作者/王應(yīng)麟 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/霜石、Dina
導(dǎo)讀：自古以來，俗稱小兒科為'啞科'，因為小兒患病的痛苦自己不能表達(dá)出來。然而臟腑之色，皆現(xiàn)于面，故望診在兒科比之于聞、切二診更為重要。王鵬飛先生醫(yī)術(shù)家傳，其祖父王潤吉與父親王子仲都是京城著名兒科醫(yī)生，在北京地區(qū)深得群眾歡迎，因其治療小兒疾病療效高、藥價廉，被尊稱為'小兒王'，其聲名流傳三代而不衰。作者是王鵬飛教授的兒子，他繼承父業(yè)，整理了父親兒科特殊望診經(jīng)驗。 即除望神態(tài)、體質(zhì)、面色、精神、二便、察舌苔、爪甲外，還應(yīng)望頭頂、望上腭，作為兒科疾病的輔助診斷方法。
王鵬飛教授兒科特殊望診經(jīng)驗
我父王鵬飛大夫，積三代祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)及五十余年中醫(yī)臨床經(jīng)驗，在辨證論治和用藥方面以及對于兒科望診等有豐富經(jīng)驗和獨到之處，尤其對于望頭頂、望上腭等頗有心得，現(xiàn)初步整理如下。
望頭頂“污垢”
一歲左右的某些病兒頭頂部位生有泥污、呈垢膩樣、疤塊狀的“污垢”，此種“污垢”水洗不脫，即使用水洗掉或用手挖掉，很快又會復(fù)生。在臨床觀察過程中發(fā)現(xiàn)：此種“污垢”并非真正的泥、污物質(zhì)，而是頭頂部份分泌結(jié)成的疤塊。為一種病理表現(xiàn)。觀察病兒頭頂“污垢”的有無及其形狀、顏色，對于臨床辨證有一定的指導(dǎo)意義。
一、頭頂“污垢”形狀、性質(zhì)及顏色
在病兒頭頂部位出現(xiàn)的“污垢”有圓形、魚鱗形、條形、點狀四種。病兒頭頂部位所生“污垢”是垢膩、油污所團(tuán)聚成泥塊狀的物質(zhì)。常見顏色可分淺黃揭色、黃褐色、暗褐色及黑色。
二、觀察頭頂“污垢”的臨床意義
臨床所見小兒頭頂“污垢”與胃腸消化系統(tǒng)疾病有一定關(guān)系。
（一）按色辨病辨證
頭頂“污垢”色黑：多為便秘或有食滯。臨床常見于體質(zhì)較好的病兒。頭頂“污垢”褐色：多為腹瀉或消化不良。臨床常見于慢性病反復(fù)發(fā)作的體質(zhì)較弱病兒。臨床觀察頭頂“污垢”色淺多偏虛證；色深多偏實證。
（二）按形狀辨病之輕重
頭頂“污垢”呈正圓形或魚鱗狀，其“污垢”量多的，為病程長、病情重；而條形、點形，表現(xiàn)“污垢”量少的為病情輕、病程短。
三、望頭頂“污垢”的體會
頭頂為巔，與臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系極為密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》卷八（經(jīng)脈之一）中有：膀胱足太陽之脈，起目內(nèi)眥，上額交顛……；肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于顛……；三焦手少陽之脈……正脈別于顛。卷第十（經(jīng)脈之三）中有：督脈與太陽起于目內(nèi)眥，上額交顛上，入絡(luò)腦……。卷第十二（營衛(wèi)氣）中有：營氣之道……其別者，上額循顛下項中……等記載。說明頭頂部位與膀胱、肝、三焦、營氣都有密切關(guān)系。肝主疏泄，能協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降，故肝氣疏泄，則脾胃消化功能正常，而水谷化生精氣。
