胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之。
事實上這個胸并不疼的，要疼吃這個藥不好使。這個胸痹，胸中氣塞，就是胸脹悶的厲害，為之氣塞，胸中感覺這個氣滿脹，氣塞于胸中。短氣，就是我們早講過的有水氣，往上攻得厲害。茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之，這也是看情形，茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，所以偏于治短氣；橘枳姜湯以行氣為主，以治胸中氣塞為主。
這兩種癥候你可要知道，胸中氣塞沒有不短氣的，氣塞于胸中也沒有不短氣，但是要以胸中氣塞為主，你用橘枳姜湯；如果要以短氣為主，就是感覺呼吸困難，胸當(dāng)然也是悶的，可是不是主要的，用這個用茯苓杏仁甘草湯，祛水就行。所以雖然說茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之，事實上并不是同一個癥候，因此在辨證的時候，我們要給人治病啊，非得詳細(xì)斟酌不可。有“大概行”的想法，這是危險的?？傊堰@個癥候搞清楚，但是這兩個方子用錯也不要緊的，這個不害人，都是有效但是不恰好。該祛飲你過于行氣了，短氣方面治療上雖然病人舒服一些，但還是短氣得厲害，因為你沒有大量祛水；如果胸中氣塞為主，你盡祛水也不行，他氣還憋著呢，所以我們在問病的時候要細(xì)心。
茯苓杏仁甘草湯方就三味藥，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三兩，茯苓我們知道的，利尿去飲去水。杏仁也祛水的，我們后面講痰飲就知道了，里頭有一段講人身腫用麻黃，但由于這個人血太虛，所以不宜用麻黃而改用杏仁。杏仁與表藥配合在一起能解外邊水氣，與里藥如利尿藥配合在一起也能行水下氣，我們老說杏仁利肺也不盡是利肺，主要也是祛水。那么少擱點甘草，因為短氣急迫，所以用甘草緩其急，不是說“急，食甘以緩之”。這三味藥重用祛水藥茯苓、杏仁兩味，甘草緩其急迫，這是以祛水為主的一個方劑。這個小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短氣，胸中憋的慌，這方子好使。
橘枳姜湯方也就是橘皮、枳實、生姜三味藥，你們看看這藥用得相當(dāng)重的。后世把這個橘皮說錯了，橘皮也就是燥濕，或者說破氣，一般都不用這么重，但是我可常用一兩、八錢的。你看這個橘皮用多少我們好好研究研究，一斤就是十六兩，古人一兩合現(xiàn)在三錢，一斤十六兩不就是四十八錢嗎？就是四兩八，四兩八是兩付藥，他煮取二升，分溫再服嘛，兩付藥是四兩八，那一付藥是二兩四，這也夠重的，現(xiàn)在你開橘皮二兩四已經(jīng)很重的，可是不這樣不足以下氣、去氣塞，不足以達(dá)到這個目的。所以對于我們用橘皮，古人說你看書就明白了，不是就用二三錢就不能多用了，再用就破氣了，哪是那個事。
枳實是佐橘皮以行氣、消脹滿，就是胸中氣塞。這個生姜用的分量也夠重，這個生姜既祛水，也治逆氣往上，所以治嘔，擱半斤，半斤也可觀了，半斤就是一兩二了，所以現(xiàn)在我們用生姜一兩二大家也看得稀奇，但是該用的時候你得多用。主要是上面陽虛，這根據(jù)上面胸痹來的，寒氣往上攻，所以擱點溫中的藥，只是用橘皮枳實不行的，得擱些生姜。橘枳姜湯這個小方也常用，假設(shè)是胸滿、心下憋，有些嘔逆什么的，這個方子好使。這兩個方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面沒有鎮(zhèn)疼的藥，我們在臨床上遇到胸痹的病人，如果只是胸滿的、憋的但不疼，我們要看情形、要辨證，他不那么疼你用散結(jié)止痛的薤白也不對，古人用藥細(xì)的很，該如何用就如何用。
橘枳姜湯在孫思邈書中底下有小注，他注得很有意思：胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀燥，唾沫。這幅幅如滿就是氣塞，就是氣塞滿。噎塞，不但胸部這塊憋，咽喉也憋，噎塞就是氣還是往上撞的。習(xí)習(xí)如癢，老是像癢似的，所以我們治梅核氣這類的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我們常用的不是半夏厚樸湯嗎？這半夏厚樸湯合用橘枳姜湯也挺好，從這句話可以看出來，噎塞習(xí)習(xí)如癢，咽喉老是不利落，老感覺發(fā)癢。喉中澀燥、唾沫，喉中感覺干，這后世方劑一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其實這個方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促進(jìn)食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜湯的機會，要是加上人參、茯苓、白朮不就是茯苓飲嗎？茯苓飲就治胃的。那喉中澀燥，不能吃東西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，這是孫思邈在方后他這樣注的，有助我們參考吧，橘枳姜湯藥我們是常用的。
