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需要基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)類型和可用數(shù)據(jù)選擇統(tǒng)計(jì)方法。當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究某外科干預(yù)而沒(méi)有對(duì)照組時(shí)，可以采用描述性統(tǒng)計(jì)方法報(bào)道連續(xù)性變量的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及范圍。如果研究間的人群特點(diǎn)或納入/排除標(biāo)準(zhǔn)足夠相似，則可以進(jìn)行加權(quán)率的meta分析，即采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并單臂隊(duì)列研究。此類meta分析的一個(gè)例子就是采用加權(quán)合并分析無(wú)縫合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SU-AVR)(8)后隨訪12個(gè)月的瓣周漏發(fā)生率（圖1）。

對(duì)于基于對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析，概要統(tǒng)計(jì)量的最佳表達(dá)形式就是森林圖(38)。森林圖包括每個(gè)納入研究效應(yīng)量的加權(quán)合并，也能夠提示研究間的異質(zhì)性。圖2是微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換時(shí)采用胸骨小切口還是胸廓小切口對(duì)比的meta分析森林圖(39)。在森林圖中，以方塊表示其每個(gè)研究的效應(yīng)量均數(shù)，以水平線表示每個(gè)研究的效應(yīng)量95%置信區(qū)間。方塊大小代表著該研究在meta分析中所占的權(quán)重比例。黑色菱形代表meta分析的合成效應(yīng)量，其寬度是整體置信區(qū)間。如果此菱形方塊全部在中心垂直實(shí)線的一側(cè)，則說(shuō)明兩干預(yù)方式對(duì)比的效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(38)。

點(diǎn)估計(jì)的典型概括統(tǒng)計(jì)量為描述二分類變量的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或優(yōu)勢(shì)比（OR）和描述連續(xù)數(shù)據(jù)的加權(quán)均數(shù)差(WMD)。Meta分析的統(tǒng)計(jì)模型可以為固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型。前者假設(shè)納入研究間的真實(shí)效應(yīng)相似，而后者則假設(shè)納入研究描繪的是效應(yīng)量的隨機(jī)樣本。隨機(jī)效應(yīng)模型最適用于當(dāng)效應(yīng)量存在異質(zhì)性時(shí)。

為了評(píng)估納入研究間的效應(yīng)量是否存在一致性，需要對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行量化評(píng)估(40)。常用的評(píng)估異質(zhì)性的檢驗(yàn)有兩種。考克蘭Q檢驗(yàn)可以判斷該效應(yīng)量異質(zhì)性的有或無(wú)(41)。而I2統(tǒng)計(jì)量表示變異的量級(jí)，0%說(shuō)明任何變異都源于機(jī)遇（chance），I2值越高則說(shuō)明無(wú)法解釋的變異越大。通常來(lái)講，I2值大于50%說(shuō)明該效應(yīng)量存在顯著的異質(zhì)性。

網(wǎng)絡(luò)meta分析可能適合于評(píng)估多個(gè)干預(yù)方式(>2)治療同一種疾病或獲得同一種結(jié)局的情況。眾所周知，網(wǎng)絡(luò)meta分析是一種多種干預(yù)方式比較的meta分析，其目的是合并所有可能的含有多個(gè)干預(yù)方式的直接或間接對(duì)照結(jié)果，并進(jìn)行整體比較(46-48)。相對(duì)于傳統(tǒng)的兩兩對(duì)比meta分析，網(wǎng)絡(luò)meta分析的優(yōu)點(diǎn)是采用了間接證據(jù)，合成所有可獲得的數(shù)據(jù)，可以為目前還沒(méi)有頭對(duì)頭直接比較試驗(yàn)的干預(yù)方式間的對(duì)照計(jì)算效應(yīng)估計(jì)值。

盡管本文范圍不包括網(wǎng)絡(luò)meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)細(xì)節(jié)，但是仍需指出：可用的直接證據(jù)(A比 B)和間接證據(jù)(A 比C, C 比B)可以采用貝葉斯統(tǒng)計(jì)模型運(yùn)行蒙特卡羅模擬(49)。此模型會(huì)收斂似然估計(jì)效應(yīng)量，并提供一個(gè)A比B比C模式的對(duì)照。此方法的前提假設(shè)是干預(yù)方式的對(duì)照組（比如C）在間接對(duì)比試驗(yàn)間是相似的(50)。

在這個(gè)首次對(duì)比中位胸骨切開(kāi)、微創(chuàng)胸骨切開(kāi)、微創(chuàng)胸廓切開(kāi)進(jìn)行微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，采用了基于直接和間接證據(jù)的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)meta分析(39)。因?yàn)榧韧苌儆醒芯酷槍?duì)微創(chuàng)胸骨切開(kāi)和微創(chuàng)胸廓切開(kāi)進(jìn)行了頭對(duì)頭對(duì)比，所以這種情況特別適于做網(wǎng)狀meta分析。此網(wǎng)絡(luò)meta分析整合直接對(duì)照和間接對(duì)照證據(jù)，得出了微創(chuàng)胸骨切開(kāi)與微創(chuàng)胸廓切開(kāi)術(shù)對(duì)比的效應(yīng)量。