精氣進(jìn)入脈道之中，成為血液的組成部份，隨血脈運(yùn)行周身，達(dá)到營養(yǎng)全身的作用。三焦總司人體氣化，是水谷精微生成和水液代謝的通路，食物自受納、腐熟，精氣的輸布，代謝的排泄，都與三焦有關(guān)。
綜上所述，循行頭頂部位經(jīng)脈所主的臟腑都與脾胃消化、吸收及營養(yǎng)輸布、排泄有關(guān)。而臨床檢查患兒頭頂部位“污垢”時，其性質(zhì)是由帶有油性的污膩樣分泌物結(jié)疤而形成的，且局限于頭頂部位，其臨床癥狀亦以消化不良、腹泄、便秘等脾胃消化功能病變?yōu)橹?，故可將循行于頭頂部位的經(jīng)脈臟腑之功能與頭頂“污垢”的產(chǎn)生和病兒臨床所出現(xiàn)的病癥三者聯(lián)系在一起，而得出：頭頂“污垢”的產(chǎn)生與循行頭頂部位的經(jīng)脈和病兒所患病癥有關(guān)的結(jié)論。
所以，通過望病兒頭頂“污垢”（即病態(tài)反映）的形、色，可以作為小兒體質(zhì)虛實（即營養(yǎng)狀態(tài)），胃腸強(qiáng)弱，消化不良病情之輕重診斷的部分依據(jù)。
一般頭頂有“污垢”的病兒，多見腹泄、消化不良或便秘、睥胃虛弱等消化系疾病癥狀、但有消化系疾病的病兒，頭頂不一定都有“污垢”；有時亦可見頭頂有“污垢”的健兒，但此種小兒多易發(fā)生消化系疾病。經(jīng)過調(diào)理脾胃等方法治愈消化系疾病后，頭頂“污垢”可逐漸消退。若不消退，則說明仍易復(fù)發(fā)消化系統(tǒng)疾病。
附：病例三例
例一：歐陽某 男孩 7個月
病兒大便干結(jié)如羊糞，二日一解，已月余，壹周前曾發(fā)燒，經(jīng)服西藥燒退，而見食欲減退，睡眠不實，大便干結(jié)。望診：舌苔薄黃；頭頂有黑色小鱗片狀“污垢”；上腭：腭紅、中柱深黃，兩臼齒部位呈黃色。證屬外邪未盡，余熱留戀，肺移熱于大腸，津液損傷不能濡潤腸道，以致大便干結(jié)。法當(dāng)清熱潤腸兼以和胃化滯。藥用：青黛3克，化紅6克，勾藤10克，寒水石10克，甘草3克，連服二劑，大便通暢，納增，寐安。
例二：宗某 男 9個月
病兒大便稀瀉或溏薄已兩個月。多呈蛋花樣不消化便，日下四、五次或十余次不等，面色萎黃，頭部自汗，四肢無力，食欲不振，時有惡心，腸鳴。望診：舌質(zhì)淡苔白；頭頂有褐色魚鱗狀“污垢”；上腭：臼齒部位乳白色，腭淡粉紅色蒙有薄白膜，后腭粉紅。
頭頂“污垢”及上腭望診均表示脾胃虛弱，運(yùn)化功能衰減，水濕為停、谷積為滯，而生泄瀉。久瀉脾陽不振、胃氣虛弱，而致面黃、肢軟、腸鳴等。擬用扶脾助胃、溫中固腸之法治療。藥用：肉豆蔻6克，丁香1克，赤石脂10克，白術(shù)6克，草豆蔻6克，伏龍肝10克，連服三劑，病情大減，繼服原方五劑，瀉止、食納增。
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例三：劉某 男 5個月
