少陰病以里虛寒證為主，治當扶陽抑陰，以正氣虛衰為主要特征，治宜溫補陽氣。原文第285條曰:“少陰病，脈細沉微，病為在里，不可發(fā)汗?！?86條曰:“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之?！贝?條文在說明，少陰病禁汗、禁下。足少陰腎為先天之氣所系之地，為水火之臟，陰陽之根。當邪客少陰，傷及腎氣，則陰陽水火不足。因此，少陰病之正氣與陰陽皆虛，若發(fā)汗、若下則更傷津耗液，祛邪傷正，故少陰病一般禁汗、禁下。但當少陰兼有太陽表證、少陰急下證時，又有可汗的麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯，可下的大承氣湯，此外，另有非少陰寒厥亦非少陰熱厥之陽郁至厥四逆散證，均可謂是少陰病常法中言其變之權變治法，分別論述如下。
1 麻黃細辛附子湯證
第301條曰: “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！碧柵c少陰互為表里，經(jīng)脈相連其氣相通。少陰外感，風寒之邪初犯少陰，本不應見發(fā)熱，今反見發(fā)熱，說明風寒之邪初犯，外連太陽; 然太陽之表受邪本應見脈浮，今反見沉脈，說明其病內(nèi)系少陰，因正氣虛、陽氣不足，對外抗邪無力，而反見沉脈。發(fā)熱為太陽表證，脈沉為少陰之脈象，此屬太陽少陰表里同病，治當溫經(jīng)發(fā)汗之法，溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽之汗，有表里兩解之意，方用麻黃細辛附子湯。
麻黃細辛附子湯由麻黃、細辛、附子3味藥組成。方中麻黃宣發(fā)陽氣，發(fā)太陽之汗，以解太陽之表熱; 附子溫少陰之里寒，扶正陽氣; 細辛既助麻黃發(fā)散表寒，又助附子溫通里寒。全方達到溫經(jīng)散寒，表里兼顧，扶正以祛邪，雖發(fā)汗，而不損傷正氣，可說是少陰病禁汗之權變治法。
陳明教授醫(yī)案: 某女，自訴其免疫力差，素易感冒。2007年9月，因 受 風 寒 而 感 冒，頭 痛、低 熱(體溫37.4 ℃) 、鼻流清涕、聲重，微汗出、惡寒，乏力，心煩，食后胃中發(fā)滿。舌質(zhì)淡嫩，脈沉細。陳師辨證雖有心煩胃滿，仍當先行解表，開桂枝湯原方4劑。服2劑后患者即復診，云藥后心煩更甚，影響睡眠。陳師再細察其證，仍有微汗出、惡寒，噴嚏流涕，舌脈如前。經(jīng)辨證，患者具體質(zhì)素弱，乏力、舌淡、脈沉細等少陰陽虛之證，實為太陽、少陰兩感證，于上方中合麻黃細辛附子湯，加炮附子10g，細辛6g，麻黃3g。又服2劑，外感及少陰虛癥狀若失，為鞏固計，續(xù)服本方加陳皮10g，蘇梗10g，3劑，以扶陽固表，并除胃中脹滿。
按: 因外邪較甚，病重藥輕，桂枝湯不但不足以祛除邪氣，反而激惹邪氣勢力，故而服后發(fā)煩，《傷寒論》第24條曾明示: “太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風馳、風府，卻與桂枝湯則愈?！北景笧樘賰筛凶C，多見于體質(zhì)虛弱、陽虛氣衰之人外感時，該種人群免疫力低下，極易感冒，麻辛附子湯為首選之方，當然汗出者，可以合桂枝湯使用，汗出較多者，亦可以去麻黃，易桂枝。對太少兩感證而言，當靈活應用麻黃細辛附子湯，可視太陽中風、傷寒之不同，區(qū)別使用桂枝與麻黃，有麻黃細辛附子湯證，亦當有桂枝細辛附子湯證 。一用于表實之太少兩感，一用于表虛之太少兩感。
2 麻黃附子甘草湯證
第302條曰: “少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！贝嗽谡f明少陰病已經(jīng)得之二三日，病勢尚未到達下利清谷等少陰里虛寒證之時。在此之間，本因少陰正氣虛，則陽氣隨病程稍長而轉(zhuǎn)為更虛衰，此時不可再用麻黃細辛附子湯。因細辛發(fā)汗之力強，走而不守，恐祛邪而傷正，故當去細辛，加甘草，為麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。甘草以甘緩之性緩麻黃發(fā)汗之力，使微微發(fā)汗以解太陽表邪; 甘草配附子辛甘化陽，固護少陰陽氣; 甘草補中焦脾胃，以助水谷精微化生汗液，機體汗液充足，達到汗出邪解之功。
