《經(jīng)方臨證指南·劉渡舟》 中醫(yī)資料 中醫(yī)咨詢網(wǎng)
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:24 |
l、桂枝湯證
(1)時發(fā)熱自汗出案
劉渡舟醫(yī)案：李x×，女，53歲。患陣發(fā)性發(fā)熱汗出已經(jīng)一年多，每天發(fā)作2—3次，飲食及大、小便基本正常。曾經(jīng)按陰虛性發(fā)熱治療，服藥二十多劑無效。脈緩而軟：舌質(zhì)淡苔白?！秱摗氛f：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者。此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。桂枝9克白芍9克生姜9克大棗12枝炙甘草6克 二劑。服藥后啜熱稀粥，得微汗出而愈。
【解說】桂枝湯的主要治療作用是調(diào)和營衛(wèi)。既可以用來治療外感風寒所引起的營衛(wèi)不和，也可以用來治療內(nèi)傷雜病中的營衛(wèi)不和。本案治療的要點在于“病人臟無他病”，而又年過50歲，由于天癸已竭而陰氣偏弱，使得陰陽二氣不相諧和，所以出現(xiàn)陣發(fā)性的發(fā)熱汗出，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，實際上也就是調(diào)和陰陽。因為營衛(wèi)代表了陰陽的二個方面，營行脈內(nèi)即為陰，衛(wèi)行脈外即為陽。所以，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以達到調(diào)和陰陽之目的，是本方取得療效的關(guān)鍵。
(2)風疹案
劉渡舟醫(yī)案：某男，60歲?；硷L疹皮膚瘙癢，鉆心難忍已數(shù)月。伴見汗出、惡風等證，脈浮緩，舌苔白潤。此為風邪稽留肌腠，營衛(wèi)失和所致。當用解肌驅(qū)風，調(diào)和營衛(wèi)之法治療：桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 三劑
服藥后喝熱稀粥，得微汗出，癢止疹消，皮屑脫落而愈。
【解說】風瘙以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，因為其發(fā)病部位在于皮膚腠理之間，一般屬于陽證，所以《靈樞--終始篇》說：“癢者，陽也”；、本證雖然多見于血熱受風，但也有不少是由于外感風邪，邪氣稽留于肌表而營衛(wèi)失和所引起。識別是否由于外感風邪所引起的一種標志在于伴隨惡風或遇風則發(fā)，屬于這類證型的，用桂枝湯治療最為有效。
(3)汗出偏沮案
劉渡舟醫(yī)案：孫×x，男，39歲?；甲蟀肷斫?jīng)常自汗出，而右半身反無汗，界限非常分明．無其它咀顯不適，脈緩而略浮，舌苔薄白。用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)陰陽，使其相將而不相離則愈。桂枝9克 白芍9克，生姜9克．大棗l2枚炙 甘草6克 三劑。服藥后啜熱稀粥，得微汗出而愈。
【解說】凡汗出偏于肢體一側(cè)，或左或右，浸潤不止者，都是由于營衛(wèi)氣血有所偏傷，陰陽失于和調(diào)所引起。這種“汗出偏沮”，如果不及時的治療，久而久之，衛(wèi)氣不能固護于外，營氣不能守護于內(nèi)，就有可能導致半身不遂的“偏枯”證?！端貑?#183;生氣通天論》說：。汗出偏沮，使人偏枯”。本病往往由于外感風邪而引起，所以用桂枝湯解肌發(fā)汗以祛風邪，調(diào)營衛(wèi)，和氣血以顧正氣，乃是一種正治的方法。不然的話，風邪凝滯營衛(wèi)，汗出損傷氣血，經(jīng)脈不通，筋骨失養(yǎng)，那么，“偏枯證就隨時可能發(fā)生。
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| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:24 | 2、桂枝加葛根湯證
口眼歪斜案
劉渡舟醫(yī)案：張××，女，26歲。在乘長途汽車回家途中，靠窗倚睡而受風，回家后，突然感到左側(cè)面部肌肉拘緊，口眼向左側(cè)歪斜。脈浮，舌苔白潤。風邪客于陽明經(jīng)絡(luò)，治療當以祛風通絡(luò)為主。
桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 葛根15克 白附子6克 全蝎6克。服藥二劑，汗出邪去而愈。
【解說】陽明經(jīng)脈行于面部，經(jīng)脈受邪，所以，面肌拘緊，口眼歪斜。歪斜見于左側(cè)，是風邪客于右側(cè)，而被左側(cè)正氣所引。如《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》所指出的：絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩。正氣即急，．正氣引邪，歪僻不遂。用桂枝加葛根湯治療，一方面可以解肌祛風，另一方面疏經(jīng)通絡(luò)。解除經(jīng)脈氣血的凝滯，同時，葛根還能升達陽明津液，滋津潤燥，以緩解經(jīng)脈的拘急。臨床上還常用本方來治療冠心病的腰背疼痛，以及高血壓動脈硬化所引起的后腦部疼痛等證。
又附：項背強痛案
劉渡舟醫(yī)案：張××，男，5l歲。有冠心病史；平時胸悶，頭暈而沉。近一月來出現(xiàn)頭項強痛，甚至及于后背。伴汗出，惡風，納呆，肢體乏力。舌體胖大而嫩，苔白膩，脈弦大無力。辨為飲氣內(nèi)據(jù)，外及太陽經(jīng)脈。治療用桂枝加葛根湯，又加茯苓30克，白術(shù)6克，服藥六劑后，一汗出惡風及頭項背強痛皆止。其它癥狀亦有明顯改善。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:25 | 3、桂枝加附子湯證
房后傷風案
劉渡舟醫(yī)案：王xx，男，25歲?；颊呱聿母叽?，體魄雄偉。夏季某日與妻子同房后，因覺燥熱而置兩腿于窗戶之上，迎風取爽。幾天后，左腿疼痛，左小腿拘攣而屈伸不利。針、藥屢治不效。脈弦遲，舌苔水滑。
桂枝18克 附子12克 白芍9克 生姜9克 炙甘草6克 大棗7枚 木瓜9克 獨活6克。服藥二劑后，痛止腿伸而愈。
【解說】房事之后，精泄而內(nèi)虛，不知慎護，但圖涼爽，使風邪乘虛而入?！端貑?#183;風論》說：入房汗出中風，則為內(nèi)風。脈弦遲而舌苔水滑，則陽氣內(nèi)虛。外來之風邪，必須從外解而去；陽氣內(nèi)虛，則必幕顧正虛。選用桂枝加附子湯外解風邪，內(nèi)壯陽氣。再加木瓜以利筋骨，加獨活以散風氣。此外，本方還常用來治療老年人因陽氣不足而感受寒邪，見證以脈沉而汗出惡風為主，可以起到溫經(jīng)扶陽，正邪兼顧的作用。 需要指出的是，桂枝加附子湯原本是治療“漏汗”的，《傷寒論》說：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屆伸者，桂枝加附子湯主之?？梢?，漏汗的產(chǎn)生是由于發(fā)汗太過，陽氣不能固攝津液，導致津液外泄。桂枝加附子湯，不僅能夠溫補陽氣，而且還能通過補陽而達到攝陰止汗的目的。臨床上用來治療頑固性的自汗證也每奏奇效。
又附：漏汗案
劉渡舟醫(yī)案：崔x x，女，51歲?；甲院棺C十多年，屢經(jīng)中西醫(yī)治療而不愈。患者每日自汗出不止，浸濕內(nèi)衣，每日換衣3---4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有勞作更甚。伴有惡風，肢體屈伸不利。其人體態(tài)肥胖，但終日感覺體疲乏力。舌質(zhì)淡嫩，苔自而脈緩，辨為陽虛漏汗證，用桂枝加附子湯，服前三劑時有奇特的反應(yīng)，每次服藥后約一時左右，自覺全身皮里肉外有一種如雪溶化般的感覺。服第四劑藥后，周身皮膚進而出現(xiàn)針刺般的疼痛感覺．2小時后，疼感消失，頓覺舒適無比。三劑藥服盡，而十年之自汗已止．用桂枝湯加黃芪、白術(shù)各lO克善后全愈。
4、桂枝去芍藥湯證
胸悶案
劉渡舟醫(yī)案：李×x，女，歲。因患心肌炎而住院治療，每當入夜則胸中憋悶難忍，氣短不足以息，必須靠吸氧氣才能得以緩解。舌質(zhì)淡苔白，脈弦而緩。辨為胸陽不振，陰氣內(nèi)阻證。桂技1O克 生姜10克 大棗12枝 炙甘草6克．服藥二劑后證狀減輕，原方加附子6克，再服三劑后，證狀消除。
5、桂枝去芍藥加附子湯證
胸痛案
劉渡舟醫(yī)案：王×x，男，46歲。多年來胸中發(fā)滿，或疼痛，往往因氣候變冷而加劇。伴有咳嗽、短氣。手足發(fā)涼，小便清長等證。舌質(zhì)淡嫩，苔白略滑，脈沉弦而緩。此乃胸陽不振，陽不勝陰，陰氣竊踞胸中，氣血運行不利。治療當以溫補心陽，以散陰寒為主。
桂枝9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 附子10克。連服六劑，證情逐漸減輕，多年的胸中悶痛，從此得以解除。
