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肺胸膜下弧線影像(即胸膜下線征）是指在胸部CT上位于胸膜下1cm以內(nèi)的，與胸膜平行的線形影像。其厚1mm至5mm。一般認(rèn)為在石棉肺患者較多見，也見于其他疾病引起的肺間質(zhì)纖維化的患者。有些作者對其病理基礎(chǔ)進(jìn)行了探討,認(rèn)為胸膜下線是伴有肺泡扁平和萎陷的早期纖維化，系周圍肺不張致支氣管和細(xì)支氣管阻塞所引起，經(jīng)治療可消失，是肺纖維化早期病變。
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血管集束征血管集束征在影像上表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)周圍一支或幾支血管到達(dá)瘤體內(nèi)或在瘤體邊緣截斷或穿過瘤體的現(xiàn)象。其形成包括以下三種情況：
（1）肺血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤；
（2）肺血管受牽拉向病灶移位；
（3）肺血管到達(dá)腫瘤的邊緣截斷。
血管集束征的形成是由于腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔生長，瘤體內(nèi)纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉臨近血管向瘤體集中所致。其中進(jìn)肺門側(cè)的血管束、支氣管構(gòu)成，血管壁多為擴張的小動脈，說明肺癌供血豐富；遠(yuǎn)肺門側(cè)的血管束由擴張的小靜脈組成，可能和靜脈回流受阻有關(guān)。
血管集束征的形成機制是由于惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤生成因子誘發(fā)腫瘤形成新生血管，尤其是血供豐富的惡性腫瘤，由于其生長活躍，常致使腫瘤供血的血管代償性增粗，這些血管長擴張或伴有腫瘤細(xì)胞的支氣管動脈鞘浸潤或瘤栓形成。這就意味著，腫瘤或結(jié)節(jié)周圍血管是否增粗表明該病變的良惡性程度。
血管集束征的出現(xiàn)與腫瘤或結(jié)節(jié)的大小有關(guān)，小于1公分的病灶較少出現(xiàn)；腺癌出現(xiàn)的的幾率較高，因為腺癌供血豐富，纖維化形成的更明顯。尤其要注意的是，一支血管引向結(jié)節(jié)或腫瘤內(nèi)，不只僅見于惡性結(jié)節(jié)，也可見于良性病變?nèi)缃Y(jié)核球、炎性假瘤或錯構(gòu)瘤。
對于引向兩性結(jié)節(jié)的這支血管可看作血管連接，而不是血管集束征。多支血管引向病變即出現(xiàn)了血管集束征這在惡性腫瘤出現(xiàn)的機會較高。此外，肺惡性結(jié)節(jié)累及靜脈的機會更多，病灶不論大小，如果見到結(jié)節(jié)累及靜脈，強烈提示惡性可能。判斷某支血管是動脈還是靜脈，主要根據(jù)其走形來判斷，動脈主要和支氣管伴行，靜脈主要位于病灶的邊緣繞行。關(guān)于血管集束征的血管，有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)并非腫瘤供血血管或腫瘤血管，被肺癌卷入的肺動脈不參與腫瘤供血。
另外，肺癌瘢痕的形成和癌巢的增殖與破壞與血管集束征和胸膜凹陷征的形成有關(guān)。血管集束征主要見于肺癌，尤其是腺癌和肺泡細(xì)胞癌。但是該征像不僅見于惡性肺結(jié)節(jié)，肺良性病變?nèi)缃Y(jié)核球、球形肺炎等也可見到。所以僅根據(jù)血管集束征判斷病變的良惡性并不是完全可靠的。
