眾所周知， 四逆湯是辨治少陰陽虛陰寒證的重 要代表方， 張仲景為何既在太陽病篇辨四逆湯方證， 又在陽明病篇辨四逆湯方證， 還在少陰病篇辨四逆 湯方證， 更在厥陰病篇辨四逆湯方證； 而用四逆湯為 何既能辨治頭部癥狀如頭痛， 又能辨治胸膈病變?nèi)?膈上有寒飲； 既能辨治中焦癥狀如嘔吐， 又能辨治下 焦癥狀如下利、 腹脹滿； 既能辨治全身癥狀如發(fā)熱、 身疼痛， 又能辨治四肢癥狀如四肢疼、 四肢拘急； 張 仲景對此論述的辨證基本思路是什么？ 又有哪些特 殊臨床指導(dǎo)意義？ 筆者結(jié)合多年臨床運(yùn)用四逆湯辨 治體會， 試將膚淺認(rèn)識略探于次， 以拋磚引玉。
方證思考
1. 方藥作用及病位 學(xué)用四逆湯， 首先要辨清 方中附子、 干姜、 甘草的作用部位及特點(diǎn)， 然后才能 更好地運(yùn)用四逆湯辨治諸多疑難雜病。
1.1 附子 溫壯陽氣 [1] ， 可用于多種病證： ①頭部 病證， 如《金匱要略》 中設(shè)頭風(fēng)摩散用附子辨治寒凝 頭痛； ②頸項(xiàng)病證， 如《金匱要略》中論竹葉湯用法 “頸項(xiàng)強(qiáng)， 用大附子一枚， 破之如豆大” ； ③膈上病 證， 如《傷寒論》中324條 “若膈上有寒飲， 干嘔者， 不可吐也， 當(dāng)溫之， 宜四逆湯” ； ④心胸病證， 如《金 匱要略》中論烏頭赤石脂丸用附子辨治胸痹證； ⑤ 胸肺病證， 如 《傷寒論》 中論小青龍湯用法 “若噎者， 去麻黃， 加附子一枚， 炮” ； ⑥脾胃病證， 如《金匱要 略》 中論附子粳米湯用附子辨治腹中切痛， 黃土湯用 附子辨治陽虛出血； ⑦肌肉關(guān)節(jié)病證， 如《傷寒論》 中論桂枝附子湯用附子辨治肌肉關(guān)節(jié)疼痛； ⑧腎部 病證， 如《金匱要略》 中論腎氣丸用附子辨治陰陽俱 虛證； ⑨大腸病證， 如《金匱要略》中論大黃附子湯 用附子辨治寒結(jié)不通、 薏苡附子敗醬散用附子辨治腸癰； ⑩婦科病證， 如《金匱要略》中論附子湯辨治 宮寒證。 可見， 附子可溫壯諸臟腑經(jīng)脈之陽氣。 亦即 《本草正義》 “附子， 本是辛溫大熱， 其性善走， 故為 通行十二經(jīng)純陽之要藥” 。
1.2 干姜 溫暖陽氣， 可治①肺部病證， 如《傷 寒論》 《金匱要略》 中論小青龍湯用干姜辨治寒飲郁 肺證； ②心部病證， 如《金匱要略》中論人參湯（理 中丸） 用干姜辨治胸痹證； ③脾胃病證， 如 《傷寒論》 中論干姜黃連黃芩人參湯用干姜辨治食入即吐； ④ 肝熱病證， 如《金匱要略》 中論風(fēng)引湯用干姜辨治肝 熱生風(fēng)證； ⑤下利病證， 如《傷寒論》中論麻黃升麻 湯用干姜辨治下利， 桃花湯用干姜辨治陽虛便膿血； ⑥膽病證， 如《傷寒論》中論柴胡桂枝干姜湯用干姜 辨治膽熱陽郁陰傷； ⑦痰瘀病證， 如《金匱要略》中 論鱉甲煎丸用干姜辨治瘧母或癥瘕； ⑧婦科病證， 如 《金匱要略》 中論膠姜湯用干姜辨治陽虛出血證。 可 見， 干姜可溫暖諸臟腑經(jīng)脈之陰寒。
1.3 甘草 補(bǔ)益和中， 可治①咽喉病證， 如 《傷寒 論》中論甘草湯、 桔梗湯中用甘草辨治咽痛； ②肺部 病證， 如《傷寒論》中論甘草干姜湯用干姜辨治虛寒 肺痿； ③心部病證， 如《傷寒論》中論炙甘草湯用甘 草辨治脈結(jié)代、 心動悸； ④肝郁病證， 如《傷寒論》 中論四逆散用甘草辨治肝氣郁滯證； ⑤脾胃病證， 如 《傷寒論》 中論半夏瀉心湯用甘草辨治寒熱夾雜、 黃 連湯用甘草辨治上熱下寒； ⑥膽病證， 如《傷寒論》 中論小柴胡湯用甘草辨治膽熱氣郁； ⑦腎部病證， 如 《金匱要略》 中論甘姜苓術(shù)湯用甘草辨治腎著； ⑧熱 利病證， 如《傷寒論》中論葛根芩連湯用甘草辨治大 腸熱利證； ⑨肌肉關(guān)節(jié)病證， 如《傷寒論》 《金匱要 略》 中論甘草附子湯用甘草辨治肌肉關(guān)節(jié)疼痛； ⑩水 氣病證， 如《金匱要略》中論甘遂半夏湯用甘草辨治 腸間水氣。 甘草可補(bǔ)益諸臟腑經(jīng)脈之正氣。 因附子、 干姜、 甘草各自作用的特殊性， 組方合 用的聚合性， 臨證針對陽虛的切機(jī)性， 所以辨治陽虛 的病變部位具有廣泛性和不確定性 [2] ， 以此深入學(xué)習(xí) 才能用活四逆湯辨治諸多疑難雜病。
