士所謂“ 風(fēng)邪深入骨，如油入面，非蟲蟻搜剔不克為攻，因邪氣久羈，深經(jīng)入骨，氣血凝滯不行，痰濕淤濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉塞，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲類搜剔竄透，才能濁者凝開……” 是也。朱老認(rèn)為，蟲類藥中以全蝎、蜈蚣功效見長。但此類藥多燥，過量久服，則有破氣耗血傷陰之虞，因而朱老常輔以補肝腎養(yǎng)血之品防其耗血之弊，如熟地、當(dāng)歸、白芍、牛膝、川斷、杜仲、仙靈脾等，進(jìn)而取得燥而不傷、滋而不膩、相得益彰之效。
焦樹德治旭痹
焦氏創(chuàng)立旭痹之名，系據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《醫(yī)學(xué)入門》、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》等有關(guān)的論述，．經(jīng)過多年的反復(fù)推敲而成的。雖然古醫(yī)書有不少對痹證記載，古代醫(yī)家也認(rèn)識痹證中有各種痹證能令人致殘的廢疾，但各持己見，各立其名。焦氏在學(xué)習(xí)和繼承前人論述的基礎(chǔ)上，參考近代文獻(xiàn)，又結(jié)合多年的臨床體會，對這種關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)受損，筋縮肉卷，脊背彎曲，幾成廢人的痹病的病因，病機，證候，脈診，治法及方藥的加減變化，進(jìn)行了歸納整理，提出“ 旭痹” 病名，補充了前人對“ 痹論” 分類的不足。焦氏認(rèn)為旭痹不但包括了西醫(yī)學(xué)診斷的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的大骨節(jié)病，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等。但以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為多見，臨床中診治的病例也最多。
①提出“ 旭痹'’
旭痹的最大特點是關(guān)節(jié)、肢體變形。張仲景也曾指出：“ 身體旭贏"，“ 腳腫如脫” 。而且常有兩手指、腕關(guān)節(jié)及足趾、踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)對稱性的脹痛，其疼痛常表現(xiàn)為夜間痛重。兼有病程較長，有的手足心或患處發(fā)熱等特點，這是因為寒濕邪勝，久郁不解而出現(xiàn)的“ 標(biāo)熱"之象，此時舌苔黃，脈數(shù)。還有的脊柱彎曲變形，身體不能隨意屈直，甚至形成《內(nèi)經(jīng)》所說“ 尻以代踵，脊以代頭"之狀而成廢疾。此為風(fēng)寒濕中寒邪入骨所致，肝腎同源，肝腎受邪，筋骨失養(yǎng)，故見關(guān)節(jié)變形。治療此證，必須抓住腎虛寒盛的特點，進(jìn)行以補腎祛寒為主的治則。若有的出現(xiàn)標(biāo)熱癥狀時，要兼佐清熱之品，將標(biāo)熱癥狀治愈后，仍治腎虛寒盛之證。在整個治療過程中，還要照顧到保護(hù)脾胃，因為服藥也要靠脾胃的吸收、運化。治法：補腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，養(yǎng)肝榮筋，佐以壯骨利節(jié)，活血通絡(luò)。以自擬補腎祛寒治旭湯隨證加減。處方： 補骨脂9一12g，川續(xù)斷12—15g，生地黃、熟地黃各l O —15g，骨碎補9～15g，淫羊藿9—12g，桂枝9～15g，附子6一12g，赤、白芍藥各9～12g，獨活l O g，威靈仙12g，知母9～12g，麻黃3g，松節(jié)15g，牛膝9～12g，防風(fēng)6一l O g，伸筋草30g，蒼術(shù)6—l O g，炙穿山甲6一9g。水煎服，每日1劑。上肢關(guān)節(jié)較重者，去牛膝，加片姜黃9g，羌活9g。瘀血明顯者，加血竭( 分沖) 0．7～O ．9g，乳香6g，沒藥6g，皂角刺6g。脊柱僵直，變形者，可加狗脊15～30g，白僵蠶6一l O g，羌活6～9g，鹿角膠9g。兼有低熱或患病關(guān)節(jié)發(fā)熱者，可減輕桂枝，附子用量，去淫羊藿，蒼術(shù)，加黃柏10—12g( 黃酒浸3h以上) ，地骨皮l O —12g。此湯必須多服久服。并且應(yīng)在服湯藥數(shù)十劑或百余劑，病情約已減輕2／3時，需將此湯藥5劑，共為細(xì)末，每次服3g，每日2～3次，溫黃酒或溫開水送服。服完后，可再據(jù)證稍事加減，共為細(xì)末，繼續(xù)服6個月，重者也可服1年左右。