【解說】桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯，都是桂枝湯的加減方。這二個方子的共同特點是它們都有振奮胸陽的作用，這種作用首先都是通過桂枝湯去芍藥而得以實現(xiàn)的。因為桂枝場的組方特點是陽中有陰，若去掉芍藥酸寒陰柔之性，就變?yōu)樾翜胤鲫栔畡?。如果在此基礎(chǔ)上再加上辛溫氣雄的附子，使其補陽的作用就更為突出。
胸闊或胸痛，是“胸痹”的主要臨床表現(xiàn)。其產(chǎn)生的主要病機是在于上焦心胸陽氣虛弱而陰寒之氣內(nèi)盛，所以《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。因為“胸為陽位似天空”。心肺二臟居其內(nèi)，營衛(wèi)二氣由此而得以宣發(fā)。如果胸陽不振，陰寒內(nèi)凝，陽氣不能布達而痹阻，心肺之氣血不暢。所以，胸痹的怖床表現(xiàn)，輕者胸中滿悶，重者就以疼痛為主。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:28 | 6、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證
產(chǎn)后身痛
劉渡舟醫(yī)案：樊×，女。產(chǎn)后半月許，忽然身體疼痛，脈來沉遲無感冒可言。右學員辨為氣血兩虛，用十全大補湯治療，雖有小效但不徹底。改用桂枝加芍藥生姜備一兩人參三兩新加湯治療：桂枝9克 白芍I2克 生姜12克 大棗12枚 炙甘草6克 黨參12克服藥三劑后，疼痛消除。
【解說】本方用發(fā)汗后?；驄D女產(chǎn)后，或流產(chǎn)后，或行經(jīng)后，血虛而營氣不足，不能充養(yǎng)肢體而出現(xiàn)的身體疼痛，脈沉澀而無力。方中用桂枝湯調(diào)補營衛(wèi)；加重白芍劑量以養(yǎng)營血；另加人參以補衛(wèi)虛。本方最妙之處在于加重生姜的劑量，借其辛散之力而走于外，使全方的益氣養(yǎng)血作用達于體表，補而不滯，專治營衛(wèi)氣血不足所引起的身體疼痛?！督饏T要略·血痹虛勞病篇》中的黃芪桂枝五物湯，也重用了生姜，與本方之義同。
7、桂枝加桂湯證
奔豚病案
劉渡舟醫(yī)案：崔××，女，50歲?；急茧嗖?，自覺有一股氣從下往上走竄，行至小腹則脹，上抵心胸則氣短心悸，頭冒冷汗。少頃氣往下行，則諸證隨之而消。每次發(fā)作時精神特別緊張恐怖，如臨死亡，每月發(fā)作二三次。平時少腹及腰部有酸疼感，帶下多：面色青黃不澤。舌體胖舌質(zhì)淡嫩，苔白潤，脈弦數(shù)但按之無力。辨為心陽虛弱坐鎮(zhèn)無權(quán)，以致下焦?jié)彡幊颂撋戏?。治療當溫補心陽，而消陰降沖。
桂枝15克 白芍9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 黑錫丹6克(用藥湯送服)。一劑藥服盡，沖氣已止。共進五劑而愈。
【解說】奔豚病發(fā)作的一般情況是氣從少暉上沖胸咽，發(fā)作時恐怖欲死，氣復還則止。這在臨球上亦比較常見。但發(fā)作程度如本案這樣嚴重的并不多見．導致奔豚產(chǎn)生的機理大多是由于心陽不足，不能坐鎮(zhèn)于上，因而下焦陰寒邪氣得以上沖。奔豚病的發(fā)作特點是，凡奔豚氣所經(jīng)過的部位，必然使正常的氣機運行閉塞，而出現(xiàn)憋悶脹滿心悸，汗出等證。桂枝加桂湯，是治療奔豚病的一個有效方劑，《傷寒論》指出：氣從少腹上沖心者，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也，更加桂在于取桂枝強心通陽，開結(jié)氣，降沖氣，用來治療奔豚病最為合拍。有的醫(yī)家認為，“加桂”應(yīng)是加肉桂。如果從臨床應(yīng)用的角度來看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。
8、桂枝加龍骨牡蠣湯證
遺精案
劉渡舟醫(yī)案：王××，男．20歲。患有遺精證半年，幾乎每夜均有發(fā)生，屢經(jīng)醫(yī)治無效，形體疲憊不堪。病初之時，每因有夢而遺精，逐漸發(fā)展為無夢而遺。舌質(zhì)淡嫩不洋，脈弦緩無力。辨證屬于心腎陰陽不交而精關(guān)弛廢失禁。
桂枝10克 白芍I0克 生姜10克 大棗l2枝 炙甘草6克 龍骨15克 牡蠣15克。連服五劑后，滑精止，飲食增進，精神漸振，從此調(diào)治而愈。
【解說】《金匱要略·血痹虛勞病篇》說：夫失精家，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。所謂“失精家”，是指有長期遺精、滑精史的人，初起時．往往由于欲火內(nèi)動，而又不能隨心所愿，以致心火內(nèi)燃，下擾腎精，逼迫精液外泄，所以常常表現(xiàn)為有夢而遺精：久而久之，腎元下虧，失卻固攝功能，導致精關(guān)弛廢不固，最終發(fā)展為無夢而走泄，成為“失精家”。所以，失精家的病機關(guān)鍵在于心腎陰陽上下不交，治法以調(diào)和陰陽，交通心腎為主。桂枝湯能和營衛(wèi)，調(diào)和脾胃，而調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣一方面能收斂神氣，固攝精關(guān)，另一方面也起到固護心腎精氣的作用。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:28 | 9、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證
神亂案
劉渡舟醫(yī)案：董××，男．28歲。因精神受到刺激而犯病。心中煩躁不安，或膽怯驚怕，或悲傷欲哭，睡眠不佳，伴有幻聽、幻視、幻覺三幻癥。胸中煩悶難忍。舌苔白厚而膩，脈弦滑。辨為肝氣郁滯，痰濁內(nèi)阻而上擾心宮。
桂枝6克 生姜9克 蜀漆4克(以常山代替) 龍骨12克 牡蠣12克
黃連9克 竹茹10克 郁金9克 菖蒲9克 膽星10克 大黃9克
服藥二荊，大便作瀉，心胸頓覺舒暢。上方減去大黃，又服三劑后，突然嘔吐痰涎盈碗，從此病證大為減輕。最后用滌痰湯與溫膽湯交叉治療而獲痊愈。
【解說】在《傷寒論》中，仲景用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療由于火劫追汗，損傷心陽而引起的驚狂，臥起不安；本案取意于此方而用來治療由于情志內(nèi)傷所導致的神志迷亂。二者病因不同，證情有別，但其病機則基本一致，即心神內(nèi)亂而兼有痰郁。正如清代醫(yī)家柯韻伯所指出的那樣：“不拘病之命名，惟求癥之切當，知其機得其情……宜主某方，隨手拈來，無不括法”。但火劫亡陽的治療重點在于溫通心陽而補其虛，所以用甘草、大棗甘溫之品，以起到辛甘合化為陽的作用；而本案則偏重于滌痰清熱以開心竅，所以加上竹茹、膽星、菖蒲，郁金．黃連和大黃，同時去掉大棗，甘草以防其助濕化痰。這是臨床上隨證加減，靈活論治的一個體現(xiàn)。
蜀漆乃常山之苗，其功用與常山相似，有較強的催吐祛痰作用。用量．一般在3—5克，但還要注意水炒先煎，以減少其對胃腸的刺激而消除致吐等副作用。如果藥店不備蜀漆，也可用常山代替。從臨床運用來看，用蜀漆和大黃黃連瀉心湯及遠志．菖蒲合用，治療屬于痰熱．上擾，蒙閉清竅所致的精神分裂癥，效果較好。服藥后或吐或瀉，或吐瀉交作。吐則多為痰涎，瀉則多為膠粘穢物，其后都能使精神安定下來。
10、桂枝加芍藥湯證
(1)虛利案
劉渡舟醫(yī)案：王××，男，46歲。因患急性細菌性痢疾未經(jīng)徹底治療而轉(zhuǎn)為慢性菌痢。大便下痢，挾有紅自粘液，每日少則三四次，多則五六次。來勢甚急，常常來不及登廁就內(nèi)污衣褲，但又后重下墜，大使排而不盡。伴腹中隱隱疼痛，腸鳴作響，病程逾年，曾用真人養(yǎng)臟湯，以及芍藥湯等治療，皆無效可言。脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅，苔白。再三審證，辨為脾胃陰陽失調(diào)，氣血不利之證。
桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草9克。二劑后，下利次數(shù)減為一、二次，腹痛腸嗚消失。原方又進二劑，諸證皆消。
【解說】事案病機要點在于脾胃陰陽失調(diào)，中焦氣血不利。脾胃居中，為氣機升降之本，氣血陰陽之所主。脾虛則清氣不升，胃虛則濁氣不降，土氣不和。則必然導致肝木郁滯，疏泄失常。此類病證非寒非熱，介于虛實之間，所以用寒熱之法治療都不能取效。桂枝加芍藥湯能夠調(diào)和脾胃之陰陽，利血脈消瘀滯，并有平肝緩急之效，于調(diào)和睥胃中兼能疏泄肝木。
(2)腹痛案
劉渡舟醫(yī)案：張×，女，32歲。每當午后即覺腹中疼痛，痛時自覺腹肌向內(nèi)抽掣拘急。飲食二便基本正常，但月經(jīng)衍期，每次行經(jīng)需10天左右，經(jīng)色黑紫，挾有血塊。脈琺細如按刀刃，舌質(zhì)絳紫，苔薄白潤。證屬脾之氣血不和，而肝木橫逆克犯脾土。治宜平肝緩急，調(diào)和氣血。
桂枝10克 白芍30克 生姜10克 大棗12枚 炙甘草10克。連服六劑，腹痛止，拘急解。轉(zhuǎn)方用當歸芍藥散而愈。
