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四逆散見(jiàn)于《傷寒論》第318條，曰“少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之”。有關(guān)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家莫衷一是，歷覽古今文獻(xiàn)可見(jiàn)，有關(guān)四逆散證實(shí)質(zhì)的論述不外乎熱厥論、陽(yáng)郁論、樞機(jī)論、肝脾不和論、寒厥論。諸醫(yī)家多圍繞 “四逆散證并非少陰病”；“四逆散證為少陰病的疑似證”；“四逆散證條文次序有誤，主證并非只有四逆”三個(gè)方向進(jìn)行探討。經(jīng)過(guò)深入研究發(fā)現(xiàn)，上述諸論或根于臨床，以今 解古；或先入為主，以經(jīng)解經(jīng)；或執(zhí)于偏見(jiàn)，以訛傳訛，難以自圓其說(shuō)，有違張仲景本意。認(rèn)為“三陰三陽(yáng)體質(zhì)學(xué)說(shuō)”可從理論和臨床角度解釋四逆散證的形成。本文擬一一評(píng)述上述諸論，并提出四逆散證的形成與體質(zhì)相關(guān)，其形成是在少陰陽(yáng)虛體質(zhì)基礎(chǔ)上所形成的肝氣郁滯證，以期為《傷寒論》四逆散方證的認(rèn)識(shí)提供一個(gè)新視角、新方法，并為進(jìn)一步發(fā)展張仲景學(xué)說(shuō)做出努力。

1 四逆散方證主要觀點(diǎn)評(píng)述

1.1 熱厥論

成無(wú)己《注解傷寒論》云：“傷寒邪在三陽(yáng)，手足必?zé)?；傳至太陰，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散傳陰之熱也?！逼湔J(rèn)為本證“四逆”的形成源于邪熱入里，陽(yáng)氣不得外達(dá)所致，雖未直接提出“熱厥”一詞，但其含義接近，只不過(guò)程度不同而已，此段論述也成為后世所稱熱厥論的肇始。方有執(zhí)《傷寒論條辨》云：“人之四肢，溫和為順，故以不溫和為逆。但不溫和而未至于厥冷，則熱猶為入深也，故用柴胡解之也，枳實(shí)泄之也。然熱邪也，邪欲解本陰也，陰欲收，芍藥收之也?！毙齑蟠弧秱擃惙健秸摗吩疲骸按四松訇巶鹘?jīng)之熱邪，并無(wú)脈微惡寒等陰證，即下利一端，并非清谷，而反下重，故不得用溫?zé)??！庇衷疲骸笆栊巴?，同名四逆，與前者去迥異”（前者指四逆湯之類）。徐大椿和方有執(zhí)均認(rèn)為，本證“四逆”為少陰傳經(jīng)熱邪內(nèi)郁，陽(yáng)氣不達(dá) 四末所致。吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽(yáng)邪熱厥?！眳侵t提出四逆散證為“熱厥”所致，但觀張仲景有關(guān)“熱厥”論述，《傷寒論》第335條“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之”。如若本證真為邪熱內(nèi)郁，為何其或然證還用干姜、附子等熱藥，一方面與張仲景所言“厥應(yīng)下之”相沖突，另一方面與“熱厥”的病機(jī)相矛盾，參考《傷寒論》第350條“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”之論熱厥，其意自明，因此，熱厥論并不能自圓其說(shuō)。

1.2 陽(yáng)郁論

李翰卿《李翰卿傷寒講義集要》云：“四逆散是陽(yáng)氣被郁不能宣達(dá)之方，并能和解肝郁之證?！庇衷疲骸捌浠蛉蛔C狀，從現(xiàn)象上看，雖然宜于溫藥活之，但也沒(méi)有真正不敢服寒涼的表現(xiàn)，因此認(rèn)為，古人‘陽(yáng)為陰郁’的說(shuō)法是有一定價(jià)值的?！蓖蹒J(rèn)為，“四肢厥逆有寒熱之不同。本條四逆既 非陰盛陽(yáng)衰之寒厥，亦非‘熱深厥亦深’之熱厥，乃是肝郁氣滯，陽(yáng)不得外達(dá)所致。熱厥重在于‘熱’，本條之厥側(cè)重于‘郁’”。又云：“凡此種種皆由氣滯陽(yáng)郁，升降失調(diào)所致，故用四逆散以宣暢氣機(jī)，通達(dá)郁陽(yáng)?！鄙鲜鲠t(yī)家均認(rèn)為，四逆散證之四逆為陽(yáng)氣內(nèi)郁不得外達(dá)所致。驗(yàn)之臨床，四逆散治療外邪入侵或情志不暢所致氣機(jī)郁滯的手足冷，確有佳效，但他們均未對(duì)其或然證所用藥物做出一個(gè)明確的解釋。“陽(yáng)為陰郁”的主要矛盾是陰氣太盛，故溫?zé)崴幬飸?yīng)為主藥，如置于加減藥物中，似為不妥，故李宇航“陽(yáng)為陰郁”之說(shuō)也較牽強(qiáng)。普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《傷寒學(xué)》認(rèn)為，“本證的四逆是肝郁氣滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁不達(dá)四肢而致，證屬實(shí)屬郁。陽(yáng)氣郁遏，氣機(jī)不暢，可見(jiàn)諸多或然證，若兼肺寒氣逆，則為咳；心陽(yáng)不足則為悸；氣化不行，則小便不利；陽(yáng)虛中寒，則腹中痛；兼中寒氣滯，則泄利下重”。教材雖認(rèn)識(shí)到本證為肝郁氣滯證兼有陽(yáng)氣不足，但未闡明何來(lái)陽(yáng)氣不足，既然認(rèn)為“少陰病是以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病”，那么又怎么解釋少陰病中四逆散證為肝氣郁滯。由此可見(jiàn)，教材所言前后矛盾。