②焦氏治旭痹的三方
從焦氏的治療經(jīng)驗中多少都貫穿有仲景治痹的治法方藥，如焦氏治旭痹的三方( 補腎祛寒治旭湯、補腎清熱治旭湯、補腎強督治旭湯) ，其基本藥物就是桂枝芍藥知母湯加熟地、炙山甲、羌獨活、骨碎補等。然后再根據(jù)寒熱虛實進(jìn)行藥物的增減。
陳瑞春教授運用經(jīng)方治痹經(jīng)驗
陳瑞春教授治療痹證，常用芍藥甘草湯合四妙散治療濕熱痹，用桂枝湯加減治療風(fēng)寒濕痹，用桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)。在痹證選方用藥上獨辟一徑，頗具特色。其所選經(jīng)方涵蓋了痹證的主要臨床分型，因而自成體系。在對方藥的運用和方意的認(rèn)識深度上，處處體現(xiàn)出他熟諳張仲景辨證論治的精神和法度。
①芍藥甘草湯合四妙散治濕熱痹
芍藥甘草湯是張仲景所創(chuàng)和營定痛之方，體現(xiàn)了酸甘化陰的法度。四妙散則為李東垣所制清熱行血、除濕利水之劑，是治療下肢濕熱痹證的常用良方。陳瑞春教授認(rèn)為濕熱之邪致病有兩個特點：一是濕性趨下，故濕熱痹證多累及下肢；二是濕性粘滯，濕熱之邪久蘊不攘，會傷及筋脈，導(dǎo)致肢節(jié)攣急、難以屈伸等癥狀，此時若能合芍藥甘草湯酸甘化陰之法，則會產(chǎn)生清熱除濕、舒筋定痛之功效。因此陳教授治療濕熱痹證，常選芍藥甘草湯合四妙散加減，經(jīng)方與時方合用，有相得益彰之妙。
疼痛，曾在南昌市某西醫(yī)院做過抗“ 0” 和血沉檢，結(jié)果均高于正常值，被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)中西醫(yī)治療效果不顯?，F(xiàn)癥為兩膝、踝關(guān)節(jié)酸脹疼痛，伴有腓腸肌拘急牽引之感，甚至抽搐，偶有踝關(guān)節(jié)浮腫，全身乏力，行走500米左右需停下休息，大便偏軟，舌質(zhì)淡紅、苔白厚膩，脈弦偏數(shù)。處方：赤、白芍各15g，炙甘草6g，蒼術(shù)10g，黃柏l O g，淮牛膝15g，薏苡仁20g，獨活l Og，秦艽10 g，蠶砂15g，木瓜10g?？偡?5劑，關(guān)節(jié)酸疼、腫脹消失，行走自如。以健脾利濕之劑善后。
按：濕熱痹患病過久，遷延不愈，在癥狀上熱象可不明顯，臨床辨識不易。陳教授在 辨證時抓住兩點，一是病在下肢，二是有膩苔、便軟、倦怠等濕象，故可使用芍藥甘草湯合四妙散而獲效。
②桂枝湯治風(fēng)寒濕痹
桂枝湯有滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)之功用，方中桂枝、芍藥通陽和血，調(diào)和營衛(wèi)。痹證病機之一，是素體虛弱，營衛(wèi)不和，致使腠理疏松，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，流注于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，使氣血運行不暢而成痹。陳教授緊扣此病機，認(rèn)為痹證的治療，在祛除風(fēng)寒濕邪之際，還應(yīng)當(dāng)通其陽氣，調(diào)其營衛(wèi)，和其經(jīng)脈，使陰陽表里之氣周流，則風(fēng)寒濕之邪隨營衛(wèi)流通而外泄。故選桂枝湯治風(fēng)寒濕痹。他常用桂枝湯之滋陰和陽治療肩周炎，配秦艽、威靈仙祛風(fēng)，桑枝通絡(luò)，當(dāng)歸、姜黃活血，川烏、草烏溫陽鎮(zhèn)痛，屢治屢效。此外，桂枝湯配桑枝、蠶砂等治療氣血不足、營衛(wèi)不和、風(fēng)濕痹著之四肢肌肉疼痛，臨床也有獨特之療效。