【解說】柯韻伯稱桂枝湯為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。而桂枝湯之所以能滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，則首先在于其能調(diào)和脾胃之氣。眾所周知，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，所以，脾胃之氣旺盛，則營衛(wèi)生化之源充足。營衛(wèi)和調(diào)則氣血陰陽隨之也和。從桂枝湯組方的五味藥物來看，桂枝、生姜、大棗、炙甘草，自古以來都是廚房中常用的調(diào)料，有健脾開胃，促進食欲的作用，所以桂枝湯實際上擅能調(diào)補脾胃，通過調(diào)補脾胃，然后達到啟化源，滋營衛(wèi)，益氣血，和明陽的目的。只有明白這一道理。然后就可以了解本案的治療方法。重用白芍，使其．能和脾陰，利血脈，又能柔肝緩急以止疼痛，
臨床上凡見有腹?jié)M時痛，下利，舌質(zhì)偏紅，苔薄白而脈弦細者，多屬脾胃氣血陰陽失和，選用本方治療，每能取效。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:29 | 11、桂枝加大黃湯證
久利案
劉渡舟醫(yī)案：李x×，男，36歲?；悸岳玻嗄陮抑尾挥?。大便下痢挾有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴投滿疼痛拒按。脈弦有力，舌質(zhì)絳苔黃。此證雖然脾胃氣血不和，但又挾有陽明凝滯之實邪，積邪不去，則下利不能止。治法當加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。
桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大棗10枚 炙甘草6克 大黃6克 三劑。囑一次煎煮頓服。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物。而后下利日漸輕緩。
【解說】桂枝加大黃湯，即桂枝加芍藥方再加大黃而成?！秱摗氛f：本太陽病，醫(yī)反下之。因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。本案的辨證要點是在桂枝加芍藥湯證的基礎(chǔ)上，又見腹稍拒按，大便秘結(jié)脈按有力，舌絳苔黃等實證。
12、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯證
氣脹案
劉渡舟醫(yī)案：董××，女，49歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起而無凹陷。腹部脹滿尤為明顯。更有奇者，肚臍周圍出現(xiàn)如栗子大小包塊十余個，按之軟，隨按而沒，抬手叉起。腹部皮膚發(fā)涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。該證病名為“氣分”，屬寒邪內(nèi)搏氣機所致。桂枝9克 生姜15克 大棗10枚 炙甘草6克 麻黃6克 細辛4．5克 附子9克 川椒3克
服三劑后腹中氣動有聲，矢氣甚頻，膚脹隨之消減，臍周之包亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯三劑而愈。
13、黃芪桂枝五物湯證
(1)血痹案一
劉渡舟醫(yī)案：融×x，男，6，歲?；碱^暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側(cè)肢體麻木不仁。經(jīng)多方醫(yī)治無效。脈浮大無力，舌苔薄白。生黃芪40克 桂枝12克 生姜12克 白芍12克 大棗7枚 六劑。服藥后頭暈咀顯好轉(zhuǎn)，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。乃改用黃芪為50克，另加當歸10克，再進六劑后，諸癥全部消失。三個月后追訪，沒見反復。
(2)血痹案二
劉渡舟醫(yī)案：李×，男，49歲。一年多前，患者開始發(fā)現(xiàn)四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發(fā)展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩(wěn)，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)C2—C6椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議用手術(shù)治療。由于患者有所顧慮而轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，“血痹”之證。
生黃芪40克 桂枝10克 白芍10克 生姜15克 大棗l2枚。上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。原方加大劑量，改黃芪為50克，桂枝12克，加牛膝10克，又進六劑后，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎(chǔ)上加木瓜lO克，另開澤瀉15克，白術(shù)10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四卜余劑一上述癥狀全部消退，恢復正常工作。半年后來信致謝，病情一直沒有復發(fā)。
【解說】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主耍臨床表現(xiàn)的病證，其病機在于營衛(wèi)不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該患者的脈象以虛澀微緊或浮夫無力為主。治療應(yīng)采用調(diào)補營衛(wèi)，益氣和血的方法，張仲景也黃芪桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個特點：其一，以桂枝湯為主調(diào)和營衛(wèi)并能解肌祛風。其二，加黃芪重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時加當歸同用，目的是為了加強益氣活血的作用。由于黃芪甘溫，補衛(wèi)氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三．桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關(guān)鍵，不可忽視。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:29 | l4、麻黃湯證
太陽傷寒證案
劉渡舟醫(yī)案：劉××，男，50歲。困工作需要，自北京赴甘肅省。當時正值隆冬季節(jié)，不慎冒受風寒而得“太陽傷寒證”。發(fā)熱39．8℃，嚴重惡寒，周身大小關(guān)節(jié)無一不痛，身無汗，咳嗽，脈浮緊。麻黃9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克 一劑。服藥后，蓋被躺火炕上發(fā)汗。約l小時左右，遍身縶然汗出而解。
【解說】麻黃湯是《傷寒論》中治療太陽傷寒證的第一名方。張仲景說：“太陽癇，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。歸納起來，可以分為寒熱，諸痛與無汗而喘三組癥候。太陽傷寒證的病機關(guān)鍵在于寒邪外來，邪氣閉郁，營陰不得暢行，簡稱為“衛(wèi)閉營凝”。因為表閉無汗，所以又稱之為“表實證”。
表實證與表虛證的“衛(wèi)強營弱”不同。前者以無汗為特點，后者以汗自出為特點。由于衛(wèi)陽被寒邪所閉郁，營陰被寒邪所凝滯，所以用麻黃湯辛溫發(fā)汗以散寒，目的在于發(fā)越閉郁之陽氣，而使營陰暢行。服藥后必須要微微汗出為佳，用藥時要注意麻黃：桂枝：炙甘草的劑量比例應(yīng)該是3：2：1，否則就會影響發(fā)汗的效果；
服用麻黃湯一般都能汗出，與服桂枝湯啜粥取汗有別。但應(yīng)當注意，服麻黃湯后也有不汗出的情況。從曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中所記載的幾則醫(yī)案中看，可以將服麻黃湯后不汗出的情況概括為以下三種：一是表證未解而先用下法，導致中氣虛弱而無力作汗，這種不汗出是由于誤治；二是久居寒冷之地或平時習慣于寒冷之氣，輕易不容易受到風寒的侵襲，如果一旦受之，所感邪氣必定比一人要嚴重，如果用藥劑量不足就不能發(fā)汗，這種不汗出是與地域職業(yè)有關(guān)；三是有的患者服藥后，陽氣發(fā)動，化水為氣，汗出于無形而不被發(fā)覺，也好象不汗出。諸如此類情況，變化難測，所以，臨證時要細心推求其理，就不致于驚慌失措。