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陽性支氣管征直接通向肺內(nèi)腫塊或被包埋在腫塊內(nèi)的含氣支氣管影像。出現(xiàn)此征主要意味著較大支氣管與腫塊相通，和細(xì)支管征相比較只是支氣管受累部位的不同，與枯樹枝征也有差別，枯樹枝征指的是一片肺組織病變內(nèi)一個或多個受累的支氣管氣相改變，而陽性支氣管征指的是肺內(nèi)結(jié)節(jié)內(nèi)的較大支氣管受累的征象。就支氣管形態(tài)改變而言，陽性支氣管征針對肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊而言，枯樹枝征是對一片受累的肺組織而言。陽性支氣管征主要反映支氣管與肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊侵犯肺內(nèi)支氣管的表現(xiàn)，根據(jù)病變侵犯支氣管位置的不同有以下表現(xiàn)：
1）支氣管到達(dá)腫瘤邊緣被截斷；
2）支氣管壁均勻或不均勻增厚，官腔規(guī)則或不規(guī)則狹窄；
3）支氣管深入腫瘤內(nèi)部，腫瘤沿支氣管管壁浸潤；
4）支氣管壁受腫瘤擠壓。 支氣管肺癌起源于支氣管，造成支氣管形態(tài)的改變，所以肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)尤其是腺癌出現(xiàn)此征的幾率最大。
而肺內(nèi)的良性病變由于起源于肺間質(zhì)或肺實質(zhì)，對支氣管的影響不大，所以此征相對少見。
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指套征（粘液嵌塞）在X線后前位及CT片上，可以看到起自肺門并指向外周的分支管狀或指頭狀高密度影，以肺門為中心，呈扇形、V形、Y形、葡萄狀等，形如指狀，所以稱作指套征。這種征像是擴張充滿黏液（黏液栓塞）的支氣管的表現(xiàn)。
當(dāng)發(fā)生支氣管阻塞，而黏液繼續(xù)分泌直到支氣管內(nèi)壓超過腺體分泌壓。因為纖毛蠕動黏液被推送到阻塞部位，加上炎癥碎片導(dǎo)致支氣管擴張。如果發(fā)生遠(yuǎn)端肺不張，就不會出現(xiàn)指套征。遠(yuǎn)端肺組織通過肺泡孔和細(xì)支氣管與肺泡之間的通道——Lambert管保持通氣，就會出現(xiàn)指套征。
此征像還出現(xiàn)在非阻塞性疾病中。 既然指套征是支氣管遠(yuǎn)端阻塞，支氣管壁的粘液腺繼續(xù)分泌粘液而不能排出形成的，所以任何造成遠(yuǎn)端支氣管阻塞的病變都會出現(xiàn)指套征：良性病變?nèi)缰夤苠e構(gòu)瘤、脂肪瘤；惡行腫瘤如支氣管肺癌、類癌等；少見的病因有先天性病變有支氣管閉鎖、支氣管結(jié)石、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、葉內(nèi)型肺隔離征、異物吸入等。非受侵阻塞所致的粘液嵌塞包括變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌?。ˋBPA）、哮喘、支氣管擴張、炎癥、囊性纖維化（合并或不合并ABPA）。
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鼠尾征中央型肺癌以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征，依照其生長方式可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型三類。支氣管壁增厚（早期改變）：正常支氣管壁表現(xiàn)為“線”樣影，“線”樣影均勻一致，走行自然柔和，壁增厚表現(xiàn)為“線”樣增粗，且粗細(xì)不均或呈串珠樣，其走行略顯僵硬，在右上葉，右中間段支氣管發(fā)生的概率較大；支氣管管腔狹窄：管壁內(nèi)癌浸潤和管壁外淋巴結(jié)浸潤包埋，致管腔狹窄，狹窄管腔可以形態(tài)不規(guī)則，但也可以很規(guī)則；肺門區(qū)腫塊：中央型肺癌以形成肺門區(qū)腫塊為特征，受累的支氣管截斷，斷端呈杯口狀，鼠尾狀，有時可見腔內(nèi)腫物，腫塊的邊緣表現(xiàn)為分葉征、毛刺征、臍凹征，無強化的液化壞死區(qū)等。