患者李某，男，52歲，患右肩臂疼痛解。此次因為天氣炎熱，晚間開空調(diào)睡覺，1年半，經(jīng)中藥、按摩及理療等治療后緩身未覆被受涼而復(fù)發(fā)l 周?；颊哂壹绫厶弁措y忍，活動受限，不能持物，活動或持物時則疼痛加劇?；继幉荒[，無惡寒、發(fā)熱、咳嗽，飲食正常，二便平，舌質(zhì)淡紅、苔白而潤澤，脈緩。處方：桂枝10g，白芍10g，桑枝10g，姜黃10g，防風(fēng)10g，制川烏6g，桃仁l O g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：2003年7月5日?；颊哂壹绫厶弁创鬁p，活動度增加。但服藥后大便偏軟，日3～4次，無腹痛、腹瀉。用上方去桃仁，加紅花10g、神曲10g。服10劑后疼痛消失，活動基本自如。囑患者注意患處保暖，并每天做操活動患處。按：上例用桂枝湯治療肩臂痛，其機制是調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)，使氣血周流，“ 通則不痛’’，比單用祛風(fēng)濕效果更好。
③桂枝芍藥知母湯治歷節(jié)( 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
歷節(jié)是以關(guān)節(jié)疼痛較劇，甚則腫大變形不能屈伸，發(fā)病逐漸遍歷多個關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)損害為特征的病證。陳教授認(rèn)為歷節(jié)與一般痹證有不盡相同之處而不能混同。歷節(jié)臨床多見之于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。桂枝芍藥知母湯是仲景治療風(fēng)濕歷節(jié)有化熱趨勢、病久不愈、反復(fù)發(fā)作之良方。方中麻黃、附子、生姜、桂枝、防風(fēng)、白術(shù)溫陽通絡(luò)、散寒除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，用甘草和中，本方寒熱同治。陳教授進(jìn)一步指出，歷節(jié)之病機較為復(fù)雜，僅病性而言，不像痹證寒熱兩端，界限分明，而往往是既有全身畏冷發(fā)涼，又有局部關(guān)節(jié)腫大灼熱，寒熱之象同時出現(xiàn)。桂枝芍藥知母湯寒熱同治，用之方證相合。歷節(jié)病位累及多處關(guān)節(jié)，由于病機和癥狀復(fù)雜，故用藥亦宜復(fù)雜。關(guān)于方中藥對，陳教授認(rèn)為麻黃、附子相配散寒濕，附子還能溫腎，而麻黃為引經(jīng)發(fā)散藥，藉發(fā)散引藥入小關(guān)節(jié)，桂枝、附子相伍溫陽氣、通經(jīng)絡(luò)，使氣血流通。故全方不用活血藥和蟲類藥，此為類風(fēng)濕病與風(fēng)濕病之又一不同之處，他常用此方治歷節(jié)取效。
患者萬某，女，50歲，從1992年6月開始出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)紅腫疼痛，尤以手指關(guān)節(jié)為甚。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。使用過中西醫(yī)藥物治療?，F(xiàn)癥：指關(guān)節(jié)腫脹變型、僵硬、疼痛，不能受力，手心有熱感，膝關(guān)節(jié)酸痛怕風(fēng)寒。已服強的松5m g，每日3次，治療半個月，因效果不顯而自行停服。晨起時面部虛浮，眩暈，舌質(zhì)偏暗紅、苔白，脈滑偏數(shù)。處方：桂枝10g，赤、白芍各15g，知母10g，麻黃3 g，炮附子6g，防風(fēng)l Og，生黃芪15g，白術(shù)10g，姜黃10g，秦艽10g，炙甘草5g。服7劑。二診：疼痛稍減，其余癥狀不變，繼服上方。治療2個月，指關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹大減，手指能用力，不畏風(fēng)寒，病情大為緩解。按：陳教授經(jīng)驗，桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)疼痛，效果明顯，藥時間可持續(xù)數(shù)月。但若因受風(fēng)寒引起復(fù)發(fā)者，可先服桂枝湯，掃清表邪，再服桂枝芍藥知母湯。
路志正用經(jīng)方治痹心得
路志正數(shù)十年從事痹證的科研和醫(yī)療工作，對痹證的治療有著豐富而系統(tǒng)的經(jīng)驗，如養(yǎng)陰清熱愈風(fēng)痹，強腎固本治寒痹，健脾益氣除濕痹，溫補脾腎醫(yī)熱痹，滋陰潤燥治燥痹等，現(xiàn)舉路教授運用經(jīng)方治療風(fēng)濕類病經(jīng)驗如下：
①麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯加味類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
患者張某，女，45歲，訴2年前因淋雨致關(guān)節(jié)酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以兩肩及指關(guān)節(jié)為著，有晨僵現(xiàn)象。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血沉43m m ／h，類風(fēng)濕因子陽性，診斷為“ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎"。予以芬必得、瑞貝林及中藥數(shù)十劑，未見明顯效果?？淘\：雙肩關(guān)節(jié)酸痛加劇，周身困重，惡風(fēng)寒而無汗，無發(fā)熱，氣短，納呆，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈濡而細(xì)數(shù)。治以祛風(fēng)散寒、健脾除濕為法。方用麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯加味：麻黃3g，桂枝9g，杏仁9g，羌活9g，白術(shù)9g，薏苡仁12g，陳皮6g，半夏9g，甘草3g，水煎，分2次服。二診：服上藥4劑，微汗出，惡寒除，疼痛稍減。但慮罹病兩載，脾虛濕困、氣血已衰，原方去陳皮、半夏，加黃芪15g，五爪龍20g，防風(fēng)12g，防己12g，炒谷芽20g，炒麥芽20g，7劑。三診：關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，晨僵現(xiàn)象己不明顯，納食增加，大便成形，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。上方略有進(jìn)退，進(jìn)60余劑，諸癥消失，血沉15m m ／h，類風(fēng)濕因子陰性。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
本案關(guān)節(jié)痛處固定不移、沉重酸痛，此乃濕邪為患所致，當(dāng)為著痹。因病已2年，久病必虛，又脾惡濕，濕勝則傷脾，故氣短、納呆不饑。惡風(fēng)寒乃表證之象?！督鹭乙浴?痙濕喝病脈證治第二》云：“ 濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜…… ” ?！?病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。"本案與《金匾要略》所述主癥相符，故選二方加減，以祛風(fēng)散寒、健脾除濕。
白虎加桂枝湯加味治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
患者張某，男，53歲，訴右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作2年余?；颊咚厥雀嗔缓裎叮瑹熅茻o度，于2002年春節(jié)突然發(fā)生右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈，伴右側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度腫痛。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血沉28m m ／h，診斷為“ 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎"。經(jīng)用秋水仙堿、消炎痛等藥，腫痛緩解。但每因勞累、飲酒等疼痛復(fù)發(fā)，且逐漸加重，波及踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，痛劇時關(guān)節(jié)功能活動受限，不能行走。近半年發(fā)作次數(shù)增多，服用西藥及中藥湯劑數(shù)十劑，未見好轉(zhuǎn)。刻診：右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛劇烈，局部皮膚暗紅而熱，膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，伴頭痛頭暈、心胸?zé)?、時有汗出、口渴喜冷飲，小便短黃，舌紅暗，苔黃膩、脈弦滑細(xì)數(shù)。證屬風(fēng)濕痹阻、郁久化熱之痹證。治宜清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。方用白虎加桂枝湯加味：生石膏30g、知母