網(wǎng)絡(luò)meta分析的注意事項(xiàng)是，其比兩種干預(yù)方式對(duì)照meta分析更容易受異質(zhì)性的影響(51,52)。在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)meta分析時(shí)，可以用幾個(gè)不同的模型來(lái)評(píng)估異質(zhì)性。這些統(tǒng)計(jì)模型包括一致性模型、不一致性模型和節(jié)點(diǎn)拆分模型（node-splitting model）。如果發(fā)現(xiàn)了顯著的異質(zhì)性，則需要說(shuō)明不一致性模型和節(jié)點(diǎn)拆分模型的結(jié)果，并且要慎重得出文章結(jié)論(53)。

在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析中，時(shí)間事件結(jié)局如生存數(shù)據(jù)等一般用風(fēng)險(xiǎn)比（HR）來(lái)進(jìn)行合并。但是，很多研究并沒(méi)有報(bào)道HR，而且也無(wú)法獲得個(gè)體患者數(shù)據(jù)(IPD)。某些系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析簡(jiǎn)單的從Kaplan-Meier圖中視覺(jué)上估計(jì)實(shí)際生存結(jié)局。但是，這個(gè)方法沒(méi)有考慮到刪失和失訪，而且無(wú)法估計(jì)HR。為了解決這個(gè)問(wèn)題，已發(fā)表文獻(xiàn)推薦了幾個(gè)統(tǒng)計(jì)方法，這些方法能夠基于其他發(fā)表的概要統(tǒng)計(jì)量來(lái)估計(jì)HR(54-57)。這樣，就可以從已發(fā)表文獻(xiàn)中提取估計(jì)HR并進(jìn)行meta分析。

Tierney等在2007年提出并驗(yàn)證了一個(gè)常用的HR估計(jì)方法(58)。此方法是采取Digitizelt軟件數(shù)字化提取Kaplan Meier曲線的數(shù)據(jù)，并且從文章中提取風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)。因此，可以準(zhǔn)確地估計(jì)出數(shù)字化提取的實(shí)際生存率和隨訪期間的風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)目。Tierney等也制作了Excel電子表格(58)，當(dāng)在表格中輸入這些數(shù)據(jù)并且假設(shè)刪失數(shù)據(jù)不變，就可推導(dǎo)出此特定研究原始IPD的估計(jì)值。對(duì)所有納入研究采用相似的提取和推導(dǎo)重建數(shù)據(jù)IPD過(guò)程，重建的數(shù)據(jù)可以用于進(jìn)行時(shí)間事件結(jié)局的meta分析。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的另外一個(gè)先天不足是發(fā)表偏倚(62,63)。相對(duì)于得出陽(yáng)性結(jié)論的研究，那些得出陰性結(jié)論的研究文章常常更難被發(fā)表。常常導(dǎo)致是陰性結(jié)果研究更容易“丟失”，這常常會(huì)使得meta分析結(jié)果偏移，并得出誤導(dǎo)的結(jié)論。

因此，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析中，評(píng)估發(fā)表偏倚的潛在影響是非常重要的。評(píng)估發(fā)表偏倚最常用的方法是漏斗圖法(64)。漏斗圖標(biāo)明了處理效應(yīng)的精確度和大小，其形似倒漏斗。水平軸表示干預(yù)效果，垂直軸表示標(biāo)準(zhǔn)誤差。理想情況下，當(dāng)發(fā)表偏倚很小時(shí)，漏斗圖的點(diǎn)圍繞平均效應(yīng)值對(duì)稱分布。非對(duì)稱分布表明可能存在潛在的發(fā)表偏倚，而發(fā)表偏倚會(huì)破壞結(jié)論的真實(shí)性（validity）。Begg 和 Egger檢驗(yàn)可以被一起用來(lái)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上判定是否存在漏斗圖不對(duì)稱（65）。

當(dāng)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析的結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)，需要考慮一下幾個(gè)因素。第一，評(píng)價(jià)者應(yīng)該評(píng)估結(jié)果的臨床意義。例如，如果兩種干預(yù)方式的手術(shù)時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相差5分鐘，那么這會(huì)顯著影響患者的結(jié)局嗎？既往研究曾建議，在臨床試驗(yàn)的計(jì)劃和結(jié)果解釋中應(yīng)該包含治療或者干預(yù)方式的最小臨床意義變化值(MCID)(69)。第二，評(píng)價(jià)者應(yīng)該在討論部分討論和解釋異質(zhì)性的潛在來(lái)源。這可能包括亞組分析或meta回歸來(lái)判定那些因素影響目標(biāo)結(jié)果。第三，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)該討論其相對(duì)于既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)（如果有的話）的優(yōu)點(diǎn)以及此評(píng)價(jià)的不足。不足之處可能包括但不限于如下：納入非隨機(jī)研究（可能會(huì)導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)）、較小的患者樣本量、比較隊(duì)列間人群基線的顯著差異，隨訪時(shí)間短、納入研究間采用外科干預(yù)的異質(zhì)性等。

聲明：作者宣布無(wú)利益沖突。

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