更需要一提的是，由于麻黃湯有較強的發(fā)汗作用，使用不當又會產(chǎn)生許多變證，不少臨床醫(yī)家視之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是臨床辨證不明確，對于傷寒病與溫熱病的鑒別心中無數(shù)，所以，一見發(fā)熱為主的病人，多從溫熱病方面治療?！秱摗分赋觯?#8220;太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。這里突出地強調(diào)了溫病“口渴”與不惡寒是診斷的主要依據(jù)。如果不出現(xiàn)口渴，癥候表現(xiàn)仍有惡寒特點，還是應(yīng)該考慮風寒的病情。因此，外感初起口渴與不渴，是識別寒、溫的一個苗頭。另一方面原因主要是醫(yī)家受溫病學說影響，畏其辛溫形成一種偏見．其實，只要在準確辨證的前提下，用麻黃湯治療傷寒表實證足唯一最有效的方劑。
又附：小兒傷寒案
劉渡舟醫(yī)案：張××，男，2歲?；及l(fā)熱39℃，他醫(yī)用辛涼法治療而反增劇。形寒，頭痛，咳嗽痰白，始終無汗，病已3日，脈仍浮緊，舌苔白潤。按太陽傷寒表實辨證，投麻黃湯。炙麻黃6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。藥后約半小時，即汗出熱退，一劑服盡而愈。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:29 | 15、麻黃加術(shù)湯證
水腫案
劉渡舟醫(yī)案：高x×，女，37歲?；几∧[八年，每每園遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無效。患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。
麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼術(shù)I0克 三劑。每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后。
【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方剎，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法：為什么在此卻用本方治療?患者全身浮腫，但以顏而部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫，此其一；本案除浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。
又附：頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：張××，男，38歲。初春之時，因騎自行車過猛，汗出而受風。自述左側(cè)風池穴處疼痛劇烈，以致夜不成眠。無其它證狀，但不汗出。舌苔滑膩，脈弦緊有力。予麻黃加術(shù)湯原方：麻黃10克，桂枝6克，杏仁15克，蒼術(shù)10克，炙甘草3克。每次服藥后皆得微汗出，服一劑后，疼痛明顯減輕，_二劑服盡，頭痛已消。
【解說】本案辨證關(guān)鍵在于疼痛部位在風池穴處。該穴位于后項，屬太陽經(jīng)所主，雖然證狀不齊備，但由于表實無汗，所“用麻黃湯治療。加蒼術(shù)是因為舌苔滑膩，兼有濕象，因而用蒼術(shù)以化濕。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:30 | 16、桂枝二麻黃一湯證
類瘧案
劉渡舟醫(yī)案：劉××，女，12歲。初春感受風寒邪氣，頭痛發(fā)熱，家人自購“平熱散”，服藥后汗出較多，隨后發(fā)熱消退。但第二天發(fā)熱惡寒如瘧疾之發(fā)作，上午一次，下午二次。脈浮略數(shù)，舌告薄自而潤。究其原因，屬于發(fā)汗太過，在表之邪氣反而稽留不解，當用桂枝二麻黃一湯小汗之法治療。桂枝5克 白芍5克 生姜5克 大棗3枚 麻黃3克 杏仁3克 炙甘草3克 一劑 藥后得微微汗出而解。
【解說】《傷寒論》指出：“服桂枝湯，大汗出，……若形似瘧，一日再發(fā)者，宜桂枝二麻黃‘湯”。這里所說的“形似瘧”，是指發(fā)熱惡寒發(fā)作的情況，而不是真正的瘧疾。大凡先發(fā)熱而后惡寒，或發(fā)熱惡寒同時并存，寒熱一天發(fā)作兩次或數(shù)次，大都屬于太陽病變，往往是由于表證發(fā)汗太過，既損傷營衛(wèi)正氣，義未能使邪氣徹底外解，這是辨證時需要注意的。正如營穎甫所說：“少陽病之所以異于太陽者，以其有間也。若日再發(fā)或二三度發(fā)，則為無間矣”。無論傷寒或中風，只要是表邪稽留日久不解，而且證情較輕，寒熱如瘧者，都可以用本方治療。臨床上這類病證多見于年幼或年老、以及久病體弱的患者。
17、桂枝二越婢一湯證
類瘧案
劉渡舟醫(yī)案：劉××，女，10歲。深秋感受寒涼之氣，發(fā)熱惡寒，每日發(fā)作好幾次，拖延數(shù)月未愈，脈浮無力，舌質(zhì)紅苔薄白。飲食及大小便基本正常。此種情況屬于風寒郁表，日久不解，寒將化熱的輕證。治用桂枝二越婢一湯。
麻黃3克 桂枝5克 白芍5克 生姜3克 大棗4枚 生石膏6克 炙甘草3克 玉竹3克 服一劑，得微汗出而解。
【解說】本案患女的臨床表現(xiàn)與上案基本相同，都是發(fā)熱惡寒一日之內(nèi)發(fā)作數(shù)次的類瘧證，但不用桂枝二麻黃一湯而反用桂枝二越婢一湯治療，是因為其舌質(zhì)紅，反映表邪有入里化熱的趨勢。張仲景說：“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯，歷代不少注解傷寒論的醫(yī)家認為“此無陽也是指亡陽而言，而不知本條所說的“無陽”是指邪氣欲離于表而言。成無己曾說：“表證罷為無陽。這是因為傷寒脈象一般為浮緊，脈象由浮緊而變?nèi)酰瑒t反映了寒邪將要離開肌表而有人里化熱的趨勢，所以不用單純辛溫的麻桂合方而用辛溫之中兼有石膏另加玉竹辛涼清熱滋液為治。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:30 | 18、葛根湯證
口噤案
劉渡舟醫(yī)案：崔××，女，18歲。病口噤難以開合，勉強用力可張口2厘米左右，若再用力則兩頰疼痛難忍，經(jīng)北京某醫(yī)院診斷為顳頜關(guān)節(jié)炎，半月未愈。舌旨黃白相雜，脈弦。葛根24克 生石膏24克 五竹9克 丹皮9克 白芍9克 鉤藤9克 甘草3克。服藥1劑后，口能張開容下兩指，原方又服三劑，口張進食如常人。
【解說】口噤不能張，病位在陽明經(jīng)，因為足陽明胃的經(jīng)脈循行面頰部。邪氣客于陽明經(jīng)脈，氣血不利，所以口不能開合自如。從舌苔黃而知經(jīng)中有熱，故用藥只取葛根湯加減。重川葛根．作為方中的主藥，它既能疏通陽明經(jīng)絡(luò)，又能啟陽明津液以濡養(yǎng)經(jīng)脈，如陳修園所說：“葛根以清經(jīng)絡(luò)之熱，是發(fā)表中寓養(yǎng)陰之意也”。從《金匱要略》中可以看出仲景將葛根是作為止痙的專藥。本案用石膏為臣，清陽明經(jīng)中熱邪；佐以白芍，丹皮、鉤藤、玉竹而成養(yǎng)陰涼血螅風之劑．所以，讀仲景書，用仲景方，如果能深明其用藥之法，則隨證取舍，無不合乎法度。
又：在《傷寒論》中，葛根湯是用來治療太陽經(jīng)脈被寒邪所傷，經(jīng)脈氣血不利所致的“項背強幾兒，無汗，惡風”等證．它與桂枝加葛根湯所治的項背強幾幾的主要區(qū)別點在于有汗與無汗。
又附：頭項強痛案。
劉渡舟醫(yī)案：朱××，男，55歲。外感風寒，患頭項部強直疼痛已2天。伴肢節(jié)疼痛，惡寒，無汗，口不渴。舌苔白，脈數(shù)有力，治用葛根湯原方：葛根15克，麻黃1O克，桂枝10克，生姜IO克，白芍10克，大棗10枚，炙甘草6克。服藥后．始覺后背發(fā)熱，繼而布達全身，汗出。兩劑愈。
l9、葛根加半夏湯證
二陽合病案
劉渡舟醫(yī)案：程×，女，25歲。初春感寒后，患發(fā)熱，頭痛，惡風寒，嘔吐，面色紅赤。脈浮，舌苔白潤。證屬二陽合病，治用葛根加半夏湯。葛根l2克 麻黃6克 桂枝6克 生姜6克 半夏9克 白芍6克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑。服藥后汗出熱退，嘔吐止。
【解說】本案為太陽與陽明合病。發(fā)熱，惡風寒，頭痛而脈浮，是病在太陽經(jīng)；面色紅赤，嘔吐是病在陽明經(jīng)。《傷寒論》說：“陽明病，面合赤色，不可攻之”，說明了面色紅赤是屬于陽明經(jīng)表的病變。經(jīng)中有邪，就會影響到在里臟腑之氣失和，所以胃氣上逆而嘔吐。治療“合病的一個基本原則是根據(jù)邪氣偏重于哪一經(jīng)，做到分清主次，二經(jīng)兼顧。本案就是根據(jù)這一原則選用葛根湯，治療重點在太陽經(jīng)，同時兼顧陽明。如尤在涇所說：邪盛于外而之內(nèi)者，仍當先治其邪。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:31 | 20、小青龍湯證
(1)寒飲咳喘案
劉渡舟醫(yī)案：張××，男，40歲?；細獯《嗄?，每當發(fā)作之時，自服“百喘朋”能緩解癥狀。此次犯病，發(fā)作嚴重，又來求取“百喘朋”。當問及為何不愿服用湯藥時，才知道原先曾服中藥無數(shù)，但未見效果。經(jīng)過反復勸說后，同意服湯藥一試。癥見喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。
