劉梅顏（北京安貞醫(yī)院心內(nèi)21病房副主任）
1.高血壓是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病
它既是心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素，也是最主要的可控危險(xiǎn)因素，預(yù)防意義重大。人體血壓從110/75mmHg開(kāi)始，伴隨血壓升高的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)上升包括腦卒中、心肌梗死等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化至關(guān)重要。
2. 舒縮血壓、男女血壓各有千秋
2010年全國(guó)高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)之間血壓差別不大，高壓為130~131mmHg，低壓處于80.3~80.6mmHg。就年齡分布而言，收縮壓隨年齡增高而上升，舒張壓則在65歲之前隨年齡增高上升。就性別而言，男性血壓水平為126.2/80.4mmHg，女性為124.2/77.5mmHg，男性略高于女性。45歲之前，男性收縮壓高于女性，45歲以后反之；相比，男性舒張壓在各個(gè)年齡段均高于女性，此種差別在45歲之后縮小。
事實(shí)上，2002年來(lái)，無(wú)論男性還是女性，我國(guó)人群的高血壓患病率均呈上升趨勢(shì)，治療率和控制率卻常年處在較低水平。
3. 血壓監(jiān)測(cè)需“三管齊下”
血壓升高是大部分冠心病、心力衰竭和腦血管疾病的主要原因，關(guān)注24小時(shí)血壓變化，了解血壓的晝夜節(jié)律，全面血壓管理尤其是關(guān)注清晨血壓升高，對(duì)降低心腦血管事件意義重大。
監(jiān)測(cè)血壓情況評(píng)估治療效果非常重要，常用方法有家庭血壓監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和診室血壓測(cè)量，這三種方法有機(jī)結(jié)合會(huì)更好地掌握解血壓控制情況。
4. 踐行“三大注意”，巧行血壓監(jiān)測(cè)
家庭血壓監(jiān)測(cè)在家中進(jìn)行，可評(píng)估血壓的季節(jié)變異性和長(zhǎng)期療效，對(duì)白大衣高血壓、隱匿性高血壓有診斷價(jià)值，對(duì)于兒童、糖尿病、妊娠和腎病患者診斷治療尤其重要。
實(shí)踐中，應(yīng)注意三個(gè)小技巧：在起床后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，通常建議為6:00-10:00；盡可能在服藥前、早飯前測(cè)量；測(cè)壓前盡量排空小便，采取臥位。
5. 切莫遺漏清晨血壓
清晨血壓升高與腦血管疾病關(guān)系密切，評(píng)估并治療清晨血壓是平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓的重要手段，可明顯提高降壓治療的效果。
清晨血壓管理流程
6. 高血壓共病抑郁、焦慮讓預(yù)后“雪上加霜”
眾所周知，高血壓還是多種心血管疾病的基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素。相比血壓正常的同齡人，高血壓患者共病抑郁的可能性增加37%~46%。國(guó)外資料顯示，在高血壓病患者中，有明顯不良心理因素者占74.5%；即使據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，該比例在我國(guó)也在1/3~1/2。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，高血壓伴焦慮的患病率為11.6%~38.5％，伴抑郁的患病率為5.7%~26.1%，伴焦慮和抑郁的患病率為1.7%~14.2%。
高血壓伴焦慮障礙的主要危險(xiǎn)因素：吸煙、體力勞動(dòng)者、失眠、體質(zhì)指數(shù)＞ 25kg/m2、高血壓分級(jí) 2 級(jí)及以上、未規(guī)律治療高血壓等；伴抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有女性、年齡65歲以上、服用利血平或含利血平成分的降壓藥、合并糖尿病、低收入、低教育程度、未婚、喪偶或離異等。
7.不良情緒導(dǎo)致血壓升高真相
人情緒緊張時(shí)，主要通過(guò)腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)兩個(gè)通路實(shí)施血壓調(diào)節(jié)。一方面，緊張刺激可使交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)分泌增加，另一方面刺激通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)使腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮等分泌增加，使血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）和兒茶酚胺水平升高，心率增快，進(jìn)而引起血壓升高。