2. 解讀方藥及配伍 深入研究四逆湯方藥及用 量 [3-5] [附子生一枚（5g） ， 干姜一兩半（4.5g） ， 甘草二 兩 （6g）]， 應(yīng)從多方位、 多角度、 多層次研究其內(nèi)在 相互關(guān)系， 達(dá)到引導(dǎo)學(xué)習(xí)思路與運(yùn)用技巧的目的。
2.1 詮釋用藥要點(diǎn) 方中生附子溫壯陽氣； 干姜 溫暖脾胃； 甘草益氣和中。 又， 方中用生附子、 干姜辛 熱， 生附子偏于壯陽救急， 干姜偏于溫暖陽氣； 甘草 補(bǔ)益和中， 方藥相互為用， 以壯陽救逆為主。
2.2 剖析方藥配伍 附子與干姜， 屬于相須配伍， 增強(qiáng)溫陽壯陽； 附子與甘草， 屬于相使配伍， 益氣壯陽補(bǔ) 陽； 干姜與甘草， 屬于相使配伍， 溫暖脾胃 ， 化生陽氣。
2.3 權(quán)衡用量比例 生附子與干姜用量比例是4 ∶ 3， 提示藥效急急壯陽與溫中的用量調(diào)配關(guān)系， 以治陰寒； 生附子、 干姜與甘草用量比例是6 ∶ 4.5 ∶ 5， 提示藥效壯陽 與益氣之間的用量調(diào)配關(guān)系， 以治陽虛。 又， 方中用藥3 味， 辛熱藥2味如生附子、 干姜， 用量總和是9.5g； 益氣藥 1味如甘草， 用量是6g； 其用量比例是近5 ∶ 3， 從用量分 析方藥主治， 病是陽虛陰寒證， 或亡陽證。
3. 思辨四逆湯方證
3.1 辨治發(fā)熱 其病變證機(jī)是陽氣大虛， 陰寒太 盛， 虛陽被陰寒所迫而浮越于外， 病者雖有發(fā)熱， 但 以舌質(zhì)淡、 苔薄白、 脈沉弱為辨證要點(diǎn)； 若發(fā)熱伴有 舌質(zhì)紅、 苔薄黃、 則不能選用四逆湯 [6] 。 運(yùn)用四逆湯辨治發(fā)熱有二： ①自覺發(fā)熱而體溫 不高， 可有面紅肌膚熱； ②自覺發(fā)熱而體溫略有升 高， 以口淡不渴為辨治要點(diǎn)。
3.2 《傷寒論》第323條論四逆湯主治僅言 “脈 沉” 而未論具體病證表現(xiàn)的辨證精神有 ①辨治病 證應(yīng)見微知著， 防患于未然， 不必諸證悉具， 更不能 拘于某一癥狀或體征； ②辨證重在審證求機(jī)而不在 辨所有的癥狀或體征； ③運(yùn)用四逆湯主治， 必須思辨 用方的靈活性與變化性。
3.3 四逆湯主治 “膈上有寒飲” 的辨證精神 ① 突出辨證重視病變證機(jī)的重要性； ②論述運(yùn)用四逆 湯的關(guān)鍵不是辨病變部位， 而是辨病變證機(jī)， 只要病 變證機(jī)符合四逆湯主治， 即可用之。
3.4 四逆湯主治 “四肢拘急” 的辨證精神 ① “四 肢拘急” 的病變證機(jī)因臟腑失調(diào)而引起； ② “四肢拘 急” 的病變證機(jī)就在四肢。 而運(yùn)用四逆湯主治 “四肢 拘急” 無論病變部位在臟腑還是在四肢， 只要是陽虛 陰寒， 都可用之。
3.5 四逆湯治療汗出 既可以寒證為主， 又可以 陽虛為主， 而辨 “大汗出” 病變證機(jī)則是突出以陽虛 為主， 陽虛不能固攝而大汗出。
3.6 四逆湯主治 “厥逆” 的辨證精神 ① “厥逆” 即手足厥逆， 病變證機(jī)是陽虛不能濕煦； ② “厥逆” 即神志厥逆， 病變證機(jī)是陽虛不能守護(hù)心神。
3.7 四逆湯辨治 “內(nèi)寒外熱” 辨 “內(nèi)寒” 的病 證表現(xiàn)以小便清長， 舌淡苔白， 脈遲為主； 辨 “外熱” 的病證表現(xiàn)僅是顴部色赤， 自覺身熱且體溫不高。