麻黃9克 桂枝9克 干姜9克 細辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑
服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制。
【解說】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方?；騻聿唤?，心下有水氣；或膈問有支飲，凡屬寒飲內(nèi)伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環(huán)節(jié)，臨床運用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。
(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。
(五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。
(六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。
以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標準，但六個環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。
小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。
(2)過服小青龍湯救逆案
劉渡舟醫(yī)案：某男，患咳喘痰多，不能乎臥．咳吐稀白泡沫狀痰，面色黧黑，脈弦緊，舌苔白滑。證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑?；颊呤逊胶?，沒有再來復診。第二年春見其面色蒼白不澤，身形贏弱，自云服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉(zhuǎn)，夜能半臥，喜出望外，按原方又繼續(xù)服用，第十二劑后，發(fā)生頭暈，心悸，夜難成眠等證。自冬至節(jié)后，突然發(fā)生鼻衄，來勢洶涌。不能自止，經(jīng)某醫(yī)院用電烙法止血。從此自覺神疲乏力，所以又來診治。這是過服小青龍湯，發(fā)散太過，拔動腎根，傷陰動血發(fā)生的變證。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥．連服數(shù)十劑后，體力才逐漸得以恢復。
【解說】小青龍湯屬于辛烈走散，作用峻猛的方劑，久服有伐陰動陽之弊。但由于患者不明此理，持方久服，發(fā)散太過，陽氣不密，導致少陰腎精不固。待冬至節(jié)后，天陽啟動，陰精不能密藏則見傷陰動血。鼻衄不能自止的情況。大、小青龍湯，都是在麻黃湯辛溫發(fā)散的基礎(chǔ)上衍化而來，其有很強的發(fā)散作用。張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告誠人們要注意服藥后的一些不良反映。學者如果能細心體會仲景設(shè)苓桂劑既治水飲之邪，又御小青龍湯之變，則得心應(yīng)手!庶幾近之。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:31 | 2l、大青龍湯證
溢飲案
劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗農(nóng)物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦．舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢．形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。
麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗1O枚 炙甘草6克 服藥一劑，得汗出而解。
【解說】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認為，從所描述證狀特點來看．這也屬于溢飲的范疇。但《金崾要略》偏重于內(nèi)困，指出溢飲病是因于“飲水流行，歸于四肢：當汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機不行、津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。
又附：傷寒高熱案
劉渡舟醫(yī)案：黃××、男，28歲。隆冬感受寒氣，證見高熱(39．5℃)，惡寒：頭身肢節(jié)皆痛，無汗，心煩，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服A．P．C及桂枝加葛根湯無效。舌紅苔白，脈浮緊有力。寒郁化熱，治當發(fā)汗。麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大棗10枝，生姜10克，炙甘草6克。一劑。初服無汗，復服后汗出遍體，浸漬衣褲。發(fā)熱等證隨汗出而解。
22、麻黃杏仁甘草石膏湯證
疹伏不透案
劉渡舟醫(yī)案：鄭×之子。初舂出麻疹，因感染風寒，疹出未透而驟回。高熱，體溫39．8℃，氣喘鼻煽，環(huán)口紫鉗，疹伏不出，若隱若現(xiàn)。脈數(shù)而滑，舌苔黃褐而干。此為疹毒內(nèi)陷，火熱犯肺，證情險惡，急當宣肺清熱，透疹達邪。
麻黃2．4克 杏仁9克 甘草1．5克 生石膏18克 羚羊角1．2克 瓜蔞仁6克 桑葉6克 浙貝6克
服藥一劑后熱退喘平，前胸后背透發(fā)疹點甚多，但仍咳嗽，轉(zhuǎn)用桑菊飲加蟬衣，貝母，竹茹，玉竹等藥調(diào)理而愈。
【解說】大凡小兒出麻疹，應(yīng)該以麻疹透盡為順，內(nèi)伏不出為逆，而且在出疹期間一定要慎避風寒。本案患兒因感染風寒而使疹毒內(nèi)陷伏而不出，是臨床危重證之一，治療一定要以清熱透邪為主，麻杏甘膏湯是首選的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防熱極生風，產(chǎn)生驚厥；加桑葉疏風宣肺透疹；加瓜萎仁、浙貝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。
仲景用麻杏甘膏湯治療肺熱陽盛的汗出而喘證。‘對比麻黃湯二方皆可治喘，但麻黃湯證之喘是由于寒邪閉表，肺氣不宜，所以是無汗而喘；麻杏甘膏湯證之喘是由于熱邪客肺，肺氣壅塞，所以是汗出而喘。二者雖有寒熱之別，但總是離不開肺氣閉塞這一特點。閉者當開，所以都用麻黃以開之。因寒邪而閉塞者，配桂枝辛溫以開之，因熱邪而閉塞者，配石膏辛涼以開之。
又附：肺熱咳嗽案
劉渡舟醫(yī)案：李x，男，2歲。初得傷寒，高熟(39℃)，無汗，舌苔白潤，脈浮數(shù)。予麻黃湯原方一劑，服藥后得汗出，發(fā)熱降至37．5℃，但又出現(xiàn)嚴重咳嗽，呼吸氣急，有痰，汗出，舌紅苔略黃，脈滑數(shù)。此為邪氣化熱閉怖所致，急疏麻杏甘膏湯，服兩劑后，熱退咳平。
23、越婢加半夏湯證
肺風案
劉渡舟醫(yī)案：王××，男，58歲?；加蟹螝饽[病史五年多，病情逐年加重?，F(xiàn)證：胸悶氣短，喘息頭暈，項背惡風，寸脈浮，舌質(zhì)紅苔白。辨為“肺風”挾飲之證。麻黃5克 生姜I0克 半夏10克 生石膏15克 大棗7個 炙甘草6克 三劑
服藥一劑后得微汗出，則覺胸中之滿頓開而呼吸隨之暢利，三劑后碘背惡風亦消。又加石膏25克，服三劑，氣喘已平。
【解說】《素問·風論》說：“風中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風”。說明了臟腑之風，是風邪外襲，從臟腑所在背部的輸穴內(nèi)傳于里。肺的輸穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁開1．5寸。風邪從肺俞內(nèi)傳于肺，則為肺風?！讹L論》指出：“肺風之狀，多汗惡風。色阱然白，時咳，短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚”。張仲景廣《內(nèi)經(jīng)》之義，指出：“肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹”。由此可見，“肺風”證的臨床表現(xiàn)應(yīng)該有以下四個方面的癥狀：1、多汗惡風；2、咳喘短氣；3、頭暈?zāi)垦＃?、肢體腫脹而重。根據(jù)這些情況來看，本案似屬“肺風”之例，但仲景并沒有提出治療肺風的方劑。我們發(fā)現(xiàn)越婢加半夏湯所治的”肺脹”，與肺風的證候近似，所以可補肺風治療之不足。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:31 | 24、越婢加術(shù)湯證
溢飲案