關于301條麻黃細辛附子湯證及302條麻黃附子甘草湯證，劉渡舟教授認為: “這兩條指少陰外感，風邪初客少陰，用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯，分3個階段進行治療。此兩條為少陰傷寒開始階段，還可用發(fā)散之藥”。
3 大承氣湯證
原文第320條曰: “少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?21條曰: “少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”322條曰: “少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯?！鄙?條條文稱之為少陰急下三證。陽明病篇之陽明三急下證，方用大承氣湯，此三急下證是從腑熱灼傷臟陰而論。而少陰三急下證，方亦用大承氣湯，此三急下證是從臟陰被腑熱耗傷而論，一為傳經(jīng)熱邪亢極，一為熱邪傳于胃腑，一為熱邪發(fā)自于少陰。從經(jīng)脈循行來看，手少陰之脈，其支者: 上夾咽; 足少陰之脈，其支者: 循喉嚨，夾舌本。因此，急下三證屬少陰者其辨證要點在于“口燥咽干”。320條少陰得病二三日即口燥咽干，是因陽明腑實證病勢急，發(fā)展快速，燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，為防止劫傷少陰之真陰，治當以大承氣湯，急瀉陽明之胃火以救少陰之腎水。321條乃是陽明燥屎內(nèi)結(jié)，未醫(yī)或醫(yī)治不當，則熱邪傳入少陰，迫使津液下滲，故見自利清水、色純青，其亡陰耗液之勢危重，治當以大承氣湯，急下陽明之腑實以救少陰枯竭之陰液。322條少陰病六七日之后，出現(xiàn)陽明胃家實之證，腹脹、不大便，此稱之為土實、土燥，陽明土實則竭少陰腎水，治當以大承氣湯，急下陽明土實以救少陰腎水。
大承氣湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸等4味藥組成。陳明教授認為: “本方為寒下代表方，重點是傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)而成里實熱證。運用以痞、滿、燥、實四證及苔黃、脈實為依據(jù)。方用大黃通實，芒硝潤燥，枳實消痞，厚樸除滿，共奏‘釜底抽薪，急下存陰’之功”。
曹穎甫醫(yī)案: 予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發(fā)黃，胸不結(jié)，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼脹，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰: 目中不了了，睛不和。燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。于是，遂書大承氣湯與之。大黃12g，枳實9g，川樸3g，芒硝9g。并囑其家人速煎服之。竟1劑而愈。
按: 曹穎甫言本醫(yī)案為《陽明篇》三急下證之第一證，筆者認為瞳神為腎所主，今壯熱便閉而見目中不了了，睛不和，乃熱邪伏里，耗傷腎精所致，故其醫(yī)理亦可從臟陰被腑熱耗傷之少陰三急下證而論。
4 四逆散證
原文第318條曰: “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北緱l文是在說明以四逆散治療既非少陰寒厥之附子湯證、四逆湯證，亦非少陰熱厥之大承氣湯證，而是因腎之陽氣受到郁滯而導致四肢厥逆的陽郁致厥的少陰厥證之權變治法。
少陰病之厥證若以陰陽虛實來區(qū)分。1) 陰盛陽虛之寒厥，其主證特點為下利清谷、脈微欲絕，治以四逆湯、附子湯等; 2) 熱邪壅盛之熱厥，其主證特點為心煩、口燥渴、腹脹滿不大便、小便黃赤，治以大承氣湯等。今文中曰“少陰病，四逆”，但未見寒厥主證之特點，亦未見熱厥主證之特點，故為何厥之證?