12g、桂枝10g，粳米15g，防己12g，生薏苡仁30g，土茯苓20g，蠶砂15g( 包煎) ，制乳香10g，制沒藥10g，烏梢蛇12g，全蝎5g，忍冬藤30g，甘草10g，7劑。囑患者注意休息，多飲水，宜清淡飲食，忌酒等。二診：諸癥明顯減輕，舌偏紅暗，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)滑。原方去全蝎、忍冬藤、乳香、沒藥，加五爪龍20g，生黃芪15g，赤芍15g，萆解12g，生谷芽20g，麥芽20g，14劑。三診：諸癥基本消失，再以上方l O 劑配制蜜丸，以善其后。隨訪1年，病未復(fù)發(fā)。
《金匾要略· 瘧病脈證治第四》云：“ 溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)痛煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之"?；颊咭怨枪?jié)腫痛劇烈為主癥，且有熱盛內(nèi)壅之心胸?zé)?、汗出、渴飲、尿黃、舌苔黃膩等兼癥，故以白虎加桂枝湯清熱通絡(luò)，加防己、生薏苡仁、土茯苓、制乳香、制沒藥、烏梢蛇、全蝎、忍冬藤祛風(fēng)清熱利濕、活血通絡(luò)除痹。二診時諸癥減輕，故去全蝎、忍冬藤，加五爪龍、黃芪、萆薜等，以助健脾祛濕通絡(luò)之功。
婁多峰治療痹證的經(jīng)驗
婁多峰教授出身于中醫(yī)世家，從事臨床50余載，良多建樹，應(yīng)用仲景對藥治療風(fēng)濕類疾病即為其臨床特色之一。如芍藥配甘草、芍藥配白術(shù)、桂枝配芍藥、桂枝配甘草、石膏配知母等，為繼承其寶貴經(jīng)驗，現(xiàn)擇兩案介紹于下，裨能窺其堂奧于萬一。
①芍藥配甘草治療肩痛
芍藥酸寒，甘草甘平，兩藥相配，酸甘化陰。其作用一則化生津血；二則平肝緩急，尤其對攣痛有效；三則和營止汗；四則柔肝健脾。婁老在此基礎(chǔ)上隨癥加減，治療陰虛，脾弱，痛重的風(fēng)濕病每獲佳效。白芍用量多為30一60g，甘草用量9—15g。
患者丁某，男，50歲，頸及兩肩部走竄掣樣間斷性跳痛半年，疼以左側(cè)為頻。偶爾下肢亦痛。近日又發(fā)作，癥狀同前。兼有胸脅脹滿，四肢乏力，時常心悸，納差。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。X線攝片及神經(jīng)科檢查未見異常。ESR45m m ／h。中醫(yī)診斷為項痹、肝痹。證屬血虛邪侵，氣血郁結(jié)。治以養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)，寬胸利氣。藥用白芍30g、雞血藤30g、石斛24g、瓜蔞皮30g、焦三仙各21g、姜黃9g、忍冬藤60g、 威靈仙18g、秦艽21g、甘草6g，3劑，水煎服?；颊哂?月15日復(fù)診訴服上藥l 劑后，大便如發(fā)酵面泡之狀。2劑后，大便排出黑紅色粘條物。3劑大便呈泡沫狀。頸肩疼痛及胸脅脹滿均消失，食欲有增，心悸好轉(zhuǎn)，但四肢仍乏力。上方去瓜蔞皮，加黃芪30g，繼服3劑。3月后隨訪，癥狀痊愈，未再復(fù)發(fā)。分析：頸肩抽掣跳痛，為外邪侵襲筋脈所致；胸脅脹滿屬肝氣郁結(jié)之證；木郁生火，火旺則心神不安，故心慌。《素問· 痹論》日：“ 肝痹者，夜臥則……上為引如懷"。認(rèn)為此癥歸屬肝痹，乃風(fēng)痹兼肝郁不達(dá)之證。故擬養(yǎng)血活血、行氣解郁、利氣寬胸、祛風(fēng)通絡(luò)之法，收效甚速。
縱觀諸藥，并無非常之品，同樣藥物，服后大便發(fā)生上述不同變化，而且癥狀消失甚速，極見其用藥精當(dāng)。
②芍藥配白術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛
芍藥酸寒，柔肝和陰，為肝家要藥，解攣急疼痛之佳品。白術(shù)甘溫，健脾化濕，為健脾燥濕之要藥，治濕盛腰痛之佳品。兩藥都可利水化濕，芍藥是調(diào)理肝氣以利水，白術(shù)乃健脾運土以燥濕。兩藥相配，既協(xié)調(diào)肝脾使肝氣柔暢，脾氣健運，利水化濕，也有相反相成之意，使白術(shù)不燥，白芍不斂。婁老在此基礎(chǔ)上隨證加減，治療腰骶及下肢濕盛為主的風(fēng)濕病效佳。白芍用量30—60g，白術(shù)用量30—60g。
患者路某，男，35歲，農(nóng)民左骶髂關(guān)節(jié)部間歇性針刺樣疼痛月余，甚時沿大腿后側(cè)向下放射呈抽筋樣疼痛，勞累或受涼均加重，自覺腿沉困難抬。查體左骶髂關(guān)節(jié)部明顯壓痛。舌質(zhì)偏淡，苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷為骶痹，證屬風(fēng)濕阻閉。治以祛風(fēng)除濕，活血止痛。藥用獨活30g、萆薜30g、白術(shù)30g、牛膝12g、鉆地風(fēng)30g、木瓜18g、薏苡仁30g、當(dāng)歸15g、雞血藤30g、白芍30g，12劑，水煎服?；颊哂?月22日復(fù)診，腰痛基本消失，作彎腰或姿勢不當(dāng)時稍有痛感，仍覺乏力。舌、脈正常。上方去萆薜，加黃芪30g，繼服3劑。1月后來訴，病已痊愈。分析：苔膩、脈滑為濕勝；放射樣痛為風(fēng)勝。風(fēng)濕為患，故重用祛風(fēng)勝濕之藥而收效。本方用白芍30g，其意不外兩方面：一則柔筋緩急止痛；二則抑制諸藥之燥烈。諸藥配伍合拍，收效甚捷。
痹證治療概括起來可分祛風(fēng)，散寒，除濕，清熱，化痰，通絡(luò)，逐瘀，止痛，疏肝理氣法等，其治法也多師于醫(yī)圣仲景。但風(fēng)寒濕痹證，由于致病的風(fēng)寒濕邪偏勝的程度，發(fā)病時間的長短，患者的體質(zhì)強弱不同，臨床表現(xiàn)癥狀極為復(fù)雜，應(yīng)辨證論治，不可拘泥一方一證。其中提出榮衛(wèi)之氣與風(fēng)寒濕氣合是導(dǎo)致痹證的重要原因，仲景正是以此思想為本，用調(diào)和榮衛(wèi)之氣的桂枝湯為基本方來治療痹證。而扶正注重健脾補肝腎，顧護(hù)脾胃乃風(fēng)濕病治療中一大原則。而肝腎精虧，不能充養(yǎng)筋骨，使筋攣骨弱而留邪不去，故益腎填精是風(fēng)濕病穩(wěn)定期，恢復(fù)期治療要法。以上是張仲景治療痹證用藥等大致規(guī)律，后世學(xué)者治風(fēng)濕之法也多以此為基礎(chǔ)而開拓新法，每能收效卓著。如金元四大家劉完素?fù)?jù)證治痹，張從正汗吐下三法攻邪治痹，李果升陽蠲痹，朱丹溪滋陰療痛風(fēng)。雖然四大家在論攻，論補方面?zhèn)戎夭煌?，卻共同反映了治療 大法。到明清兩代，逐步形成了完整的理論體系。葉天士治病從濕熱，選藥用蟲蟻，有“ 久病入絡(luò)"“ 治痹獨取太陰’’之說。而吳溏提出“ 濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)"，在痹證分類上提出“ 大抵不越寒熱兩條” 的原則。而近代醫(yī)師如導(dǎo)師汪悅教授等采用中西醫(yī)結(jié)合治療痹證，用辨證分型或基本方加減治療，取長補短，抓住主要矛盾，大多取得較好治療效果。縱覽痹證治療的演變發(fā)展，可以看到一個從簡單到復(fù)雜的過程，辨證思想從直觀逐步到抽象，其治療方法也逐步多樣化。
《內(nèi)經(jīng)》時代主要著眼于對寒邪的治療，仲景則注重對濕和寒邪的治療，而金元時代在前人的基礎(chǔ)上，相對強調(diào)風(fēng)藥的運用。清代溫病學(xué)家治療痹證偏于清熱利濕又體現(xiàn)了地域特色。歷代醫(yī)家偏重于寒濕的治療方法，似乎更體現(xiàn)了臨床實際情況。應(yīng)以散寒祛濕為主，平時應(yīng)固護(hù)正氣，防止外邪內(nèi)襲。歷代醫(yī)家治痹既承《內(nèi)經(jīng)》之旨、又各具特色，這對我們進(jìn)一步研究治痹規(guī)律、開發(fā)治痹特效藥物具有著現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。
本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/1716202114
聯(lián)系客服
