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病因

1、鈉代謝紊亂

①血漿鈉濃度降低，小于130mmol/L稱為低鈉血癥。低血鈉可見(jiàn)于攝入少（少見(jiàn)），丟失多、水絕對(duì)或相對(duì)增多。是一個(gè)復(fù)雜的水與電解質(zhì)紊亂。原因很多，可分為腎性和非腎性原因兩大類。腎功能損害而引起低鈉血癥的有因滲透性利尿、腎上腺功能低下以及急、慢性腎功能衰竭等情況，非腎性因素如可見(jiàn)于嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷等疾病過(guò)程；另外，還有假性低鈉血癥：由于血漿中一些不溶性物質(zhì)和可溶性物質(zhì)的增多。使單位體積的水含量減少，血鈉濃度降低（鈉只溶解在水中），引起低鈉血癥，前者見(jiàn)于高脂蛋白血癥（血脂>10g/L）、高球蛋白血癥（總蛋白>100g/L如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、干燥綜合征）；后者見(jiàn)于靜脈注射高張葡萄糖或靜脈滴注甘露醇以后。②高鈉血癥：血鈉濃度升高，大于150mmol/L稱為高鈉血癥。主要見(jiàn)于水的攝入減少（如下丘腦損害引起的原發(fā)性高鈉血癥）、排水過(guò)多（尿崩癥）、鈉的潴留（原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征）。

2.鉀代謝紊亂

（1）低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。臨床常見(jiàn)原因有：①鉀攝入不足：比如長(zhǎng)期進(jìn)食不足（如慢性消耗性疾病）或者禁食者（如術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食）；鉀丟失或排出增多：常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸減壓和腸瘺者；腎上腺皮質(zhì)激素有促進(jìn)鉀排泄及鈉儲(chǔ)留作用，當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，均能引起低血鉀；心力衰竭，肝硬化患者，在長(zhǎng)期使用利尿劑時(shí)，因大量排尿增加鉀的丟失。②細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：如靜脈輸入過(guò)多葡萄糖，尤其是加用胰島素時(shí)，促進(jìn)葡萄糖的利用，進(jìn)而合成糖原，都有K⁺進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，很易造成低血鉀；代謝性堿中毒或輸入過(guò)多堿性藥物，形成急性堿血癥，H⁺從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外，細(xì)胞外K⁺進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成低血鉀癥。此外，血漿稀釋也可形成低鉀血癥。

（2）高鉀血癥血清鉀高于5.5mmol/L，以上，稱為高血鉀癥。臨床常見(jiàn)原因有：①鉀輸入過(guò)多，多見(jiàn)于鉀溶液輸入速度過(guò)快或量過(guò)大，特別是有腎功能不全、尿量減少，又輸入鉀溶液時(shí)易于引起高血鉀。②鉀排泄障礙：各種原因引起的少尿或無(wú)尿如急性腎功能衰竭；細(xì)胞內(nèi)的鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，如大面積燒傷，組織細(xì)胞大量破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放到人血液中；代謝性酸中毒，血漿氫離子往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，與此同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞泌H⁺增加，而泌K⁺減少，使鉀貯留于體內(nèi)。

3.鈣代謝紊亂

血鈣的濃度除受磷的影響外與蛋白質(zhì)的濃度、維生素D、甲狀旁腺激素等也有關(guān)。鈣主要參與成骨作用，以及調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的興奮性，它可使神經(jīng)興奮閾上升及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。血清鈣濃度L即低鈣血癥，血清鈣濃度>2.75mmol/L即高鈣血癥。

4.鎂離子代謝異常

鎂離子是機(jī)體內(nèi)主要元素之一，它與神經(jīng)間隙及交感神經(jīng)節(jié)等部位的乙酰膽堿分泌有關(guān)，對(duì)神經(jīng)、肌肉有抑制、鎮(zhèn)靜作用，鎂離子缺乏時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性異常。血清鎂濃度L即低鎂血癥，而血清鎂濃度>1.25mmol/L即高鎂血癥。一般由于鎂的攝入不足、腎小管的再吸收障礙，內(nèi)分泌障礙，長(zhǎng)期禁食、吸收不良、慢性酒精中毒、胰腺炎、甲狀旁腺功能減退、醛固酮增多癥、糖尿病性昏迷、長(zhǎng)期使用利尿劑、血紫質(zhì)病等。低血鎂癥常伴有高血鈣。

臨床表現(xiàn)

1.高鈉血癥

臨床表現(xiàn)不典型，可以出現(xiàn)乏力。唇舌干燥，皮膚失去彈性，煩躁不安，甚至躁狂、幻覺(jué)、譫妄和昏迷。高鈉血癥引起的腦萎縮，可繼發(fā)腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至死亡。

