痤瘡，青少年發(fā)病率高，特征為粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)，常伴疤痕，多發(fā)于顏面及胸背部。丁元慶認為痤瘡屬于陽證而好發(fā)于三陽經循行之處，臨證從三陽論治。
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痤瘡發(fā)于三陽
痤瘡屬于陽證，好發(fā)于三陽經循行之處
痤瘡好發(fā)于頭面部、胸前、項背等部位，凡此皆為三陽經脈循行之地。六陽之經，皆會于面。手之三陽，自下而上，止于頭面。足之太陽、少陽，皆起于目眥，或上額交巔，行于項背，或走形面頰。獨足陽明胃經起于鼻，既有居中馭外之勢，走行頞、齒、口、唇、頰、耳，凡面部所有之處，其脈俱有以維絡之。面部以陽明經脈涵蓋最廣，故痤瘡從六經論治當屬三陽，而以陽明為要。
郁熱、瘀阻、滯毒于三陽經脈
痤瘡發(fā)病，以三陽氣機郁閉為先。因郁生熱，化熱化火，火熱內結是病機關鍵。陽郁則生火熱，火熱內壅而不得透達，進而產生痰濁、瘀血，久則蘊毒。陽氣與痰、瘀郁結于肌表，陽郁熱結，脂凝毒聚則成痤瘡。故陽郁是生熱之本，熱結是痤瘡之根。
病理因素以郁、熱、瘀、毒為主。郁與瘀皆類之氣機郁滯，郁久則形成血瘀，瘀熱內結，氣機郁滯，陽郁益甚，終致各種病理因素互為其害。因此，瘀熱內結是痤瘡發(fā)病的重要機制。
血瘀致病臨床可見痤瘡疼痛、色暗紅、結節(jié)、瘢痕等。邪氣阻滯均能化熱化火，中重度痤瘡的發(fā)生尤以火毒、熱毒最為常見，毒滯化膿乃至成癰是重度痤瘡的主要病理因素。
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從三陽論治痤瘡
太陽痤瘡以郁熱、濕熱、火熱為主
太陽痤瘡多發(fā)于前額、軀體背部。太陽主表，統(tǒng)營衛(wèi)，其經脈從頭面行于項背，心為陽中之太陽，心火內生，火灼生瘡。外因和內因皆可導致陽氣郁結，其病性多熱，陽氣郁閉于肌腠為病機要點。治療以通陽散結，清熱瀉火為大法。屬郁熱者用辛涼發(fā)散法，如麻黃連翹赤小豆湯; 屬里熱者用清散、消散法，如翹荷湯; 火盛者用清熱瀉火法，以瀉心湯、黃連解毒湯化裁。
陽明痤瘡以瘀熱、燥熱、熱毒、濕熱為多
陽明為多氣多血之經，陽明痤瘡多發(fā)于前額、頦部及胸前，病機以瘀熱、燥熱、熱毒、濕熱蘊結為主。陽明濕熱以茵陳蒿湯、葛根芩連湯主之; 濕熱搏結，甚或陽明下焦蓄血、瘀熱互結，癥見痛經、大便難，則可用桃核承氣湯，或茵陳蒿湯合桃核承氣湯，濕熱瘀結并治。痰熱結于胸中，陽邪內陷與痰飲互結，當以三物白散去巴豆合小陷胸湯滌痰破結，酌加夏枯草、連翹。重度痤瘡多為陽明熱毒瘀結，當清熱解毒，治用清胃散與升麻鱉甲湯合方。
少陽痤瘡以郁熱、火熱、濕熱證為主
少陽痤瘡多發(fā)于頰部。少陽主樞機，內寄相火。若樞機不利，疏泄失常，則相火隨風木之性，循經蘊熏顏面，致生痤瘡。臨證以郁熱、火熱、濕熱證為主。治療應注重疏泄少陽，同時祛除郁熱、火熱、濕熱內結，方選柴胡陷胸湯化裁。舌苔白膩，應疏達少陽、化濁散結，宜柴胡桂枝湯; 若久病痰瘀結滯，痤瘡結節(jié)難以消除，宜桂枝茯苓丸合三物白散去巴豆。
驗案舉例
陽明瘀熱案
患者，女，23 歲，2012 年1月4日初診。主訴: 痤瘡反復發(fā)作 6 年。患者于 6 年前高考后前額始出現痤瘡，近2年痤瘡加重并漸及兩頰，兩耳前部、下頦部痤瘡頻發(fā)，春季緩解，秋冬加重。色紫暗，漫腫無頭，瘙癢，碰觸疼痛。易生口瘡，口干，飲水不解。素易急躁，白晝困倦。眠差，多夢易醒，自覺燥熱不安。納可，二便調。月經周期正常，量少，經后腰痛，小腹墜脹。舌質暗紅、苔薄黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷: 痤瘡; 辨證: 陽明瘀熱蘊結。以桃核承氣湯化裁，處方: 桃仁 12g，赤芍18g，牡丹皮 15g，蒲公英 24g，桂枝 6g，升麻12g，連翹 30g，夏枯草 15g。6 劑，每日 1 劑，水煎服。
2012 年1月18日二診: 間斷服用上方，痤瘡散在新發(fā)，瘙癢、堅硬不消，口鼻干燥，飲水少。大便時干時溏，小便調。舌質紅、苔薄黃，脈弦沉。上方去桂枝，加玄參 18g、浙貝母 15g、莪術15g。7 劑，每日1劑，水煎服。
2012年2月10日三診:服藥7劑，痤瘡未見新發(fā)，瘙癢減輕，堅硬亦有好轉。二便正常，口鼻干燥。舌質暗紅、苔薄黃，脈細弦略滑。上方去桂枝、升麻，改蒲公英 15g、連翹 15g，加天花粉15g、生地黃12g。7劑，每日1劑，水煎服。守方繼服，口鼻干燥好轉，痤瘡未再新發(fā)。
按語
頭面經絡中以陽明經脈循行范圍最廣，本案痤瘡遍布前額、兩頰、耳前、下頜，且暗紫無頭，觸碰疼痛，經久不消，是為陽明瘀熱之象。易急躁，眠差多夢，燥熱不安，月經量少，小腹墜脹，舌質暗紅俱為陽明熱結血瘀之征。方擬桃核承氣湯，具體應用時可靈活化裁，陽明熱重、大便干結時用原方之酒大黃、芒硝，熱輕時換用涼血活血、清熱解毒之牡丹皮、赤芍、蒲公英、升麻等，避免苦寒直折。便秘者以玄參、生地黃、決明子、牛蒡子代替。二診時口鼻干燥、痤瘡瘙癢，提示熱象仍在，張介賓在 《類經》中曰: “熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢” ，故去溫燥之桂枝，以防助熱傷陰，加清熱不傷陰之玄參，活血散結之浙貝母、莪術。三診時痤瘡堅硬好轉，口鼻仍干燥，去升麻，減連翹、蒲公英用量，以防傷陰耗液，加天花粉、生地黃以養(yǎng)陰生津，守方調收。
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