慢性化膿性中耳炎
概述
慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。可引起嚴重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。
病因病理病機
多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性。
常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，以革蘭氏陰性桿菌較多，無芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。
病理及臨床表現(xiàn) 根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為三型：
?。ㄒ唬﹩渭冃停鹤畛Ｒ?，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無骨質(zhì)缺損破壞。
?。ǘ┕钳冃停河址Q壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道。傳導(dǎo)性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。
?。ㄈ┠懼鲂停耗懼龇钦嫘阅[瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤（cholesteatoma）。
膽脂瘤形成的確切機制尚不清楚，主要的學(xué)說有：
1．上皮移入學(xué)說：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或緊張部邊緣性穿孔處的骨面向鼓室、鼓竇移行生長，其上皮及角化物質(zhì)脫落于鼓室及鼓竇內(nèi)，逐漸聚積成團、增大，引起周圍骨質(zhì)吸收破壞，形成膽脂瘤，此稱為后天性繼發(fā)性膽脂瘤。
2．袋狀內(nèi)陷學(xué)說：由于咽鼓管長期阻塞，鼓室內(nèi)產(chǎn)生負壓，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成小袋陷入鼓室內(nèi)，袋內(nèi)上皮反復(fù)脫落，堆積擴大，周圍骨質(zhì)遭到破壞，形成膽脂瘤。因此種膽脂瘤在形成前可不經(jīng)化膿性中耳階段，故稱后天性原發(fā)性膽脂瘤。
膽脂瘤因其對周圍骨制裁的直接壓迫，或由于其基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織產(chǎn)生的多種酶（如溶酶體酶、膠原酶等）和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)的作用，致使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞，炎癥由此處向周圍擴散，可導(dǎo)致一系列顱內(nèi)、外并發(fā)癥。
臨床表現(xiàn)
耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔（圖9-3）。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭（耳部彩圖10，11）。一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。
以上三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點見表9-2。
表9-2 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點
單純型 骨瘍型 膽脂瘤型
病理改變 限于中、下鼓室粘膜 病變侵蝕骨質(zhì)，有肉芽及息肉 有膽脂瘤形成
耳流膿 間歇流膿，粘液或粘膿性，不臭 持續(xù)流膿，臭 持續(xù)流膿，可有白色鱗片、豆渣樣物，惡臭
鼓膜 緊張部中央性穿孔 緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，可累及鼓環(huán) 松弛部穿孔或邊緣性穿孔
聽力 傳導(dǎo)性聾 傳導(dǎo)性聾或混合性聾 傳導(dǎo)性聾或混合性聾
乳突X線攝片 乳突多為硬化型，骨質(zhì)無缺損破壞 硬化型或板障型 ，有骨質(zhì)缺損破壞 有膽脂瘤空洞形成，邊緣濃密銳利
并發(fā)癥 一般無并發(fā)癥 可有顱內(nèi)，外并發(fā)癥 易引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥
治療原則 保守治療，控制感染后，行鼓室成形術(shù)恢復(fù)聽力 消除肉芽或息肉，通暢引流，無效則行乳突手術(shù)，消除病灶的同時，盡量保持或重建聽力 及早行乳突根治術(shù)，清除病灶，防止并發(fā)癥
治療
治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽力。
?。ㄒ唬┎∫蛑委煟悍e極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。
?。ǘ┚植恐委煟壕植恐委煱ㄋ幬镏委熀褪中g(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。
1．單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)。
?。?）局部用藥：按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯 霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時，有助于干耳。
?。?）局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應(yīng)慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應(yīng)顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。
