第 4 期 臨床篇
用四逆湯治療陽虛型高血壓
北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科李慧曹征整理
在傳統(tǒng)觀念中，高血壓的中醫(yī)辯證分型，無外“肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽上亢，亦有夾雜痰濁內(nèi)阻，上擾清空”等，皆為陽盛之象，因此，“平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)肝潛陽”等成了高血壓的標(biāo)準(zhǔn)治療，然高血壓皆為陽盛，無陽虛之象嗎？經(jīng)多年臨床觀察，我們認(rèn)為不然。在臨床中存在相當(dāng)數(shù)量人群，或由于年幼時(shí)起居不慎，涉水淋雨，濕困脾陽，或飲食不節(jié)，過食冰凍等寒涼之物，寒邪直中中府，而致脾陽虛衰，在上清陽不升而為頭暈，在下濁陰不降則為飧泄，在中則胃脘脹滿，食少納呆，在形則倦怠乏力。頭為諸陽之會，陽虛無以升清陽，導(dǎo)致濁陰盤踞，發(fā)為頭暈，頭痛，甚則但遇虛邪賊風(fēng)，突然昏撲，不醒人事，或醒后半身偏枯。因此，陽虛證在高血壓的發(fā)病機(jī)制中應(yīng)該占有重要一席。
四逆湯原方見《傷寒論》，少陰病本證，少陰寒化證，乃治療陽虛證的基本方?！吧訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。脈微細(xì)而沉是陽氣大虛，陰寒極盛在脈象上的表現(xiàn)，因此急用溫法以救其陽，然非僅僅有脈沉即為四逆湯證。尤在涇說：“此不詳何證，而但憑脈以論治，曰少陰病脈沉者，急溫之，宜四逆湯。然茍無厥逆、惡寒、下利、不渴等證，未可即與溫法”?！皭汉⑾吕苯詾楹㈥査サ谋憩F(xiàn)，“厥逆”為陰寒凝滯，陽氣不能達(dá)于四肢。四逆湯組方由炙甘草，干姜，附子組成。主治陰盛陽虛的四肢厥逆，因此方名“四逆”，其中炙甘草甘溫，歸心，肺，脾，胃經(jīng)，補(bǔ)益脾氣，溫養(yǎng)陽氣，干姜，辛熱，歸心，脾，胃，腎，肺經(jīng)，溫中散寒，附子辛甘大熱，歸心，腎，脾經(jīng)，回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。從組方可以看出，非獨(dú)“厥逆”為“四逆湯”證，惡寒蜷臥，神衰欲寐，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)皆可為“四逆湯”證。
病例介紹
特舉兩例來看“四逆湯”在高血壓患者中的作用。
例1：患者劉某，72歲，時(shí)有心悸胸悶，氣短，反酸，胃脘部燒灼感，食后腹脹，四末不溫，雙下肢輕度水腫，眠可，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。入院時(shí)血壓133/66mmHg。既往：糖尿病10年，30年前曾因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，1年前乳腺癌左乳切除術(shù)，否認(rèn)高血壓病史。心電圖：正常。超聲心動：結(jié)構(gòu)和功能無異常。因反復(fù)發(fā)作心悸胸悶，行平板運(yùn)動試驗(yàn)，達(dá)目標(biāo)心率，無胸悶痛發(fā)作，結(jié)果：陰性。但此后，患者開始自覺心前區(qū)持續(xù)沉悶感，心悸，乏力，汗出如洗，動則加重，納差，飲食無味，心電圖仍無異常，血壓開始升高，最高162/80mmHg，給予福辛普利10毫克，1/日，口服，行焦慮抑郁量表，結(jié)果為：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）因子總分16分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分11分，可能有輕微的抑郁?？紤]患者為運(yùn)動平板后過度焦慮所致，所以擬方疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神，柴胡10克，香附15克，白芍15克，雞內(nèi)金15克，焦山楂10克，生地30克，熟地30克，煅龍骨30克，煅牡蠣30克，浮小麥30克，龜甲15克，但患者血壓仍然控制不住，最高達(dá)到180/90mmHg，停福辛普利，改為纈沙坦氨氯地平1片/日，血壓在140-150/70-90mmHg之間波動，仍胸悶心悸，汗出，納差。突悟患者四末不溫，食后腹脹，下肢水腫，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)，豈非脾腎陽虛之兆？遂調(diào)方，以四逆湯為底，制附子15克，干姜10克，炙甘草10克，生龍骨30克，1周后，患者胸悶心悸明顯緩解，汗出明顯減少，但仍四末不溫，血壓120-130/70-80mmHg之間。遂逐步加量附子用量，血壓更趨于平穩(wěn)，減纈沙坦氨氯地平為1/2，1/日，血壓在110-120/60-70mmHg之間，1月后停用降壓藥物，血壓也在正常范圍波動。該患者雖然癥狀較多，胸悶心悸，汗出如洗，乏力，但關(guān)鍵是其有四末不溫，納差，食后腹脹，下肢水腫，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)，在似乎上焦熱盛的表象下，隱藏的卻是脾腎陽虛的寒涼之象。致病故求于本，溫補(bǔ)脾腎起到了豁然開朗，效如桴鼓的作用。