按手、足少陰經(jīng)脈循行來看，手少陰心經(jīng)起于心中，從肺部淺出進入腋下，循行于上肢內(nèi)側(cè)后緣，至掌后豌豆骨部，入掌內(nèi)，止于小指橈側(cè)端; 足少陰腎經(jīng)起于小指之下，出于舟骨粗隆之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中。由此可知，機體之氣血經(jīng)由少陰經(jīng)之循行通達于四肢。倘若氣血壅滯，陽氣未能隨少陰經(jīng)循行通達至機體四肢，就會造成手足厥冷，四肢厥逆之象。而造成此病機之病因可為，一陽氣被寒邪所遏，二因機體氣機不暢，陽氣受到郁遏，而出現(xiàn)四肢厥逆之象。因肝主疏泄有調(diào)暢氣機之功，當氣的運行暢達疏通，血的運行、津液的輸布隨之通暢，經(jīng)脈通利，各臟腑組織器官功能即能正?；顒?。
故雖病在少陰，但因肝腎同源，其氣相通，肝郁亦可導致腎陽之氣郁結(jié)，疏通厥陰肝氣亦即疏通少陰腎經(jīng)之陽氣。因此，治當開郁舒肝，以通腎陽之氣郁，疏達腎之陽氣，使陽氣能通達于四肢，故仲景方用疏肝理氣、透達陽郁之四逆散，使氣機調(diào)暢，陽郁得伸而四逆可除。
四逆散組成為柴胡、芍藥、枳實、炙甘草。劉渡舟教授認為: “方中柴胡疏利肝膽，透達陽郁; 枳實降胃導滯，行氣散結(jié)。二者一升一降，使樞機運轉(zhuǎn)，陽氣外達。芍藥平肝和陰，土中瀉木; 甘草補中益氣，與芍藥相配，又能調(diào)和肝脾，而治腹痛。四藥合而成方，使氣機條達，陽郁得伸，則肢厥可溫，肝脾調(diào)和，則脅腹?jié)M痛與泄利下重自除”。
陳明教授醫(yī)案: 某女，25歲，患手腳冰涼，觸之猶如死人之手。同時大便秘結(jié)，常服用通便藥物，但是大便卻屢屢通而復結(jié)。問其小便，則稱短赤，同時心煩，口干，情緒不穩(wěn)，總有心神不定之感。因手腳涼服過不少補腎陽的藥物，但一吃就上火，手腳涼感絲毫不減。
按: 這種情況多是腎陽郁結(jié)的表現(xiàn)，而并不是真正的腎陽虛弱，所以愈補愈結(jié)，反增其火。予四逆散加火麻仁治療，服用7周，手腳涼基本消失，大便每天1次，關鍵是能夠自主排便了。
5 體會
在《傷寒論》少陰病中，少陰病之正氣與陰陽皆虛，若使用汗、下兩法治療，則更加傷津耗液、祛邪傷正，故少陰病多禁汗、禁下。但疾病的發(fā)展過程無常、變化多端，因此，張仲景借由少陰兼有太陽表證、少陰急下證，說明在少陰禁忌治法上又有可汗的麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯，可下的大承氣湯，非少陰寒厥亦非少陰熱厥之陽郁至厥四逆散證，這可說是少陰病常法中言其變之權變治法，亦在說明“辨證論治”為中醫(yī)學最高之精神所在。
【本文來源:曾子蕓,陳明.《傷寒論》少陰病中的權變治法[J].吉林中醫(yī)藥.2014,34(3):311-313.】
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