胸痹緩急者，薏苡附子散主之。
這個緩急者就是時緩時急的意思，這個胸痹痛只是痛，有時輕有時重，可是久久不愈。苡仁這藥是個解凝性的，能夠祛濕排膿，如果再有些濕飲，薏苡仁配附子治疼更好，這個就是痹痛偏有濕、偏有水，甚至偏于膿液型，但是在這里不是用來排濃，不過事實上這個方子主要是排膿用的，我們后面要講的薏苡附子敗醬散，我們講到瘡癰證就有了。
一般治我們所說的岔里疼、肋骨神經(jīng)痛，古人認(rèn)為疼遇寒則疼、遇溫則解，所以無論是心疼還是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用涼藥不行，我們從上邊講到這里，只用涼藥的沒有，里面都是加上溫藥，這個附子更是溫的，這是古人的一種看法。
這是胸痹疼痛時緩時急，有用薏苡附子散的機會，這個藥很簡單，苡仁十五兩、大附子十枚，這是配成面的藥，別看分量這么重，每次吃的其實并不多。右二味，杵為散，服方寸匕，日三服。方寸匕合現(xiàn)在的分量也就是一錢上下，多也多不到哪去，所以量并不多。我們也常說這苡仁和附子也可以作湯劑，作湯劑附子量不要大，頂大量不要超過 6 克，現(xiàn)在我們用克說了，附子可以擱半兩到一兩，就是 3 克 15 克，這也挺好使。這方劑我也用過治過旁的病，用作治皮膚病用的機會挺多的，加上敗醬草更好了，等到講到薏苡附子敗醬散時候再詳細(xì)講這個方子。
那么它治痹痛類似附子粥，但它偏于牢固，所以苡仁這個藥不像菖蒲，菖蒲是溫，它偏寒，是解凝性的，是一種祛濕祛水的藥，就是身體有時凝結(jié)，像關(guān)節(jié)炎，苡仁一般治關(guān)節(jié)疼，有時特別頑固就可以用它。這上面都是胸痹，底下就要講到心痛了。
心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。
心中痞，這是指心臟說的了，心中痞塞，心中有所痞結(jié)，就是不寬快，心臟病胸常感覺憋的慌。諸逆，這個諸逆概括很多了，像氣逆、嘔逆、沖逆等等。那么心懸痛就是心痛如懸，心就像懸著那么疼，感覺就是現(xiàn)在的心絞痛，那么用桂枝生姜枳實湯治之。
桂枝是鎮(zhèn)痛藥，我們在表證身疼痛也離不開桂枝，那么心疼呢也離不開它。為什么它以桂枝為主，因為有諸逆，桂枝治氣上沖，所以治逆。生姜也治逆，嘔逆也是逆。同時還有痞，這痞非的行氣不可，所以擱枳實。那么這個方子我們也常用，可不是單獨用，我們治心絞痛，常用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸，這個很好使，你們可以試驗，這里就有桂枝、枳實、生姜有這三味藥，所以它治心絞痛相當(dāng)好使。
那么如果再有熱，可以加石膏；血壓高心跳得厲害，可以加重桂枝、茯苓。這個大柴胡湯與桂枝茯苓丸的合方，你們可以試驗，臨床有遇到心絞痛，你們可以看看好不好使？但是大黃不要多加，如果這個人大便偏干的話，大黃可以擱六克，如果大便根本就不干，那么大黃還可以少用。主要這個方劑概括了這個藥物，就是桂枝、生姜、枳實，挺好使的，我是常這么用。心血管病并發(fā)高血壓，你加石膏，石膏配大黃降血壓挺好，很好使你們可以試驗。
不過這個書上只提出了桂枝、生姜、枳實，他就是治心臟感覺有狹窄滯擠的感覺就是心中痞，同時也疼，其痛如懸，就是我們現(xiàn)在所謂的心絞痛的癥候，他這個說法可能指這說的，但是單用這個方子的機會很少，反而用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸的機會很多，這個你們在臨床試試。這個也是我的一個同道，也是個大夫，他就用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使，他是研究心血管病，所以常用，都沒有出過錯誤，如果心悸厲害大量用桂枝，這桂枝可以大量用沒有關(guān)系的，他就用過一兩桂枝，茯苓也可以大量用，這茯苓也治心悸，的你們可以在心血管病上試驗試驗看看怎么樣？我用是挺好使的。心痛的厲害底下再說的。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭石脂丸主之。
