《傷寒論》大柴胡湯中大黃應(yīng)用辨析
大柴胡湯是張仲景創(chuàng)制的經(jīng)典名方，幾千年來被廣泛應(yīng)用。然而，《傷寒論》與《金匱要略》中的大柴胡湯的藥物組成卻不盡相同，《傷寒論》中大柴胡湯比《金匱要略》中少大黃一味，個(gè)中有何緣由？
《傷寒論》中大柴胡湯分別見于103 條、136 條和165 條，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗組成，與《金匱要略》中的大柴胡湯相比少大黃一味，在其他藥物的劑量以及煎煮方法上則完全一致。這一區(qū)別，王叔和在整理《傷寒雜病論》時(shí)即已發(fā)現(xiàn)，并在無大黃條文后注: “一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”。
大黃為傷寒要藥，它的有無必然會影響大柴胡湯的證治特點(diǎn)，加之歷代醫(yī)家對條文的理解及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不同，導(dǎo)致在大柴胡湯有無大黃及其證治特點(diǎn)等方面產(chǎn)生了分歧與爭論。
歷代醫(yī)家有無大黃之論
大黃古人稱為“將軍”，《本草經(jīng)集注》記載:“味苦，寒、大寒，無毒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，……安和五臟，……女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)”。歸納來說，大黃具通下攻積、瀉火解毒、涼血止血、活血化瘀之功效，它的有無在一定程度上影響了大柴胡湯的證治特點(diǎn)，因而成為歷代醫(yī)家爭論的焦點(diǎn)之一。
正方辯友：有大黃之論
大柴胡湯所治之證為少陽不和兼無形之熱與有形之實(shí)( 或糟粕、或血、或膽汁) 互結(jié)的熱實(shí)證，應(yīng)有大黃。我方論據(jù)如下：
1
陽明腑實(shí)、大便秘結(jié)：《傷寒論》103 條的 “下之則愈”、136 條的“熱結(jié)在里”和165 條的“心中痞硬”，是被多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為存在陽明腑實(shí)的主要依據(jù)。認(rèn)為“熱結(jié)在里”為內(nèi)傳邪熱與胃腑中糟粕互結(jié)，導(dǎo)致表現(xiàn)為“心中痞硬”的陽明腑實(shí)證，需要“下之則愈”，應(yīng)有大黃。正如《傷寒發(fā)微論》所言: “此方用大黃者，以大黃有蕩滌蘊(yùn)熱之功，為傷寒中要藥?！医?jīng)文明言下之則愈，若無大黃將何以下心下之急乎?” 《傷寒九十論》曰: “大黃為將軍，故蕩滌濕熱，在傷寒為要藥，今大柴胡湯不用，誠誤也?！庇仍跊芤罁?jù)《傷寒論》與《金匱要略》原本是一部書，合稱為《傷寒雜病論》，認(rèn)為一書不應(yīng)有名同而藥不同之方，結(jié)合《金匱要略》之12 條，提出“按之而滿痛者，為有形之實(shí)邪，實(shí)則可下，而心下滿痛，則結(jié)處尚高，與腹中滿痛不同，故不宜大承氣，而宜大柴胡，承氣獨(dú)主里實(shí)”。這一類醫(yī)家認(rèn)為，大柴胡湯為治少陽合并陽明腑實(shí)證而設(shè)，應(yīng)有大黃。
2
邪入胃腑，血熱互結(jié)：一些醫(yī)家認(rèn)為，入里之熱邪是與胃腑之血分互結(jié)，用大黃以清熱涼血，和降胃氣。根據(jù)《素問·血?dú)庑沃尽贰瓣柮鞒?/span>多氣多血”，認(rèn)為外邪入里結(jié)于胃腑有兩種可能，即可結(jié)于陽明經(jīng)氣分而成白虎湯證，亦可結(jié)于陽明胃腑之血分而致“郁郁微煩”等熱擾心神的表現(xiàn)，類似于太陽膀胱腑證熱入血室。無形之熱與胃腑有形之血互結(jié)，胃腑痙攣而“心下急”，同時(shí)少陽膽熱挾陽明胃氣上逆則出現(xiàn)“嘔不止”。執(zhí)此種觀點(diǎn)的醫(yī)家認(rèn)為，用大黃以清陽明血熱?！侗静莅l(fā)明》曰: “大黃氣味俱厚，沉降純陰，乃脾胃、大腸、肝與三焦血分之藥”，再參照桃核承氣湯所治之熱入血腑證，大柴胡湯中當(dāng)有大黃以清泄胃腑血分之熱結(jié)。有研究者認(rèn)為，大柴胡湯如三黃瀉心湯、茵陳蒿湯中的大黃非瀉下通便，而是瀉熱解毒，正是解血分之熱結(jié)。