2.低鈉血癥

輕度低鈉血癥（血清鈉濃度120～135mmol/L）可以出現(xiàn)味覺(jué)減退、肌肉酸痛；中度（血清鈉濃度115～120mmol/L）有頭痛、個(gè)性改變、惡心、嘔吐等；重度（血清鈉濃度<115mmol/L）可出現(xiàn)昏迷、反射消失。

3.高鉀血癥

表現(xiàn)為3方面：①軀體癥狀嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯甚至竇性停搏。心電圖表現(xiàn)T波高尖，嚴(yán)重時(shí)PR間期延長(zhǎng)，P波消失、QRS波增寬，最終心臟停搏，早期血壓輕度升高，后期血壓降低，呼吸不規(guī)則，心律失常等。②神經(jīng)肌肉癥狀早期表現(xiàn)肌肉疼痛、無(wú)力，以四肢末端明顯嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。③精神癥狀早期表現(xiàn)為表情淡漠、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍、也可出現(xiàn)興奮狀態(tài)，情緒不穩(wěn)、躁動(dòng)不安等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡、昏迷等。

4.低鉀血癥

不僅與血清鉀的濃度有關(guān)，而且與形成低血鉀的速度密切相關(guān)，因此在緩慢起病的患者雖然低血鉀嚴(yán)重，但臨床癥狀不一定明顯；相反起病急驟者，低血鉀雖然不重，但臨床癥狀可很顯著①軀體癥狀食欲缺乏、腹脹、口渴、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、心肌受累嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭，心電圖初期表現(xiàn)T波低平或消失，并出現(xiàn)U波，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、室性纖顫或猝死。②神經(jīng)肌肉癥狀為低血鉀最突出癥狀，重要表現(xiàn)為四肢肌力減退，軟弱無(wú)力，出現(xiàn)弛緩性癱瘓及周期性癱瘓。③精神癥狀早期表現(xiàn)為易疲勞、情感淡漠、記憶力減退、抑郁狀態(tài)，也可出現(xiàn)木僵。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡、譫妄直至昏迷。

5.高鈣血癥

反應(yīng)遲鈍、對(duì)外界不關(guān)心、情感淡漠和記憶障礙；也可有幻覺(jué)、妄想、抑郁等癥狀；嚴(yán)重者可有嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙。

6.低鈣血癥

常見(jiàn)神經(jīng)精神癥狀手足抽搐、癲癇樣發(fā)作、感覺(jué)異常、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、肌肉壓痛、意識(shí)障礙等，還可以出現(xiàn)支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸衰竭。

7.低血鎂癥

臨床可表現(xiàn)眩暈、肌肉無(wú)力、震顫、痙攣、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、眼球震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、手足徐動(dòng)、昏迷等各種癥狀、也可見(jiàn)易激惹、抑郁或興奮、幻覺(jué)、定向力障礙、健忘-譫妄綜合征。

8.高血鎂癥

常發(fā)生于腎功能不全時(shí)、糖尿病酸中毒治療前、黏液水腫等。神經(jīng)癥狀主要為抑制作用，是中樞或末梢神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)癱瘓及呼吸麻痹。四肢腱反射遲鈍或消失常為早期高血鎂癥的重要指征。

診斷

1.符合水、電解質(zhì)紊亂的實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果。

2.符合水、電解質(zhì)紊亂的輔助檢查改變。

治療

治療關(guān)鍵要針對(duì)病因及時(shí)徹底的治療電解質(zhì)紊亂，如糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，治療低鉀血癥時(shí)，去除引起低血鉀原因，在補(bǔ)鉀過(guò)程要預(yù)防高血鉀癥。一般隨著補(bǔ)鉀，臨床癥狀也隨之恢復(fù)，如合并抽搐應(yīng)注意是否有其他電解質(zhì)改變，尤其是血鈣的調(diào)節(jié)。慎用抗精神病藥物以防發(fā)生意識(shí)障礙。高血鉀時(shí)，治療原則除針對(duì)病因外，要對(duì)抗鉀中毒，促使鉀離子的排泄，保護(hù)心肌功能。低鈉血癥要注重鈉的補(bǔ)充，而高鈉血癥要監(jiān)測(cè)計(jì)算水的補(bǔ)充。

保持心血管系統(tǒng)的功能，給予大量維生素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，如給予谷氨酸、三磷腺苷（三磷酸腺苷）、輔酶A、煙酸等。精神障礙一般無(wú)特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥用抗焦慮、抗抑郁類藥，應(yīng)用精神藥物要慎重，要注意避免對(duì)有關(guān)臟器的進(jìn)一步損害，加深意識(shí)障礙或損害其他臟器功能。