溫陽法為治療寒邪所致疾病的重要治法,并在《傷寒論》中占有相當重要的地位。據(jù)統(tǒng)計,《傷寒論》中涉及附子條文33條,用桂枝者43方,用干姜者24方,113方中溫陽方占37首,吳鞠通亦言“《傷寒》一書,始終以救陽氣為主” (《溫病條辨》)。本文擬對《傷寒論》中溫陽法進行梳理,以冀為相關疾病防治提供借鑒。
1 溫陽法淵源及其在疾病治療中的地位
“溫” ,最初為水名,《說文解字》言:“溫,水。出犍為涪,南入黔水。從水玝聲。烏魂切。”后漸有加溫、溫暖、溫熱、補養(yǎng)之意。如《廣韻·釋詁三》:“溫,皯也。” 皯,古義同暖?！赌印まo過》中“古之民,未知為衣服時,衣皮帶茭,冬則不輕而溫… … ”及《論衡·寒溫》:“近水則寒,近火則溫”之“溫” ,均為此意。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有許多條文提到了“溫”及溫法,如“清者溫之,… …勞者溫之,… …損者益之”(《素問·至真要大論》 );“治清以溫,熱而行之” (《素問·五常政大論》)等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出溫陽法,但“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明”及“陰陽之要,陽密乃固” (《素問·生氣通天論》)等論述,提出了重視人體陽氣的重要思想;“寒者熱之” ,“虛者補之” ,“陰病治陽” ,以及“形不足者溫之以氣”等治則,對后世創(chuàng)立溫陽法均有一定啟發(fā)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》還有“血氣者,喜溫而惡寒,… …溫則消而去之”的論述?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分小皽刂詺狻碧岢鰷貧夥?因氣屬陽,陽化氣,陽虛者必兼氣虛,氣虛甚易致陽虛,故后世常將“溫補陽氣”并稱,或簡稱為“溫陽”、“溫法” ,此為溫陽法之濫觴。至東漢末年張仲景“撰用《素問》《九卷》《八十一難》… … ” ,繼承了前人的理論和方藥經(jīng)驗,結(jié)合自己的臨床實踐,進一步發(fā)展發(fā)揮,著成《傷寒雜病論》 ,并使溫陽法得到發(fā)展與完善。后世的溫陽法也稱溫法、溫通陽氣法,是指通過扶助人體陽氣,以溫里祛寒、回陽,從而消除里寒證的一種治法,廣泛用于臨床各科。
2 《傷寒論》溫陽七法
2.1 溫補陽氣
溫補心陽:因心為陽臟而主通明(心脈以通暢為主,心神以清明為要),故本法又稱溫通心陽。 64條(宋版,下同)桂枝甘草湯主治心陽虛、心無所主之“心下悸、欲得按” ,舌淡、苔白,脈虛數(shù),為溫壯心陽之祖方。若心陽虛甚、心神浮越而出現(xiàn)心悸、“煩躁”者,可加龍骨牡蠣以潛鎮(zhèn)安神,即118條桂甘龍牡湯。若病情更重而兼陽虛痰濁內(nèi)生、擾亂心神則見“驚狂”者,則在前方基礎上再加蜀漆、干姜、大棗,以祛痰濁、調(diào)營衛(wèi)、益中焦,此即112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。若心陽虛不能制下,下焦寒氣上逆心胸而發(fā)奔豚,見“氣從少腹上沖心” ,或兼見心悸、驚恐不安,“發(fā)作欲死復還止” ,反復發(fā)作者,當用117條桂枝加桂湯,重用桂枝溫通心陽,平?jīng)_降逆。
溫補脾陽:脾主運化水谷水液。若中陽虛衰,勢偏于中上焦,見“自汗出、小便數(shù)、微惡寒”、手足厥冷、胃脘冷痛、吐逆、舌淡苔白等癥,宜用29條之甘草干姜湯以溫中復陽。若中陽不振,寒濕中阻,病偏中焦,更見腹脹滿、時腹自痛,喜溫喜按,嘔吐、下利,自利不渴,飲食不下,或多涎唾,可更加人參、白術以補中益氣、健脾燥濕,此即386條之理中丸(湯)。
