厥陰中篇

計(jì)十七法

一、大汗出，熱不去，內(nèi)拘急①，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。原文353

【鄭論】　按汗出熱不去，非外感之熱，乃元陽外出之熱也。汗過甚，血液虧，不能營養(yǎng)筋脈，故內(nèi)拘急，而四肢疼，況又下利而厥，此刻陽虛已極，大有欲脫之機(jī)，非大劑四逆，何能挽回？

【闡釋】　本條是真寒假熱之證。大汗出是陽亡于外，四肢疼，下利厥逆是寒盛于里。均是陰盛陽亡之證，故應(yīng)以四逆湯急救回陽。誠如鄭氏所說；“此刻陽虛已極，大有欲脫之機(jī)，非大劑四逆，何能挽回”?

二、大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。原文354

【鄭論】　按大汗、大下利而厥冷，皆陰陽兩脫之候，理應(yīng)大劑四逆回陽，千古定論。

【闡釋】　大汗大下，均能傷陽，其亡津液，損陽氣一也，而致手足逆冷，陰陽兩脫之候也。鄭氏所說：“理應(yīng)大劑四逆回陽，千古定論”為不謬。

三、傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。原文349

【鄭論】　按脈促、厥逆，系陰寒阻滯之征，灸之是祛陰散寒之意；理實(shí)可從，不易之論也。

【闡釋】　手足厥逆，本當(dāng)用四逆湯。因脈促當(dāng)屬陽為陰阻，而非陽虛也，故可用灸法以運(yùn)行陽氣。當(dāng)灸“涌泉”，引血下趨，臟復(fù)而心力強(qiáng)，陽可不致外越。若厥而脈微者，則非用四逆湯不可。

四、傷寒脈滑而厥者，里有熱（也），白虎湯主之。原文350

【鄭論】　按滑脈主痰，滑而厥，誠濕痰閉束氣機(jī)，不能達(dá)于四肢也。此以為里有熱，而用白虎湯，果何所見也？當(dāng)其時，口燥舌干歟？氣粗口渴飲冷歟？不然，何所見而必用此方，學(xué)者不可執(zhí)一，總要四面搜求里熱實(shí)據(jù)，庶不致誤。

【闡釋】　厥有陽厥陰厥之別，陽厥必有汗出惡熱，煩渴等證，知其厥為熱深厥亦深之假象。但此僅無形之熱，宜清而不宜下，故用白虎湯以清里熱，里熱除則厥逆自解。鄭氏說：“總要四面搜求里熱實(shí)據(jù)，庶不致誤”，乃經(jīng)驗(yàn)之談，可為后學(xué)之助。

五、病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，而不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。原文355

【鄭論】　按手足厥冷，乃寒結(jié)于胸，陽氣不能達(dá)于四末也。胸滿而不能食，中宮為寒所阻滯，運(yùn)力微耳。原文主瓜蒂散以吐之，是為邪壅于上說法也。但此證乃寒邪阻滯，吐之能不更傷其中乎？以余拙見，理應(yīng)大劑溫中醒脾為是。

【闡釋】　鄭氏謂：“此證乃寒邪阻滯，吐之能不更傷其中乎”？實(shí)則本條為痰飲食積壅塞胸中而厥冷，病在上焦，而中下焦無病，用瓜蒂散涌吐其胸中之邪，就是內(nèi)經(jīng)所謂：“其高者因而越之”的治療法則。筆者認(rèn)為邪去正虛，然后以理中湯調(diào)養(yǎng)之。

此條與卷七少陰痰證之第三條完全相同，錄之以存原書全貌。但鄭氏所論與前論不同，故以下照錄，亦就鄭論作出相應(yīng)闡釋。

六、傷寒厥而心下悸（者），宜先治水，當(dāng)（用）〔服〕茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃①，必作利也。原文356

【鄭論】　按厥而心下悸者，寒水凌于心下也，此以茯苓甘草湯，與理頗是，但其力薄，恐不勝任，莫若用苓桂術(shù)甘湯，重加附子為妥。

【闡釋】　水飲停蓄心下則悸，胸陽被遏而不達(dá)四末則厥。本條悸、厥之證，系水邪阻遏胸中之陽所致。茯苓甘草湯為治水飲之方，其證有心下悸，較五苓散證為輕。鄭氏認(rèn)為此方力薄，恐不能勝任，主用苓桂術(shù)甘湯重加附子。筆者認(rèn)為再加上肉桂以化膀胱之氣，其效果更好。

七、傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥（冷）〔逆〕，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。原文357

【鄭論】　按經(jīng)大下脈遲，手足厥冷，下部脈不至，其陽虛之極已明甚。至咽喉不利，氣化不宣也。吐膿血者，濁陰不降也。泄利不止者，下焦虛寒，不能收束也。法宜大劑回陽，陽回利止；手足溫，斯為合法。原文所主麻黃升麻湯，系太陽陽明發(fā)散之藥，并非厥陰所宜，大非其法，恐有錯誤。