病兒腹瀉三、四個月，大便稀薄夾雜不消化奶瓣，日下三、四次，面色萎黃，身瘦。自汗多，望診：舌質(zhì)淡苔白；頭頂“污垢”褐色，中心大園片有龜裂，四邊散在魚鱗點；上腭：臼齒乳白，中柱淺黃白色，腭部粉紅。病為久瀉傷脾，脾虛胃弱而見面黃、身瘦、納少。而頭頂“污垢”及上腭所見，均表現(xiàn)脾胃虛弱，久病泄瀉之虛象。法當(dāng)：益氣健脾。處方：黃芪10克，丁香1克，赤石脂10克，黨參10克，白術(shù)6克，伏龍肝10克，連服十劑，腹泄止、食欲增。
望上腭顏色
一、上腭位置及部位劃分
（一）上腭是指口腔內(nèi)整個上腭，包括未生牙齒的上臼齒槽面部分。此法以觀察五歲以下小兒為主。
臨床望診觀察上腭時，可劃分為：前腭（硬腭部分）、分線（軟硬腭交界處）、后腭（軟腭部分）、臼齒（未生牙齒的臼齒槽面左右兩面部分）（見下圖）
（二）按部位歸屬臟腑可分為：前腭主上焦（肺、心）；后腭主下焦（肝、腎）；中柱主肝、脾；臼齒主脾胃、大腸。（見下圖）
（三）望上腭方法：望上腭時，讓病兒面向充足自然光線方向，略抬頭，張口。醫(yī)生從口腔直望上腭部位，望時力求迅速，避免病兒疲勞。診前避免飲用較熱或較冷的食物或液體，以免刺激上腭粘膜發(fā)生一時性變色。
二、上腭顏色和病情變化的關(guān)系
正常小兒上腭粘膜光滑潤澤，顏色粉紅。
通過望病兒上腭顏色及粘膜表面的變化，可反映出病兒臟腑虛實，氣血盛虧、病位的淺深和病邪輕重的性質(zhì)。再根據(jù)上腭不同部位反映不同臟腑的病變，診斷就更為準(zhǔn)確。
（一）上腭色診：以紅、白、黃三色為主。
上腭白如蒙乳皮狀，為脾虛胃弱，在腹泄及消化不良時多見。上腭色黃主脾胃疾病，深黃為實證；淺黃為虛證。上腭紅紫為實熱證：深紫為瘀血、尿血；淡粉發(fā)白為血虛。
（二）望腭辨病：根據(jù)臨床所見，就小兒常見疾病的上腭望診分述如下，并例舉病例，以供參照。
１、消化不良：本病分型不一，臨床以虛寒、實熱兩型為主。
虛寒型：前后腭均呈粉紅或淡粉紅色，二臼齒部位呈乳白，中柱色淺發(fā)白。臼齒主屬脾胃大腸，色乳白證屬虛寒治宜：溫中固腸為主。（病例請參照望頭頂“污垢”例二、三。）此型上腭乳白色、粘膜越白越厚，說明腹泄越重，體質(zhì)差，病情重。
實熱型：前后腭均為深紅色，中柱淡白，臼齒處黃白或紅色。腭紅為熱，深紅色為熱深。臼齒處黃、紅色為脾胃郁熱，大腸濕熱。故治宜清熱分利、化濁健脾。
例四：郝某 女 一歲四個月
病兒大便水泄三日，發(fā)燒四天。燒時高時低，大便水泄挾蛋花樣不消化便，較臭，日五六次，惡心欲吐，不思飲食，腹脹腸鳴，目眶稍陷。望診：舌苔白膩，脈數(shù)。上腭：臼齒黃，前腭深紅。本病濕熱交阻，留戀氣分，氣機(jī)不暢，淸濁混淆，積熱內(nèi)迫大腸。擬清熱分利、芳香化濁。藥用：藿香10克，竹茹6克，赤石脂10克，蓮肉10克，伏龍肝10克，寒水石10克服藥三劑，體溫正常，再服調(diào)脾止瀉方藥二劑，大便成形。
2、肺熱證：主要表現(xiàn)前腭深紅，甚或紫紅色。前腭屬上焦，紅為熱，故上焦肺熱，治宜清瀉肺熱為主。
例五：王某 男 二歲
