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我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2015 中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5 位，其中新發(fā)病例37.6 萬，死亡病例19.1 萬。其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。

多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已至少屬于局部晚期，局部晚期直腸癌的治療對外科醫(yī)生來說仍是一項不小的挑戰(zhàn)。因為直腸與盆腔結(jié)構(gòu)及臟器的間隙小，且直腸無漿膜包裹，在手術(shù)切除時，因技術(shù)難度及腫瘤外侵，使直腸癌手術(shù)常難以獲得較滿意的手術(shù)切緣。

直腸癌的根治性切除（R0）是預(yù)后的關(guān)鍵所在，有研究表明局部晚期直腸癌R0切除術(shù)后的五年生存可達(dá)60%以上，而R1切除的直腸癌五年生存卻為0。另外，遠(yuǎn)處肝肺轉(zhuǎn)移亦是腸癌的治療難點、重點，最終腸癌患者中將有50%的病例進(jìn)展為肝肺轉(zhuǎn)移，即晚期病例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者若不給于治療，其中位生存期僅為6個月。

腸癌治療中有三個關(guān)鍵點：

1、早期腸癌：在進(jìn)展為局部晚期腸癌前，僅手術(shù)即能治愈腸癌；

2、局部進(jìn)展期，可聯(lián)合放化療等手段，力爭做到R0切除，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移嚴(yán)防死守；

3、遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移階段：強化化療、靶向治療、立體放療、手術(shù)、射頻等多手段聯(lián)合，維持無瘤生存。

46歲男性，因大便帶血3月為主訴

肛門指檢：距離肛緣4CM侵及直腸后壁2/3圈新生物，較固定，質(zhì)硬，指套血染。

腸鏡：直腸近肛緣6cm至肛緣見不規(guī)則腫塊隆起，環(huán)腸腔近2/3，質(zhì)硬，易出血；病理：腺癌。

腫瘤標(biāo)志物均正常。

直腸MRI（2016.05.17）：直腸距肛門約4cm處腸壁不規(guī)則增厚伴腔狹窄，病變長約3.6cm，漿膜面外侵，直腸旁系膜多發(fā)小淋巴結(jié)。另胸部腹部CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

臨床診斷：c T3N2aM0

影像科：結(jié)合患者病史，腸鏡，病理，診斷直腸癌，直腸MRI可見直腸腫瘤臨近肛緣約4CM，腫瘤侵犯后壁為主，腸壁肌層連續(xù)性消失，外侵小于5mm，腸周淋巴結(jié)較多腫大，多于4個，考慮轉(zhuǎn)移，MRF-，EMVI-。另外腹部胸部CT均未見轉(zhuǎn)移征象。

放療科：患者診斷明確，直腸癌c T3N2aM0，距離肛緣僅4CM，屬低位直腸癌，術(shù)前放化療必須而且必要，與術(shù)后放化療相比，術(shù)前同步放化療具有提高疾病局部控制率和患者無病生存率、增加腫瘤切除率、降低手術(shù)難度、獲得病理降期或病理完全緩解、增加保肛率、減輕治療副反應(yīng)等優(yōu)勢。

術(shù)前放療有低分割短程放療（25 Gy/5f）和常規(guī)分割長程放療（50Gy/25f）兩種方式，長程放療可獲得更高的降期及切除率和保肛率。本例患者腫瘤負(fù)荷大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，R0切除，減少局部復(fù)發(fā)為第一要務(wù)，選擇長程放化療。

化療科：患者屬低位局晚期直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，從而改善局部控制，另外可根據(jù)患者保肛意愿，若保肛意愿強烈，可施行全程新輔助放化療，增加pCR幾率。Memorial Sloan Kettering Cancer 的臨床研究現(xiàn)實全程新輔助治療可使36%的患者達(dá)到pCR, 從而在密切隨訪條件下wait and watch, 在不手術(shù)情況下達(dá)到治愈。

