江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見
分類：
醫(yī)療保險(xiǎn) | 標(biāo)簽：
醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金 醫(yī)改2008-04-27 11:04閱讀(23)
評論(0)【頒發(fā)部門】：江蘇省人民政府【頒布日期】：1999-9-13
【法律文號】：蘇政發(fā)[1999]83號【執(zhí)行日期】：1999-9-13
江蘇省人民政府
蘇政發(fā)[1999]83號
批轉(zhuǎn)省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見的通知
各市、縣人民政府，省各委、辦、廳、局，省各直屬單位：
現(xiàn)將省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見
（省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組 一九九九年九月三日）
為了積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，在全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號，以下簡稱《決定》）結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見：
一、 任務(wù)和原則
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需 求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照國務(wù)院《決定》的要求，1999年底，在全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
二、 政策規(guī)定
（一） 覆蓋范圍。我省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其 職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定。
（二） 統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險(xiǎn)原則上以省轄市為統(tǒng)籌單位，對在本行政區(qū)域內(nèi)，縣（市）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異較大，市級統(tǒng)籌確有困難的，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，實(shí)行統(tǒng)一政策，以后再逐步過渡到市級統(tǒng)籌。設(shè)區(qū)的市在全市區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。
在寧省級機(jī)關(guān)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上與南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一政策，由省直接管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大 的企業(yè)及其職工，可以相對集中方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門和地區(qū)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定另行制定。
（三） 繳費(fèi)率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的6%左右，高于70%的須報(bào)省人民政府審批。職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后，用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
（四） 基金列支渠道及繳費(fèi)辦法。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全部撥款的事業(yè)單位按原資金渠道解決，定額或定項(xiàng)管理的全民所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按 國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。用人單位及職工個(gè)人按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳納，職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資收入中代扣代繳。
凡屬于參保范圍的用人單位及其職工都應(yīng)按 照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期 仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（五）統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立和使用。基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基 金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)職工個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。
各統(tǒng)籌地區(qū)要明確劃定統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。一般個(gè)人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，門診特定項(xiàng)目由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
各統(tǒng)籌地區(qū)要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷?工平均工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也 要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌地區(qū)可以通過建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。具體的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌 地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。各地在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助補(bǔ)充保險(xiǎn)。
（六）基金的管理和監(jiān)督?；?醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門按照國務(wù)院規(guī)定設(shè) 立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的存款利率按照國務(wù)院《決定》有關(guān)規(guī)定執(zhí) 行，利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
勞動(dòng)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。審計(jì)部門要定期對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理 情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 社會(huì)監(jiān)督。
（五） 其他有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
1． 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。省級機(jī)關(guān)離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理由省衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。各市的離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由人民政府決定。
2． 二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
3． 退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員個(gè)人帳戶的記入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
4． 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法待國家明確規(guī)定后，由省有關(guān)部門另行制定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
