【傷寒論臨床十講】陽明病實證之攻下法
陽明實證的重點是三承氣湯證，即調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯三證。有很多同學覺得，《傷寒論》中關于三承氣湯證的原文很難理解一條條講好像明白了，串起來就成了一桶糨糊，分不清三承氣湯證的區(qū)別到底在哪里。因為仲景的每一條原文講的都是案例，是講它的具體運用所以就要求讀《傷寒論》的人善于去歸納整理。
三承氣湯證最基本的有兩個特點：一個是熱，全身的熱毒反應;一個是實，燥屎內結，不大便，腹脹，有實邪在里面。如果只有熱，那是前面講的陽明熱證。如果只有實，不大便的人很多，但不一定都屬于三承氣湯證。只有兩者合起來，才符合張仲景所講的陽明實證。至于后人對于三承氣湯，也有一些不同的運用思路，但那是后人的發(fā)展，而仲景的思路應該是熱與實兩者俱備。
在熱、實俱備的基礎上，三承氣湯之間又有偏重的不同。調胃承氣湯以泄熱為主，所以稱之為緩下，小承氣湯稱為輕下，大承氣湯稱峻下。盡管都具有痞滿燥堅實的共性，但調胃承氣湯證以熱為主，更強調熱。其相關原文總共有三條，其中講到的“蒸蒸發(fā)熱”比較重要，說明它的熱仍然是比較彌散的，能夠散發(fā)出來。這個時候津液損傷不太嚴重，所以用大黃配芒硝，既能泄熱，也能通腑，但重在泄熱。
三承氣湯中的大黃用量是一樣的，都是四兩。小承氣湯中厚樸用到二兩，枳實用到三枚，可以認為是一個輕下劑。其證候是以痞滿為主，腹脹滿，腹大滿不通，所以小承氣湯重在通大便，其攻下力度比調胃承氣湯要強。
大承氣湯可以看成是小承氣湯和調胃承氣湯的合方去掉甘草，大黃用量不變，但厚樸用到了半斤，枳實用到了五枚，而且芒硝、大黃共用，說明其攻下的力度要強很多，所以稱之為峻下。
三承氣湯的君藥是什么?一般認為應該是大黃，三承氣湯中都用到。但也有另外的看法，認為其君藥應該是其中的氣藥，也就是行氣的藥，為什么這樣認識呢?我們看到三承氣湯都是下法，都用到大黃，而且大黃的量都是一樣，那么它們之間的強弱區(qū)別與什么有關呢?當然是枳實、厚樸，是否用這兩味藥，以及這兩味藥用量的多寡，決定了三承氣湯之間功效的差別，沒有氣藥的推動，通便的作用是比較弱的。
所以說三承氣湯證的共性是熱和實俱有，但一個偏重于實為主，一個偏重于熱為主，一個是熱和實俱盛。其治療從緩下、輕下，再到峻下，是熱與實程度比例變化的過程，而這一過程與熱盛津傷的過程相關，是一個逐漸加重的過程。白虎湯證、白虎加人參湯證的階段，熱邪能夠彌散出來，所以病人的發(fā)熱是持續(xù)性的發(fā)熱，病人汗出，也說明熱邪在向外彌散。而熱向外散發(fā)是以人體的津液為基礎的，熱要隨著津液的布散而外出，沒有津液的話，熱是出不來的。如果津液嚴重不足，熱就會和腸中的糟粕相搏結，形成燥屎，那么這時熱就呈內收、內斂、內聚、內閉之勢，其局部的癥狀越來越明顯，而全身的表現反而沒有那么明顯。比如由小承氣湯證的腹大滿不通發(fā)展到大承氣湯證的繞臍痛，部位就局限很多。由調胃承氣湯證的仍有彌漫之勢的蒸蒸發(fā)熱，發(fā)展到大承氣湯證的間歇性潮熱，說明了熱邪的內聚內斂。還有其出汗的特點，到大承氣湯證的階段不會全身出汗，而是變成手足漐漐汗出或稱手足濈然汗出，就說明津傷燥結很盛。
所以到了陽明實證的階段，治療的重點就不在于清，而是要下了。陽明屬燥金之氣，本氣為燥，而且六腑以通為用，以降為順，所以假大腸為出路，用通下法使熱邪排出體外。
