?六經辨治高血壓
中醫(yī)書友會第991期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/徐蘇
I導讀：高血壓怎么治？本文是小編邀請徐老師的一次講課整理，徐老師從氣上沖、火上沖、水上沖和寒邪凝滯四個方面辨證論治，其中寒凝又從六經辨治，辨證精細，值得學習。文末有幾則醫(yī)案，細心揣摩，會有收獲。
高血壓治療還可參考以下幾文，點擊標題可直接閱讀：
陳亦人治療高血壓經驗中藥治愈高血壓不是夢治療三高特效方（無所私藏，筆者親驗）六經辨治高血壓
高血壓屬現(xiàn)代醫(yī)學病名，既常見又難治，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)明血壓表后測量出來的結果。它只是代表一種現(xiàn)象，很多人主觀并無特殊感覺，但連續(xù)用血壓表測量三次血壓值大于正常值就可以診斷為高血壓?，F(xiàn)代醫(yī)學把高血壓病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原因暫未清楚，與八種致病因素有直接關系，如肥胖、種族、男女、飲食等。
祖國醫(yī)學并無高血壓此病名，從患者癥狀來看，這些患者大都伴有眩暈、頭痛、頭脹、四肢麻木、惡心嘔吐甚至腦中風抽搐等。從病名來分，大致屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇；從病因來看，可歸納為情志刺激、五志化火、惱怒憂思、飲食失節(jié)、房事不節(jié)等諸多因素；從病理性質來看，與寒、濕、痰、火、瘀、虛有密切關系；從病機特點來看，寒熱相兼、虛實并見、痰瘀互結，錯綜復雜。每見現(xiàn)代中醫(yī)皆以肝腎陰虛、肝陽上亢作為病機，治療以潛陽或鎮(zhèn)肝之品或以清熱降火之品，如夏枯草、黃芩、龍膽草、珍珠母等，但療效不佳或根本無效。
余近十年來一直致力于高血壓的思考與實踐。在早期階段，余主要從氣機逆亂、氣火上沖、痰濕上犯入手，總結出從氣上沖、火上沖、水上沖、寒邪凝結四個方面來辨治高血壓病。
一、氣上沖
首先，我們理清氣上沖的機理，氣上沖與《金匱要略》中奔豚氣有直接關系，《難經》曰：“腎之積名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下，上不已令人喘逆、骨痿少氣?！薄督饏T要略》中，奔豚脈證，師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。師曰：奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之。氣上沖見《金匱要略》條文“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！?div style="height:15px;">
“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。”
“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之，利不止。”
桂枝加桂湯主要從心陽虛欲作奔豚論治；奔豚湯從肝論治，肝膽風邪相引，腎中積風乘脾引起氣上沖。烏梅丸證，主要是肝陽虛的基礎上，虛陽上沖之證。
氣上沖的特點：舌一般淡嫩，苔白潤，脈沉弦，兩尺重按無力。腎陽虛衰、肝寒凝滯，挾飲邪上逆。可在治療上考慮金匱腎氣丸合五苓散加三石湯加沉香檳榔，療效頗佳。
二、水上沖：
水上沖見《傷寒論》條文“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?div style="height:15px;">
“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?div style="height:15px;">
水上沖的特點：第一，面上有水斑；第二，口淡舌苔水滑，脈沉弦；其表現(xiàn)眩暈、心慌、氣短、肌肉瞤動；其人面色黃油膩，頭皮出油，常腰酸。
三、火上沖：
火上沖見《傷寒論》條文：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。”
“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者,大陷胸湯主之”
