便秘是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致的以大便排出困難，排便時(shí)間或排便間隔時(shí)間延長為臨床特征的一種大腸病證。
便秘既是一種獨(dú)立的病證，也是一個(gè)在多種急慢性疾病過程中經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，本節(jié)僅討論前者。中醫(yī)藥對本病證有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)和良好的療效。
《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到便秘與脾胃受寒，腸中有熱和腎病有關(guān)，如《素問·厥論篇》曰：“太陰之厥，則腹?jié)M臏脹，后不利。”《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈微急，為不得前后。”仲景對便秘已有了較全面的認(rèn)識(shí)，提出了寒、熱、虛、實(shí)不同的發(fā)病機(jī)制，設(shè)立了承氣湯的苦寒瀉下，麻子仁丸的養(yǎng)陰潤下，厚樸三物湯的理氣通下，以及蜜煎導(dǎo)諸法，為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)和治療本病確立了基本原則，有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用。李東垣強(qiáng)調(diào)飲食勞逸與便秘的關(guān)系，并指出治療便秘不可妄用瀉藥，如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》謂：“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至引導(dǎo)于下而不通，遂成不救。”程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》將便秘分為“實(shí)秘、虛秘、熱秘、冷秘”四種類型，并分別列出各類的癥狀、治法及方藥，對臨床有一定的參考價(jià)值。
西醫(yī)學(xué)中的功能性便秘，即屬本病范疇，腸易激綜合征，腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病所致之便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病所致的便秘，以及肌力減退所致的便秘等，可參照本節(jié)辨證論治。
【病因病機(jī)】
便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒熱之邪，內(nèi)傷飲食情志，病后體虛，陰陽氣血不足等。本病病位在大腸，并與脾胃肺肝腎密切相關(guān)。脾虛傳送無力，糟粕內(nèi)停，致大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘；胃與腸相連，胃熱熾盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)，可成便秘；肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸，則大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘；肝主疏泄氣機(jī)，若肝氣郁滯，則氣滯不行，腑氣不能暢通；腎主五液而司二便，若腎陰不足，則腸道失潤，若腎陽不足則大腸失于溫煦而傳送無力，大便不通，均可導(dǎo)致便秘。其病因病機(jī)歸納起來，大致可分如下幾個(gè)方面：
1．腸胃積熱素體陽盛，或熱病之后，余熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過食醇酒厚味，或過食辛辣，或過服熱藥，均可致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀失潤，糞質(zhì)干燥，難于排出，形成所謂“熱秘”。如《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥。”
2．氣機(jī)郁滯憂愁思慮，脾傷氣結(jié)；或抑郁惱怒，肝郁氣滯；或久坐少動(dòng)，氣機(jī)不利，均可導(dǎo)致腑氣郁滯，通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便干結(jié)而成氣秘。如《金匱翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也。”
3．陰寒積滯恣食生冷，凝滯胃腸；或外感寒邪，直中腸胃；或過服寒涼，陰寒內(nèi)結(jié)，均可導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，傳導(dǎo)失常，糟粕不行，而成冷秘。如《金匱翼·便秘》日：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通。”
4．氣虛陽衰飲食勞倦，脾胃受損；或素體虛弱，陽氣不足；或年老體弱，氣虛陽衰；或久病產(chǎn)后，正氣未復(fù)；或過食生冷，損傷陽氣；或苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導(dǎo)致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無力，使排便時(shí)間延長，形成便秘。如《景岳全書，秘結(jié)》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。”
5．陰虧血少素體陰虛；津虧血少；或病后產(chǎn)后，陰血虛少；或失血奪汗，傷津亡血；或年高體弱，陰血虧虛；或過食辛香燥熱，損耗陰血，均可導(dǎo)致陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，腸道失潤，大便干結(jié)，便下困難，而成便秘。如《醫(yī)宗必讀·大便不通》說：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。”
上述各種病因病機(jī)之間常常相兼為病，或互相轉(zhuǎn)化，如腸胃積熱與氣機(jī)郁滯可以并見，陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼；氣機(jī)郁滯日久化熱，可導(dǎo)致熱結(jié)；熱結(jié)日久，耗傷陰津，又可轉(zhuǎn)化成陰虛等等。然而，便秘總以虛實(shí)為綱，冷秘、熱秘、氣秘屬實(shí)，陰陽氣血不足所致的虛秘則屬虛。虛實(shí)之間可以轉(zhuǎn)化，可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，可因虛致實(shí)，而虛實(shí)并見。歸納起來，形成便秘的基本病機(jī)是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動(dòng)無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常。
【臨床表現(xiàn)】