實(shí)踐探索
1. 房室傳導(dǎo)阻滯 患者某， 男， 58歲， 鄭州人。 2014年2月10日初診， 主訴： 有多年房室傳導(dǎo)阻滯病 史， 近因病友介紹前來診治。 刻診： 心痛如刺， 胸悶，疲倦乏力， 氣短， 頭暈?zāi)垦＃?時爾昏厥， 手足不溫， 怕 冷， 舌質(zhì)暗淡， 苔白厚膩， 脈沉遲澀。 西醫(yī)診斷： 房室 傳導(dǎo)阻滯； 中醫(yī)診斷： 胸痹。 辨為陽虛陰寒， 痰瘀阻 滯證； 治當(dāng)溫陽散寒， 活血化痰； 給予四逆湯、 小半 夏加茯苓湯與失笑散合方： 生川烏10g， 干姜10g， 姜半 夏24g， 生姜24g， 茯苓10g， 五靈脂10g， 蒲黃10g， 紅參 10g， 炙甘草12g。 6劑， 第1次煎35min， 第2次煎25min， 合并藥液， 每日1劑， 每天分3服。 2月17日二診： 心痛減 輕， 以前方6劑。 2月24日三診： 胸悶好轉(zhuǎn)， 以前方6劑。 3月3日四診： 苔膩漸退， 以前方6劑。 3月10日五診： 諸 證基本消除， 以前方6劑。 之后， 為了鞏固療效， 以前 方變湯劑為散劑 （去生姜變干姜為30g） ， 每次5g， 每 日分3服， 治療半年。 隨訪1年， 未再復(fù)發(fā)。
用方體會： 根據(jù)手足不溫、 怕冷辨為寒， 再根據(jù) 心痛如刺、 脈澀辨為瘀， 因倦怠、 氣短辨為氣虛， 以此 辨為陽虛陰寒， 痰瘀阻滯證。 方以四逆湯（因無生附 子， 以生川烏代替） 溫壯陽氣， 散寒救逆； 失笑散活血 化瘀， 加紅參補(bǔ)益心氣。 方藥相互為用， 以取其效。 2. 腸痙攣 患兒某， 男， 6歲 ， 中牟人。 2014年5月 16日初診。 其母代訴， 從3歲即經(jīng)常腹痛， 曾多次檢查 未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變， 診斷為腸痙攣， 服用西藥即能 緩解疼痛， 可反復(fù)發(fā)作， 近因親戚（在河南中醫(yī)藥大 學(xué)讀本科）介紹前來診治。 刻診： 腹脹腹痛急劇， 手 足不溫， 因寒加劇， 出冷汗， 緩解如常人， 大便2-3d 1 次， 舌質(zhì)淡紅， 苔白滑， 脈沉。 西醫(yī)診斷： 腸痙攣； 中 醫(yī)診斷： 腹痛。 辨為寒壅水結(jié)， 經(jīng)氣郁滯證； 治當(dāng)逐 水通便， 行氣散寒； 給予四逆湯、 禹功散與芍藥甘草 湯合方加味： 牽牛子12g， 小茴香3g， 生川烏5g， 干姜 5g， 白芍30g， 炙甘草6g。 6劑， 第1次煎35min， 第2次 煎30min， 合并藥液， 每日1劑， 每天分3服。 5月23日二 診： 藥后第2天腹脹即止， 第3天又有輕微腹痛， 以前 方6劑。 5月30日三診： 大便通暢， 未再出現(xiàn)腹脹腹痛， 以前方6劑。 6月6日四診： 諸證基本悉除， 為了鞏固療 效， 以前方治療10劑； 隨訪2年， 一切尚好。
用方體會： 根據(jù)痛脹因寒加重辨為寒結(jié)， 再根據(jù) 腹脹辨為氣郁， 因出汗辨為陽虛不固， 又因苔白滑辨 為水結(jié)， 以此辨為寒壅水結(jié)， 經(jīng)氣郁滯證。 方中四逆 湯（因無生附子， 以生川烏代）溫陽散寒； 以芍藥甘 草益氣補(bǔ)血， 緩急止痛； 以禹功散逐水行氣通便。 方 藥相互為用， 以取其效。