3
少陽腑實(shí)，膽熱壅盛：103 條“柴胡證仍在”，先用小柴胡湯無效而用大柴胡湯可知，表明大、小柴胡湯證均為少陽不和，只是大柴胡證所治的少陽證更為深重，是外邪入里化熱與膽汁互結(jié)所致。研究者認(rèn)為，陽明有經(jīng)證、腑證，少陽亦可有經(jīng)證、腑證，小柴胡證即為少陽經(jīng)證，大柴胡證即為少陽膽腑熱實(shí)證。少陽為樞，陽明為闔，邪入于里，結(jié)于少陽膽腑，樞機(jī)不利，邪偏于里應(yīng)從內(nèi)解，用大黃以通瀉熱結(jié)，使邪從陽明而解。
反方辯友：無大黃之論
認(rèn)為大柴胡湯所治之證并非兼有無形之熱與有形之實(shí)互結(jié)的熱實(shí)證，因此，在組成上不應(yīng)存在具有攻下熱結(jié)作用的大黃。我方論據(jù)如下：
1
邪高痛下，病在胃口：“邪高痛下”見于《傷寒論》66 條中，用以說明小柴胡證之“嘔”的發(fā)生機(jī)理，其義正如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》所云: “邪在上焦為邪高，邪漸傳里為痛下，里氣與邪氣相搏，逆而上行，故使嘔也”。少陽為樞，主半表半里，邪在少陽，即可外出太陽之表又可內(nèi)犯陽明之里，少陽邪熱犯胃，并挾胃氣上逆而致“心下急”“心下痞硬”及“嘔不止”?？马嵅秱畞硖K集》曰: “其‘心下急’與‘心下痞硬’，是胃口之病而不在胃中，結(jié)熱在里，非結(jié)熱在胃也”，又曰: “條中不言及大便硬，而且有下利癥，不用大黃之意曉然，后人又因有‘下之’二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎?”指出“心下急”“心下痞硬”之病變在于“胃口”之高位，近于上焦，而不在中、下焦，使用下法只能徒傷胃氣。根據(jù)《傷寒論》104 條: “傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”，指出治療少陽合并陽明腑實(shí)證應(yīng)為小柴胡加芒硝湯，以芒硝急下熱結(jié)以防傷下焦之陰血，而不用大黃，據(jù)此推測大柴胡湯中亦不應(yīng)有大黃。
2
樞機(jī)不利，邪郁少陽：少陽為樞，少陽經(jīng)氣位于三陽經(jīng)的表里之間，可出可入，如同樞機(jī)一般，應(yīng)疏暢條達(dá)。一些醫(yī)家認(rèn)為，大柴胡湯由小柴胡湯發(fā)展而來，為治邪結(jié)于少陽膽和厥陰肝的陰、陽兩樞郁結(jié)之證。如《退思集類方歌注》: “此小柴胡、四逆散二方合用者也，除去人參、甘草者，蓋熱邪已結(jié)在里，不可更實(shí)其脾也。前小柴胡湯獨(dú)治陽樞，故曰‘小’; 此則陰陽二樞并治，故稱曰‘大’”。而少陽為三陽之樞機(jī)，其氣在表里之間，可出可入、可上可下，通調(diào)全身之氣機(jī)，正如冉雪峰《冉注傷寒論》所云: “少陽主樞，可以內(nèi)樞，可以外樞，可以上樞，可以下樞” “外樞用小柴胡，下樞用大柴胡”，強(qiáng)調(diào)大柴胡湯是“非下陽明，乃下少陽，乃是少陽內(nèi)樞、下樞意義”，其意在于和解少陽，疏暢氣機(jī)，“若本方原有大黃，或必用大黃，則牽制本方外樞之力”，使邪不得達(dá)表而解，而“下之則愈”也并不是指通瀉腑實(shí)，而是指泄熱，因此不應(yīng)有大黃。
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少陽嘔吐，下法為禁：《傷寒論》204 條:“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”; 205 條:“陽明病，心下硬滿者，不可攻之”; 264 條: “少陽中風(fēng)，……不可吐下，吐下則悸而驚”，明確提出了“嘔”及少陽證不可使用下法。假如以有“心下痞滿”即認(rèn)為存在陽明腑實(shí)，應(yīng)使用大黃下之，那么桂枝人參湯、旋覆代赭湯、瀉心湯、梔子厚樸湯等是否也可治療陽明腑實(shí)證? 顯然不是，因此大柴胡湯中應(yīng)無大黃。