發(fā)熱二天，午后燒高39.5℃，但熱不寒，煩躁，燒高時有驚惕現(xiàn)象。咳喘、痰聲漉漉、精神欠佳，大便不消化，尿黃。舌苔白，脈數(shù)。望上腭：全腭色深紅，臼齒及中柱亦紅。此為外邪所傷，風(fēng)邪化熱，痰熱壅遏于肺而致高熱、咳喘、痰多；熱盛生風(fēng)而有驚惕。治宜清泄肺熱、止咳化痰，藥用：青黛3克，銀杏10克，寒水石10克，藿香10克，竹茹6克，地骨皮10克，二劑熱退，繼用止咳化痰之藥：青黛3克，銀杏10克，萊菔子10克，蘇子10克，紫菀10克，寒水石10克，服三劑咳止痰少。
3、血熱上攻：上腭散布紫紅點，腭紅。紫紅點為熱毒內(nèi)蘊(yùn)血分。若紅色不深為熱毒輕淺；色深紅，為熱毒熾盛，多見于出血證。治宜清熱解毒、涼血止血。
例六：馬某 女 四歲
患兒一個月來全身現(xiàn)針尖大小出血點，經(jīng)西醫(yī)診斷為“過敏性紫癜”，已反復(fù)出現(xiàn)出血點四次，伴關(guān)節(jié)疼痛、無力、腹痛，食欲及二便正常。面色如常，苔薄白，脈弱細(xì)。望上腭：全腭紅，中柱黃，后腭有小紅點。腭紅為有熱，中柱黃屬肝脾不調(diào)，后腭出現(xiàn)紅點為血熱肝旺。當(dāng)治以涼血解毒、平肝扶脾之法。藥用：青黛3克，紫草10克，寒水石10克，白芷6克，乳香6克，草蔻6克，服藥五劑，再加減用藥繼服十劑，出血點消退。
4、外感寒熱，內(nèi)有停滯：前腭紅，中柱桔黃色，二分線明顯，臼齒處紅。前腭屬上焦，紅為上焦有熱，中線為肝、胃部分，中線桔黃色為肝熱食滯，臼齒主胃腸，色紅為胃腸實熱。治宜：清熱化滯為法。
例七：王某 男 四歲
患兒二天來發(fā)燒39°C以上，面紅身灼，咳嗽痰鳴、氣喘、煩燥，大便呈不消化夾粘液便，日二次，平素體質(zhì)尚好，脈滑數(shù)，舌紅苔少。
望上腭：前腭紅，中柱黃，后腭深紅，臼齒淺紅。全腭紅為外邪犯肺，阻遏肺氣，化熱爍津，煉液成痰，痰阻氣道，肺失清肅而現(xiàn)發(fā)熱、咳喘有痰等風(fēng)熱閉肺之癥。中柱黃則肝胃郁熱，移于大腸而見大便不消化挾有粘液。此為風(fēng)熱乘表、痰熱內(nèi)閉。治以清熱解表、化痰宣肺。
藥用：青黛3克，杭菊10克，寒水石10克，藿香10克，竹茹6克，地骨皮10克，天竺黃10克，服藥二劑燒退，復(fù)加用護(hù)肺降逆、止咳定喘之藥，燒退喘咳平。
5、肝脾不調(diào)：前腭及中柱色黃。中柱主肝胃，則色黃為肝胃不調(diào)之癥。宜用舒肝健脾之法治療。
例八：朱某 六歲
患兒經(jīng)常腹痛、腹脹，食欲欠佳，喜挑食，伴頭暈易怒，大便較干，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅苔薄白。望上腭：前腭及臼齒淡黃，中柱深黃，后腭淡紅。證屬：脾胃虛弱，運(yùn)化失常，而見納差、挑食、腹脹不舒，肝胃不和則頭暈易怒。當(dāng)治以舒肝健脾、理氣和胃。藥用：神曲10克，焦楂10克，荔枝核10克，丁香1克，草蔻6克，川樸3克，服藥三劑，腹痛腹脹除，食欲增加。
6、脾胃不和：前腭淺黃，臼齒淺黃或干。臼齒屬脾胃，淡黃為虛，干黃為傷津。治宜調(diào)理脾胃。
例九：周某 男 四歲
患兒腹痛綿綿，伴腹脹、大便不調(diào)，平時面黃無華、四肢不溫、神倦納差。舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。望上腭：前腭、臼齒淡黃，后腭粉紅。患兒素體虛弱，脾陽不足，寒自內(nèi)生，癥見腹痛綿綿不已，四肢不溫。治以溫中散寒、調(diào)理脾胃。藥用：肉蔻6克，丁香1克，木瓜10克，木香3克，砂仁3克，焦白術(shù)6克，服藥十劑，諸癥悉除，食欲增加。
