張靖敏
河南省中醫(yī)院 (450002)
主題詞 舌診,婦科病,望舌診治
舌診,是中醫(yī)診斷學(xué)望診中的重要環(huán)節(jié),歷代中醫(yī)學(xué)者對(duì)望舌診治均很重視。然觀諸婦科書籍與臨床報(bào)道,對(duì)婦科病舌象方面之記載卻較為粗略。在新的檢診儀器不斷涌出的今天,舌診是否有用武之地?筆者認(rèn)為,舌診的作用是現(xiàn)代醫(yī)技檢查所無(wú)法代替的。通過(guò)卅年來(lái)在婦科病診治中對(duì)舌象變化的臨床長(zhǎng)期觀察,實(shí)踐證明舌診對(duì)婦科病診療有實(shí)用價(jià)值?，F(xiàn)簡(jiǎn)述如下:
1 婦科病舌象特征
筆者曾對(duì)1260例婦科病患者舌象進(jìn)行雙眼直接觀察,通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)婦科病的異常舌象有如下特征。
1.1 舌苔方面:從舌苔分布狀況來(lái)看,常見(jiàn)有3種苔象出現(xiàn):①全舌面滿布反常舌苔,②舌根或中根部有反常苔,③舌中心線兩旁平行分布異常苔象;而單純舌尖部與舌中部出現(xiàn)異常苔象者則鮮見(jiàn)。從舌苔顏色變化來(lái)看,多見(jiàn)白色、黃白相兼色(常見(jiàn)苔之下層色白、上浮淡黃色,或滿舌面周圍苔色白而中間色黃如橘、或黃白相混均勻等3種),單純黃色鮮者較次之,焦黃色更次,黑苔最少見(jiàn)。由舌苔的厚薄觀之可見(jiàn):白色舌苔中白厚于全舌面者多見(jiàn),薄白者較少,無(wú)苔者更少;黃色苔中以黃白相兼色于中、根部厚而舌尖部薄者多見(jiàn),土黃、焦黃色苔厚者較少,鮮黃色薄苔分布于舌中根部的次之。
1.2 舌質(zhì)方面:
在1260例婦病舌質(zhì)的異常變化中,主要是顏色的改變,常見(jiàn)淡白色、鮮紅色和深紅色;婦科病舌質(zhì)顏色異常改變出現(xiàn)于舌面的部位有以下幾處:①舌尖部出現(xiàn)鮮紅色或褐紅色如小米?；虼箢^針頂樣大小之斑點(diǎn)散在分布數(shù)點(diǎn)至10余點(diǎn),②或舌尖部之半環(huán)狀邊緣葉狀乳頭處出現(xiàn)鮮紅色舌質(zhì),③有的于舌尖邊或舌之尖部與中部的兩側(cè)邊或單邊均出現(xiàn)青紫色如黃豆或花生樣大小片隱現(xiàn)于舌粘膜下,④全舌質(zhì)呈現(xiàn)淡紫色(有淡紫色偏紅或偏白兩類),⑤全舌無(wú)苔僅現(xiàn)深紅色或淡紫紅光滑如鏡之舌質(zhì),⑥有全舌質(zhì)呈現(xiàn)淡白色者,⑦還有全舌質(zhì)呈現(xiàn)鮮紅色等等。
1.3 舌體狀況:
在1260例婦科病舌體異常改變中,筆者觀察到舌體運(yùn)動(dòng)均正常,僅在舌體津潤(rùn)程度方面及舌體質(zhì)地方面有些異常改變。如:從舌體津液狀況看,以舌體津潤(rùn)者較常見(jiàn),津多者次之,干燥者更次之;全舌面布白厚苔者常呈津潤(rùn)或津多之象,舌燥或缺津者較少見(jiàn);全舌面出現(xiàn)黃白色苔者常有兩種情況出現(xiàn):白苔上浮黃色者多見(jiàn)津潤(rùn)正?；蛉苯?而黃白色均勻細(xì)膩滿布舌面者多見(jiàn)津多;在黃色苔中,鮮者多見(jiàn)津潤(rùn)正常,而乏津者少見(jiàn),土黃色苔厚細(xì)膩者常呈津潤(rùn)或津多水狀,深黃與焦黃則多見(jiàn)燥而缺津之象。就舌體質(zhì)地來(lái)說(shuō),在婦科病1260例中,舌體不堅(jiān)實(shí)而松胖者較多見(jiàn),堅(jiān)實(shí)而瘦薄者次之,部分舌體兼見(jiàn)舌邊有此痕之象。