《金匱要略》中風篇大人風引，少小驚癇瘛疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能治者，風引湯主之。
火上沖的特點：
實證：眩暈、頭脹、頭痛、頭搖、口干口苦、煩躁易怒、大便干結、舌苔黃膩、脈弦滑?；鹦吧蠜_，引動血與氣，并走于上，使人薄厥。
虛證：癥狀與實證相似，舌診脈診有很大不同。面色潮紅如妝，舌紅、多淡嫩，口不渴或大渴喜熱飲，脈大但沉取無力。這種火，是虛火，也稱龍雷之火，治法以引火歸元，引火湯加減，或以溫潛法即以封髓潛陽丹加味。
四、寒邪凝滯：
冰凍三尺非一日之寒，從清水變成黃河水是一個慢慢演變的過程，所以治療高血壓病需要漫長的治理過程。目前，我在臨床上常用六經辨證與氣上沖、水上沖、火上沖結合辨治高血壓病。
1)太陽表實證，寒水相互搏結凝滯于經絡；少陰表虛證，寒邪直中三陰之證，既有寒的一面，又有虛的一面。寒邪拘緊凝滯，引起血管痙攣，血壓升高。對于在表的寒邪，主要是透邪外出，開通玄府，使寒邪托透而出。玄府一開，水濕津液順勢而下，但有一部分患者夾雜著熱邪，或寒邪入里化熱。所以，我們在治療時更多地是考慮開太陽降陽明，開太陽常用小續(xù)命湯。
小續(xù)命湯出自孫思邈所著《千金方》，原方主治中風卒起，筋脈拘急，半身不遂，口目不正，舌強不能語，或神志昏亂等。其病機為陽氣虧虛，寒邪入侵，營衛(wèi)郁閉，臨床上治療腦梗塞引起的后遺癥，效果頗佳。后來，我應用本方治療面神經麻痹，也取得了很好的療效。近年來，治療多例高血壓病，也取得了很好的療效。從本方的組成成分來看，由麻黃湯、桂枝湯、黃芩湯、四君子湯、附子理中湯等組成。清代的費伯雄老中醫(yī)臨證發(fā)揮，把小續(xù)命湯變?yōu)榱浝m(xù)命湯，即麻黃續(xù)命湯、桂枝續(xù)命湯、葛根續(xù)命湯、附子續(xù)命湯、桂附續(xù)命湯。臨床應用經方應該善用和活用，特別是慢性久病，往往是寒中夾熱，虛中夾實，非一方一法取效，往往是諸方合用，才能取得比較好的效果。臨證應細心體悟，根據(jù)脈證來靈活地把握。在運用本方的基礎上，根據(jù)患者的口干、便結情況予以大黃、芒硝、桃仁等降陽明炙熱之藥。
關于麻黃是否能升高血壓的問題，根據(jù)藥理分析，麻黃中含有麻黃堿，確有升高血壓的作用。我們知道很多高血壓的患者往往伴有心率加快等癥候，在用麻黃的同時，可以與蟬衣、酸棗仁同用。如果見到老年患者，脈弦硬緊，硬脈多代表動脈硬化，這時加用龍骨、牡蠣、海藻、昆布，可軟化血管，同時兼制麻黃升壓之弊。
有兩種脈象特別注意：
其一：寸關脈弦大尺脈弱；其二：寸關尺三部皆浮大洪數(shù)，沉取無力。這時用小續(xù)命湯來治療要倍加小心，特別是高血壓并發(fā)癥、高血壓病晚期心腦腎損害引起的心衰腎衰，心衰越重心率越快，要充分考慮腎脈無根或虛陽外越之候，在治療上，我們常用四逆加人參龍骨牡蠣湯打底固其下，在上可宣可透，只有根基牢固，臨證可取得比較好的效果。
2)少陰表證，主要表現(xiàn)血壓高伴腰酸、腰痛、腰冷，舌苔白膩，脈弦緊，沉取無力，以麻黃附子細辛湯合甘姜苓術湯。合病頸肩疼痛者，可加葛根配牛膝。葛根，分兩種，一種柴葛根一種粉葛根，透疹解肌發(fā)表用柴葛根，生津止渴通便用粉葛根，用量可用30-100g；牛膝分為三種，懷牛膝、川牛膝、土牛膝，川牛膝主要活血通經、祛風利濕，常用于下肢疼痛等證；土牛膝重在清熱解毒，善治咽喉疼痛及泌尿系統(tǒng)感染；懷牛膝既能引火下行，又能補肝腎強筋骨，特點是行中有補，治療高血壓我常用懷牛膝與葛根配伍升降氣機、調暢肝氣，可通利二便。
3)少陽證，仲景云：“血弱氣盡腠理開，邪氣因入與正氣相搏結于脅下。”少陽主三焦，三焦受病之后，水道、氣道、谷道皆不能正常轉輸，樞機不利，水火氣機不得升降，出現(xiàn)少陽相火挾飲、挾濕、挾瘀。少陽挾飲證，常表現(xiàn)為血壓高、口干、乏力、脅下壓痛、形疲面黃，舌苔膩脈弦，常用小柴胡湯加當歸芍藥散；少陽陽明合病，常見血壓高、口干、口苦、口渴、大便干結。腹診有腹壁緊張、按之硬滿，用大柴胡湯加石膏。
4)少陰合并水飲證，血壓高、腰酸、乏力、怕冷，舌苔白膩，兩尺弱，常用四逆湯合苓桂術甘湯。
5)厥陰病，表現(xiàn)頭暈、失眠、口干、乏力、怕冷、舌尖紅，苔白膩，脈左關弱，常用烏梅丸加龍骨牡蠣。這種類型在高血壓病中也很常見。
高血壓病治療中的幾個問題：
一：礦石類藥的選擇，我常用代赭石、靈磁石、寒水石、龍骨、牡蠣。
代赭石，色赤入心，壓而鎮(zhèn)之，特別適用以收縮壓高為主的頑固性高血壓的治療，在辨證的基礎上，可用30-60g；