心疼牽扯到后背，后背疼牽扯到前心，這叫心痛徹背，背痛徹心，沒有已時，老是這么疼，這是最疼了。我們方才說了，古人認(rèn)為寒往上乘的厲害，所以疼的厲害，因此集中蜀椒、烏頭、附子、干姜這些溫性群藥，但是性辛，怕它太散，所以擱赤石脂，赤石脂是收斂藥，用來節(jié)制那幾味辛溫藥，所以古人的方子有一些妙的地方；他用一種赤石脂收斂養(yǎng)心，不讓他太散，這個方子我記得那個，馬王堆那女的，她那里頭那個方子藥物就有類似的東西，烏頭、干姜都有，她是有心臟病的嘛。
所以這個方子假設(shè)我們用于心絞痛的病人，真正寒極入陰了，可以用這個方子，但是烏頭用川烏頭，不用草烏頭。這個方子是治極寒而入于陰證的情況，可以這么用，也許用丸藥更沒什么關(guān)系了。
右五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食一丸，日三服，不知，一點一點增加，這個于人無害的，這個丸藥尤其治慢性病，不要急治，不要急攻，緩緩治療，你看心臟病不是急性病，用這個配成點丸藥沒有問題的。
我們說新地的心臟病，總是用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的多，我們行醫(yī)臨床上還是要辨證，也有極陰虛寒的情況，這藥也可以用，我們不要偏于一點，我們雖然在臨床上經(jīng)?？吹酱蟛窈鷾瞎鹬蜍咄璧亩啵且惨闹杏袛?shù)，得知道陰寒的這種情況，有用這個赤石脂丸的法子。
到這書就講完了，底下的九痛丸是后人添加的一個方子，治九種心痛，這都要不得，這后世的醫(yī)書就犯這個病，治某某等等之病，沒有那個方劑，哪有那個方劑??？九種心痛用一個藥就能治療，可見這個藥只是通治方子，真正的大病，還得講辨證的，該用什么藥得用什么藥，你看我們從開始胸痹講到現(xiàn)在，方子講很多了，個個不一樣，見到痛就用這個九痛丸怎么對呢？，九痛很多了，像蟲痛啊、饑痛啊，蟲證里急就不一樣，怎么可能用一樣的方子，所以后世書方子都是這樣的。
但是這個方子我們看看它，附子、生狼牙、巴豆、人參、吳茱萸、干姜，是個溫下方，那么如果它有些陰寒的癥候，但是這個陰寒證屬實，他大便干，這個需要用溫下法，可以用這個，但也不是各種心痛都得用它，這是靠不住的，大家看到底下的注解作了商討的。
右六味末之，蜜丸如梧桐子大，酒下，強人初服三丸，日三服，弱者二丸。不但治九種心痛，還兼治卒中惡，卒中惡就是咱們平時說的急性卒厥，當(dāng)時人事不知，巴豆就起這個功用，它是快藥，你看我們后頭要講的走馬湯就是起這個作用的。
卒中惡，腹脹痛，口不能言，這個就是用巴豆主要的一個癥候，腹脹痛尤其心下的地方閉塞的很，非急下不可的。又治連年積冷，流注心胸痛，底下注解這類情況用這個方子是可以的。多年的積冷流注在心胸，感覺心胸痛，并冷氣上沖，上沖沒有熱候，感覺有冷氣往上沖。或落馬墜車都有用巴豆劑的可能。巴豆是一種快藥，吃了讓人上吐下瀉，我們桔梗白散不就講了嘛，吐下的厲害喝點涼水就好了，所以這個藥啊，就是內(nèi)里有寒有實，是個寒實證，所以用溫下法。巴豆本身這藥就是溫，是個熱藥，所以這個利于寒證實證，不利于熱證、虛證。寒實證而有心胸痛，像他所說的癥候，尤其有這個腹脹痛，腹脹痛也就是心下閉塞，這個是可以考慮的。
這一章短氣主要都講在胸痹篇里了，不單是說這個病，有時這個胸痹也會牽連到心痛，我們用過栝樓薤白湯治心絞痛，或者用栝樓薤白半夏湯，效果都不理想，但要是配合四逆散效果較好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳實、甘草，用四逆散加栝樓、薤白配上桂枝茯苓丸，我常這樣加，有時候也擱生姜，那么這個配法也就包括桂枝、枳實、生姜，這三樣你都有了就是桂枝生姜枳實湯，另外再擱栝樓、薤白，治療心絞痛有時候也起作用，也挺好的?？偠灾R床上我們方劑的運用變化，你看書里有認(rèn)識，到時你就會用的，這隨便舉個例子了。
但是栝樓薤白湯或者栝樓薤白半夏湯這類的方劑對胸痛好使，和心臟沒關(guān)系的那一種胸痛好使，只是單純的胸痛胸滿，那是挺好使的，就是像我們說的肋膜炎啊那好使，但是有一種偏于痰飲的，就是有嚴(yán)重水飲情形的，那時你只用栝樓薤白力量是不到的，有的時候要用到十棗湯，十棗湯我們講痰飲的時候就會講了，有的時候得用那個十棗湯，一般我們用栝樓薤白就行了，或用栝樓薤白半夏湯，都挺好使。
如果有胸脅滿要配合柴胡劑，在臨床上主要是這樣的，我們雖然對方劑要熟，你不要守著方子治病，那么有這種心痛的病，但是現(xiàn)有柴胡證，胸脅滿、心煩喜嘔，那你就再配合柴胡劑使用這些方子都可以，所以我們每一個方劑的應(yīng)用，既要熟，那么對合方運用慢慢就會會了，我以前也是這么學(xué)，所以我們要常臨床，一個方劑適應(yīng)不了，你就多拿一個方劑，但是你方劑不熟，你哪都不知道就不行了，隨便加藥，亂七八糟就不好使了，今天就講到這了，有時間再詳細(xì)說說。
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