例2：范某，男，39歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高3個(gè)月，現(xiàn)血壓145/105mmHg，頭暈，后頸部不適，無口干苦，汗出較多，體型偏胖，大便溏，舌淡暗，脈沉。患者平素喜飲冰鎮(zhèn)啤酒，冰鎮(zhèn)可樂，考慮寒邪直中脾陽，給予四逆湯原方各10克，加葛根30克，生龍骨15克，浮小麥30克，1周后復(fù)診血壓140/90mmHg，頭暈減輕，后頸部不適明顯緩解，大便略好轉(zhuǎn)，仍汗出較多，2診于原方加大制附子用量至20克，加麻黃根10克，黃連10克，止汗厚腸胃。3診，血壓130/85mmHg，無頭暈，無后頸部不適，汗出減少，大便好轉(zhuǎn)，繼予四逆湯為基礎(chǔ)調(diào)理，逐步減麻黃根，浮小麥用量，囑禁生冷實(shí)物，2月后停藥，血壓正常。該患者平素飲食不節(jié)，攝入大量冰鎮(zhèn)食物，寒邪直傷中陽，清陽不升，而見頭暈，大便溏泄，脾主肌肉四肢，脾陽不足，不能實(shí)肌肉，腠理疏松，故見體胖，汗出較多，而汗為心之液，陽加之于陰為汗，汗出淋漓，陽隨汗出，加重陽虛之證，故本患者在溫補(bǔ)脾陽的同時(shí)，還要注重?cái)亢构剃柕闹委煛?/p>
病案討論
在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，本無“高血壓”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸結(jié)在“眩暈，頭痛，中風(fēng)”等范疇。中醫(yī)治療高血壓病的經(jīng)驗(yàn)由最早倡導(dǎo)衷中參西的張錫純提出過，隨后朱顏在全國高血壓癥座談會上，較全面闡述了高血壓病的概念、病因病機(jī)與治療，目前高血壓的中醫(yī)辯證分型中，無外“肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽上亢，痰濁內(nèi)阻，上擾清空”等，從以上兩個(gè)病例可以看出，高血壓患者非均是肝火、陽亢等一派火盛之相，陽虛寒證也不乏其人，因此，中醫(yī)治療的真諦仍然是“辨證論治”！
對于“四逆湯”對血壓的影響，楊學(xué)偉等[2]做過研究，其以雙腎動脈夾閉法建立腎性高血壓大鼠模型，應(yīng)用四逆湯灌胃治療2周，測量血漿及腎組織中的血管緊張素II(Ang II)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的含量，腎組織細(xì)胞凋亡情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)四逆湯能明顯降低血壓，降低AngⅡ表達(dá)水平，顯著升高CGRP表達(dá)水平，明顯減少腎小球凋亡陽性細(xì)胞數(shù)。故四逆湯可能通過協(xié)調(diào)腎血管性高血壓大鼠血漿和腎組織中血管活性物質(zhì)AngⅡ和CGRP的水平，調(diào)節(jié)局部組織AngⅡ、一氧化氮合酶（iNOS）、腫瘤壞死因子a（TNF—a）等凋亡刺激因子的表達(dá)，清除缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生的自由基和改善缺氧組織的能量代謝，而對缺血腎組織起保護(hù)作用，發(fā)揮其血壓調(diào)節(jié)和保護(hù)靶器官的作用。
因此，有醫(yī)家[3]總結(jié)高血壓的發(fā)病機(jī)制為“虛陽上亢”。 肝腎之陽對人體起到溫煦推動和疏泄的作用，是全身陽氣的根本；陽氣虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外，陽氣郁積之處，可引起各種熱象，此所謂“虛陽上亢”。
醫(yī)案小結(jié)
可見，陽虛證在高血壓的發(fā)病機(jī)制中確實(shí)存在，溫陽散寒的治療對這一類型高血壓患者也的確可以起到降低血壓的作用。同時(shí)，也提示我們臨床上對某些平素血壓正常人群，在某一特定階段，血壓突然升高，或青年高血壓患者，單純的西藥降壓治療，也許不是最佳選擇，根據(jù)患者的陰陽偏盛偏衰，辯證論治，燮理陰陽，甚至可以達(dá)到暫時(shí)不用降壓藥物的效果，治療高血壓，不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專利。
參考文獻(xiàn)：
[1]朱顏．中醫(yī)對高血壓癥的認(rèn)識與治療【J】．中華醫(yī)學(xué)雜志，1953，(8)：605—609．
[2]楊學(xué)偉，郭云良，崇卓，等．四逆湯(附子，干姜、甘草)對腎血管性高血壓大鼠血壓調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中華高血壓雜志，2007，15(3)：206—209．
[3]劉珺，顏瓊枝，韓天雄，等．顏乾麟治療原發(fā)性高血壓經(jīng)驗(yàn)．中醫(yī)雜志，2015，56（13）：1099-1101
李慧，博士，副主任醫(yī)師，目前主要從事心內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。
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