大腸外科：患者低位直腸癌c T3N2aM0，腫瘤距離肛緣4CM，手術(shù)以MILES為先，雖然目前可達(dá)到技術(shù)上的R0切除，根據(jù)ESMO盆腔危險度分層，該患者為中度危險，即使在高質(zhì)量的TME手術(shù)下亦必須行術(shù)前新輔助治療，使局部復(fù)發(fā)率降至5%以下。

故而患者于放療科排除放化療禁忌癥后行新輔助放化療，于2016.05.31開始針對直腸腫塊及相應(yīng)淋巴引流區(qū)放療，DT5000cGy/25F,同期給予卡培他濱1000mg bid d1-5 qw，患者無特殊放化療反應(yīng)。

復(fù)查MRI（2016.09.2）：

治療反應(yīng)評估為PR，并于2016.9.15大腸外科行直腸癌根治術(shù)（MILES），術(shù)后病理：中分化腺癌，伴纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤及局灶鈣化，TRG評分:2分， 浸潤深度:浸潤至固有肌層，淋巴結(jié)0/13，環(huán)形切緣:陰性，脈管內(nèi)癌栓:（-） 神經(jīng)侵犯:（-），上、下切緣:（-）。

并于術(shù)后2016.10-2017.2間采用XELOX化療6次。同時常規(guī)隨訪，2017.4月胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，2017.11胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)有增大，腫瘤標(biāo)志物均正常。

胸部CT（2017.04.27）：

胸部CT（2017.11.28）：

Pet-CT（2017.12.08）：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG代謝增高，轉(zhuǎn)移可能。

影像科：結(jié)合患者病史，目前診斷：直腸癌術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者胸部CT及，Pet-CT，患者右肺上葉及左肺上葉，下葉共三個病灶，均在1cm左右，位于外帶，盆腔未見高代謝灶，另全身未見異常。

化療科：患者直腸癌術(shù)后，xelox方案輔助治療6個療程，不到1年發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移，可見腫瘤對化療敏感性不佳，若調(diào)整化療方案，其敏感性亦不高，目前該患者僅肺部出現(xiàn)三個病灶，尚屬寡轉(zhuǎn)移階段，屬可治愈病例，目前針對肺轉(zhuǎn)移的臨床研究甚少，可根據(jù)肝轉(zhuǎn)移的治療方式處理，根據(jù)New-Epoc研究，對于可切除肝轉(zhuǎn)移病例行新輔助靶向治療，對生存無益且有害，故而該病例亦不適合靶向治療，應(yīng)以臨床治愈為目的，行手術(shù)或局部治療。

放療科：患者直腸癌新輔助放化療后手術(shù)病例，局部控制良好，但術(shù)后一年內(nèi)雙肺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)三個病灶，均在1CM左右，尚屬寡轉(zhuǎn)移，應(yīng)以臨床治愈為目的，應(yīng)以手術(shù)根治性切除為首選。

胸外科：結(jié)合患者病史，低位直腸癌，術(shù)后雙肺多發(fā)病灶，且位于外周帶，符合轉(zhuǎn)移癌特征，基本可排除原發(fā)性肺癌，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移手術(shù)的目標(biāo)是在不犧牲大量正常肺組織的情況下達(dá)到病灶的完全切除，即R0切除。研究表明，完全切除患者中位生存期可達(dá)35個月，而非完全切除中位生存期僅15個月。

目前所公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為Thomford，標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)腫瘤灶已得到控制，或者可以切除。②不存在肺外轉(zhuǎn)移，或肺外轉(zhuǎn)移也為可切除或消融；③肺內(nèi)病灶可以完全切除；④病人可以保留足夠的心肺功能。該患者符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，但患者雙肺均有病灶，可行胸腔鏡楔狀切除術(shù)。另外，可根據(jù)患者意愿，經(jīng)皮射頻消融術(shù)在小于3CM病灶中同樣可達(dá)根治性手術(shù)的效果。