7、貧血：全腭呈淡白色，中柱略呈淡黃。淡白為氣血不足之色，中柱淡黃為肝脾兩虛。治宜補(bǔ)氣血。
例十：孟某 男 五歲
患兒面色蒼白，身瘦，頭暈自汗，神疲倦怠，寐差納少，二便自調(diào)。唇舌淡白無華，苔薄白。望上腭：全腭淡粉白色，中柱淺黃。驗血：血色素8克。證屬氣血兩虛、肝脾不和。應(yīng)予雙補(bǔ)氣血、調(diào)理肝脾之法治之。藥用：黃精10克，首烏10克，紫草10克，白芨10克，伏龍肝10克，千年健10克，服藥十二劑，諸癥好轉(zhuǎn)，面色已轉(zhuǎn)紅潤。查血色素為12.5克。
8、遺尿：前腭、后腭多呈正常色澤，中柱略黃，兩側(cè)有二或四個孔，多至六、七個孔。后腭、中線兩側(cè)屬下焦，有孔、洞為腎氣不固的表現(xiàn)。治宜健脾固腎，佐以收澀。
例十一：朱某 女 五歲
患兒經(jīng)常遺尿，每夜尿床二次，已年余。面黃身瘦，納少挑食，腹痛，夜寐不安。舌淡苔薄白，脈細(xì)緩。望上腭：前腭粉紅，中柱淺黃，兩旁有兩個孔。證屬脾腎兩虛。法當(dāng)益氣培元、溫腎固澀。藥用：黃精10克，丁香1克，分心木10克，木瓜10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，服藥十劑，尿床之癥即除。
三、望上腭的體會
（一）王老大夫在臨床實踐中總結(jié)歸納出望上腭的寶貴經(jīng)驗，有其獨到的臨床實用意義。望上腭的理論根據(jù)，從經(jīng)典著作中實難查找，經(jīng)脈循行途徑之中，亦未記載有經(jīng)過上腭的經(jīng)絡(luò)。故只能從臨床實踐中觀察上腭顏色變化，推斷疾病的虛實，提示我們認(rèn)識上腭的顏色變化與病兒氣血變化有關(guān)。至于其機(jī)制如何，尚有待于進(jìn)一步繼續(xù)探討。
（二）上腭粘膜皮薄色顯，不受哭叫等因素的影響，準(zhǔn)確性較高，故望上腭的方法簡單而易掌握。在臨床中，望上腭與望舌可同時進(jìn)行，互相參證。
（三）通過臨床實踐證明，上腭望診主要是觀察患兒口內(nèi)上腭部位顏色的變化，以及是否有出血點或小洞、孔的出現(xiàn)。一般來說，小兒患病后，與病變所在臟腑相應(yīng)的上腭部位顏色會有變化，尤其患有脾胃病的小兒，其上腭顏色的變化更加明顯。而對于上腭顏色的變化與消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)在聯(lián)系，則有待進(jìn)一步探討。
（四）臨床觀察上腭顏色變化，判斷疾病之所在，通過辨證論治和用藥治療后，可以使上腭顏色由病變的異常色恢復(fù)為正常色。但當(dāng)上腭有小凹點、孔、洞的變化時，只能說明病兒腎氣不固，而不能因治愈遺尿等腎氣不固證候，而使孔、洞消失。故有待探討出現(xiàn)孔、洞之原因。
本文根據(jù)筆者過去隨父學(xué)習(xí)時所積累的病案資料，又經(jīng)我父同意，初步整理而成，敬請醫(yī)界不吝指正。
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