3. 失眠 患者某， 男， 38歲， 鄭州人。 2014年4月 14日初診。 主訴： 有多年失眠病史， 近因失眠加重前 來診治。 刻診： 失眠多夢， 心悸， 倦怠乏力， 咽中似有 痰阻， 頭暈?zāi)垦＃?怕冷， 舌質(zhì)淡， 苔白略膩， 脈沉弱。 西醫(yī)診斷： 神經(jīng)衰弱； 中醫(yī)診斷： 不寐。 辨為心陽虛 弱， 痰擾心神證； 治當(dāng)益氣溫陽， 化痰安神； 給予四 逆湯與安神定志丸合方加味： 紅參10g， 茯苓20g， 遠(yuǎn) 志10g， 石菖蒲5g， 龍齒5g， 生川烏5g， 干姜5g， 酸棗仁 45g， 炙甘草6g。 6劑， 第1次煎35min， 第2次煎30min， 合并藥液， 每日1劑， 每天分3服。 4月21日二診： 怕冷、 心悸好轉(zhuǎn)， 以前方6劑。 4月28日三診： 失眠減輕， 以前 方6劑。 5月5日四診： 心悸止， 失眠多夢較前有好轉(zhuǎn)。 5月12日五診： 諸證基本消除， 以前方治療40余劑； 隨 訪1年， 一切尚好。
用方體會： 根據(jù)心悸、 倦怠辨為氣虛， 再根據(jù)怕 冷、 舌質(zhì)淡辨為陽虛， 因咽中似有痰阻、 苔膩辨為痰， 以此辨為心陽虛弱， 痰擾心神證。 方以四逆湯溫陽散 寒； 以安神定志丸益氣化痰安神， 加酸棗仁養(yǎng)心安 神。 方藥相互為用， 以取其效。
4. 肌肉困痛 患者某， 女， 30歲， 鄭州人。 2014 年6月6日初診。 主訴： 有多年肌肉困痛病史， 經(jīng)多次 檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病理變化， 近因困痛加重前來診治。 刻診： 全身肌肉困痛， 四肢無力， 嗜睡， 汗出較多， 怕 冷， 口淡不渴， 小便少， 舌質(zhì)淡， 苔薄白膩， 脈沉弱。 西醫(yī)診斷： 風(fēng)濕?。?中醫(yī)診斷： 痹證。 辨為太陽表虛 風(fēng)濕， 陽虛不溫證； 治當(dāng)健脾益氣， 溫陽散寒； 給予 四逆湯與防己黃芪湯、 桂枝湯合方： 防己3g， 黃芪5g， 白術(shù)12g， 生姜12g， 大棗12枚， 生川烏5g， 干姜5g， 桂 枝10g， 白芍10g， 炙甘草6g。 6劑， 第1次煎35min， 第2 次煎25min， 合并藥液， 每日1劑， 每天分3服。 6月13日 二診： 全身肌肉困痛減輕， 以前方6劑。 6月20日三診： 汗出減少， 以前方6劑。 6月27日四診： 怕冷止， 仍有汗 出， 變黃芪為15g、 白芍24g， 以前方6劑。 7月4日五診： 汗出止， 以前方6劑。 7月11日六診： 諸證基本消除， 以 前方6劑。 隨訪1年， 一切尚好。
用方體會： 根據(jù)全身肌肉困痛、 苔膩辨為濕， 再 根據(jù)汗出、 舌質(zhì)淡辨為衛(wèi)虛不固， 因怕冷、 小便少辨 為陽虛， 以此辨為太陽表虛風(fēng)濕、 陽虛不溫證。 方以 四逆湯（無生附子， 以生川烏代）溫陽散寒勝濕； 以 桂枝湯解肌散寒， 調(diào)和營衛(wèi)； 以防己黃芪湯益氣固表 祛濕。 方藥相互為用， 以取其效。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王付.經(jīng)方附子的煎煮與用量.中醫(yī)雜志,2010,50(3):283-284
[2] 王付.茵陳蒿湯方證探索與實(shí)踐.中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(4): 1126-1128
[3] 王付.經(jīng)方用量探索與實(shí)踐.中醫(yī)雜志,2012,52(22):1899-1901
[4] 王付.經(jīng)方大黃煎煮與用量.中醫(yī)雜志,2012,52(7):617-618
[5] 王付.經(jīng)方學(xué)用基本功.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:6
[6] 王付.經(jīng)方臨證答疑.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1
【作者】 王付；
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