介入科：結(jié)合患者病史，低位直腸癌，術(shù)后雙肺多發(fā)病灶，病灶三個，均小于1CM，且位于外周帶。對于肺轉(zhuǎn)移瘤：每側(cè)肺的病灶數(shù)量≤3個，兩側(cè)肺病灶＜6個或直徑總和<10cm；兩側(cè)應(yīng)分次進(jìn)行，病灶直徑≤3.5cm。經(jīng)皮射頻消融術(shù)可達(dá)手術(shù)根治的R0效果，最終結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移1年和2年生存率可達(dá)91%和68%。

治療結(jié)果

根據(jù)多學(xué)科的討論結(jié)果，患者最終決定行微創(chuàng)經(jīng)皮射頻消融術(shù)，實現(xiàn)了臨床治愈，且最大保存了肺功能，改善了生活質(zhì)量，目前密切隨訪過程中。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸癌多學(xué)科團(tuán)隊無論在臨床診療和科學(xué)研究方面均建立了強大的優(yōu)勢。大腸癌年手術(shù)量超2000例，臨床規(guī)模全國領(lǐng)先；開展真正意義上的規(guī)范的多學(xué)科綜合治療，吸引了眾多兄弟單位的參觀訪問，10年來共接待67批次來自全國各地及美國、德國、意大利、印尼和臺灣等649人次來大腸癌多學(xué)科參觀并共同學(xué)習(xí)，同時大腸癌多學(xué)科團(tuán)隊多次走出醫(yī)院交流分別是哈爾濱、南京、西京、北京、蘇州、徐州、新疆、長沙，還有2次與北京腫瘤醫(yī)院及廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心遠(yuǎn)程多學(xué)科互動交流，并受上海市科委委托進(jìn)行大腸癌多學(xué)科診治規(guī)范的制定和推廣工作，多學(xué)科優(yōu)勢的學(xué)界影響力擴展至全市乃至全國，被中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會指定為全國大腸癌多學(xué)科診治學(xué)習(xí)中心；患者的生存資料統(tǒng)計表明本院的大腸癌治療水平全國領(lǐng)先；多學(xué)科團(tuán)隊近10年獲得大腸癌相關(guān)課題資助100余項，課題經(jīng)費5331萬，包括上海市科委重大課題2項、上海市衛(wèi)計委重大課題1項，國家863子課題3項、985子課題、211學(xué)科建設(shè)子課題、國家自然科學(xué)基金課題10項、國際合作研究3項、各類人才計劃3項（上海市科委青年科技啟明星計劃、浦江人才計劃、復(fù)旦大學(xué)卓學(xué)計劃），開展35項臨床研究，其中研究者發(fā)起的16項；在全國大腸癌學(xué)術(shù)方面地位崇高。10年來已發(fā)表大腸癌相關(guān)醫(yī)學(xué)論文SCI論文120篇，中文論文77篇，申請專利4項。連續(xù)8年成功舉辦中美大腸癌多學(xué)科綜合診治研討會暨國家級醫(yī)學(xué)繼教育項目大腸癌臨床診治高級研討班。2010年成功承辦12屆中日韓大腸癌學(xué)術(shù)會議。2012年，腸癌早期診斷方法和多學(xué)科綜合治療規(guī)范的研究與推廣，該課題的一項子課題“局部進(jìn)展期直腸癌的多學(xué)科綜合診治的研究和推廣”榮獲上海市科學(xué)技術(shù)二等獎；同年“直腸癌多學(xué)科綜合治療模式和決策支持系統(tǒng)的建立、優(yōu)化與推廣”榮獲教育部的高等學(xué)?？萍歼M(jìn)步二等獎。主編《結(jié)直腸肛門腫瘤》北京大學(xué)出版社2005年；《循證結(jié)直腸肛管腫瘤學(xué)》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2015年，專著2部；近年來我院大腸癌MDT團(tuán)隊團(tuán)結(jié)協(xié)作、開拓進(jìn)取，接受來自全國各地副主任以上醫(yī)師的訪問交流，積極為國內(nèi)提高大腸癌MDT水平做出努力和貢獻(xiàn)。