以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征，依照其生長方式可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型 3 類。管內(nèi)型瘤體呈息肉狀突入腔管，可以只侵犯支氣管黏膜層，局限于支氣管內(nèi)壁一側(cè)，也可以侵犯黏膜下層，CT 表現(xiàn)為管腔的狹窄、阻斷。管壁型為腫瘤在支氣管壁內(nèi)以直接蔓延和淋巴蔓延的方式擴展，CT表現(xiàn)為管壁的增粗，呈小結(jié)節(jié)狀或串珠狀，且管壁略顯僵硬。管外型腫瘤組織在向支氣管壁直接蔓延和淋巴蔓延的同時突破支氣管壁的外膜層向肺內(nèi)浸潤，CT 表現(xiàn)為肺門腫塊。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示為淋巴結(jié)的腫大，融合，腫大的淋巴結(jié)呈圓形或類圓形，境界清晰，可有輕度強化，腫大的淋巴結(jié)互相粘連、融合可表現(xiàn)為不規(guī)則的腫塊影，其境界不清，與周圍血管、氣道粘連，增強掃描有助于縱隔解剖結(jié)構(gòu)的清晰顯示，區(qū)分血管、淋巴結(jié)、縱隔腫塊，以及顯示較復(fù)雜的肺門結(jié)構(gòu)。中央型肺癌可以直接侵犯縱隔，向縱隔內(nèi)生長，形成縱隔腫塊，與肺內(nèi)腫塊分界不清，甚至融為一體，以至于有時候縱隔腫塊較大時，難以鑒別腫塊是來源于縱隔或是肺內(nèi)；中央型肺癌可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)多分布在肺的外周，呈邊光整的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，多數(shù)密度均勻；中央型肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜、胸壁，表現(xiàn)為局部胸膜的增厚，胸壁軟組織腫脹，以及胸腔積液；中央型肺癌可侵犯肋骨及椎體，導(dǎo)致肋骨和椎體的骨質(zhì)吸收、破壞表現(xiàn)；中央型肺癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝臟轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移等。
CT 值增量的臨床意義：中央型肺癌 CT 增強后呈輕到中度強化，可以是均勻強化也可以是不均勻強化，增強后 CT 值增量在 20～60 HU，腫塊內(nèi)液化壞死區(qū)域無強化。有報道認(rèn)為肺癌增強強化后其 CT 值增量對肺內(nèi)良惡性腫塊的鑒別有重要價值。儲成風(fēng)等認(rèn)為惡性腫瘤增強強化后 CT 值增量在 20～60 HU，若小于 20 HU 提示良性，大于 60 HU 則提示炎癥性病變。但在實際工作中，CT 值的測定很不確定，出入較大，不同的設(shè)備，不同的掃描狀態(tài)，及患者呼吸狀態(tài)控制得好不好，以及不同的操作者所測量出來的 CT 值均有所差異，所以可以把 CT 值增量作為判斷肺癌的一個重要參考指標(biāo)。
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掃帚征“掃帚征”最早由前蘇聯(lián)學(xué)者于1982年報道。近年來，“掃帚征”作為早期診斷左上葉尖后段中央型肺癌敏感而有效的征象開始引起人們的關(guān)注，該征象主要表現(xiàn)為左肺門向尖后段呈扇形放射狀分布的粗條索影和左肺門腫塊，形似“掃帚”，而癌組織腫塊常隱藏在肺門，平片不易發(fā)現(xiàn)，常易漏診或誤診為肺結(jié)核、支氣管疾患等其他疾病。
“掃帚征”的影像學(xué)特征