本病主要臨床特征為大便排出困難，排便時(shí)間或／及排便間隔時(shí)間延長，糞質(zhì)多于硬。其表現(xiàn)或糞質(zhì)干硬，排出困難，排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間延長，大便次數(shù)減少，常三五日、七八日，甚至更長時(shí)間解一次大便，每次解大便常需半小時(shí)或更長時(shí)間，常伴腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠等癥；或糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬，排出困難，排便時(shí)間延長，常由于排便努掙導(dǎo)致肛裂、出血，日久還可引起痔瘡，而排便間隔時(shí)間可能正常；或糞質(zhì)并不干硬，也有便意，但排便無力，排出不暢，常需努掙，排便時(shí)間延長，多伴有汗出、氣短乏力、心悸頭暈等癥狀。由于燥屎內(nèi)結(jié)，可在左下腹捫及質(zhì)地較硬的條索狀包塊，排便后消失。本病起病緩慢，多屬慢性病變過程，多發(fā)于中老年和女性。
【診斷】
1．大便排出困難，排便時(shí)間或／及排便間隔時(shí)間延長，糞質(zhì)多干硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。
2．常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡，以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等癥狀。
3．發(fā)病常與外感寒熱，內(nèi)傷飲食情志，臟腑失調(diào)，坐臥少動(dòng)，年老體弱等因素有關(guān)。
4．纖維結(jié)腸鏡等有關(guān)檢查，常有助于便秘的診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
積聚積聚、便秘均可在腹部出現(xiàn)包塊。但便秘者，常出現(xiàn)在左下腹，而積聚的包塊在腹部各處均可出現(xiàn)；便秘多可捫及條索狀物，積聚則形狀不定；便秘之包塊排便后消失，積聚之包塊則與排便無關(guān)。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
辨寒熱虛實(shí)糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，舌淡苔白滑，多屬寒；糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬，便下困難，肛門灼熱，舌苔黃燥或垢膩，則屬熱；年高體弱，久病新產(chǎn)，糞質(zhì)不干，欲便不出，便下無力，心悸氣短，腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡苔白，或大便于結(jié)，潮熱盜汗，舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)，多屬虛；年輕氣盛，腹脹腹痛，噯氣頻作，面赤口臭，舌苔厚，多屬實(shí)。
治療原則
根據(jù)便秘實(shí)證邪滯大腸，腑氣閉塞不通；虛證腸失溫潤，推動(dòng)無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常的基本病機(jī)，其治療當(dāng)分虛實(shí)而治，原則是實(shí)證以祛邪為主，據(jù)熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導(dǎo)滯之品，標(biāo)本兼治，邪去便通；虛證以養(yǎng)正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥，標(biāo)本兼治，正盛便通。六腑以通為用，大便干結(jié)，解便困難，可用下法，但應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上以潤下為基礎(chǔ)，個(gè)別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。
分證論治
『實(shí)秘』
·腸胃積熱-
癥狀：大便于結(jié)，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。
方藥：麻子仁丸。
方中大黃、枳實(shí)、厚樸通腑泄熱，火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養(yǎng)陰和營。此方瀉而不峻，潤而不膩，有通腑氣而行津液之效。若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以養(yǎng)陰生津；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥后通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。
本型可用番瀉葉3-9g開水泡服，代茶隨意飲用。
·氣機(jī)郁滯
癥狀：大便于結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣頻作，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦。
治法：順氣導(dǎo)滯。
方藥：六磨湯。
方中木香調(diào)氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、枳實(shí)破氣行滯?？杉雍駱?、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣郁日久，郁而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁結(jié)，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。
·陰寒積滯
癥狀：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。
治法：溫里散寒，通便導(dǎo)滯。
方藥：大黃附子湯。；
方中附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細(xì)辛散寒止痛?？杉予讓?shí)、厚樸、木香助瀉下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。
『虛秘』
·氣虛
癥狀：糞質(zhì)并不干硬，也有便意，但臨廁排便困難，需努掙方出，掙得汗出短氣，便后乏力，體質(zhì)虛弱，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。
治法：補(bǔ)氣潤腸，健脾升陽。
方藥：黃芪湯。
方中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，為方中主藥，火麻仁、白蜜潤腸通便，陳皮理氣。若氣虛較甚，可加人參、白術(shù)，“中氣足則便尿如常”，氣虛甚者，可選用紅參；若氣虛下陷脫肛者，則用補(bǔ)中益氣湯；若肺氣不足者，可加用生脈散；若日久腎氣不足，可用大補(bǔ)元煎。
·血虛
