作者：木小一
審核：黃怡教授 上海長海醫(yī)院呼吸內科
來源：整理自“第四屆京港感染論壇”
誤區(qū)一：肺炎診斷重影像輕臨床
肺炎診斷大致分三步：先確定是否為肺炎，再進行病情評估，然后行病原學診斷。
在肺炎診斷中，影像學是必須的，但僅依靠影像學而忽視對整體臨床癥狀的關注，容易造成誤診。
有肺炎表現不一定是肺部感染。國內外指南中都提到，肺炎需與很多非感染性疾病相鑒別，包括肺栓塞、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性間質性肺病、肺新生物、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、阿司匹林過量、誤吸、結節(jié)病、藥物反應、化學性肺炎、高原肺水腫等。
例如心力衰竭，慢性心衰是肺部感染高危人群，有相當一部分肺炎與心衰是混雜在一起的，很多心衰可能被誤診為重癥肺炎。
誤區(qū)二：病原判斷重細菌輕病毒
為什么要評價肺炎嚴重程度呢？第一是便于判斷患者治療場所，如是否選擇住院治療，是否要收治入重癥監(jiān)護室（ICU），這一步能避免不必要的醫(yī)療糾紛及不可預估的后果；第二是為確定治療強度，如是否要進行氧療？是否需要呼吸支持；第三也是很關鍵的即抗菌藥物的合理使用，重癥肺炎初始抗感染治療不一定要重拳出擊，但一定得非常恰當，這一點不同于輕癥肺炎，輕癥肺炎通過口服抗感染藥物、休養(yǎng)等方式可自然痊愈。
各指南中對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病情嚴重程度評分是針對細菌性肺炎，但大量流行病學研究顯示，盡管重癥肺炎致病菌以軍團菌及革蘭陰性菌最常見，但病毒性肺炎也占10%-20%,尤其在病毒流行期間。我國成人CAP患者中病毒檢出率為15%-34.9%,流感病毒占首位。病毒檢測陽性患者中5.8%-66.7%可合并細菌或非典型病原體感染。
對于病毒性肺炎，如果用細菌性肺炎評分標準如PSI、CURB-65可能會低估了流感病毒性肺炎的病死率。
有研究發(fā)現，按照PSI評分，Ⅰ-Ⅲ級的“低?！盋AP患者的預期病死率低于1%,但實際病死率為9.3%-15.2%.CURB-65分級0-1級CAP患者的預測病死率低于2%,但實際病死率為5.9%-22.1%.
因此在病情評估時要注意到不同的病原學評估體系的不同。肺炎如此多的評價體系中，其中一條必然包含氧合指數。如：影響流感病毒肺炎病死率的獨立危險因素有兩個：一是低氧血癥（氧合指數≤250 mmHg），二是外周血淋巴細胞絕對值減低（<0.8×109/L）。
誤區(qū)三：療效不佳頻替換升階梯
英文的Pneumonitis不等于Pneumonia.前者是指非感染性炎癥，而后者是感染微生物引起的炎癥，兩種情況有時僅靠影像學表現不易鑒別。然而治療療效不佳時頻繁替換、盲目升級抗菌藥物是不恰當的。
一旦有治療失敗要從三方面考慮：第一，是否診斷錯誤，可能是將肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血、非感染性炎癥、潛在疾病等誤診為肺炎；第二，是否為并發(fā)癥引起，如膿胸或肺膿腫、難辨梭菌結腸炎、隱匿性感染、藥物性發(fā)熱等；第三，是否對微生物判斷錯誤，包括對耐藥病原菌、分枝桿菌、病毒、真菌進行了不恰當的抗菌治療。
誤區(qū)四：鑒別診斷重局部輕全局
臨床診斷要依據患者綜合表現，包括肺外表現、是否有貧血等綜合來看。
例如患者有貧血表現，用單純細菌性肺炎解釋不通，很可能是結核。這時兩者肺部表現相似，但一定有身體其他方面差異，要仔細觀察。如果診斷結果能將所有臨床表現解釋清楚，確診的可能性會較大。
如肺炎克雷伯肺炎，好發(fā)于老年男性，早期可能很快出現全身衰竭，可以咳出磚紅膠凍痰，肺部有大葉性、小葉性肺炎和膿腫表現，尤其右上葉大葉性肺炎造成大量纖維素滲出引起葉間胸膜向下墜。這些特殊類型肺炎要與普通重癥肺炎鑒別，從而糾正抗菌藥物應用方向。
誤區(qū)五：影像學檢查重CT輕胸片
呼吸系統疾病中，同病異影、異病同影現象常見，但胸部X線檢查對某些病原體感染特別是對特殊病原體仍有提示價值。如結核性干酪性肺炎，在急性期與大葉性肺炎很難區(qū)分，隨著病程進展結核會引起組織破壞，纖維化形成，這些影像學表現通過胸片可以快速了解，而不必過度頻繁復查胸部CT.
下圖為X線表現與可能提示的相關病原菌
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