“掃帚征”在平片上主要表現(xiàn)為：由肺門向外帶成扇形分布的長短不一的放射狀條索狀影，其邊緣清楚或模糊，病變區(qū)密度較高，可合并腺泡小結(jié)節(jié)影或少量淡薄小葉性實變影，在病變早期，肺門腫塊可不顯示，但受累肺門均有不同程度的上移。掃帚征CT的基本征象仍然由左肺門腫塊和由肺門向尖后段扇形分布的放射狀條索狀影構(gòu)成，受累支氣管壁明顯增厚，成粗條索影，自肺門向尖后段呈扇形分布，可表現(xiàn)為多支支氣管受累，支氣管的壁有明顯強化，部分小支氣管堵塞，使其遠(yuǎn)側(cè)的肺小葉不張，形成稍顯淡薄的扇形陰影。肺門軟組織腫塊強化明顯，強化值均大于20Hu，可以合并縱隔肺門淋巴結(jié)增大。CT能清楚的顯示病變，不易誤診，早期腫塊較小，多位于肺門影內(nèi)，可稍突出于肺野，并見自腫塊向四周放射狀分布的粗條索影，縱隔多無腫大的淋巴結(jié)，腫塊強化明顯；在后期，腫塊較大，明顯向肺野突出，自腫塊向四周放射狀分布的條索影更粗，縱隔一般都見淋巴結(jié)腫大，腫塊亦有明顯強化。當(dāng)左肺門腫塊隱藏在左肺門正常結(jié)構(gòu)中，病變不典型時，平片容易誤診，但平片顯示肺門的細(xì)微移位和胸廓的整體印象優(yōu)于CT。
“掃帚征”的病理學(xué)基礎(chǔ)
該蘇聯(lián)學(xué)者提出掃帚征病理學(xué)類型一般為小細(xì)胞未分化癌和腺癌。侵襲式生長是小細(xì)胞未分化癌和腺癌的主要生長方式，癌組織沿支氣管、血管周圍蔓延，在肺間質(zhì)中浸潤生長。小細(xì)胞未分化癌以多支支氣管受累為特征，浸潤性強，間質(zhì)反應(yīng)弱，常在黏膜下的淋巴管及結(jié)締組織內(nèi)沿支氣管長軸擴展，引起支氣管狹窄時，狹窄段常常細(xì)而長，比較規(guī)則，引起支氣管梗阻時，梗阻端常呈錐形。而腺癌以肺泡壁為支架，呈單層或2~3層覆蓋于肺泡壁并沿肺泡壁連續(xù)性生長。小細(xì)胞未分化癌和腺癌引起的支氣管堵塞，均可使其遠(yuǎn)側(cè)的肺小葉不張，形成稍顯淡薄的扇形陰影。這種多支支氣管浸潤及其遠(yuǎn)端肺小葉不張加上左肺門腫塊可能就是構(gòu)成掃帚征的基本病理基礎(chǔ)。
肺部的條索狀影在平片上比較多見，上肺的條索狀影常見于上肺結(jié)核，雙肺的網(wǎng)格狀肺紋理多見于支氣管疾患，所以“掃帚征”最容易誤診為以上兩種疾病，尤其在肺門腫塊影和肺門淋巴結(jié)腫大均不明顯時更易誤診，這在臨床工作中也常有發(fā)生。肺結(jié)核好發(fā)部位為上葉尖后段和下葉背段，其條索狀影主要為纖維成分，走行僵硬，雖也向肺門延伸，但很少呈“掃帚樣”分布。支氣管疾患未合并感染時主要為肺間質(zhì)病變，主要表現(xiàn)為肺紋理的網(wǎng)格狀改變，也和“掃帚征”有明顯的區(qū)別。當(dāng)肺結(jié)核的病灶纖維成分較多時，多表現(xiàn)為條索狀影，其肺門上提移位較明顯，縱隔被牽拉向患側(cè)移位也多見，往往還有胸膜的改變。而上肺尖后段中央型肺癌的條索狀影是癌組織沿支氣管壁即肺間質(zhì)浸潤蔓延形成的，隨著病情發(fā)展的不同，肺部可有不同程度的阻塞性改變，肺門位置也有上提移位，但其程度就遠(yuǎn)不如肺結(jié)核明顯，縱隔變形移位也不明顯，病變在這個階段，胸膜一般尚未累及。明顯的肺門腫塊影和肺門淋巴結(jié)腫大一般容易觀察，但由于掃帚征的主要病理類型為小細(xì)胞未分化癌和腺癌，這兩種惡性腫瘤在早期肺門腫塊影和肺門淋巴結(jié)腫大不明顯時，容易隱藏于正常結(jié)構(gòu)下，因此，一旦在平片上觀察到自左肺門向尖后段放射狀分布形似“掃帚”的粗條索影，要想到左肺門結(jié)節(jié)的可能性，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行CT平掃及增強檢查。
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暈輪征CT上，在結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈，密度較中心結(jié)節(jié)低，而較周圍肺組織密度為高。這種征像可見于出血性肺轉(zhuǎn)移、Wegener肉芽腫、肺結(jié)核以及其他一些肺部感染性，如毛霉菌、帶狀皰疹病毒、白色念珠菌病等。是肺部真菌感染，尤其是侵蝕性肺曲霉菌病的一個典型表現(xiàn)。中央高密度為壞死組織，周圍是出血。
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