【闡釋】　對于本條，歷代注家如柯韻伯、舒馳遠(yuǎn)等均持否定態(tài)度。鄭氏認(rèn)為此證“陽虛之極已明甚，法宜大劑回陽，陽回利止，手足溫，方為合法。”是有見地的。筆者認(rèn)為此條方證不相符，原文后云“難治”，論中凡言難治，仲景多不出方，“麻黃升麻湯主之”一句，當(dāng)系衍文。

麻黃升麻湯方（校補(bǔ)）

麻黃二兩半（去節(jié)）　　升麻一兩一分　當(dāng)歸一兩一分　知母十八銖　黃芩十八銖　萎蕤十八銖（一作菖蒲）　芍藥六銖　天門冬六銖（去心）　桂枝六銖（去皮）　茯苓六銖　甘草六銖（炙）　白術(shù)六銖　干姜六銖　石膏六銖（碎綿裹）　

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去渣，分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。

【方解及其應(yīng)用范圍】

邪深入而陽內(nèi)陷，故以麻黃升麻配伍可以升舉下陷之寒濕而外散之；當(dāng)歸以補(bǔ)血；黃芩以清膽火；知母石膏以清胃熱，所以止吐膿血也；萎蕤天冬以潤肺，所以利咽喉不利也；白術(shù)干姜芍藥桂枝茯苓甘草，所以解水分之寒濕，增營分之熱，而通利血脈也，但令水寒去而營熱增，手足之厥冷自解矣。此方藥味較多，方組復(fù)雜，而本條是陰陽兩竭的證候，方證不符，故錄之以俟高明。

八、傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也。原文358

【鄭論】　按少陰腹痛者，寒也。其氣下趨為欲自利，此刻尚未下也，急宜溫之，庶可無害。

【闡釋】　鄭氏曰：“此刻尚未下也，宜急溫之”。凡里陽虛陰寒盛，水谷之氣不能正常運(yùn)行，腹中痛，急欲作自利。筆者常用大劑四逆湯加延胡索治之，圖功于未著也。

九、傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒（鬲）〔格〕，更逆吐下，若食入〔口〕即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。原文359

【鄭論】　按病既稱寒下，又經(jīng)醫(yī)誤下吐之，寒逆更甚，食入即吐，則中宮之氣逆而又逆，寒而愈寒也明甚。此刻理應(yīng)溫中、降逆、回陽。原文主以干姜黃連黃芩人參湯，似非正論。況此證又無寒熱錯雜病情足征，何得以此方為主，恐有遺誤。

【闡釋】　其人本自寒下，又誤用寒藥，條中又無熱證，純陰無陽，且又指之曰寒格。若食入口即吐，是陰寒格陽，拒食不納，如此病情，應(yīng)如鄭氏所說：“溫中、降逆、回陽，原文主以干姜黃連黃芩人參湯，似非正論”。然則如何治之，筆者認(rèn)為可選用理中湯加附子、半夏，稍加黃連清胃熱可也。

干姜黃連黃芩人參湯方（校補(bǔ)）

干姜、黃連、黃芩、人參各三兩

上四味，以水六升，煮取二升，去渣，分溫再服。

【方解及其應(yīng)用范圍】

黃連黃芩泄熱于上，則吐逆可除；干姜溫中助陽，則下利可止；人參以補(bǔ)胃氣。則陰陽升降復(fù)常，而寒熱格拒自愈。藥雖四味，有溫清并用，補(bǔ)泄兼施之功。對上熱下寒、上下格拒，食入即吐之胃腸炎治之有效。

十、下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。原文366

【鄭論】　按下利清谷，脈現(xiàn)沉遲，其里寒甚矣。況面戴赤，身有微熱，誠元陽外越之候也。原文以為郁冒汗出解，脈證不孚，大非確論。此證所幸者未出汗，陽尚在軀殼，可招而回，今既汗出，則陽露于外，誠死機(jī)也。既知面赤下虛，何得妄云〔汗出而解〕？仲景當(dāng)不說此。

【闡釋】　鄭氏說：“原文以為郁冒汗出而解，脈證不孚，大非確論”。蓋腎陽發(fā)露，則面赤而為戴陽。戴陽證為里陰盛而隔陽于上也。此時微陽僅存一線，最忌汗出，汗出而陽散矣，何得謂汗出而解也。誠不若于汗未出之際，急以通脈四逆湯挽之。