滴耳法：病人取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴入藥液3～4滴。然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應(yīng)盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。
?。?）為改善聽力，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)，但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2～3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，再貼一薄層覆蓋物（如酚甘油薄棉片、硅膠膜等）起一橋梁作用，促使新生鼓膜上皮沿覆蓋物生長愈合。有的需數(shù)次才能愈合。
2．骨瘍型：
?。?）引流通暢者，以局部用藥為主，但應(yīng)注意定期復(fù)查。
（2）中耳肉芽可用10～20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。
?。?）引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，并酌情同時行鼓室成形術(shù)以重建聽力。
3．膽脂瘤型：應(yīng)及早施行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，徹底清除病變，預(yù)防并發(fā)癥，以獲得一干耳，并酌情行鼓室成形術(shù)以提高聽力。
急性化膿性中耳炎
疾病概述
急性化膿性中耳炎[1]（acute suppurative otitis media）是中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等。本病較常見，好發(fā)于兒童。急性化膿性中耳炎是中耳炎的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，冬春季多見，常繼發(fā)于上呼吸道感染。
疾病分類
耳鼻喉科
癥狀體征
主要癥狀如下：
1、耳痛 多數(shù)病人鼓膜穿孔前疼痛劇烈、也不成眠；如為搏動性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部或牙齒放射，鼓膜穿孔流膿后而痛減輕。少數(shù)病人可無明顯耳痛癥狀。
2、聽力減退及耳鳴 病程初期病人常有明顯耳悶、低調(diào)耳鳴和聽力減退。后期鼓膜無穿孔后耳聾反而可能減輕。耳痛劇烈者，聽覺障礙彰被忽略。有的病人可伴眩暈。
3、流膿 鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩?br>
4、全身癥狀 輕重不一?？捎形泛l(fā)熱、倦怠、納差。小兒選深癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等類似消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。
5、患兒表現(xiàn)煩躁不安、哭鬧，雙手抓耳撓腮。伴有耳鳴和聽力下降，但常被耳痛掩蓋。至化膿期間，一旦鼓膜穿孔，則兒童頓減?？梢姸缒?，初為血水，后為粘性膿液，體溫逐漸恢復(fù)正常。若耳流膿后癥狀不緩解或緩解后發(fā)熱及耳痛復(fù)又加重，則應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生。
臨床表現(xiàn)
主要癥狀為耳痛、耳漏和聽力減退，全身癥狀輕重不一，嬰幼兒不能陳述病情，常表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧不安、抓耳搖頭，甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。因此，要詳細檢查鼓膜，以明確診斷。臨床癥狀及檢查所見隨病理改變而不同，一般分為以下四期：
1．早期（卡他期）：鼓室粘膜充血水腫、血管擴張，腺體分泌增加，鼓室內(nèi)有漿液性炎性滲出物。自覺耳堵塞感、輕度聽力減退和輕微耳痛，一般無明顯全身癥狀，或有低熱。檢查：鼓膜松弛部充血、緊張部周邊及錘骨柄可見放射狀擴張的血管，此期為時不久，常被忽視，特別是小兒更不易覺察。
2．中期（化膿期）：炎癥繼續(xù)發(fā)展，鼓室粘膜充血腫脹加重，漿液性炎性滲出物轉(zhuǎn)為粘膿性及膿性。癥狀隨之加重，耳痛劇烈，呈捕動性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部或牙齒放射。聽力減退顯著。全身癥狀亦明顯，可有畏寒流、發(fā)熱、怠倦、食欲減退。小兒哭鬧不安，體溫可高達40°C。驚劂，伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。
檢查：鼓膜彌漫性充血，伴腫脹，向外膨出，初見于后上部。后漸全部外凸。正常標志難以辯認。血象：白細胞總數(shù)增多，中性白細胞比例增加。
3．晚期（穿孔期）：鼓室積膿增加，鼓膜毛細血管受壓，出現(xiàn)小靜脈血栓性靜脈炎，局部壞死潰破。致鼓膜穿孔，膿液由此外泄。由于膿液得以引流，局部癥狀和全身癥狀亦隨著改善，耳痛減輕，體溫下降。耳漏初為血水樣，后為粘膿性或膿性。
檢查：鼓膜穿孔前，局部先出現(xiàn)小黃點。穿孔開始一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方可見到鼓膜穿孔處有閃爍搏動的亮點，有膿液自該處涌出。聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾。
急性傳染病并發(fā)的急性化膿性中耳炎，病變可深達骨質(zhì)，稱急性壞死性中耳炎，表現(xiàn)膿臭、鼓膜大穿孔。
4．恢復(fù)期：鼓膜穿孔引流通暢后，炎癥逐漸消退，鼓室粘膜恢復(fù)正常，耳流膿逐漸消失，小的穿孔可自行修復(fù)。
檢查：可見鼓膜緊張部小穿孔，外耳道內(nèi)有膿性分泌物或干燥。
疾病病因
主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。感染主要通過3種途徑：