2 婦科病與舌象變化的關(guān)系
2.1 婦科病病因病機(jī)與舌象變化的關(guān)系:
2.1.1 不同的婦科病,當(dāng)病因病機(jī)相同時(shí),可出現(xiàn)類似的舌象。如在1260例婦病中:①功能失調(diào)性子宮出血(56例)、經(jīng)行吐衄(17例)、赤白帶下(124例)、胎漏(7例)、月經(jīng)先期(210例)等,凡因熱邪與血相搏,沖任受損,熱灼胞絡(luò),迫血亡行所致者,均可出現(xiàn)舌苔鮮黃(或焦黃)、舌質(zhì)鮮紅(或深紅)、缺津等異常舌象。②又如月經(jīng)后期(55例)、經(jīng)閉(30例)、痛經(jīng)(97例)、產(chǎn)后腹痛(25例)瘕(9例)、不孕(23例)等,因于寒邪與血搏結(jié),寒凝血滯所致者,均會(huì)出現(xiàn)舌苔白滑、舌質(zhì)黯淡,或舌苔白膩、舌質(zhì)淡而舌邊紫塊等異常舌象。③再如崩證(15例)、帶下證(137例)、痛經(jīng)(25例)、月經(jīng)先期(90例)等病證因于濕邪下注,從熱而化為濕熱所致者,常見(jiàn)舌苔黃膩(輕者淡黃、重者土黃苔厚)津多之象;④如因情志不和,肝氣郁結(jié),氣滯血瘀所致之月經(jīng)病(崩漏27例、病經(jīng)33例、經(jīng)閉8例、瘕4例、乳癖56例)等病常會(huì)出現(xiàn)舌質(zhì)紫褐或舌尖、邊有紫點(diǎn)(或塊)、或褐紅色點(diǎn)(或塊)。⑤由于肝血不足,或中氣虧損,血?？仗?或飲食勞倦,憂思傷脾而生化之源不足所致的月經(jīng)過(guò)少(26例)、經(jīng)閉(10例)、月經(jīng)后期(25例);或由于悲衰傷氣,氣不行血,引起氣虛血枯所致之經(jīng)閉(5例),均可出現(xiàn)淡白不榮之舌質(zhì)。⑥凡因過(guò)度勞心,心火偏亢,引動(dòng)相火,迫血亡行所致之月經(jīng)過(guò)多(65例)、崩漏(15例)、月經(jīng)先期(30例),均可出現(xiàn)舌尖部之絲狀乳頭處呈鮮紅色或舌尖邊出現(xiàn)散在分布之鮮紅色點(diǎn)。⑦由于脾陽(yáng)不運(yùn),濕濁內(nèi)停,下注沖任所致的帶下(40例)、崩漏(7例)、月經(jīng)過(guò)多(30例),其舌質(zhì)多為淡白,舌苔白厚津多而舌體松胖。
2.1.2 同一婦科病,由于病機(jī)不同,可出現(xiàn)不同的舌象變化。如:①子宮功能性出血:青春期多為腎氣未充,沖任不固所致,其舌質(zhì)多現(xiàn)較正常之淡紅色更偏淺淡,而舌苔則多淡白且潤(rùn);生育期多因血熱或濕熱下注,或肝郁血瘀;絕經(jīng)期多為脾虛氣陷所致。凡血熱者常呈舌質(zhì)鮮紅、或伴苔黃;瘀血者常有舌尖邊出現(xiàn)紫紅點(diǎn)(或塊);血虧脾虛者常出現(xiàn)舌質(zhì)淡白不榮;濕熱下注者常有舌苔黃膩厚而舌質(zhì)紅絳。②痛經(jīng),因氣滯血瘀者,舌質(zhì)多黯淡或舌尖邊有紫紅點(diǎn)(塊);因寒濕凝滯者,多有舌苔白膩,舌邊出現(xiàn)淡紫塊;因氣血虛弱者,舌質(zhì)淡而苔薄或膩;因肝腎氣損,舌淡苔薄;因濕熱下注者,其舌苔多見(jiàn)黃厚膩且津多。③帶下,因寒濕凝滯者,常見(jiàn)一舌面苔白厚津多,舌體胖大,邊有齒痕;因內(nèi)熱者,舌根部常呈鮮黃色,舌質(zhì)正?；蝓r紅;因濕熱下注者,苔黃膩或黃白兼且厚膩津多,多見(jiàn)于全舌面,少數(shù)病例僅于舌根部可見(jiàn);因脾腎陽(yáng)虛者,常見(jiàn)全舌面苔白津多、舌質(zhì)淡白不榮,舌質(zhì)松胖不堅(jiān)實(shí)。