原文第184條講道：“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。”講的是陽明病的轉歸，一般來講，得了陽明病如果不去處理，那么病邪容易長時間聚集在陽明而不向其他經傳變，所以治療上需要給它找一個出路，把邪趕出來。但是完全不走嗎?也不盡然，它也會變化，從陽明熱證發(fā)展到陽明實證，這就是熱邪在不斷地向內走，還可以再向內，引起少陰熱化證，形成少陰三急下證，這時治療仍然是需要使用承氣湯，因為疾病的本質根源還在于陽明之熱結。
《傷寒論》除了三承氣湯，還有桃核承氣湯，是承氣類方劑的開始而后世溫病學發(fā)展了承氣類的方劑，溫病學中出現了桃仁承氣湯、導赤承氣湯、宣白承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯等承氣類方劑，枳實導滯丸也與承氣湯有關系，所以說溫病學將《傷寒論》中承氣湯的運用發(fā)揚光大了。
對于攻下法的使用，仲景是非常謹慎的，見好則收，原文中說“得下，余勿服”“止后服”。如果辨證時病人的表現不太清楚，有潮熱，有心煩，但是病人大便還不是特別干結，甚至還有點偏溏，或者脈象還沒有形成沉實，而是“滑而疾”，這個時候也是不輕易用大承氣湯的，而往往用小承氣湯來試探。服小承氣湯后如果轉矢氣，就可以繼續(xù)用，或根據情況轉用大承氣湯;如果不轉矢氣，則不可以繼續(xù)用承氣類。這些都說明了張仲景對攻下法的運用是十分謹慎的。
《傷寒論》中的攻下法與溫病學的攻下法是有差別的。《傷寒論》的攻下法用于燥屎內結，服藥后便溏則說明攻下法已取效，不可再用;溫病學中的攻下法則運用得非常廣泛，不一定要有燥屎內結，沒有燥屎也可以通下。溫病學中常講“下不厭早”，為的是使邪有出路;傷寒學派常說“下不厭遲”，是為了防止損傷正氣。而且在溫病的下法中有一種特殊情況就是對于濕熱類的溫病，葉天士提出：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下，溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也。”因為腸道中有濕熱積滯，所以表現為大便溏，須用輕法頻下，多次運用小量攻下藥，以逐漸祛除腸道中的濕邪，而濕邪完全祛除的標志就是大便變硬。
曾經有一次經方班，我們請了一位非常出名的民間醫(yī)生蔡長福老師來講課，他就提供了一個很好的理念，就是通下。他自己在臨床中也很擅長使用攻下法，很多疼痛病人，包括腫瘤病人，他首先開幾劑承氣湯，疼痛能夠很快緩解。我們并不是提倡見到疼痛病人或腫瘤病人就用大承氣湯還是需要精細的辨證，但他的這種理念與仲景陽明病篇中的攻下法理念的確有相似之處，對于我們臨床上治療雜病是有一定啟發(fā)的。（關于蔡長福先生的言論網上褒貶不一，請同好自行鑒別，轉載也旨在提供一種診斷疾病的思路）
我有一位臺灣的研究生，他做了一個有關于近幾十年臺灣研究《傷寒論》狀況的研究，在他收集資料的過程中，去訪問了很多臺灣的傷寒學家。其中有這樣一位老中醫(yī)，用藥十分特別，所有的病人來了以后，第一個方大多是承氣湯，承氣湯服后再看病，把這個方當作一個“開路方”。什么道理呢?他認為腸中有積滯時標本虛實看不清，腸中積滯一瀉，寒熱虛實就清清楚楚了。