十一、下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。原文370

【鄭論】　按下利清谷，里寒外熱，汗出而厥，此陰盛逼陽于外之候，主以通脈四逆，誠不易之法也。

【闡釋】　下利清谷，是陰寒內(nèi)盛；汗出而厥，是真陽外竭。此陰盛逼陽于外，虛陽欲脫的危癥。與少陰前篇16條的主要證狀相同，所不同的，此為汗出，彼為面色赤，但總是虛陽欲脫的現(xiàn)象，所以都用通脈四逆湯。

十二、下利（而）手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。原文362前段

【鄭論】　按下利厥冷無脈，陽將盡也，灸之而溫，陽回也。灸之不溫，反見微喘者，陽將脫也，不死何待？

【闡釋】　此條乃陽氣衰微欲絕，陰寒邪氣充斥內(nèi)外，病情已十分危急，當(dāng)此時機(jī)，用湯藥來挽救其陽，恐怕是緩不濟(jì)急，所以用灸法急救，可灸關(guān)元、氣海二穴。除用灸法以外，亦可用白通加豬膽汁以回陽救急。

十三、下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。原文368

【鄭論】　按脈絕，手足厥冷，有時脈還，手足溫，陽尚未亡也；若脈不還，陽已盡矣，故知其必死。

【闡釋】　此條乃寒中厥陰的泄瀉，非久利也。惟暴注下利，津液驟然大泄，陽氣乍脫，故手足厥冷，脈一時隱伏不見。如此危證，非大劑四逆湯不可。并可外灸關(guān)元、氣海穴，以救欲絕之陽。

十四、下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。原文372

【鄭論】　按下利，腹脹滿，純是陽衰，而陰氣上逆聚于中耳。身體疼痛，乃陰邪阻滯筋脈所致，并非外感身疼可比。外感者，必有風(fēng)寒病形足征，若此故知其為陰寒阻滯無疑，法宜溫里，里寒得溫，脹滿與身疼，亦自滅亡。原文以先溫其里，后攻其表，溫里以四逆湯，實(shí)屬合法，攻表以桂枝湯，殊非正論，學(xué)者宜細(xì)察之。

【闡釋】　本條乃虛寒下利兼有表證的治法。鄭氏則解“身體疼痛乃陰邪阻滯筋脈所致，并非外感身疼可比，……攻表以桂枝湯，殊非正論”，是有見地的。但服四逆湯后，如下利止，脹滿除，而身體仍然疼痛，并有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、脈浮等表證，則桂枝湯又為對證之方。

十五、下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。原文364

【鄭論】　按下利清谷，里寒之極也，原文不可攻表，此是正論。攻之必汗出脹滿，是教人不可妄攻也。攻之豈僅汗出脹滿可患哉？

【闡釋】　下利清谷是完谷不化，胃腸虛寒，里虛之征，縱有表證，不可誤汗，嚴(yán)重者可以虛脫，故鄭氏說：“攻之豈僅汗出脹滿可患哉？”故一切腹痛嘔泄諸證，嚴(yán)戒不可發(fā)汗。

十六、傷寒下利，日十馀行，脈反實(shí)者，死。原文369

【鄭論】　按下利之脈，大半微細(xì)，今見脈實(shí)，是脈不合病，邪甚正虛，恐難獲效，故決其死也。

【闡釋】　下利日十馀行，正氣甚虛，脈當(dāng)沉微弱，今脈反實(shí)，是邪實(shí)，脈證不符，攻之不行，溫之則生燥，故決其死也。

十七、下利有，微熱而渴，脈弱者，（令）〔今〕自愈。下利，脈數(shù)而渴者，（令）〔今〕自愈，設(shè)不差，必圊膿血，以有熱故也。下利脈數(shù)，〔而〕有微熱，汗出，（令）〔今〕自愈，設(shè)復(fù)緊為未解。原文360、367、361

【鄭論】　按下利一證，以脈象求之，脈弱而渴，里有寒也，寒邪下泄，而津液不上潮，故口渴，有微熱者，是陰癥而得陽也，故曰自愈。脈數(shù)而渴，里有熱也，熱邪下行，熱傷津液，故口渴，邪脈相合，故曰自愈；設(shè)不差，而圊膿血，是馀熱未盡故也。至于下利脈數(shù)，有微熱汗出，是氣機(jī)鼓動，有上升之機(jī)，故不利可自愈；設(shè)脈緊，緊為寒邪，寒伏于內(nèi)，故為未解。

【闡釋】　本條在傷寒論中分列為三條。第一節(jié)從“下利有微熱而渴”至“今自愈”，指陰盛下利將愈的脈證；第二節(jié)從“下利”至“有熱故也”，指陽復(fù)自愈與陽復(fù)太過之便膿血證；第三節(jié)從“下利脈數(shù)”至“為未解”，指陰盛下利將愈的脈證及未解的脈象。鄭氏對此，詳為注釋，簡明扼要，故不贅述。