2.2 婦科病轉(zhuǎn)歸與舌象變化的關(guān)系:
觀察舌象變化,對(duì)預(yù)測(cè)婦科病轉(zhuǎn)歸確有參考價(jià)值,現(xiàn)初步總結(jié)于下:
2.2.1在婦科疾病的治療過(guò)程中,若反常苔減少,諸癥往往隨之減輕;若黃色苔轉(zhuǎn)白色,或厚苔變薄苔,其病勢(shì)亦減輕;若苔和質(zhì)均趨正常者,多見(jiàn)病漸痊愈。如果婦科病諸證已減,而舌苔、舌質(zhì)仍反常者,說(shuō)明病雖好轉(zhuǎn),而病因未除,其病多易復(fù)發(fā),其證還有加重的可能。若證與苔俱好轉(zhuǎn),僅僅舌質(zhì)仍反常者,說(shuō)明病雖好轉(zhuǎn),而正氣未復(fù),臟腑氣血仍失調(diào)。黃苔是熱的象征,黃色由淡而深,說(shuō)明導(dǎo)致病的熱邪由輕而重;黃白相兼說(shuō)明寒邪已漸化熱,或寒邪未化盡;黃而深潤(rùn)乃至黃而滑膩,是“熱中挾濕”或“濕熱蘊(yùn)結(jié)”;黃而滑潤(rùn)者,又可能是熱雖重而津未傷。一般而言白苔屬寒,但臨床發(fā)現(xiàn)若白苔由薄而津多轉(zhuǎn)為白厚而乏津時(shí),雖苔末變黃,卻也預(yù)示寒趨熱化。在婦科病治療過(guò)程中,苔厚膩津多者,其苔不易退去;全舌面厚膩苔者較局部者更不易消退。其病情亦多纏綿難愈,證情復(fù)雜,病程較長(zhǎng),極易復(fù)發(fā)。
2.3 婦科病臨床用藥與舌象變化的關(guān)系:
筆者認(rèn)為:婦病辨舌用藥確能指導(dǎo)臨床。臨床上常根據(jù)其“同病異舌”或“異病同舌”之舌象變化來(lái)作為辨證、用藥的依據(jù)。如:若見(jiàn)白厚膩苔或白潤(rùn)厚苔,常出現(xiàn)于寒濕凝滯,沖任受損所致之婦科病,諸如帶下、痛經(jīng)、經(jīng)閉、月經(jīng)過(guò)少等,此時(shí)治療應(yīng)以溫經(jīng)利濕為主,方用溫經(jīng)湯類,藥如人參、牛膝、當(dāng)歸、桂心、芍藥、川芎、茯芩、蒼術(shù)、香附等。若苔白質(zhì)淡且濕潤(rùn)之舌,多見(jiàn)于陽(yáng)虛或脾虛,運(yùn)化失司,濕滯血虧所致之月經(jīng)過(guò)少、痛經(jīng)、虛性帶下,治應(yīng)溫補(bǔ)脾陽(yáng),健脾利濕為主,佐養(yǎng)血行血之品。如果舌質(zhì)鮮紅苔黃者,常見(jiàn)于熱迫血行之經(jīng)行吐衄、月經(jīng)先期、崩癥、月經(jīng)過(guò)多,赤白帶下等病,治應(yīng)以清熱涼血為主,方用清經(jīng)湯、先期湯、清熱固經(jīng)湯之類。藥如丹皮、地骨皮、丹參、白芍、生地、黃柏、知母、阿膠等。若舌質(zhì)絳紅之月經(jīng)先期、崩漏等病熱入營(yíng)血,治應(yīng)泄熱涼血。若見(jiàn)黃膩苔出現(xiàn)于實(shí)證帶下、崩漏、陰癢、子宮下垂(多合并宮頸炎)等,常為濕熱、濕毒損傷沖任所致,治宜清熱除濕。藥用:茯芩、車前子、黃柏、蒼術(shù)、苦參、澤瀉、滑石等。若舌苔白而舌質(zhì)淡而不榮,且津多之舌象見(jiàn)于脾腎陽(yáng)虛,沖任不固之帶下、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等,治療時(shí)應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎為主,藥如白術(shù)、山藥、人參、蒼術(shù)、白芍、柴胡、黃芪、菟絲子、肉桂、附子等。