溫補腎陽:腎陽為一身陽氣之本,能推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡的各種機能,溫煦臟腑,促進氣血津液的化生、運行輸布?！拔迮K之陽氣,非此不能發(fā)” (《景岳全書》),腎與其他臟腑關系密切,也常成為諸臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸,故有“久病及腎”之說。腎陽不足,推動溫煦失司,陰寒內(nèi)盛,可見脈沉而微細,但欲寐,無熱惡寒,手足逆冷,下利清谷,小便清長,腹內(nèi)、四肢拘急疼痛,方用四逆湯溫腎陽而回陽救逆,姜、附溫脾腎之陽而散寒,炙甘草調(diào)和。若腎陽暴衰,陰寒內(nèi)盛,見晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔不渴無表證,脈沉微,身無大熱,去甘草之甘緩,方用61條之干姜附子湯。若陽衰陰盛,格陽于外,出現(xiàn)“下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒” ,“汗出而厥” ,可加大姜附用量,用317、370條之通脈四逆湯破陰回陽,通達內(nèi)外。若虛陽被格拒于上,見面赤、下利、脈微者,當加蔥白辛溫通陽,用314條白通湯破陰回陽,宣通上下。
溫肝暖胃:若肝陽不足,失于溫煦而陰寒內(nèi)生,肝氣疏泄失常,氣機升降失調(diào),肝寒上逆,濁陰上犯,可見巔頂痛,舌淡、苔白滑,脈弦遲等,又肝經(jīng)“挾胃屬肝絡膽,上貫膈” ,故常見肝寒犯胃,胃氣上逆之“干嘔,吐涎沫”、“食谷欲嘔” ,當以378條吳茱萸湯暖肝溫胃,降逆止嘔。
另外,《傷寒論》中甘草干姜湯雖為溫補脾陽而設,但亦可溫肺,主治肺氣(陽)虛寒之證?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第五條“肺痿吐涎沫,而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),… …眩,多涎唾,甘草干姜湯溫之” ,并明確提出其病機為“此為肺中冷” ,肺中虛冷,陽氣不足。蓋方中干姜可溫中散寒,亦能溫肺化飲,配甘草辛甘化陽可溫補肺陽。故后世有醫(yī)家提出甘草干姜湯為治療肺陽虛的基礎方,如蒲輔周言:“肺虛… …陽氣不足,可用甘草干姜湯加味” (《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗集·醫(yī)話》)。若兼脾虛,見腹脹納差等癥,可用理中湯(丸),即396條“喜唾,久不了了,胸上有寒,當以丸藥溫之”之意。
2.2 溫陽利水(化飲)
溫心利水:心居上焦而屬火,腎居下焦而屬水,水升火降,水火既濟,則心腎相交,陰陽協(xié)調(diào)。若心陽虛衰,心火不足不能下溫腎水,致下焦寒水欲乘虛上犯,見“臍下悸,欲作奔豚” ,小便不利,或伴心悸,舌淡而潤,治用65條茯苓桂枝甘草大棗湯,以溫通心陽,化氣行水。若奔豚已發(fā),則當用桂枝加桂湯。
溫脾利水:脾主運化水谷水液,居中焦,為氣機升降之樞紐,若脾陽不足,水飲停于中焦,水氣上沖,見“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊” ,或嘔吐清水痰涎,納差等,當治以67條茯苓桂枝白術甘草湯以溫陽健脾,利水降沖。若陽虛水停較輕,胃陽虛水停心下,僅見“厥而心下悸” ,口不渴、小便利,當用73條茯苓甘草湯溫胃化飲,通陽利水。脾陽虛較輕,水停下焦較甚,氣化不利,見小便不利,消渴者,可用71條五苓散化氣行水。脾虛水停兼津液不足,見“頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者” ,可用28條桂枝去桂加茯苓白術湯;若津液不足不顯或兼有表證,亦可不去桂枝。
