小編導(dǎo)讀
水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證，也是臨床和生活中常見(jiàn)的現(xiàn)象。但小小的水腫，背后的機(jī)理卻并不簡(jiǎn)單。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水腫是溺毒證的一種，而肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失所主是導(dǎo)致水腫的病理基礎(chǔ)。小編今天為您帶來(lái)周富明老師對(duì)水腫的診治心得，一起來(lái)看吧！
水腫的發(fā)病是本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)虛是本，濁邪潴留是標(biāo)。陽(yáng)虛以腎陽(yáng)虛為主，兼以脾陽(yáng)虛；濁邪指的是水濕、瘀（血）等。脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足，氣不化水，而致水濕、瘀血阻滯體內(nèi)，脾虛不攝，腎虛不固，則精微物質(zhì)（如蛋白等）自小便而出。
據(jù)此，周富明老師提出“溫陽(yáng)兼祛邪，善后重溫補(bǔ)”的治則，臨證多以益氣溫陽(yáng)、利濕化濁為基本思路，選用黃芪五苓散、真武湯、濟(jì)生腎氣湯、溫陽(yáng)化濁方等方劑進(jìn)行辨證施治，充分體現(xiàn)了“治水必先化氣，化氣必先溫通”的學(xué)術(shù)思想。
主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒、發(fā)熱、肢節(jié)酸楚、小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫、疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒、咳喘，舌苔薄白，脈浮緊。
分析：本證型多見(jiàn)于溺毒證復(fù)感外邪，風(fēng)為六淫之首，每夾寒夾熱，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。此即《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！币蛴诤瑒t發(fā)熱、肢節(jié)酸楚故舌苔薄白，脈浮緊；因于熱，則咽喉腫痛，肺失清肅則咳喘，故舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。
治法：宣肺清熱，祛風(fēng)利水。
方劑：越婢加術(shù)湯加減。
常用藥物：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。
方解：方用麻黃宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去其在表之水氣；杏仁、防風(fēng)、浮萍疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、茯苓健脾化濕，有崇土制水之意；澤瀉、車前子淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩清熱宣肺。
加減：風(fēng)寒偏盛，去石膏，加紫蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；若風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮蘆根，以清熱祛風(fēng)，解毒利咽；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見(jiàn)汗出、惡風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。
主癥：眼瞼浮腫，延及全身，頭痛而暈，視物不清，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，尿少色赤，肌膚甲錯(cuò)，甚或皸裂，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)，脈滑數(shù)。
分析：溺毒為三焦氣化失司，水濕不運(yùn)，升清降濁之功能紊亂，易致水濕內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久成濕濁瘀毒，導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失衡，病勢(shì)深久，病情復(fù)雜，證候多端，去之不易。若至“溺毒入血”，上擾清竅，則頭痛而暈，視物不清，耳鳴耳聾等諸恙迭現(xiàn)；濕濁瘀熱毒內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)、肌膚為邪毒郁滯，氣血運(yùn)行不暢，變證叢生而出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)，甚或皸裂；《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“蓋濕熱膠著，壅積于胃”，是瘀熱在里，故可見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱；舌質(zhì)紅，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)，脈滑數(shù)乃濕毒浸淫之象。
治法：宣肺解毒，利濕消腫。
方劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。
常用藥物：麻黃、杏仁、連翹、桑白皮、赤小豆、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、赤芍、甘草。
方解：麻黃、杏仁、桑白皮、連翹、赤小豆宣上清熱以利水；金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子清熱解毒以消內(nèi)蘊(yùn)之水；加赤芍涼血化瘀；甘草清熱解毒而又調(diào)和諸藥。全方合用，共奏宣上利水、清熱解毒、涼血化瘀之功。
加減：熱毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒；濕熱盛而肌膚瘙癢者，加苦參、土茯苓以清熱燥濕；風(fēng)熱盛而周身瘙癢者，酌加白鮮皮、地膚子以祛風(fēng)清熱；血熱甚而肌膚紅腫者，加牡丹皮、生地黃以清熱涼血；大便不通，加大黃、芒硝以清熱通腑；若見(jiàn)尿血者，恐為濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)是也，可酌加石韋、大薊、薺菜花以涼血、止血。
主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。