若見(jiàn)舌尖邊紫塊(或點(diǎn))者,多出現(xiàn)氣滯血瘀所致之婦科病,如乳癖、瘕、痛經(jīng)、閉經(jīng)等;治宜調(diào)氣活血行瘀;方用血府逐瘀湯加減。調(diào)氣藥以香附、青皮、枳殼、木香、元胡為主,活血行瘀以川芎、赤芍、桃紅、紅花、牛膝為主,痛經(jīng)者佐以止痛藥,閉經(jīng)者佐以通經(jīng)之品。
2.4 婦科病脈象與舌象變化的關(guān)系:
2.4.1 舌、脈變化情況一致:臨床常見(jiàn)婦科病中,當(dāng)性質(zhì)同一時(shí),可出現(xiàn)相應(yīng)的舌象與脈象變化。如:熱與血搏、下注沖任之功能性子宮出血、經(jīng)行吐衄、帶下,常出現(xiàn)沉數(shù)兼滑或弦(左關(guān)尤甚)的脈象和黃苔、鮮紅(或深紅)舌質(zhì)的舌象;脾腎陽(yáng)虛,沖任受損之帶下、月經(jīng)延期、月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)行泄瀉等常出現(xiàn)舌質(zhì)淡白不榮苔白潤(rùn)之舌象,其脈多沉遲微弱。
2.4.2舌、脈變化情況不一致:臨床上也遇到有些婦科病,舌象與脈象之變化不相一致。如有些因氣滯血瘀而患病之婦人,若平素脾胃虛弱者,其舌僅見(jiàn)舌尖邊出現(xiàn)紫點(diǎn)(或塊),或舌質(zhì)黯紅無(wú)澤,而其脈象則虛大無(wú)力,諸如此類,枚不勝舉。
3 體會(huì)
婦人與常人一樣,其體以臟腑經(jīng)絡(luò)為本,以氣血為用,婦人經(jīng)、胎、產(chǎn)、哺等生理特點(diǎn),都是人體臟腑氣血生化作用的表現(xiàn)。當(dāng)臟腑功能失常,氣血失調(diào),沖任受損而引發(fā)婦科疾病時(shí),同樣會(huì)引起舌象發(fā)生相應(yīng)的病理變化。歷代醫(yī)家亦有“據(jù)舌以分陰陽(yáng)虛實(shí)……婦人之病,聞之無(wú)息,惟有舌驗(yàn)”之說(shuō)。
臨證望舌,醫(yī)者多是先觀舌苔而后視舌質(zhì);婦病舌診,常以舌質(zhì)為主,而舌苔次之。誠(chéng)然,婦人以血為本,發(fā)病多與氣血有關(guān);但邪之外侵而發(fā)者極為常見(jiàn),可擾亂經(jīng)期引起月經(jīng)不調(diào),或致帶下病等;甚者經(jīng)、帶相兼為病,纏綿難愈。此時(shí),惟苔之變化較為明顯,觀苔可察婦科病之邪中深淺。至于病之漸重,影響氣血失調(diào),五臟功能失常,而致婦科病證情復(fù)雜者,則舌質(zhì)常有變化,察之清淅可見(jiàn)。臨床所見(jiàn),舌苔與舌質(zhì)的變化住住是既有很密切的關(guān)系,又各有偏重。所以婦科病,應(yīng)望舌苔與望舌質(zhì)兩者兼顧,方可得到相互印證,相得益彰的效果。
辨舌用藥,最早見(jiàn)于元代杜清碧所編的“敖氏傷寒金鏡錄”,每列一舌,下具方藥,頗能指導(dǎo)臨床;明代薛立齋在該書基礎(chǔ)上增添些個(gè)人心得而將其編入《薛氏叢書》中,張仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中也有根據(jù)舌象的變化來(lái)決定治療的具體論述。歷代醫(yī)者對(duì)此還有諸多專著研究。