的確，現在這種腸道不通的情況太多了，老年人有便秘，年輕人有便秘，小朋友更多便秘。而且現在很多疾病也的確跟長期的大便不通暢有關，尤其是肛腸科的痔瘡、肛裂，這類疾病現在當然有手術治療的方法，但其實手術治療是治標不治本的，如果不改變生活習慣，很快就可能復發(fā)，所以保持大便的通暢才是最重要的。
又比如我們的急診科曾經對中風的病人做過一個研究，一組病人按照傳統(tǒng)的分類方法治療，一種則加用承氣湯，得出的結論是，加承氣湯的病人療程比較短，肢體功能恢復比較快。中醫(yī)所講的中風，當然包括了西醫(yī)的腦梗死和腦出血，現在的顱腦外科對于腦出血可以用外科的方法來清除血塊，是直接的祛除有形之邪，而中醫(yī)使用承氣湯同樣也是要讓邪有出路。其實現代大量的實驗研究也發(fā)現了承氣湯的確能夠降低顱內壓，對腦細胞有保護作用。同時也有實驗研究證實承氣湯對于心血管系統(tǒng)具有保護作用，我前面講桃核承氣湯的時候也簡單提到過這個問題，通腑的治療對于心血管病的患者來說是十分重要的，大便干結看似是個小問題，但它的危害其實是非常嚴重的。有些大便不通，還會出現神志的問題，病人可能出現頭腦不清醒、煩躁不安，因為濁陰不降，清陽就不升，甚至濁陰直接上沖。
我昨天看診，發(fā)現好幾個病人有一個共性的特點，病人自己也講，他們的家屬也講，什么特點呢?口臭，再一看舌象，舌紅苔黃膩。從病種來看，這些人有些本來是感冒，有些是小朋友咳喘，已經好得差不多了，但就是出現清醒狀態(tài)的憋氣感，總是要深呼吸，不僅口臭嚴重，大便也是非常臭。我給這幾個病人全部用了攻下法，二便不利治其標，治療時當然要抓住病本，但是關鍵的標證也不能忽略，從這個角度切入，使之氣機調達，因勢利導，整個疾病就會有一個好的轉機。
曾經有一個中醫(yī)學者，寫了一篇文章叫“我的老師”，出版社把他這篇文章也發(fā)給了我，我看了以后很有感觸，這個作者應該是一個中醫(yī)世家，拜過三位大師：劉渡舟、胡希恕、許振寰。這篇文章里，他把許多他跟師的過程與感悟記錄了下來，其中一段特別提到有關于他父親的疾病當時他父親病得很重，高燒，神昏，大小便閉塞不通，已出現心衰合并腎功能不全，當時北京的幾位名老中醫(yī)會診，大多認為應該首要固護正氣唯有胡希恕先生提出要先通大便，要用承氣湯，態(tài)度非常堅定，因胡老最年長，所以大家都依著他，但也都為他捏一把汗，因為若承氣湯不靈的話，陽氣可能就因此而衰竭。結果是效果很好，首先大便了幾次，接著小便增多，一下就消了腫，很快就能下地走路了。在這個病例中，胡老的觀點就是“二便不利治其標”，當出現大小便不利，這一定就是臨床治療的切入點。其實胡老的這個理念，就是來自于《傷寒論》，在厥陰病篇中我們就會講到“當視其前后，知何部不利，利之即愈”。所以恰到好處的攻邪，是可以起到立竿見影、扭轉乾坤的效果。
所以《傷寒論》中陽明病的治法除了對于傷寒病，對于其他的外感病、傳染病、雜病中的某些階段，如果用得恰當，效果也是非常好。我記得在“非典”的時候，我們醫(yī)院取得醫(yī)務人員零感染、病人零死亡、病人零轉院、病人零后遺癥“四個零”的好成績，與攻下藥的早期應用是離不開的，這是溫病教研室與急診合作提供的方案，不僅僅口服中藥通下，同時還要用承氣湯灌腸，因為肺與大腸相表里，所以溫病學中常把大腸作為祛邪外出的道路，邪有出路就不容易進一步發(fā)展。
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