分析：溺毒證者脾運(yùn)往往失健，加之或久居濕地、或冒雨涉水、濕衣裹身時(shí)間過(guò)久，水濕內(nèi)侵，困遏脾陽(yáng)，脾胃失其升清降濁之能，水無(wú)所制，發(fā)為水腫。正如《醫(yī)宗金鑒·水氣病脈證》曰：“皮水，外無(wú)表證，內(nèi)有水濕?！毙”愣躺俨焕?，胸悶，腹脹，身重困倦，泄瀉，渴不思飲，苔白膩，脈浮或浮數(shù)，為水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽(yáng)不振，土不制水所致。
治法：健脾化濕，通陽(yáng)利水。
方劑：五皮飲合胃苓湯加減。
常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、豬苓、澤瀉、肉桂。
方解：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮為五皮飲，有行氣化濕、利水消腫之功，適用于全身水腫而尿少者；白術(shù)、茯苓健脾化濕、蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾；豬苓、澤瀉利尿消腫；肉桂溫陽(yáng)化氣以行水。全方合用，健脾化氣、通陽(yáng)利水。
加減：若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘；若由脾氣虛弱，氣失舒展，不能運(yùn)化水濕所致者，宜益氣健脾、行氣化濕，可用參苓白術(shù)散加減；浮腫甚，大便溏薄，可加黃芪、桂枝益氣通陽(yáng)，或加補(bǔ)骨脂、附子溫腎助陽(yáng)。
主癥：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸，四肢厥冷，怯寒神疲，面色?白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌淡胖苔薄，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。
分析：因或稟賦不足，或先天稟賦薄弱，以致腎病、溺毒證久，腎氣虧虛，膀胱氣化失常，開合不利，水泛肌膚，發(fā)為水腫、尿少，甚則腹大脹滿；或因勞倦縱欲無(wú)節(jié)，或因生育過(guò)多，產(chǎn)后久病，損傷脾腎，脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)聚，致怯冷神疲，腰酸等；脾腎陽(yáng)虛，生化無(wú)源，氣血虧虛，不能上榮于面，故面色?白；腎陽(yáng)不足，心火不濟(jì)，腎失納氣，故心悸，胸悶，喘促難臥；舌淡胖苔薄，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力乃腎陽(yáng)衰敗之象。
治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。
方劑：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。
常用藥物：附子、肉桂、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、牛膝、車前子、生姜、白芍。
分析：用生地黃、山藥、山茱萸以滋補(bǔ)腎陰；用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兩藥配合，則補(bǔ)水中之火，溫腎中之陽(yáng)氣；用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍開陰結(jié)，利小便；牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝。
加減：若心悸，唇紺，脈虛或結(jié)或代，乃水邪上犯，心陽(yáng)被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭，以溫陽(yáng)化瘀；若先見(jiàn)心悸，氣短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫黯，脈虛數(shù)或結(jié)或代等心陽(yáng)虛衰證候，后見(jiàn)水腫諸癥，則應(yīng)以真武湯為主，加人參、桂枝、丹參、澤蘭等，以溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，化瘀利水；若見(jiàn)喘促，呼多吸少，汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨，以防喘脫之變。
主癥：水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫或伴血尿，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌紫黯，苔白，脈沉細(xì)澀。
分析：氣為血帥，氣行則血行，溺毒病久，氣虛多見(jiàn)，氣虛推動(dòng)無(wú)力，易致氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，水氣不化，易致浮腫甚或難化。兩者相互影響，相互為用，水病可致血瘀，瘀血可致水腫。水腫日久，水濕停積，一則久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，血流不暢，成為瘀血，二則臟腑陽(yáng)氣受損，血失溫運(yùn)而滯留。反之，瘀血阻肺，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水蓄于內(nèi)，泛濫為腫。
治法：活血祛瘀，化氣行水。
方劑：桃紅四物湯合五苓散。
常用藥物：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。
方解：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血，益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活血通絡(luò)，桂枝、附子通陽(yáng)化氣，茯苓，澤瀉、車前子利水消腫。
加減：全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺；如見(jiàn)腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)脾腎，利水腫；對(duì)陽(yáng)氣虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽(yáng)以助化瘀行水之功；對(duì)于久病水腫者，雖無(wú)明顯瘀阻之象，臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥，以加強(qiáng)利尿消腫的效果。
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