?
來源：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會
卒中的危險因素分為可干預與不可干預兩種。不可干預因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等。可干預因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動和無癥狀性頸動脈粥樣硬化等。
高血壓
1 各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度，及時篩査新發(fā)高血壓患者并給予干預及隨診。
2 全面評估患者的總體危險：（1）低危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測血壓及其他危險因素。3個月后效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（2）中危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測血壓及其他危險因素，1個月后效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（3）高危人群：立即開始對高血壓及并存的危險因素進行藥物治療。
3 高血壓患者應減少納鹽攝入，增加鉀鹽攝入；對于合并吸煙者應強烈建議患者戒煙；對合并阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，應同時采取適當?shù)闹委煼绞揭员ＷC呼吸道通暢；對合并血脂異常的患者，應同時采取適度的調(diào)脂治療；對合并糖尿病的患者，應同時采取適度的降糖治療；對合并高同型半胱氨酸血癥的患者，應同時采取適度的降同型半胱氨酸治療。
4 一般高血壓患者血壓應控制在140/90 mmHg以下，年齡≥80歲者盡量將血壓控制在150/90 mmHg以下。
5 對于正常高值血壓者（120-139/80-89 mmHg）應進行生活方式干預，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應給予降壓藥物治療。
6 需要降壓治療者應根據(jù)患者特點及藥物耐受性進行個體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風險。
糖尿病
1 有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbAlc）和糖耐量試驗。
2 糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance，IGT)患者應當進行生活方式干預，使體重減輕7%，同時每周至少進行中等強度的體力運動（如步行）150 min以上。
3 糖尿病控制目標：控制目標需要個體化，推薦將空腹血糖控制在4.4-7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L。
4 糖尿病患者血糖控制應采取改進生活方式、營養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強體育鍛煉。
5 對于糖尿病合并高血壓的患者血壓控制目標應該<140/90 mmHg，治療方案應優(yōu)先使用一種ACEI或ARB類降壓藥。
6 糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（大于5.6 mmol/L）患者應使用貝特類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應用預防卒中。
血脂異常
1 對于缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，則應每3-6個月測定1次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。
2 對于具有10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險的患者，應在改變生活方式的基礎上，全面評估患者的總體危險，針對不同危險水平制訂治療方案。總體原則如下：（1）低危人群：首選治療性生活方式改變、監(jiān)測血脂及其他危險因素。3個月后效果仍不佳者，應加用降脂藥物治療；（2）中危人群：首選治療性生活方式改變、監(jiān)測血脂及其他危險因素，1個月后效果仍不佳者，應加用降脂藥物治療；（3）高危人群：立即開始對血脂異常及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。
3 對于原發(fā)性LDL-C>190 mg/dl的人群，應采取中、高等強度他汀藥物治療。
4 對于40-75歲、LDL-C為70-189 mg/dl的糖尿病人群，應采取中等強度他汀藥物治療。
5 血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至70 mg/dl以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%。
6 TG≥5.65 mol/L應評估髙脂血癥發(fā)生的原因，以生活方式干預為主；也可根據(jù)情況考慮應用貝特類或煙酸類藥物。
心房顫動
1 對于首次就診的年齡大于65歲的患者推薦主動進行心房顫動篩査，可先觸診脈率，如有異?？尚行碾妶D檢査。對于確診的房顫患者推薦進行電生理監(jiān)測，確定藥物和/或電生理治療。
2 推薦對所有心房顫動患者進行卒中風險評估并進行臨床分類。
3 對于具有卒中高風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）且出血性風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦長期使用口服抗凝劑華法林（INR：2.0-3.0）進行抗凝治療。
4 對CHA2DS2-VASc評分≥2分且出血風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦口服抗凝劑治療，可應用華法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。
5 對于CHA2DS2-VASc評分為1分的非辨膜性心房顫動患者，可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種抗凝劑或阿司匹林治療。
6 對于CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性心房顫動患者，不推薦使用抗血檢治療；心房額動（CHA2DS2-VASc評分≥2分）合并終末期腎?。◆宄?lt;15 ml/min）或透析的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療。
7 行冠狀動脈血運重建術后且CHA2DS2-VASc評分≥2分的心房顫動患者，建議使用氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝藥。
無癥狀性頸動脈粥樣硬化
1 建議對>40歲的人群進行腦卒中危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史）篩査；對于年齡>40歲的高危人群（危險因 素≥3個）或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規(guī)檢査頸動脈彩超。不推薦對低危人群常規(guī)進行常規(guī)篩査。
2 對頸動脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運動和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復査頸動脈彩超1次。
3 確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。
4 確診的頸動脈狹窄（狹窄>50%）患者應當每日給予他汀類藥物和阿司匹林。同時，應當被篩査其他可干預的腦卒中危險因素，并給予改變生活方式及恰當?shù)乃幬镏委?，建議其在有資質(zhì)的醫(yī)院每年復査頸動脈彩超。
5 確診的頸動脈重度狹窄（狹窄>70%）且預期壽命>5年者，建議其可以在有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡發(fā)生率<3%的醫(yī)院）行頸動脈剝脫術（CEA）治療，同時推薦聯(lián)合應用阿司匹林治療。但是，CEA相對于單獨應用同時代最佳藥物治療的效果尚不確定。
6 對于行CEA風險較高的患者，可以考慮做血管內(nèi)支架成形術（CAS），但CAS能否替代CEA治療目前尚不明確。
阿司匹林與卒中
1 對于心腦血管疾病高危人群（10年心腦血管疾病發(fā)病率 >10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管疾病（包括但不限于卒中）的發(fā)生；對于卒中低危人群，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預防用藥。
2 當女性發(fā)生卒中風險超過治療本身風險時，服用阿司匹 林（每日75 mg或隔日100 mg）有助于預防首次卒中的發(fā)生。
3 對于無其他明確的心血管疾病證據(jù)或伴無癥狀周圍動脈性疾?。ǘx為踝肱指數(shù)<0.99）的糖尿病患者，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預防用藥。
4 對于慢性腎臟?。I小球濾過率<45 ml/min/1.73 m2）患者，可考慮服用阿司匹林來預防首次腦卒中的發(fā)生。但該建議不適用于嚴重慢性腎臟病患者（4或5期，腎小球濾過率<30 ml/min/1.73 m2）。
本文來自2015中國腦卒中大會，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會，腦卒中防治系列規(guī)范指導編審委員會指定。本文有刪節(jié)……
聯(lián)系客服