下丘腦控制體溫、血壓、饑渴、情感、能量、性活動(dòng)、睡眠和脂肪代謝。一旦功能失常，可導(dǎo)致各內(nèi)臟功能、行為暫時(shí)或持久變化，產(chǎn)生心因性疾病和心身疾病。交感神經(jīng)引起血壓升高的機(jī)制也是多方面的，包括小動(dòng)脈收縮→增大外周阻力→舒張壓升高；靜脈收縮→增加回心血量→收縮壓升高；興奮心臟β受體→心臟收縮力增強(qiáng)→提高心輸出量；激活RAS系統(tǒng)；刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、肥大；糖皮質(zhì)激素分泌增多使血管平滑肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺更加敏感，增加兒茶酚胺的升壓作用。
人憤怒時(shí)，由于動(dòng)脈外周阻力增加，能引起舒張壓顯著升高；焦慮、恐懼時(shí)，則心輸出量增加，以收縮壓升高為主。
8. 高血壓背后的心理社會(huì)因素
患者一旦確診高血壓后，必須終身服藥，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓，無(wú)形中給患者增加了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。由于對(duì)降壓治療缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)，部分患者私自停藥，造成血壓波動(dòng)，甚至誘發(fā)卒中等危險(xiǎn)。長(zhǎng)期服藥者對(duì)藥物常存在恐懼感，加上藥物不良，更易導(dǎo)致患者的悲觀、焦慮心理，這非但不利于高血壓治療，還會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁共病。
現(xiàn)已觀察到，高血壓患病時(shí)間越長(zhǎng)，患者的焦慮、抑郁越明顯，反之，高血壓嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁病情成正比關(guān)系，相比中老年人高血壓伴焦慮、抑郁的發(fā)病率顯著高于其他年齡段人群。明顯的焦慮情緒是高血壓發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可影響降壓藥物的療效、臨床預(yù)后。
由此可見(jiàn)，高血壓與心理障礙可相互影響，引入惡性循環(huán)。
9. 重點(diǎn)防范老年患者血壓波動(dòng)隱患
臨床發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者常出現(xiàn)直立性低血壓、直立性高血壓、清晨高血壓和餐后低血壓等，而且血壓波動(dòng)較大。主要?dú)w咎于老年人壓力感受器敏感性差、血管順應(yīng)性差等因素。
面對(duì)老年患者，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估血壓波動(dòng)狀況，重點(diǎn)篩查心腦血管疾病、缺血性腎病和糖尿病等，謹(jǐn)慎選擇藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓，盡可能避免血壓波動(dòng)繼發(fā)的臟器和血管損傷。
10. 擬妊娠高血壓患者管理建議
青年高血壓女性經(jīng)常會(huì)面臨生育抉擇題，因此擬妊娠高血壓管理也不容小覷。
我國(guó)孕婦高血壓發(fā)病率為5.6%~7.9%，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要因素。相當(dāng)多的女性在孕前已患高血壓，知曉和治療情況卻不盡相同。
目前建議，擬妊娠女性應(yīng)行血壓評(píng)估，建議先評(píng)估易患因素，如精神壓力、環(huán)境、寒冷、營(yíng)養(yǎng)、初產(chǎn)婦年齡（是否小于18歲或大于40歲）以及有無(wú)免疫疾病、糖尿病、腎病等。
治療首選改善生活方式，如限鹽、控制體重、飲食調(diào)節(jié)結(jié)合增加體力活動(dòng)。血壓仍高者，建議在擬妊娠前6個(gè)月改用硝苯地平或拉貝洛爾控制血壓，血壓不能降至150/100mmHg以下或伴蛋白尿者，根據(jù)《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》建議暫緩妊娠。
中國(guó)高血壓患者治療依從性差、血壓監(jiān)測(cè)不足以及憑感覺(jué)吃藥或頻繁換藥停藥現(xiàn)象普遍，推動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓評(píng)估非常重要。在治療層面，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)高血壓患者適鹽飲食，以避免增加交感神經(jīng)活性。對(duì)于鹽攝入大于12g/d的患者，在強(qiáng)化限鹽同時(shí)應(yīng)予包含利尿劑的降壓治療；對(duì)于鹽攝入每天小于6g/d的患者，優(yōu)先考慮腎素-血管緊張素抑制劑治療。再者，必須關(guān)注體重控制、糖脂代謝異常的早期檢出，建議采用終生心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)多危險(xiǎn)因素并存患者早期高血壓治療的重要性。
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