劉渡舟醫(yī)案：呂xx，男，46歲。四肢腫脹，肌肉酸疼多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，畫色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其手足則下陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅皆膩，脈浮大。按溢飲證治療：
麻黃12克 生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克．大棗7枚 炙甘草6克 二劑
服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原力加掛枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。
【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁：就成為越婢湯。大青龍湯治療風寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風合，一身悉腫的風水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。因此，越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的者眼點。
25、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證
心悸案
劉渡舟醫(yī)案：宋×x，男，35歲。宋君的職是教師，常常伏案工作至深夜，耗氣傷神。忽一日突發(fā)心悸，嚴重時心神難定，坐立不安。舌質(zhì)淡苔白．脈緩而弦，按之無力。此因過用心神，心氣虛而神氣不斂所致。桂枝9克 炙廿草9克 龍骨12克 牡蠣l2克 三劑。 囑其夜晚減少工作以養(yǎng)心神，果然藥盡而安。
【解說】宋君的病證起于過勞多慮，過勞則傷氣，多慮則傷神，所以，養(yǎng)生之法務(wù)在起居有常，勞逸相得。桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是張仲景用來治療因誤用燒針，損傷心陽所引起的煩躁證，川桂枝甘草溫補心陽，龍骨牡蠣安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味藥物，辛甘合化為陽，是張仲景用來治療各種原因所引起心陽虛損，不能固護于上出現(xiàn)心悸、胸悶等證的基本藥物，臨證之時，不可不知。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:32 | 26、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證
(1)水氣上沖案
劉渡舟醫(yī)案：陳××，女：52．歲?；碱^暈，心悸，胸中滿悶。每到夜晚則氣上沖胸，諸證隨上沖之勢而加劇。伴有面部虛浮，目下色青，下肢輕度浮腫、小便短少不利，口雖渴但不欲飲水，強飲則胃中痞悶：問其人便反而秘結(jié)不通，五六日一次，堅如羊屎。舌質(zhì)淡胖，脈滑，脈沉滑無力。此證為心脾陽氣兩虛。脾陽不運，則水氣內(nèi)停，心陽不振，則水氣上乖。水氣上沖，陰來搏陽，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。治療當用溫通心陽，氣化津液降沖伐水為主。
茯苓30克 桂枝10克 白術(shù)I0克 炙甘草6克。服藥兩劑后，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂3克，澤瀉IO克，助陽消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。
(2)奔豚證案
劉渡舟醫(yī)案：陸××，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞而住院，經(jīng)二個多月治療，病情沒有緩解?，F(xiàn)證：心胸疼痛，心悸氣短。每當心痛發(fā)作之時，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白．脈弦而結(jié)，此奔豚發(fā)作，屬于心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水氣上沖，閉塞胸陽。治當通陽下氣，利水寧心。茯苓18克 桂枝10克 白術(shù)6克 炙甘草6克 龍骨l2克 牡蠣I2克 三劑
藥后沖氣平息，心神得安，但脈仍有結(jié)象，并伴有明顯的畏寒肢冷。此下焦腎陽未復，水寒之勢尚未平伏。上方加附子l0克，生姜10克，白芍10克，又服三劑，下肢轉(zhuǎn)溫。但心悸，胸痛偶發(fā)，轉(zhuǎn)用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六劑后，諸癥皆平。
心電圖檢’查大致正常。
(3)鼻不聞香臭案
劉渡舟醫(yī)案：吳××，女，50歲。患鼻塞難以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用“鼻眼凈”滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒：患病已7年，屢治無功。伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，敵對質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無力。心肺剛氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。茯苓15克 桂枝10克 白術(shù)6克 炙甘草6克 半夏10克 厚樸IO克 薤白10克。此方連續(xù)服用十多劑，飲消氣通，而后鼻能聞知香臭。
【解說】李東垣曾指出，中氣虛弱，清氣小升，可以導致清竅不利的病變，所以他采劇佩補脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。但是，本案則運用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲之法來治療清竅不利病變。這是因為心肺陽氣虛弱，寒飲內(nèi)生，也可以產(chǎn)生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上并不少見，應(yīng)引起注意。
(4)眩暈案
劉渡舟醫(yī)案：吳×，女，38歲。患頭暈?zāi)垦?，嚴重時坐立不穩(wěn)。經(jīng)多方診治仍無療效。病人面色蒼白，舌質(zhì)淡苔水滑。飲食與二便基本正常。診為水飲內(nèi)停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。
茯苓30克 桂枝12克 白術(shù)10克 澤瀉15克 牛膝10克 炙甘草6克 三劑。服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續(xù)服用，六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。
【解說】張仲景用苓桂術(shù)甘湯包括二方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要路·痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱之為“水氣病”。這里所說的“水氣’的概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機理，主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰于下，如果心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運化水濕之功，如果脾陽虛弱，不能運水制水，亦容易導致水氣內(nèi)生；另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內(nèi)藏津液，全賴腎陽的氣化作用而能出其津液，如果腎陽不足，氣化無權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪。
水氣病的最大臨床特征就是“水氣上沖”。由于心陽虛衰、不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖．水氣上沖雖然與心、脾、腎陽氣之虛有關(guān)，但其中尤其以上焦的心陽虛不能降伏下焦陰塞為前提。水氣上沖的典型表現(xiàn)是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，如豚之奔突，所以，古人稱之為“奔豚氣”。然而氣從臍下往上奔突的，則多與心腎陽虛有關(guān)；氣從心下部位往卜沖逆的，則多與心脾陽虛有關(guān)。
