每見到一例肺炎病人，都要想到結(jié)核的可能性！
作者丨陳彥芳
來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
肺結(jié)核是一種常見病。在普通x線平片上，發(fā)現(xiàn)很多人肺部都有鈣化點(diǎn)，一看到鈣化點(diǎn)就想到結(jié)核，這是結(jié)核的病理所決定的。CT是斷層掃描，對(duì)于沒有鈣化點(diǎn)的結(jié)核也可以發(fā)現(xiàn)，所以檢出肺結(jié)核的幾率更大。
結(jié)核的發(fā)病率有多高？從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，每見到一例肺炎病人，都要想到結(jié)核的可能性，是不是有點(diǎn)危言聳聽呢？答案當(dāng)然是否定的。
咳嗽咳痰、午后潮熱、胸痛咯血、盜汗消瘦，這是典型的肺結(jié)核癥狀，問題是好多肺結(jié)核，癥狀已經(jīng)不典型了。也許是典型的結(jié)核都直接到傳染病院去了，像我們這樣的非傳染病醫(yī)院，CT檢查則以非典型更為多見。
我把這些不典型的肺結(jié)核歸納一下，每一個(gè)病例都代表一個(gè)類型，不是個(gè)案報(bào)道，是舉例說明。
一、體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。
男，60歲。病人無任何癥狀。體檢時(shí)胸部CT顯示右上肺結(jié)核，空洞形成。
右上肺斑塊影，邊緣模糊，內(nèi)有數(shù)個(gè)小空洞。
縱隔窗可見空洞影，局部胸膜增厚。
肺結(jié)核，胸部CT有典型的表現(xiàn)，病灶在段以下支氣管和肺野，可以沒有癥狀，其實(shí)有點(diǎn)像周圍型肺癌，早期不會(huì)引起任何癥狀。空洞可不能含糊，須正規(guī)抗結(jié)核治療。一個(gè)月后：
病灶明顯縮小。
縱隔窗?？斩疵黠@縮小。
健康體檢可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核，任何疾病只要能引起形態(tài)學(xué)改變，都可以通過CT檢查發(fā)現(xiàn)。那些還在質(zhì)疑CT體檢和接觸放射線孰輕孰重的人，簡直可以用幼稚可笑來形容。
二、長期按哮喘治療的肺結(jié)核。
女，44歲。咳嗽、氣短十余年。胸部CT顯示雙肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核，伴肺氣腫。
雙肺可見多個(gè)纖維空洞、條索狀、斑點(diǎn)狀影，病灶有鈣化。滿肺成這樣了，這可不是一朝一夕的就能形成的。
縱隔窗。可見多個(gè)斑點(diǎn)狀鈣化灶。
追問病史，病人說十幾年前已經(jīng)排除結(jié)核，是因?yàn)楦黜?xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)不支持。但從胸部CT上看，這是一個(gè)典型的慢性肺結(jié)核，加上臨床癥狀不應(yīng)該誤診。因?yàn)橐恍┰\斷結(jié)核的化驗(yàn)指標(biāo)受很多因素影響，不能單純依賴化驗(yàn)指標(biāo)，否則會(huì)導(dǎo)致誤診、漏診。該例經(jīng)抗結(jié)核治療后，癥狀消失了。
三、按普通肺炎治療的肺結(jié)核。
女，78歲，因反復(fù)患肺炎多次住院治療。這是一個(gè)我會(huì)診的病人，確定為肺結(jié)核后，抗結(jié)核治療1年，胸部CT顯示：
右側(cè)葉間裂少量包裹性積液。
右肺中葉陳舊性結(jié)核。
結(jié)核是一種特殊的感染，有特異性抗結(jié)核藥物。我發(fā)現(xiàn)用其它普通抗炎藥治療，病人癥狀也能有所緩解，但很快會(huì)再次發(fā)作，只有抗結(jié)核治療才是根本的治療方法。一些慢性支氣管炎、支氣管肺炎的病人都應(yīng)該做個(gè)胸部CT看看，說不定正是這個(gè)類型的肺結(jié)核呢。
四、被忽略的支氣管內(nèi)膜結(jié)核。
女，53歲。經(jīng)?？人裕瑲舛?，病人也記不清多少年了，曾多次拍胸片診斷為肺氣腫。胸部CT顯示：
嚴(yán)重的肺氣腫，雙肺看見多個(gè)斑點(diǎn)狀影，縱隔有鈣化灶，當(dāng)時(shí)我考慮結(jié)核，化驗(yàn)不支持，也可能是結(jié)核暫時(shí)處于穩(wěn)定狀態(tài)。
兩年后，病人突然咯血，胸部CT顯示：
右肺中葉可見斑片狀影，血沉也快，診斷為肺結(jié)核?？菇Y(jié)核治療癥狀消失。
其實(shí)病人應(yīng)該是支氣管內(nèi)膜結(jié)核，反復(fù)咳嗽導(dǎo)致肺氣腫，抵抗力降低導(dǎo)致肺部擴(kuò)散。
結(jié)核菌可以潛伏在體內(nèi)，長期處于休眠狀態(tài)，抵抗力增強(qiáng)可以自愈，抵抗力降低時(shí)又可以復(fù)發(fā)。
五、體質(zhì)很好的肺結(jié)核。