5． 職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以按照國家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
6． 國有企業(yè)下崗職工的基本 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納（含單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）。
7． 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)實(shí)行工傷、生育社會(huì)保險(xiǎn)的，由工傷、生育保險(xiǎn)基金列支。尚未實(shí)行工傷、生育保險(xiǎn)的，仍按原規(guī)定由原資金渠道解決。
8． 職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。
9． 現(xiàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。
三、 醫(yī)療服務(wù)管理
（一） 各地要認(rèn)真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）和《中共江蘇省委、江蘇省人民政府貫徹〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生 改革與發(fā)展的決定〉的意見》（蘇發(fā)[1997]6號）精神，協(xié)調(diào)各方面政策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，使之與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相適應(yīng)和配套。要建立醫(yī)療收支 和藥品收支分開核算、分別管理制度，改革藥品流通體制，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)銷機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管 理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低成本；完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重； 加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；改革衛(wèi)生服務(wù)體系，加速實(shí)施衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。衛(wèi)生部門要會(huì)同有關(guān)部門制定發(fā)展社區(qū)衛(wèi) 生健康服務(wù)的有關(guān)政策。藥品管理部門要認(rèn)真配合，做好藥品流通體制改革工作。
（二） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購藥。
（三） 合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)保障部門要根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究，科學(xué)合理地制定職工基 本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的資格審定等具體實(shí)施辦法。
四、 實(shí)施步驟
我省貫徹國務(wù)院《決定》，建立城鎮(zhèn)職業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作，根據(jù)不同情況，積極推進(jìn)。
（一） 鎮(zhèn)江、蘇州、無錫、南通、鹽城5個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)市，要按照國務(wù)院《決定》要求，逐步搞好醫(yī)改方案的銜接，平穩(wěn)過渡。
（二） 南京、徐州、常州、連云港、淮陰、揚(yáng)州、泰州、宿遷8個(gè)市，要按照國務(wù)院《決定》和省的要求，制定好本地區(qū)醫(yī)改實(shí)施方案，11月底前報(bào)省人民政府審批，今年年底前建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（三） 切實(shí)做好新老醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接工作，確保平穩(wěn)過渡。原醫(yī)改試點(diǎn)市用人單位繳費(fèi)比例高出國務(wù)院《決定》規(guī)定的繳費(fèi)比例的部分，要采取分別確定統(tǒng)籌基金和個(gè) 人帳戶的支付范圍、適當(dāng)調(diào)整個(gè)人帳戶比例和個(gè)人支付比例、特殊人群醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決的辦法，將用人單位繳費(fèi)比例逐步降下來，按照《決定》要求，對 原試點(diǎn)方案進(jìn)行調(diào)整。尚未進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)的地區(qū)在推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革時(shí)，要注意做好原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度向新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過渡銜接工作，使新 老制度平穩(wěn)接軌。
五、 組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級人民政 府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，把醫(yī)改工作列入重要議事日程。各地要按照國務(wù)院《決定》和省確定的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險(xiǎn)制度改革工作順利進(jìn)行。
（一） 為切實(shí)加強(qiáng)對全省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由省政府領(lǐng)導(dǎo)同志任組長，領(lǐng)導(dǎo)小組成員由勞動(dòng)廳、計(jì)經(jīng)委、體改 委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人事廳、物價(jià)局、地稅局、醫(yī)藥管理局、法制局、總工會(huì)等部門和單位負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的規(guī)劃和重大政策 的制定。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省勞動(dòng)廳。各市也要盡快建立和調(diào)整充實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦事機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對本地區(qū)醫(yī)改工作的組織領(lǐng) 導(dǎo)。各市、縣要根據(jù)醫(yī)改工作需要，抽查有關(guān)人員在10月底前理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。各有關(guān)部門要按照各自的職能分工，齊心協(xié)力，密切配合，互相支持，共同 做好醫(yī)改工作，確保我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作順利進(jìn)行。
（二） 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。勞動(dòng)保障行政部門按國務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理。
（三） 切實(shí)加強(qiáng)宣傳教育，廣泛宣傳醫(yī)改的目的意義，把廣大職工的認(rèn)識統(tǒng)一到國務(wù)院《決定》精神上來，全面理解和正確把握國務(wù)院《決定》的有關(guān)規(guī)定，深入細(xì)致地做好思想政治工作，使廣大職工更好地理解、擁護(hù)和支持這項(xiàng)改革。
（四） 認(rèn)真做好醫(yī)改方案的制定和報(bào)批工作。為了保證全省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行，各地要根據(jù)國務(wù)院《決定》和省的要求，結(jié)合本地實(shí)際，在調(diào)查研究、認(rèn)真 測算的基礎(chǔ)上，盡快制定本地區(qū)醫(yī)改“實(shí)施方案”。省轄市醫(yī)改方案報(bào)省人民政府審批；縣（市）醫(yī)改報(bào)省轄市人民政府審批。對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中遇到的一些重 大問題，要加強(qiáng)請示匯報(bào)，及時(shí)研究解決。
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