靈磁石，色黑入腎，吸而納之，引血下行，交通心腎，水火既濟，陰平陽秘，多用于以舒張壓高為主的頑固性高血壓；
寒水石，咸寒入腎，清熱瀉火，利竅消腫，主要用于高血壓患者以少陽陽明口干明顯者，若口渴，則用生石膏；
龍骨牡蠣，鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽、收斂固澀，張錫純最善用龍骨牡蠣，主用于：固澀防脫、斂汗止瀉；收中兼通，止血化瘀；氣沉斂陽，平喘消痰。斂正氣而不戀邪氣，在高血壓的治療中應用主要是把虛火或虛陽潛入歸腎，常與四逆湯或真武湯合用。
二：蟲類藥的選擇，我常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍。久病入絡，全蝎蜈蚣能迅速緩解絡脈痙攣，特別是高血壓病伴有頭疼者，常用全蝎3-5g與蜈蚣3條，配徐長卿使用。地龍、水蛭可解決脈管濃黏凝集之象，特別適用于三高——高血糖、高血脂、高血黏等患者。
案例分析：
【案1】盧X，男，45歲?；几哐獕翰?0年，血壓一直波動在160/110mmHg，頭昏、口干口苦，大便不暢，舌淡苔薄膩，脈沉細。辨為少陽少陰合病。
處方：柴胡10，黃芩9，半夏12，黨參10，甘草6，龍膽草6，茯苓30，澤瀉20，白術20，磁石30，龍骨30，牡蠣30，附子10，干姜5。
二診：血壓150/90mmHg，患者訴頭昏、口干口苦好轉，目前應用洛丁新10mg降壓治療，今改為5mg，脈沉緩，守前方。
4-10日病情好轉，仍有輕度頭昏，繼續(xù)守前方。
4-16日血壓105/88mmHg，大便正常，頭昏好轉，口不干不苦，舌淡苔白，脈右寸偏大。
停西藥處方，守前方加葛根15
4-24日，查脂肪肝改葛根50
4-30日，血壓平穩(wěn)無不適，繼續(xù)以上方鞏固治療：柴胡10，黃芩9，半夏12，黨參10，甘草6，茯苓30，澤瀉20，白術20，磁石30，龍骨30，牡蠣30，附子5，葛根50，牛膝15。
【案2】周X，男，58歲，高血壓10余年，血壓170/100mmHg，一直以西藥控制，口干，四肢冷，脈弦沉取無力，舌紅苔薄白膩。辨為少陰加飲證。
以四逆湯合苓桂術甘湯加味：附子10，干姜10，甘草10，茯苓10，桂枝10，白術20，龍骨30，澤瀉10，寒水石30，姜棗。
5-23日，測血壓正常，守前方
6-06日，患者訴停降壓藥物后有頭昏感血壓波動于150/90mmHg，舌稍紅，苔薄白，脈弦沉取無力，守前方，改附子20，加葛根30，牛膝9。
06-19日訴：口不干，頭痛好轉，舌質偏紅苔白，脈弦細繼用上方14副。
【案3】湯X，52歲，男
2015-05-21主訴：血壓150/100mmHg，頭暈頭脹，口不干，大便正常，舌苔薄膩，脈左寸關弱，辨為厥陰寒熱錯雜證。
處烏梅丸加味：烏梅10，細辛3，肉桂3，黃連3，黃柏6，當歸10，紅參10，附子10，干姜5，龍骨30，牡蠣30，珍珠母30，鉤藤20，甘草10，澤瀉10，姜棗。7副。
2015-05-28主訴：血壓130/85mmHg，頭脹頭暈明顯好轉，脈較前好轉繼續(xù)上方7副
2015-06-06：藥后癥情平穩(wěn)，續(xù)服上方7副。
2015-06-16主訴：近日外感，血壓150/95mmHg，頸部不適，無頭暈頭脹，舌胖脈弦滑沉取無力。
處方：葛根50，牛膝9，紅參10，附子10，干姜5，龍骨30，牡蠣30，珍珠母30，鉤藤20，甘草10，澤瀉10，白芍10，茯苓30，白術20，丹參20，紅花6，姜棗。7副。
2015-06-24：血壓130/90mmHg，其它無不適，繼續(xù)以上方鞏固治療。
【案4】丁X，54歲，男
2014-05-17主訴：血壓150/90mmHg，高血壓一年，脂肪肝，頸部僵硬，腰酸，時有心慌，時有口干，大便干燥，舌淡苔白膩，脈浮弦。辨為太陽陽明證。
處方小續(xù)命湯：葛根100，懷牛膝15，麻黃5，桂枝10，黃芩9，防風10，防己5，當歸10，白芍9，川芎10，黨參10，生石膏30，制附片10，姜棗。7副。
二診藥后頸部及腰酸明顯好轉，血壓140/90mmHg，苔脈較前進步，繼續(xù)原方連續(xù)用藥45副，血壓一直平穩(wěn)?！局嗅t(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】
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