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邪在氣分，非結(jié)在血：《本草發(fā)明》曰:“大黃氣味俱厚，沉降純陰，乃脾胃、大腸、肝與三焦血分之藥。凡病在五經(jīng)血分者宜之，若在氣分者用之，是誅伐過矣”，認(rèn)為大黃入血分，氣分病不得用之?！侗静菡饕酚衷? “茍非血分熱結(jié)，六脈沉實(shí)者，切勿輕與推蕩”，進(jìn)一步說明熱結(jié)于血分方可用大黃。戴思恭認(rèn)為，大柴胡湯“下氣分無形之熱結(jié)，故不用大黃”。除了以上無大黃的觀點(diǎn)之外，還有認(rèn)為張仲景原本制定了兩個(gè)大柴胡湯，一有大黃，一無大黃。
靈活運(yùn)用方辯友：依證取舍之論
執(zhí)此論點(diǎn)的醫(yī)家基本上體現(xiàn)了前兩種觀點(diǎn)的靈活運(yùn)用，認(rèn)為大柴胡湯是否用大黃還是應(yīng)以臨證的具體表現(xiàn)來定。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰: “愚想此方但加大黃，或不加大黃?！薄秱撫屃x》曰:“一方加大黃二兩，……但在心下急，郁郁微煩的少陽證中，大便不燥者，亦無須大黃。”陳明認(rèn)為，在臨床具體使用本方時(shí)，是否加大黃，當(dāng)視具體情況而論，有大便秘結(jié)，或郁火較重者，以加大黃為宜。此觀點(diǎn)融合了前兩種觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)具體情況具體分析，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治原則，擴(kuò)展了大柴胡湯的臨床應(yīng)用，更加貼切于臨床。
歷代醫(yī)家針對有無大黃的爭論雖持續(xù)至今，但
對《傷寒論》大柴胡湯的證治特點(diǎn)仍可歸納為以下4 種認(rèn)識：
少陽不和，陽明腑實(shí)
《傷寒尋源》認(rèn)為，大柴胡湯是治“熱邪結(jié)于陽明，而少陽證仍在”之證，將大柴胡湯看作是小柴胡湯( 去人參、炙甘草) 合半個(gè)大承氣湯( 大黃、枳實(shí)) 而成，具有和解少陽、通瀉陽明的作用。《傷寒贊論》曰: “此湯治少陽經(jīng)邪漸入陽明之腑，……而加芍藥枳實(shí)大黃之沉降，以滌除熱滯也。”湯中大黃與他藥同煎、去滓再煎，煎煮時(shí)間長，其蕩滌之性大減，因此，汪讱庵認(rèn)為是“表里皆治，下之緩劑也”。大柴胡湯的瀉下作用似與張仲景所提的少陽禁下及“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可下也”的禁忌相左，其實(shí)不然，大柴胡湯之嘔吐的發(fā)生機(jī)理為少陽樞機(jī)不利和陽明腑實(shí)、胃失和降兩個(gè)方面所致，二者并重。根據(jù)《金匱要略》“視其前后，知何部不利，利之即愈”的原則，應(yīng)予以和解少陽，通下熱結(jié)，樞機(jī)開、胃氣和降而病解。正如《醫(yī)方集解》所言: “少陽固不可下，然兼陰明腑實(shí)則當(dāng)下?！贝俗C治療必有大黃，且可生用、后下以保其走而不守的蕩滌之力。雖多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，大柴胡湯證為少陽不和、陽明腑實(shí)證，但在大黃的煎煮方法及效力的強(qiáng)弱上存在著一定的不同。
膽腑熱實(shí)，少陽重證