癥狀：大便干結(jié)，排出困難，面色無華，心悸氣短，健忘，口唇色淡，脈細(xì)。
治法：養(yǎng)血潤腸。
方藥：潤腸丸。
方中當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血，火麻仁、桃仁潤腸通便，枳殼引氣下行。可加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。若兼氣虛，可加白術(shù)、黨參、黃芪益氣生血，若血虛已復(fù)，大便仍干燥者，可用五仁丸潤滑腸道。
·陰虛
癥狀：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩失眠，潮熱盜汗，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潤腸通便。
方藥：增液湯。
方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便?？杉由炙?、玉竹、石斛以助養(yǎng)陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰酸膝軟者，可用六味地黃丸。
·陽虛
癥狀：大便或干或不干，皆排出困難，小便清長，面色觥白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。
治法：溫陽潤腸。
方藥：濟(jì)川煎。
方中肉蓯蓉、牛膝溫補(bǔ)腎陽，潤腸通便；當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣?？杉尤夤鹨栽鰷仃栔?。
若老人虛冷便秘，可用半硫丸；若脾陽不足，中焦虛寒，可用理中湯加當(dāng)歸、芍藥；若腎陽不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。
便秘尚有外導(dǎo)法，如《傷寒論》中的蜜煎導(dǎo)法，對于大便干結(jié)堅(jiān)硬者，皆可配合使用。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
由于腑氣不通，濁氣不降，便秘?？梢鸶姑洠雇?，頭暈頭脹，食欲減退，睡眠不安等癥，便秘日久，可引起肛裂、痔瘡。便秘一病，若積極治療，并結(jié)合飲食、情志、運(yùn)動(dòng)等調(diào)護(hù)，多能在短期內(nèi)治愈，年老體弱及產(chǎn)后病后等體虛便秘；，多為氣血不足，陰寒凝聚，治療宜緩緩圖之，難求速效。
【預(yù)防與調(diào)攝】
應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，便干量少者，適當(dāng)多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加體力活動(dòng)，加強(qiáng)腹肌鍛煉，避免久坐少動(dòng)。應(yīng)保持心情舒暢，戒憂思惱怒。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
【結(jié)語】
便秘是臨床上的常見病證，以大便排出困難，排便時(shí)間或／及排便間隔時(shí)間延長，大多糞質(zhì)干硬為臨床特征。診斷時(shí)應(yīng)與積聚相鑒別。便秘的病因主要有外感寒熱之邪，內(nèi)傷飲食情志，病后體虛，陰陽氣血不足等。本病病位在大腸，并與脾胃肺肝腎密切相關(guān)。形成便秘的基本病機(jī)是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動(dòng)無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常。辨證以寒熱虛實(shí)為要點(diǎn)。其治療當(dāng)分虛實(shí)而治，原則是實(shí)證以祛邪為主，據(jù)熱、冷、氣秘之不同，分別施以瀉熱、溫散、理氣之法，輔以導(dǎo)滯之晶；虛證以養(yǎng)正為先，依陰陽氣血虧虛的不同，主用滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽之法，酌用甘溫潤腸之藥。大便干結(jié)，解便困難，可用下法，但注意應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上輔以下法，并以潤下為基礎(chǔ)，個(gè)別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得—見便秘，便用大黃，芒硝、巴豆、牽牛之屬，以防愈下愈結(jié)。
【文獻(xiàn)摘要】
《傷寒論·辨脈法》：“問曰：脈有陽結(jié)陰結(jié)者，何以別之?答曰：其脈浮而數(shù)，能食不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)也，期十七日當(dāng)劇；其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇。”
《金匱要略·五臟風(fēng)冷積聚病脈證并治》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。”
《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》：“治病必究其源，不可一概以牽牛、巴豆之類下之。損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以至導(dǎo)引于下而不通，遂成不救。”
《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·秘結(jié)論治》：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。更發(fā)汗利小便，及婦人新產(chǎn)亡血，陡耗津液，往往皆令人秘結(jié)。”
《景岳全書·秘結(jié)》：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血大吐大下之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必將更甚，愈無可用之藥矣。”
《萬病回春·大便閉》：“身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而閉也；風(fēng)證大便不通者，是風(fēng)閉也；老人大便不通者，是血?dú)饪菰锒]也；虛弱并產(chǎn)婦及失血、大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，，實(shí)熱也。”
《謝映廬醫(yī)案·便閉門》：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有?但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風(fēng)潤燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補(bǔ)中益氣之法；陰氣凝結(jié)，則有開冰解凍之法，且有導(dǎo)法、熨法。無往而非通也，豈僅大黃、巴霜哉。”
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