1.3 樞機(jī)論

尤在涇《傷寒貫珠集》云：“四逆，四肢逆冷也。此非熱厥，亦太陽(yáng)初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞，尤少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞也，其進(jìn)入則在陰，退而出則就陽(yáng)，邪氣居之，有可進(jìn)可退時(shí)上時(shí)下之勢(shì)。固其為病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之證。夫邪在外者，可引而散之，在內(nèi)者，可下而去之，其在外內(nèi)之間者，則和解而分消之，分消者，半從外半從內(nèi)之謂也?！庇仍跊苷J(rèn)為，四逆散為和解少陰樞機(jī)之方，其或然證的出現(xiàn)為氣機(jī)升降不利所致?？虑佟秱畞?lái)蘇集》云：“條中無(wú)主證，而皆是或然證，四逆下必有闕文。今以泄利下重四字，移至‘四逆’下，則本方乃有綱目”；“此乃少陰樞機(jī)無(wú)主證，故多或然之證”；“此癥以泄利下重，然少陰之陽(yáng)邪內(nèi)擾于陰，四逆即非寒癥矣。四逆皆少陰樞機(jī)無(wú)主，升降不利所致，而宜治下重，不須兼諸證也。仲景因有四逆癥，欲以別于四逆湯，故以四逆散名之”。柯琴亦認(rèn)為，四逆散證為少陰樞機(jī)無(wú)主證，與尤在涇不同的是他認(rèn)為，本方主證應(yīng)為“四逆”和“泄利下重”，病因是由于“少陰之陽(yáng)邪內(nèi)擾于陰”所致。李宇航認(rèn)為，“四逆散制方大意，亦與小柴胡相似。以其輔正逐邪，和解表里而皆為運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之劑”。又云：“四逆散治療少陰樞機(jī)不利采用了開(kāi)闔以運(yùn)樞機(jī)的手法。而四逆散則是《傷寒論》中治療三陰樞機(jī)不利的主方”。少陰主樞機(jī)出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》，曰“三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者不得相失也”。張仲景雖在《傷寒雜病論》“序言”中提到“撰用《素問(wèn)》《九卷》”，但不能把《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》中三陰三陽(yáng)的概念相等同。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》所指三陰三陽(yáng)有經(jīng)絡(luò)的含義，如“太陰根起于隱白，……少陰根起于涌泉，……厥陰根起于大敦，……三經(jīng)者，不得相失也”。而《傷寒論》中所論“少陰”絕不是單用經(jīng)絡(luò)所能概括，所以用“少陰樞機(jī)論”來(lái)解釋四逆散證有以經(jīng)解經(jīng)，偷換概念之嫌，況且以樞機(jī)不利，升降失調(diào)來(lái)解釋四逆散或然證所用藥物，也無(wú)根據(jù)。

1.4 肝脾不和論

唐容川《血證論》云：“此湯與小柴胡轉(zhuǎn)輸外達(dá)相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多。”普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《方劑學(xué)》認(rèn)為，“四逆散除治療陽(yáng)郁厥逆外，尚可治療肝脾氣郁證。四逆散柴胡配枳實(shí)，升清降濁，疏肝理脾作用較著。為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方”。唐容川和教材均從臨床運(yùn)用出發(fā)，從藥物功效角度分析四逆散證，實(shí)際上是運(yùn)用后世的臟腑辨證來(lái)解釋張仲景的“三陰三陽(yáng)辨證”。運(yùn)用四逆散調(diào)和肝脾，擴(kuò)大了經(jīng)方應(yīng)用范圍，但如用今人的觀點(diǎn)來(lái)揣測(cè)四逆散證治，實(shí)為不妥。

