1. 行政調(diào)解申請書
申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住 址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
被申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或 住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
糾紛事實(shí)及申請事項(xiàng)：
請（單位名稱）予以調(diào)解。
申請人（簽名）
年 月 日
備注：本申請書于申請人申請行政機(jī)關(guān)調(diào)解時(shí)使用。
2.**市**單位（單位名稱）
行政調(diào)解審批表
申請人 姓名或名稱 電話 委托代理人 電話
被申請人 姓名或名稱 電話 委托代理人 電話
第三人 姓名或名稱 電話 委托代理人 電話
簡要 情況
調(diào)解員意見 調(diào)解員：
年 月 日
調(diào)解 辦公室 意見 審查人：
年 月 日
機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見
負(fù)責(zé)人：
年 月 日
備注：此表用于行政調(diào)解受理、不予受理、延期、終結(jié)等。
3.***市**單位
行政調(diào)解不予受理決定書
＿＿＿＿（申請人）：
你（單位） 年 月 日申請對你（單位）與 因 （被申請人） （糾紛案由）一案進(jìn)行行政調(diào)解，因被申請人不同意行政調(diào)解／不屬于行政調(diào)解范圍，本機(jī)關(guān)決定不予受理。
該糾紛可以向 （單位名稱）申請行政裁決／申請行政復(fù)議／申請仲裁／提起訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
4. **市**單位（單位名稱）
行政調(diào)解受理通知書
＿＿＿＿ ：
你（單位）與 （申請人或被申請人） （糾紛案由），經(jīng)你們雙方同意，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日 時(shí) 分在 （地點(diǎn)）舉行行政調(diào)解會，由 （調(diào)解員）組織調(diào)解。請你（單位）準(zhǔn)時(shí)出席。不按時(shí)出席調(diào)解會，且事先未說明理由，視為放棄調(diào)解。
申請調(diào)解員回避的，應(yīng)當(dāng)在調(diào)解會舉行前向本機(jī)關(guān)提交回避申請。
委托代理人參加調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)在調(diào)解會舉行前向本機(jī)關(guān)提交代理委托書。
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址： 郵政編碼：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
備注：此通知書一式 份。各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。
5.行政調(diào)解告知書
根據(jù) （法律依據(jù)）第 條之規(guī)定， （糾紛案由）可向本機(jī)關(guān)免費(fèi)申請行政調(diào)解?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：
一、當(dāng)事人享有以下權(quán)利
1、自主決定接受、不接受或者終止調(diào)解；
2、申請有關(guān)行政調(diào)解員回避；
3、委托代理人參加調(diào)解；
4、表達(dá)真實(shí)意愿，提出要求；
5、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。
二、當(dāng)事人應(yīng)履行以下義務(wù)
1、如實(shí)陳述糾紛事實(shí)，不提供虛假證明材料；
2、遵守調(diào)解規(guī)則；
3、不加劇糾紛、激化矛盾；
4、自覺履行調(diào)解協(xié)議。
三、行政調(diào)解程序
1、申請人口頭或書面向本機(jī)關(guān)提出行政調(diào)解申請；
2、本機(jī)關(guān)收到行政調(diào)解申請后，審查有關(guān)材料，符合條件同時(shí)被申請人同意調(diào)解的，依法組織調(diào)解；
3、行政調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，本機(jī)關(guān)依法制作行政調(diào)解協(xié)議書；行政調(diào)解達(dá)不成協(xié)議的，通過其他法律途徑解決。
四、行政調(diào)解效力
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機(jī)制的若干意見》，行政機(jī)關(guān)依法對民事糾紛進(jìn)行調(diào)處后達(dá)成的有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的調(diào)解協(xié)議或者作出的其他不屬于可訴具體行政行為的處理，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章后，具有民事合同性質(zhì)，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議。（適用一般行政機(jī)關(guān)組織調(diào)解達(dá)成的協(xié)議書）
根據(jù)《行政復(fù)議法實(shí)施條例》，行政復(fù)議機(jī)關(guān)依法對行政爭議進(jìn)行調(diào)處后達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，具有法律效力，可以強(qiáng)制執(zhí)行。（適用行政復(fù)議機(jī)關(guān)組織調(diào)解達(dá)成的協(xié)議書）
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
備注：行政機(jī)關(guān)在行政管理中發(fā)現(xiàn)糾紛屬于行政調(diào)解范圍時(shí)，將此告知書送達(dá)當(dāng)事人。
6.行政調(diào)解征求意見書
根據(jù) （法律依據(jù)）第 條之規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你們 （糾紛案由）一案依法進(jìn)行調(diào)解。如同意調(diào)解，本機(jī)關(guān)將擇期舉行行政調(diào)解會（時(shí)間和地點(diǎn)另行通知），調(diào)解期間必須遵守國家有關(guān)法律規(guī)定，不得采取過激行為，不得加劇糾紛、激化矛盾；如不同意調(diào)解，可向 （單位名稱）申請行政裁決／申請行政復(fù)議／申請仲裁／提起訴訟。