水氣上沖，既是水氣病的病證特點，又是水氣病的病理反映過程。大凡水氣上沖所經(jīng)過的部位，如臍舊，心下，胸中，咽喉，以至于頭面，五官清竅等地，則出現(xiàn)脹滿、悸動、憋悶，或噎豢，或咳喘，或眩暈等癥狀。除此之外，辨識水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見面色黧黑．或?出現(xiàn)水斑(即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑)。舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。
治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為的一類方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓在本，方中有四方面的治療作用： 一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節(jié)之令而通利三焦；四是補益報告文學土地以防水氣上沖。桂枝的治療作用有三方面：一是補心陽以制水；二是通陽以消陰；三是下氣以降沖。茯苓桂枝相須相使，缺一不可。如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。白術(shù)協(xié)茯苓補脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽以降沖。
又附：水氣上沖案
劉渡舟醫(yī)案：李x×，女，59歲。有冠心病史，前來門診求取中成藥。證見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，肌肉跳動，畏寒肢冷，大便反干．數(shù)日一次，舌暗紅而脈沉弱。觀其先前所服之藥：皆以薤白、栝蔞、丹參、檀香等活血理氣為主，勸其再服湯藥，予苓桂術(shù)甘湯原方二劑。復診時面有喜色，謂此次服藥對證，療效顯著，如是原方繼續(xù)服用而大見功效。
【解說】活血化瘀方法，是目前臨床治療心臟病的常用方法之一。而“心為陽中之太陽”，心陽不足的心臟病．則用苓桂術(shù)甘湯，乃是“溫藥和之”的方法，兩法并存不可偏廢。由于本方在臨床運用十分泛，所以加減方法也比較多，比如：兼心神浮越而驚悸恐怖者，加龍骨、牡蠣以潛斂之；兼痰濕內(nèi)盛者，合二陳湯以化痰；兼水冒清陽而眩暈重者，加澤瀉利水；兼虛陽上浮而面熱，心煩者，加白薇以清虛熱；兼心血不續(xù)而脈結(jié)代的合生脈飲；或腎不納氣而少氣喘息的，加五味子、紫石英：兼血壓偏高加牛膝；兼口舌干燥欲飲水而舌反紅絳者，加太子參、沙參和丹參；若陽虛水泛嚴重者，見有畏寒肢冷，下肢浮腫，大便溏泄等證，則必與真武湯合用等等。除此之外，還有幾種最常用的加減法，分別附列于下。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:32 | 附一：苓掛杏苡湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡湯。主治水氣兼挾痰濕，水濕相因為患，證見咳嗽多痰，胸滿，不欲飲食，周身酸楚．頭重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以來，常覺胸滿，咳嗽吐白痰，周身酸懶，不欲行動。不思肥甘之物而欲素食。舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦緩無力，即用苓桂杏苡湯治療，六劑后諸證均明好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用異功散善后。
附二：苓桂芥甘湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯。主治水氣兼挾肝氣上逆。曾治曹某，女，43歲。胸脅發(fā)滿，入夜為甚，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，暖氣頻作，心煩易怒。來月經(jīng)時。小腹作脹，面色黧黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓梓芥甘湯加香附，六劑后胸脅不滿，暖氣不作，其余各癥也明濕減輕。轉(zhuǎn)用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、郁金等藥調(diào)治而獲痊愈。
附三：苓桂茜紅湯證
苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草，加茜草、紅花，名日苓桂茜紅湯。主治水氣兼挾瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近來頭暈，胸悶疼痛，控及后背，舌邊有瘀斑，苔水滑，脈弦。乃用苓桂茜紅湯，諸癥平息而安。
茯苓桂枝甘草大棗湯證
(1)奔豚證案
劉渡舟醫(yī)案：郭××，男，56歲?；急茧嘧C，發(fā)作時氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安，胸滿憋氣，呼吸不利，并見頭身汗出，每天發(fā)作兩三次。小便短少不利，有排尿不盡之感。舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦無力。水氣下蓄，乘心脾陽虛而上沖。
茯苓30克 桂枝12克 大棗15個 炙甘草9克 上方服用兩劑，則小便暢通，奔豚氣不再發(fā)作。
(2)欲作奔豚證案
劉渡舟醫(yī)案：李×x，男，43歲。臍下悸動，欲作奔豚。伴小腹及胃脘脹悶不舒，心悸。寸脈軟，關(guān)尺之脈俱弦。心脾陽虛，水寒之氣將欲上沖之證。 。茯苓30克 桂枝12克 大棗15枚 炙甘草6克 肉桂3克
劉渡舟醫(yī)案：陳x×，男，26歲。暑夏抗旱，挑水澆地，酷日之下勞動，汗出特別多，口中干渴難忍，因而俯首水桶暴飲，當時甚覺涼爽，但不多時則感到心下胃脘部位悸動不安，入夜亦不得安寐。經(jīng)多方診治，不見功效。來診時，令其仰臥床上，用手按其心下，悸動應(yīng)手；又用手震頗上腹部，可清晰地聞到胃中漉漉作響，其人小便尚利，舌苔水滑，脈弦。此證主胃中有水飲。
茯苓20克 桂枝10克 炙甘草6克 生姜汁1酒杯 二劑。先煮前三味藥，待藥成后，以姜汁兌藥服。服藥一劑后，自覺熱辣氣味直抵胃中，而胃中響悸動為甚。不多時，忽覺腹中疼痛欲作瀉利，急忙登廁更衣，瀉出水液甚多，隨之心下悸動明顯減輕。二劑服盡則全安。
(2)頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：鄧××，男，45歲?；加懈哐獕翰∈?。近日來頭痛劇烈，心悸，惡心、欲吐，嚴重時伴見頭身汗出濕冷。舌苔白滑，脈弦緩無力。胃中水飲上凌，瘀阻血脈之象。茯苓30克 桂枝10克 生姜15克 炙甘草6克 牛膝l0克 紅花6克 茜草6克 半夏15克 陳皮l0克 1劑。藥后血壓阻下降，頭痛止而諸癥消退。
【解說】茯苓甘草湯是由苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加生姜而成，所以又被稱為“苓桂姜甘湯"。張仲景用本方治療水飲停留于胃中，阻礙氣機，郁遏清陽所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散飲的作用，所以常被用來治療飲氣在胃所引起的各種病證。導致水飲停留胃中的原因大致有二：一是胃陽不足，不能行散水氣而致飲停，這是內(nèi)因；二短時間內(nèi)多飲暴飲，使得外來之水聚于胃中而不化，這是外因。雖然內(nèi)外可以相因為病，但外來之飲往往是引發(fā)疾病的主要來源。為了防止外來之飲的損傷，《傷寒論》中曾指出：“渴欲飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。如若不然，因渴而暴飲，就會導致胃中停水的病變．所以，《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》指出：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。水飲停于胃中，最突出的臨床表現(xiàn)就是“心下悸”，此外，水飲邪氣上冒清陽，還可出覡頭暈頭痛，胸悶短氣等證，也應(yīng)引起臨床家的注意。
又附：胸悶案
劉渡舟醫(yī)案：李××，女，4歲。自春節(jié)后，出現(xiàn)胸悶、短氣而善太息已1個多月，夜寐時不時驚惕，掌心發(fā)熱而且濕潤，‘舌質(zhì)淡嫩苔滑潤。詢知素?？诳识囡?，尤其喜涼飲。據(jù)此辯為水飲傷中，清陽不利，治用茯苓甘草湯原方溫化胃中水飲。服藥二劑后明顯見效，胸悶短氣及夜臥驚惕已基本消除。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:32 | 29、芩桂杏甘湯證
(1)咳喘案
劉渡舟醫(yī)案：某婦，65歲?？榷⒋婺扛∧[，小便不利，舌質(zhì)胖嫩苔水滑，脈弦。此為有水氣。水氣犯肺則咳而兼喘，肺失治節(jié)之權(quán)而不能通調(diào)水道則小便不利而浮腫。治用通陽下氣，利水消腫之法。茯苓12克 桂枝10克 杏仁l0克 炙甘草6克 連服五劑，小便利而諸證悉平。