1、咽鼓管途徑 最常見
?。?）急性上呼吸道感染：細菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。
?。?）急性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本病;急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達骨質(zhì)，釀成嚴重的壞死性病變。
（3）在污水中游泳或跳水，不適當?shù)难使墓艽祻?、擤鼻或鼻腔治療等，細菌循咽鼓管侵入中耳?br>
?。?）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點，更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當，如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。
2、外耳道鼓膜途徑 不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中耳。
3、血行感染 極少見。
病理病機
（一）咽鼓管途徑：最常見。
1．急性上呼吸道感染時，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎癥向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運動障礙，致病菌乘虛侵入中耳。
2．急性傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達骨質(zhì)，引起嚴重的壞死性病變。
3．在污水中游泳或跳水、不適當?shù)难使拇祻?、擤鼻或鼻腔治療等，均可?dǎo)致細菌循咽鼓管侵入中耳。
嬰幼兒基于其解剖生理特點，比成人更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。嬰幼兒的咽鼓管短、寬而平直，如哺乳位置不當，平臥吮奶，乳汁或嘔吐物可經(jīng)咽鼓管流入中耳。
?。ǘ┩舛拦哪ね緩剑汗哪ね鈧?、鼓膜穿刺、鼓膜置管時，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。
?。ㄈ┭懈腥荆簶O少見。
病理生理
感染初期，鼓膜呈明顯的放射狀血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管咽口閉塞，鼓室氧氣吸收變?yōu)樨搲海獫{、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞滲出，粘膜增厚，纖毛脫落，杯狀細胞增多。鼓室內(nèi)有炎性滲出物聚集，逐漸轉(zhuǎn)為膿性，價值炎癥波及鼓膜，終致局部壞死潰破，鼓膜穿孔，導(dǎo)致耳流膿。若治療得當，局部引流通暢，炎癥可逐漸消退，粘膜恢復(fù)正常，小的鼓膜穿孔可自行修復(fù)。病變深達骨質(zhì)的急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。
診斷檢查
1、耳鏡檢查 起病早期，鼓膜松弛部充血，捶骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標志難以辨識，局部可見小黃點。如炎癥不能得到及時控制，即發(fā)展為鼓膜穿孔。穿孔一般開始甚小，不易看清，徹底情節(jié)外耳導(dǎo)后，方見穿孔處有搏動亮點，實為膿液從該處涌出。壞死型者鼓膜迅速溶潰，形成大穿孔。
2、耳部觸診 乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。
3、聽力檢查 多為傳導(dǎo)性聾，少數(shù)病人可因耳蝸受累而出現(xiàn)混合性聾或感音神經(jīng)性聾。
4、血象 白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常。
治療方案
控制感染，通暢引流，去除病因為其治療原則。
1、全身治療 及早應(yīng)用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈。一般可用青霉素類、頭孢軍素類等藥物。如早期治療及時得當，可防止鼓膜穿孔。規(guī)模穿孔后取膿液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。參照其結(jié)果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身癥狀重者給以補液等支持療法。
2、局部治療
?。?）鼓膜穿孔前：可用2％酚甘油滴耳，消炎止痛。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后無明顯減輕;或穿孔太小引流不暢;或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流。
（2）鼓膜穿孔后：1）先以3%雙氧水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈（注意吸引器負壓不可過大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等，不主張采用粉劑，以免與膿液結(jié)塊，影響引流。3）膿液減少、炎癥逐漸消退時，可用甘油或酒精制劑滴耳;如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。4）感染完全控制、炎癥完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔長期不愈者，可作鼓膜修補術(shù)。
3.病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。
疾病預(yù)防
1、普及有關(guān)正確擤鼻及哺乳的衛(wèi)生知識。
2、積極防治上呼吸道感染和呼吸道傳染病。
3、有規(guī)穿孔或鼓室置管者避免參加有用等可能導(dǎo)致鼓室進水的活動。
保健貼士
1、好發(fā)于兒童。
2、以上呼吸道感染后病菌經(jīng)耳咽管進入中耳的病因較為多見。