女，21歲。咳嗽半年，少量痰，發(fā)熱4個(gè)月，看起來很健康。在幾家醫(yī)院都排除了結(jié)核。胸部CT顯示：
雙下肺斑片狀、結(jié)節(jié)狀病灶，并不在常見的上肺。
縱隔窗?？梢娊Y(jié)節(jié)狀、斑塊狀軟組織影。
追問病史，病人的母親曾患有嚴(yán)重的肺結(jié)核。像這種比較年輕的病人，看起來很健康，病灶沒有鈣化，最容易誤診。就本例來說，病灶又剛好在膈肌的后方，普通x線平片不易發(fā)現(xiàn)。其實(shí)，慢性結(jié)核的病人，詳細(xì)問病史可以發(fā)現(xiàn)，大都是從很小的時(shí)候就開始反復(fù)咳嗽，沒有引起足夠的重視。尤其是這種年輕、體壯的病人，一定要考慮到結(jié)核的可能性。
六、糖尿病誘發(fā)的肺結(jié)核。
女，74歲。經(jīng)?？人?，咳痰，因食欲不振住院治療。曾做胸部CT，也經(jīng)專家遠(yuǎn)程會(huì)診，認(rèn)為是肺炎。病人壓根就無發(fā)燒，無盜汗。按糖尿病、肺炎治療半個(gè)月沒有效果，出院觀察。這也是會(huì)診的病人，其實(shí)就是典型的結(jié)核。一個(gè)月后胸部CT顯示左上肺結(jié)核，空洞形成，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，和原來的病灶沒有區(qū)別。
這是典型的結(jié)核病灶形態(tài)。血沉110mm/h。
縱隔淋巴結(jié)鈣化。
縱隔窗。病灶內(nèi)有空洞形成。這例正在正規(guī)的傳染病科住院治療，抗結(jié)核治療半個(gè)月，咳嗽消失，一般情況好轉(zhuǎn)，食欲大增，也可以下床活動(dòng)了。
糖尿病最容易合并結(jié)核，像這種病灶有空洞，根據(jù)病史可以排除膿腫，我做CT診斷，也必須結(jié)合臨床綜合判斷，單純從影像學(xué)上很難做出正確的判斷。
七、化驗(yàn)陰性的結(jié)核性胸膜炎。
男，38歲，氣短半月，左側(cè)胸腹部疼痛，每晚發(fā)冷發(fā)燒，在診所按心臟病治療1周，病情沒有緩解。胸部CT檢查顯示：
左側(cè)胸膜腔內(nèi)有大量的液體，肺受壓體積縮小，僅殘留部分肺，左側(cè)胸腔積液向下伸入腹腔內(nèi)的脾臟外緣。
有關(guān)結(jié)核的一系列化驗(yàn)結(jié)果都不支持。胸水談黃色，胸水內(nèi)淋巴細(xì)胞較多，這是從化驗(yàn)結(jié)果上唯一可以考慮結(jié)核的證據(jù)。排除癌性胸水后，因?yàn)楦邿M(jìn)行抗感染治療，但一周后，胸水反彈?？菇Y(jié)核治療后，病情穩(wěn)定，胸水沒有再出現(xiàn)。
綜上所述，結(jié)核已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是教科書上描寫的那樣，不典型的癥狀、不典型的體征、不典型的發(fā)病部位、不典型的化驗(yàn)結(jié)果，還有病人不典型的體質(zhì)，尤其是病人年齡較小，導(dǎo)致結(jié)核得不到早期的診斷和治療。臨床發(fā)現(xiàn)那些慢性肺結(jié)核竟然都有一個(gè)長長的病史，這不能不說是我們的診斷出了問題。影像診斷醫(yī)生、臨床治療醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生等，相互之間的溝通就顯得更為重要，即綜合診斷，畢竟大家都不是全科醫(yī)生。
肺結(jié)核不治療也有自愈的，CT檢查發(fā)現(xiàn)一些嚴(yán)重的陳舊性肺結(jié)核，病人竟然從來沒有癥狀，隨訪也沒有再復(fù)發(fā)。我認(rèn)為結(jié)核本身就是用抵抗力說事的病。像上面提到的那例胸膜炎，因?yàn)椴∪藢?duì)抗結(jié)核藥過敏，只治療了2個(gè)月，隨訪半年了，現(xiàn)在還好好的。相反，有的病人按抗結(jié)核療程治療，也復(fù)發(fā)，所以治療上也要靈活。臨床醫(yī)生時(shí)刻要有結(jié)核的意識(shí)，對(duì)一些不典型的病例可以進(jìn)行診斷性治療。從臨床角度出發(fā)，我認(rèn)為對(duì)于不典型結(jié)核診斷性治療顯得更為重要。
一般情況下，CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核灶，我的經(jīng)驗(yàn)是血沉不快不能排除結(jié)核，血沉快就可以按結(jié)核治療，聽起來是不是有點(diǎn)太隨便？我感覺結(jié)核診斷不能太過于本本主義，其實(shí)好多結(jié)核都是被這些條條框框“害苦了”。
肺結(jié)核是傳染病，每個(gè)醫(yī)生都要提高對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，如果我們能及早發(fā)現(xiàn)這些不典型結(jié)核，對(duì)治療和預(yù)防結(jié)核將具有重要的臨床意義。胸部CT作為普查結(jié)核的手段，勢在必行。