當(dāng)事人意見： 當(dāng)事人意見：
簽名： 簽名：
送達(dá)人簽名：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
備注：本意見書于行政機(jī)關(guān)當(dāng)場調(diào)解和主動調(diào)解時(shí)使用。本意見書一式 份，各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。
行政調(diào)解征求意見書（Ⅱ）
＿＿＿（被申請人）：
你（單位）與 （申請人） （糾紛案由）一案，現(xiàn) （申請人）向本機(jī)關(guān)申請調(diào)解。如你（單位）同意調(diào)解，本機(jī)關(guān)將擇期舉行行政調(diào)解會（時(shí)間和地點(diǎn)另行通知），調(diào)解期間必須遵守國家有關(guān)法律規(guī)定，不得采取過激行為，不得加劇糾紛、激化矛盾；如不同意調(diào)解，可向 （單位名稱）申請行政裁決／申請行政復(fù)議／申請仲裁／提起訴訟。
被申請人意見：
簽名：
送達(dá)人簽名：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
備注：本意見書于申請人向行政機(jī)關(guān)申請調(diào)解時(shí)使用。本意見書一式 份，各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份
7.行政調(diào)解調(diào)查筆錄（1）
時(shí) 間： 地 點(diǎn) ：
事 由： 參 加 人 ：
被調(diào)查人：
筆錄：
被調(diào)查人（簽名） 調(diào)解員（簽名） 記錄人（簽名）
行 政 調(diào) 解 筆 錄 （2）
時(shí) 間 ：
地 點(diǎn) ：
事 由 ：
參 加 人 ：
申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址， 法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
委托代理人（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址）
被申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住 址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
委托代理人（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址）
記錄員： 與 關(guān)于 糾紛一案，經(jīng)當(dāng)事人 申請，并經(jīng) （單位名稱）審查，該糾紛涉及事項(xiàng)屬本單位行政管理職權(quán)范圍的事項(xiàng)，可以進(jìn)行行政調(diào)解。
記錄員：現(xiàn)對當(dāng)事人和代理人到場情況進(jìn)行核對。
申請人：
委托代理人
被申請人 ：
委托代理人：
記錄員：現(xiàn)在宣布紀(jì)律。當(dāng)事人、參加旁聽人員不得喧嘩、吵鬧、鼓掌；不準(zhǔn)隨意走動；不準(zhǔn)有實(shí)施其他妨礙行政調(diào)解活動
的行為；行政調(diào)解員有權(quán)制止任何影響調(diào)解進(jìn)行的行為。
調(diào)解員：根據(jù)自愿調(diào)解原則，雙方當(dāng)事人是否愿意通過行政調(diào)解解決你們之間的糾紛？
申請人：
被申請人：
調(diào)解員： 與 關(guān)于 糾紛一案，由 （單位名稱）進(jìn)行行政調(diào)解。根據(jù)《——辦法》規(guī)定，在行政調(diào)解活動中，各方當(dāng)事人享有下列權(quán)利：（一）自主決定接受、不接受或者終止調(diào)解；（二）申請有關(guān)行政調(diào)解員回避；（三）委托代理人參加調(diào)解；（四）表達(dá)真實(shí)意愿，提出要求；（五）自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。同時(shí)按照權(quán)利義務(wù)一致的原則，各方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)下列義務(wù)：1.如實(shí)陳述糾紛事實(shí)，不提供虛假證明材料；2.遵守調(diào)解規(guī)則；3.自覺履行調(diào)解協(xié)議。
調(diào)解員：當(dāng)事人對上述權(quán)利、義務(wù)是否聽清楚？是否愿意調(diào)解？
申請人：
被申請人：
調(diào)解員：根據(jù)《——辦法》，由行政調(diào)解員 主持今天的調(diào)解活動，由 記錄員 擔(dān)任調(diào)解記錄。根據(jù)剛才宣布的權(quán)利，當(dāng)事人對行政調(diào)解員和記錄員是否申請回避？（行政調(diào)解員、記錄員、鑒定人、勘驗(yàn)人有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)回避：（一）是本案當(dāng)事人或者與當(dāng)事人、代理人有近親屬關(guān)系的；（二）與本案有利害關(guān)系的；（三）與本案當(dāng)事人、代理人有其他關(guān)系，可能影響對矛盾糾紛公正處理的。當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)行政調(diào)解員、記錄員、鑒定人、勘驗(yàn)人有應(yīng)當(dāng)回避情形的，可以口頭或者書面方式申請其回避）
申請人：
被申請人：
調(diào)解員：行政調(diào)解處理糾紛一般應(yīng)當(dāng)公開進(jìn)行，允許當(dāng)事人的親屬和其他群眾旁聽。但是涉及當(dāng)事人的隱私、商業(yè)秘密或者當(dāng)事人明確表示反對的除外。結(jié)合案情，今天本案進(jìn)行公開/不公開調(diào)解?，F(xiàn)在對當(dāng)事人及其代理人的身份進(jìn)行核對。
申請人：
委托代理人：
被申請人：
委托代理人：
調(diào)解員：經(jīng)審查，當(dāng)事人和委托代理人參加本次行政調(diào)解活動，符合有關(guān)規(guī)定，可以參加調(diào)解(不能參加的說明理由)。
調(diào)解員：現(xiàn)在由當(dāng)事人 及其代理人 陳述事實(shí)和理由。
調(diào)解員：經(jīng)過剛才雙方陳述和證據(jù)材料核實(shí)，當(dāng)事人對糾紛一致看法有以下幾點(diǎn)（為方便下步的調(diào)解工作，對雙方證據(jù)，一般不要直接作出認(rèn)可或否定，采取模糊辦法）：
調(diào)解員：當(dāng)事人對以上歸納意見有無異議?
