甲狀腺細針穿刺（FNA）活檢
甲狀腺結節(jié)的臨床處理應以超聲和FNA活檢結果為依據(jù)。新指南指出，當患者存在甲狀腺惡性腫瘤風險、有可捫及的結節(jié)、多結節(jié)性甲狀腺腫（MNG）或可疑惡性病變的淋巴結腫大時，應進行甲狀腺超聲檢查。根據(jù)檢查結果，確定是否須行超聲引導下細針穿刺活檢（UGFNA）。在超聲檢查過程中，對于符合下列情況的結節(jié)建議行FNA活檢：① 直徑大于10 mm的實性低回聲結節(jié)。② 超聲檢查懷疑囊外生長或頸部淋巴結轉移的任何大小的甲狀腺結節(jié)。③ 兒童或青春期有頸部放射線接觸史的患者；甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內分泌腺瘤病2型（MEN2）患者的一級親屬；有甲狀腺癌手術史者；在無任何干擾因素的情況下所測降鈣素水平升高者。④ 直徑雖小于10 mm，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)有與惡性病變相關征象[低回聲和（或）邊界不規(guī)則、呈細長形、有微小鈣化或結節(jié)內血流信號紊亂]的結節(jié)。對于多結節(jié)性甲狀腺腫：① 當結節(jié)符合上述超聲檢查惡性征象時，須行FNA活檢的結節(jié)極少需要超過2個；② 當同位素掃描顯示為“熱”結節(jié)時，不能行FNA活檢；③ 若存在可疑淋巴結病時，應同時對腫大的淋巴結和可疑結節(jié)行FNA活檢。對于混合性（囊實性）甲狀腺結節(jié)：① 對其中的實性部分行UGFNA活檢；② 同時將FNA活檢樣本和吸取的液體標本行細胞學檢查。對于甲狀腺意外瘤：① 其處理應依據(jù)甲狀腺結節(jié)的診斷標準；② 對CT或磁共振成像（MRI）所發(fā)現(xiàn)的意外瘤，在行UGFNA前應先行超聲檢查；③ 對經(jīng)18F-氟去氧葡萄糖－正電子發(fā)射斷層掃描（PET）檢查所發(fā)現(xiàn)的意外瘤，由于其惡性風險較高，因此應同時行超聲檢查和UGFNA。
細胞學診斷
當FNA活檢標本至少有6組完好的甲狀腺上皮細胞、且每組至少有10個細胞時，才具診斷價值。其細胞學診斷分為以下5類。非診斷性 標本處理過程中出現(xiàn)錯誤或濾泡細胞數(shù)量不足。良性 其為最常見的FNA結果。良性細胞學結果包括膠樣結節(jié)、增生性結節(jié)、淋巴細胞性或肉芽腫性甲狀腺炎和良性囊腫。濾泡病變 包括所有根據(jù)形態(tài)學不能確定良惡性的濾泡樣標本。這些病變包括腺瘤樣增生、濾泡性腺瘤和濾泡癌、Hürthle 細胞瘤和濾泡變異型PTC?？梢蓯盒?標本中細胞學特征提示惡性，但又不完全符合惡性腫瘤確診標準；細胞結構不完整和（或）標本固定、保存不好，但又有提示惡性腫瘤的明確征象。惡性 標本具有惡性腫瘤的細胞學特征。最常見的是PTC，還包括MTC、未分化癌、淋巴瘤及其他甲狀腺惡性腫瘤和轉移性癌。在FNA活檢結果中，上述5類病變所占比例分別為10%～15%、 60%～80%、10%～20%、2.5%～10%和3.5%～10%。
FNA 活檢結果
FNA活檢結果對甲狀腺結節(jié)治療方式的選擇非常重要，其可使甲狀腺手術量降低近50%，而甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率由15%上升至50%。假陰性 FNA活檢的特異性和敏感性高，若采用UGFNA，其假陰性率僅為1%～2%，且重復FNA活檢，將會進一步降低假陰性率。針對如何最大限度降低FNA活檢假陰性率，指南建議：① 應用UGFNA 活檢；② 對結節(jié)進行多點穿刺取樣；③ 對良性結節(jié)，可考慮再次行UGFNA以隨訪；④ 對多結節(jié)甲狀腺腫，可根據(jù)超聲檢查所見優(yōu)先選擇受檢結節(jié)；⑤ 對于囊性病變，應對實性區(qū)域行UGFNA 活檢，并抽取囊液行細胞學檢查；⑥ 至少應準備6個超薄細胞涂片；⑦ 采用能即刻進行濕固定的巴氏染色技術。假陽性 是指FNA活檢結果為惡性，但術后標本中并未發(fā)現(xiàn)。文獻報告的假陽性率為1%～7.7%。出現(xiàn)假陽性結果的常見原因有細胞學特征重疊、退行性改變、標本不佳或細胞病理學醫(yī)師缺乏經(jīng)驗等。最常見的假陽性診斷是PTC。
粗針和芯針穿刺活檢
由于存在局部疼痛和頸部出血的危險，指南不推薦在無超聲引導下行粗針穿刺 活檢（LNB）。對部分甲狀腺疾病患者或因頸部腫塊行FNA活檢細胞不足的患者，在超聲引導下采用20～21G針頭行芯針穿刺活檢（CNB）可提供一些補充信息。在懷疑為未分化腫瘤、甲狀腺淋巴瘤、病理性淋巴結或其他頸部惡性疾病的患者中，CNB常為如何處理結節(jié)提供重要信息。但CNB 并不能為鑒別細胞增生性結節(jié)和濾泡腺瘤及濾泡癌提供額外的診斷價值。此外，超聲引導下的CNB不能作為FNA活檢的替代手段，兩者應是互為補充的臨床診斷工具。
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