溫腎利水:腎主水,對于全身水液代謝具有主持作用。若腎陽虛,水液內(nèi)停,外溢周身,內(nèi)停臟腑,見“心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地” ,“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利” ,可用82、316條之真武湯以溫腎陽而利水?；蚰I陽虛水停,陰亦不足,見晝夜煩躁,小便不利或水腫者,可用69條之茯苓四逆湯,回陽益陰,兼以利水。
溫肺化飲:肺主通調(diào)水道,為水之上源。肺之陽氣不足,虛寒內(nèi)生,可致寒飲停肺。若風寒外束引動內(nèi)飲,見咳喘痰多量大清稀色白或夾泡沫,源源不絕,伴發(fā)熱惡寒無汗等表證,可用40條之小青龍湯外散風寒,內(nèi)化水飲。若表寒已解,當去方中解表藥或以《金匱要略》之苓桂五味姜辛湯等桂苓劑善后。
2.3 溫陽散寒,通脈止痛
陽氣有溫煦和推動功能,若陽氣不足,寒從中生,氣血為之凝滯,濕邪中阻;寒性收引,筋脈拘攣,而見惡寒,肢體或局部疼痛等癥。若寒凝經(jīng)脈,兼肝血不足,見“手足厥寒”、麻木,甚則青紫疼痛,惡寒,身體關節(jié)疼痛,或月經(jīng)不調(diào),“脈細欲絕” ,當治以351條當歸四逆湯養(yǎng)血散寒,溫經(jīng)通脈;見脘腹冷痛等可再加吳茱萸、生姜溫散久寒。若少陰陽衰,寒濕凝滯于筋脈骨節(jié),見“背惡寒” ,“身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉” ,宜用305條附子湯溫經(jīng)散寒,除濕止痛。風寒濕邪痹著于肌肉,見“身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),… …脈浮虛而澀” ,則用174條桂枝附子湯以祛風散寒,除濕止痛;若風去濕存,見大便硬,小便自利,則去桂加白術;若風寒濕邪痹著于關節(jié),當用175條甘草附子湯。
2.4 溫陽解表
陽氣有防御衛(wèi)外功能,故陽虛之人常易感受外邪。若少陰陽衰,兼外感風寒(太少合病),見發(fā)熱惡寒無汗,頭痛,手足不溫,舌淡、苔白,脈沉而無力,可用301條麻黃細辛附子湯溫經(jīng)扶陽解表;若病程稍長,病勢較緩,可用麻黃附子甘草湯溫經(jīng)微汗解表。若胸陽不振,邪陷胸中,兼表不解,見“脈促胸滿(悶)” ,可用21條桂枝去芍藥湯解肌祛風,宣通胸陽;若胸陽虛損進一步加重而出現(xiàn)全身陽氣不足,脈由促轉(zhuǎn)微,惡寒嚴重,則當用22條桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風,溫經(jīng)扶陽;若表陽虛較重,衛(wèi)表不固兼表不解,出現(xiàn)發(fā)熱惡風寒頭痛,汗漏不止,甚則有“四肢微急,難以屈伸”等癥,可再加用芍藥,即20條之桂枝加附子湯,解肌祛風,扶陽固表。另外,治療單純外感風寒表證之辛溫解表法,雖有人提出可視為溫通衛(wèi)陽,宣散表寒的廣義溫陽法,但因其一般歸屬汗法范疇,故不在本篇討論之列。
2.5 溫陽固脫
陽氣有固攝之功,陽氣虛損嚴重,可致氣血陰液固攝無權,甚則出現(xiàn)陽亡陰(液)竭之危象。如脾腎陽衰,絡脈不固,統(tǒng)攝無權,見下利不止,便膿血,腹痛綿綿,喜溫喜按,小便不利,舌淡、苔白滑,可用306條之桃花湯溫澀固脫;純虛無邪,寒象不顯可用159條之赤石脂禹余糧湯澀腸固脫止利。若陽氣大衰,陰寒內(nèi)盛,吐利無度而致陽亡液脫,見無熱“惡寒,脈微” ,利止而四肢厥逆,可用385條之四逆加人參湯回陽救逆,益氣生津固脫。
2.6 扶陽益陰,或兼反佐
陰陽互根,其生理上關系密切,病理上常常相互影響;又氣屬陽,血屬陰,故患者可見陰陽兩虛、氣血不足之證。若陰陽兩虛,見惡寒肢冷,咽干煩躁,腳攣急,可用68條芍藥甘草附子湯扶陽益陰。心陰陽兩虛,見脈結(jié)代,心動悸,頭昏氣短,失眠多夢,神疲乏力,可用177條炙甘草湯滋陰養(yǎng)血,通陽復脈。脾陽不足,生化乏源,氣血雙虧,見心中悸而煩,腹中急痛,喜溫喜按,神疲乏力等,可用102條之小建中湯溫中健脾,調(diào)養(yǎng)氣血。