1.5 寒厥論

舒馳遠(yuǎn)《傷寒集注》云：“腹痛作泄，四肢厥冷，少陰虛寒癥也，虛寒協(xié)飲上逆而咳，凌心而悸，……小便不利者，里虛寒不 足以化 其氣?！编崥J安《傷寒恒論》云：“按少陰病而成四逆，陽(yáng)微陰盛也。其中或咳或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽(yáng)不化陰也，腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽(yáng)為是，而此以四逆散主之，吾甚不解?！笔骜Y遠(yuǎn)和鄭欽安均認(rèn)為，根據(jù)四逆散證條文，本證應(yīng)為少陰虛寒之證，而所用柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草皆非溫陽(yáng)散寒之藥，陷入了藥證不合的矛盾當(dāng)中，故鄭欽安長(zhǎng)嘆“吾甚不解”。他們對(duì)于四逆散證的困惑實(shí)際上是對(duì)少陰病的形成沒(méi)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，局限于四逆湯證，這樣既抹殺了四逆散的臨床運(yùn)用，又誤讀了《傷寒論》，有失張仲景原意。

除上述五種觀點(diǎn)外，暢洪昇認(rèn)為，“四逆散為宣通氣血之方，兼能解除痰、食、濕、熱諸郁，四逆散證為傷寒夾郁之證，其或然癥及加減法體現(xiàn)了張仲景‘以解郁為主，又步步不能忘顧護(hù)正氣’的治變之法，條文冠以‘少陰病’皆因本證發(fā)展有形成少陰虛寒證之一端”。暢洪昇較為全面地概括了四逆散的現(xiàn)代臨床運(yùn)用，但用以解釋四逆散證條文，尚有欠缺。

2 少陰體質(zhì)論

我們認(rèn)為，“此少陰病乃少陰陽(yáng)虛體質(zhì)之人為病，陽(yáng)虛故四肢逆冷，但證候?yàn)楦螝庥魷C，所以臨床癥狀特別復(fù)雜。或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，或然證多種多樣。既然是肝氣郁滯證，治療當(dāng)然應(yīng)疏肝理氣為主，所以用四逆散主之。同時(shí)還應(yīng)該照顧到患者少陰陽(yáng)虛的體質(zhì)和患者臨床具體癥狀，所以方后注加減所用藥物皆有一定溫陽(yáng)散寒作用'。

三陰三陽(yáng)作為人體六系統(tǒng)，與五臟五系統(tǒng)一樣，都是客觀存在的，二者具有相關(guān)性，但各有特點(diǎn)，都在從不同角度闡述人體的生命活動(dòng)。三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)在人體健康情況下總體功能上是統(tǒng)一的，但他們并不是一一對(duì)等的，六系統(tǒng)既有統(tǒng)一性，又有特殊性。三陰三陽(yáng)各系統(tǒng)功能不平衡，決定了人群體質(zhì)可劃分為三陰三陽(yáng)六個(gè)類型。即太陽(yáng)體質(zhì)、陽(yáng)明體質(zhì)、少陽(yáng)體質(zhì)、太陰體質(zhì)、少陰體質(zhì)、厥陰體質(zhì)。針對(duì)少陰體質(zhì)之人，我們認(rèn)為，“可分為少陰陽(yáng)虛之人、少陰陰虛之人、少陰陰陽(yáng)俱虛之人。少陰陽(yáng)虛之人，體質(zhì)虛弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能減退，發(fā)病易表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可見(jiàn)四肢厥冷、冷汗淋漓等陽(yáng)衰危證（少陰寒化證），即四逆湯證、真武湯證、附子湯證等'。既然少陰有體質(zhì)的概念，那么少陰陽(yáng)虛體質(zhì)之人不管是感受外邪還是內(nèi)傷七情，均可表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)的四逆散證。如果陽(yáng)虛體質(zhì)由于外界誘因轉(zhuǎn)化為陽(yáng)虛的病理狀態(tài)，則勢(shì)必不能溫化水飲，水邪變動(dòng)不居，橫竄三焦，而成“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重”。因此，治療上既要疏肝理氣，又須兼顧陽(yáng)虛體質(zhì)，所以或然證所用桂枝、干姜、附子、薤白、茯苓有溫陽(yáng)散寒利水作用。

也有學(xué)者已認(rèn)識(shí)到四逆散證的形成與體質(zhì)相關(guān)，如馬小娜認(rèn)為，“四逆散證當(dāng)以陽(yáng)虛為本，陽(yáng)郁為標(biāo)，是因陽(yáng)虛在前，才有陽(yáng)郁在后的陽(yáng)虛兼郁之證。故而方后化裁所用藥多性偏溫?zé)?，正是針?duì)四逆散證機(jī)中之陽(yáng)虛而設(shè)”。

綜上所述，陽(yáng)郁論、肝脾不和論、樞機(jī)論從不同角度探析了四逆散的證治，豐富了經(jīng)方的研究思路，但是用以解釋《傷寒論》第318條依據(jù)不足。熱厥論、寒厥論則誤讀了《傷寒論》，陷入了“四逆”非寒即熱、非熱即寒的困局。本文提出四逆散證為少陰陽(yáng)虛體質(zhì)基礎(chǔ)上所形成的肝氣郁滯證，既解決了諸家對(duì)于四逆散證緣何為少陰病的困惑，又闡明了其或然證所用溫、熱藥物的理由。