《長沙方歌括》云: “仲景名為柴胡證，但小柴胡證心煩，或胸中煩，或心下悸，重在于脅下苦滿，而大柴胡證不在脅下而在心下，曰‘心下急，郁郁微煩’，曰‘心下痞硬’，以此為別，小柴胡證曰‘喜嘔，或胸中煩而不嘔’，而大柴胡證不獨(dú)不嘔，而且嘔吐，不獨(dú)喜嘔，而且嘔不止，又以此為別。所以然者，太陽之氣不從樞外出，反從樞內(nèi)入于君主之分，視小柴胡證頗深也”。陳修園從大、小柴胡證候?qū)Ρ?，提出大柴胡湯證為小柴胡湯證的進(jìn)一步發(fā)展，為小柴胡湯證之重者。郝萬山認(rèn)為，“嘔不止，心下急，郁郁微煩”是小柴胡湯證“喜嘔”這個(gè)癥狀的加重，不是陽明腑實(shí)所致，而是熱與膽汁互結(jié)。膽與胃同為六腑之一，邪在陽明，熱與糟粕相結(jié)而成陽明腑實(shí)證，那么熱與膽汁相結(jié)則可稱為“少陽膽實(shí)證”，而“下利”則為肝膽濕熱內(nèi)犯胃腸，應(yīng)為便頻而黏滯不暢。此證多見于肝膽疾患，如膽囊炎、膽結(jié)石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等臨床有不欲飲食、口苦、惡心嘔吐、脅脹滿痛、心煩不安表現(xiàn)的肝膽疾病，如伴大便秘結(jié)、或濕熱蘊(yùn)結(jié)大便黏滯不暢應(yīng)使用大黃后下以通瀉腑實(shí)、清熱除濕。
表里同病，邪熱內(nèi)蘊(yùn)
《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰: “柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解法?！薄督{雪園古方選注》曰: “言少陽證不可下，而此復(fù)出下法者，以熱邪
從少陽而來，結(jié)于陽明，而少陽未罷，不得不借柴胡湯以下陽明無形之熱。”明確指出，大柴胡湯為治熱入于里之表里同病?！秱炛榧吩? “若服湯已，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，邪氣郁滯于里，欲出不出，欲結(jié)不結(jié)，為未解也，與大柴胡以下里熱則愈，亦先表后里之意也?！奔凑J(rèn)為大柴胡湯具有和解少陽、解表清里之功，為治邪入于里，或結(jié)于氣分，或入血分，如結(jié)于氣分者不用大黃，結(jié)于血分則加大黃以破郁開結(jié)泄熱。
樞機(jī)不利，郁之重者
肝膽是調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降出入的樞紐，“升降出入，無器不有”。有研究者認(rèn)為，大柴胡湯解郁能力最強(qiáng)，從組成分析，柴胡、黃芩配以和解少陽、清解膽熱; 柴胡、白芍配以疏肝理氣、養(yǎng)肝調(diào)血，枳實(shí)破氣散結(jié); 柴胡、白芍、枳實(shí)配又寓有和解四逆、疏肝理氣之功，既可和解少陽，又可疏肝理氣。少陽膽為三陽之樞，厥陰肝為三陰之樞，可治六經(jīng)、五臟、六腑之氣機(jī)郁滯之重證，臨床用大柴胡湯( 無大黃) 加減治療抑郁證、狂躁證等精神類疾病較重者，如酌加生牡蠣、炙鱉甲等軟堅(jiān)之品可治療肝硬化、脾腫大等頑疾。
綜上所述，大黃的有無是大柴胡湯的證治關(guān)鍵，臨床如何運(yùn)用大黃，應(yīng)具體問題具體分析，要在辨證論治理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。具體來說，加大黃可用于: 1) 陽明腑實(shí)，大便秘結(jié); 2) 濕熱蘊(yùn)蒸，大便黏滯不暢; 3) 熱結(jié)胃腑血分，神志異常; 4)腹診上腹脅肋硬滿疼痛等應(yīng)考慮應(yīng)用。其中治療熱結(jié)于血分，大黃應(yīng)與他藥同煮，留其清熱解毒涼血之功，其他三種情況則應(yīng)后下以保留其走而不守蕩滌之力。無大黃之大柴胡湯以和解少陽、疏泄肝膽為其主要功效，其適應(yīng)證為肝膽郁滯、樞機(jī)不利所致郁郁微煩、心煩、心下痞滿、嘔、惡心等而無上述證候的疾病?？傊谥嗅t(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，大柴胡湯加減可用于多種疾病的治療，體現(xiàn)了異病同治的原則。
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