腎為一身陰陽之本,陰陽之氣皆為腎中精氣所化生,若腎陽極衰,陰寒內(nèi)盛,人體之陰液亦會不足,而溫補腎陽之姜附亦能辛燥傷陰;陰盛者易對熱藥拒而不受,故治療腎陽大衰的危重病證時,常會配伍少量寒性藥反佐兼護陰。陽衰陰盛,格陽于上,陰液損傷,見四肢厥逆,面赤,下利清谷,脈微,甚則“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕”、無脈、干嘔,可用315條白通加豬膽汁湯或390條通脈四逆加豬膽汁湯,以干姜、附子、蔥白破陰回陽,豬膽汁、人尿咸寒反佐兼益陰和陽。
2.7 寒溫并用,清上溫下
人體陰陽失衡,常可出現(xiàn)內(nèi)外上下寒熱不調(diào)之證。若表陽虛衛(wèi)外不固兼無形邪熱壅聚心下,氣機痞塞,見心下痞,心煩,惡寒汗出較甚,舌淡紅、苔微黃或舌尖紅舌白,脈關浮尺弱者,可用155條附子瀉心湯瀉熱消痞,扶陽固表。若中焦虛寒,兼胸膈郁熱,見大便溏,身熱微煩,可用80條梔子干姜湯以清上熱,溫中寒。若脾胃寒熱不調(diào),分踞上下,熱擾于胃,寒凝于腹,見腹中痛,欲嘔吐者,宜173條黃連湯清上溫下,和中降逆;上熱較重,下寒較輕,見嘔吐頻作,或食入口即吐,下利,則宜359條干姜黃芩黃連人參湯;寒熱錯雜于中,脾胃不和,升降失常,見心下痞,惡心嘔吐、腸鳴下利,則宜半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和中降逆消痞。肝胃有熱,脾虛腸寒,見消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,或引動蛔蟲上竄膽胃,見吐蛔,腹痛時發(fā)時止,發(fā)則腹痛劇烈,四肢厥冷,宜338條烏梅丸清上溫下,安蛔止痛。肺熱脾寒,正虛陽郁,見寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,宜357條麻黃升麻湯發(fā)越郁陽,清上溫下。
3 小結(jié)
陽氣其有推動、溫煦、防御、固攝、營養(yǎng)、氣化六大功能。陽氣不足,失于溫煦,外則見形寒肢冷,內(nèi)則見脘腹腰背冷痛,甚則拘急疼痛;陽氣虛衰,推動無力,易致水飲內(nèi)停、或氣血不利,寒濕阻于臟腑、經(jīng)絡、筋脈關節(jié);防御衛(wèi)外之力不足,則易導致外邪入侵而兼表證;固攝功能失常,或在表之津液不固而汗多,或在里之氣血津液下脫而為下利不止、便膿血,甚則亡陽亡陰;失于營養(yǎng),則氣血不足;氣化無力,或津液不化內(nèi)生痰水,或氣血生化不利,與營養(yǎng)功能失?；橐蚬?經(jīng)脈、官竅、臟腑失養(yǎng),并進而引起人體陰陽寒熱的失調(diào)?？梢姕仃柶叻▽嵸|(zhì)上是以陽氣的功能活動為中心,對陽氣不足產(chǎn)生的兼病兼證而采取相應溫而兼汗、消、補、澀、清等治法,也是《傷寒論》主要學術思想——扶陽氣貫穿全書的具體體現(xiàn)。這也與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)溫陽中藥及方劑可反射性興奮血管運動中樞及交感神經(jīng),使血壓上升,具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)功能、加強心肺、胃腸消化吸收功能、增加能量代謝、改善人體能量不足的狀態(tài)的結(jié)果相一致。
【本文來源:樊訊,王階.《傷寒論》溫陽七法淺析[J].中醫(yī)雜志.2011,52(9):726-728.】
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