(調(diào)解員應(yīng)認(rèn)真聽取當(dāng)事人的陳述，如有不明之處，包括不一致的地方，進(jìn)行解釋，并向當(dāng)事人講明法律、法規(guī)、政策的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行必要的思想教育工作。記錄員應(yīng)當(dāng)將上述過程記錄在案。)
調(diào)解員：本糾紛經(jīng)過調(diào)查和當(dāng)事人陳述，事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確?，F(xiàn)在先由當(dāng)事人 提出一個(gè)解決方案。
調(diào)解員：對當(dāng)事人 方提出的方案，當(dāng)事人 方是否愿意接受? 當(dāng)事人 方也可以提出自己的調(diào)解方案，供對方當(dāng)事人考慮。
調(diào)解員：對剛才當(dāng)事人 方提出的解決方案，對方當(dāng)事人是否愿意接受?
調(diào)解員：經(jīng)過剛才調(diào)解，糾紛當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
調(diào)解員：當(dāng)事人對以上協(xié)議內(nèi)容有無異議?
申請人：
被申請人：
調(diào)解員：本單位將根據(jù)各方當(dāng)事人達(dá)成的上述協(xié)議內(nèi)容制作行政調(diào)解協(xié)議書，行政調(diào)解協(xié)議書在當(dāng)事人簽字蓋章后，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或解除協(xié)議。(如調(diào)解不成，調(diào)解員應(yīng)作出該糾紛有否再次進(jìn)行調(diào)解必要的判斷，如無必要，則宣布：由于當(dāng)事人意見分歧較大，無法達(dá)成一致，本單位不再進(jìn)行行政調(diào)解。同時(shí)，應(yīng)通過勸說、教育，把糾紛引導(dǎo)到行政復(fù)議、行政裁決、仲裁或者訴訟的解決渠道。此部分內(nèi)容應(yīng)記入筆錄)
本糾紛調(diào)解完畢；當(dāng)事人在閱讀筆錄后，若無誤，請簽字或蓋章。
當(dāng)事人（簽名）
調(diào)解員（簽名）
參加人（簽名）
記錄人（簽名）
8.*****市**單位
行政調(diào)解協(xié)議書
———（單位簡稱）行調(diào)字〔 〕第 號
申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住 址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
委托代理人（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址）
被申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或 住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
委托代理人 （姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址）
糾紛簡要情況：
2016年 月 日經(jīng)本 （單位名稱）組織行政調(diào)解，當(dāng)事人一致達(dá)成如下協(xié)議：
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
本行政調(diào)解協(xié)議書一式 份，各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）
調(diào)解員（簽名）
單位蓋章
年 月 日
9.**市**單位（單位名稱）
行政調(diào)解終結(jié)書
申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住 址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
被申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或 住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
糾紛及調(diào)解情況簡要：
因 （原因），本機(jī)關(guān)決定終結(jié)調(diào)解。該糾紛當(dāng)事人可向 （單位名稱）申請行政裁決/申請行政復(fù)議/申請仲 裁/提起訴訟。
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
備注：此終結(jié)書一式 份。各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一
10.****市**單位
行政調(diào)解糾紛受理登記表
（此表用于臺帳）
糾紛事由：
申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住 址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
被申請人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或 住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
糾紛簡要情況：
經(jīng)調(diào)解，于 年 月 日達(dá)成如下協(xié)議：
協(xié)議履行情況：
因調(diào)解不成，于 年月 日告知當(dāng)事人向 （單位名稱）申請行政裁決/申請行政復(fù)議/申請仲裁/ 提起訴訟。
因 ，決定不受理該糾紛，告知當(dāng)事人 向 （單位名稱）申請行政裁決/申請行政復(fù)議/申請仲裁/提起訴訟。
登記人（簽名） 登記日期 年 月 日
**市**單位（單位名稱）
行政調(diào)解邀請函
——人民調(diào)解委員會：
——與 因 爭議一案，我單位在進(jìn)行行政調(diào)解過程中，根據(jù)案情需要你們積極配合，根據(jù)《**市行政調(diào)解工作暫行辦法》第二十五條第二款的規(guī)定，特邀請你調(diào)解委員會派 名人民調(diào)解員協(xié)助本案的行政調(diào)解工作。望在 年 ＿ 月 日前回復(fù)。
聯(lián)系人： 電話：
行政機(jī)關(guān)印章
年 月 日
聯(lián)系客服