(2)喘而心悸案
劉渡舟醫(yī)案：燕×，男，59歲?；挤卧葱孕呐K病，住唐山市某醫(yī)院治療，喘咳逆息不能平臥，心悸，氣短，面色黧黑，大便已數(shù)日未解。舌苔白膩但根部發(fā)黃，脈弦而結(jié)。證為痰熱內(nèi)凝，腑氣不利，肺氣受阻，故而喘咳。但心悸氣短，面色黧黑，脈結(jié)，則為心虛挾飲，此證小虛標實，當先清化痰熱以利肺，然后溫陽化飲而治心。栝蔞30克(先煎) 半夏10克 黃連6克
服兩劑后，大便通暢，喘咳減輕已能平臥。轉(zhuǎn)用通陽化飲苓桂劑以治其本。
茯苓I2克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克 半夏10克 五味子6克
服六劑后，喘咳止而心悸寧，遂出院治調(diào)理，以善其后。
【解說】苓桂杏甘湯由苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加杏仁而成。治療水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道所致的小便不利，面目浮腫以及咳喘等證。以上我們就以苓桂術(shù)甘湯為代表方的苓桂劑的證治作了簡要的介紹?？偟目磥?，苓桂劑作為治療水氣病的主體，有二個很明顯的特點：一是病變以心脾陽虛為主，治療以茯苓、桂枝為核心；二是水氣為病，涉及范圍很廠，而與肺、肝、胃、腎、腸等臟腑也有密切的關(guān)系；雖然以水氣之邪為主，但也能兼挾痰濕、瘀血等。為了能更加清楚地反映苓桂劑這些整體特點，特列下圖以示歸納。
水氣迫肺----苓桂杏甘湯 水停胃中----苓桂姜甘湯 脾氣虛弱----苓桂棗甘湯 肝氣上逆----苓桂芥甘湯 腎不納氣----苓桂味甘湯 兼挾痰濕----苓桂杏苡湯 兼挾淤血----苓桂茜紅湯 心神浮越----苓桂龍牡湯
31 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證
（1）低熱案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，53歲?；嫉蜔幔?7.5℃ 左右波動）持續(xù)兩個多月不退。伴見胃脘脹滿，項部拘急不舒，詢知小便短澀不利，有排而不盡之感。舌體肥大，苔水滑，脈弦。辨為水郁陽抑之發(fā)熱，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療。
茯苓30克 白術(shù)10克 白芍15克 生姜10克 大棗7枚 炙甘草6克。此方連服五劑后，小便暢利，發(fā)熱等證皆愈。
（2）偏頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：金x x，女，42歲。患左側(cè)偏頭疼痛三年多，屢治不效。伴有項強，胸院脹滿不舒，小便頻數(shù)短少，大便正常。脈弦緊，舌苔水滑欲滴。茯苓30克 白芍30克 白術(shù)10克 炙甘草10克 大棗12枚 生姜10克。服藥六劑而愈。
（3）項強腹痛案
劉渡舟醫(yī)案：郭x x，男，38歲?；碱^項強直不利，俯仰困難，并伴見胃脘疼痛，有診斷為頸椎病的，也有診斷為胃潰瘍的，但屢治不效。脈沉弦，視其舌紅而苔水滑，乃問其小便情況，告知白晝小便短少，夜間小便頻多，但總有排尿不盡之感，大便偏干。辨為太陽膀胱停水不化，腑氣不利，必及其經(jīng)，所以項強而心下作痛。茯苓30克 白芍15克 白術(shù)10克 炙甘草10克 生姜10克 大棗7枚。上方共服六劑，項強變?nèi)?，小便暢利而胃脘亦舒?br>
【解說】《傷寒論》第28 條說：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。歷代醫(yī)家對這一條原文的認識和理解很不一致。如清人徐大椿說：“凡方中加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝為名，所不解也”。錢天來也說：“治之以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，未詳其義，恐后人傳寫之誤，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《醫(yī)宗金鑒》的作者吳謙更是直接提出去桂枝當是去芍藥之誤。
那么，到底應(yīng)該怎樣認識這一問題呢？首先，應(yīng)該回到桂枝湯及其加減變化的特點上。桂枝湯的最大特點就是滋陰和陽，實現(xiàn)這一特點的藥物配伍是桂枝配芍藥。桂枝和芍藥，一陽一陰，在臨床上具有二分法的意義。比如既有桂枝加桂湯，就有桂枝加芍藥湯，那么，有掛枝去芍藥湯，就應(yīng)該有桂枝去桂湯，這樣一來，使得陰陽相互對應(yīng)，符合疾病變化及其治療的客觀規(guī)律，從這一點分析，桂枝湯而去桂這種情況確實是存在的。其次，從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的藥物組成來看，不妨將它與苓桂術(shù)甘湯對應(yīng)起來，以便更加清楚地認識去桂的意義?！秱疁S》中，仲景用真武湯扶陽利水，就有豬苓湯育陰利水以對應(yīng)之，這是因為人體水液代謝的失常關(guān)系到陰和陽的兩個方面。那么，仲景舉苓桂術(shù)甘湯通陽利水，就應(yīng)該有與之相應(yīng)的和陰利水的方劑。這個問題的答案就在去桂加苓術(shù)湯之中。該方的藥物組成是：茯苓，芍藥，白術(shù)，炙甘草，生姜和大棗。從上述藥物看，不難發(fā)現(xiàn)苓芍術(shù)甘四味藥物正好與苓桂術(shù)甘四味藥物有桂枝與芍藥陰陽對應(yīng)的特點，因此，不妨暫時將其稱為“苓芍術(shù)甘湯”。“苓芍術(shù)甘湯”中川芎藥，一方而能滋營和陰，另一方面與茯苓相配，則又有去水氣，利小便的作用。所以，“苓芍術(shù)甘湯’，能夠和陰利水，正好與苓桂術(shù)甘湯通陽利水構(gòu)成陰陽對應(yīng)的關(guān)系。而其中又有生姜、大棗，則猶如苓桂術(shù)甘湯有苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯之變通。既然如此，仲景為什么不直接稱之為“苓芍術(shù)甘湯”，反而要把它稱為“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”？這里面可能有兩個原因。其一，仲景文筆，條文排列往往有前后對舉之法，第21條既然列出桂枝去芍藥湯，所以第28條又指出桂枝湯還有去桂這一方法，使人對照看待，以見“胸滿”與“心下滿微痛”兩證有上下之不同；其二，仲景恐后人在“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”上抓住桂枝不放，而過分執(zhí)意桂枝的解表作用，因而強調(diào)了本方必須是去桂枝而留芍藥。所以，讀仲景書一定要能從隱藏之處求出其奧義所在。
臨床運用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，辨證的關(guān)鍵是在“小便不利”。小便不利是膀胱氣化失常，水邪內(nèi)停的反映。水邪內(nèi)停于膀胱，可以郁遏其經(jīng)脈之中陽氣的疏達，陽氣受郁，經(jīng)脈不利，則可見到翕翕發(fā)熱，頭項強痛等外證，所以看似表證而實非表證；水邪凝結(jié)，郁阻氣機，使得里氣不和，則可見到心下滿微痛等里證，似里實并非里實證。所以汗、下之法都不能適用。本證的病機過程是：小便不利——水郁膀胱?——外氣郁遏，里氣阻結(jié)。
既然小便不利是辨證的關(guān)健，為什么不用五苓散以利小便？這個問題清人唐容用已經(jīng)說得很清楚了。他說：“五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝以宣太陽之氣，氣外達則水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯）是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)以行太陽之水，水下行則氣自外達，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無汗者，以微汗而愈矣，然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實知水能化氣，氣能行水之故”。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:32 | 32、桃核承氣湯證
驚狂案
劉渡舟醫(yī)案：杜x x，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安。伴見少腹疼痛，月經(jīng)衍期不至。舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機逆行，血瘀神亂。桃核承氣湯主之。
桃仁12克 桂枝9克 大黃9克 炙甘草6克 柴胡12克 丹皮9克 赤芍9克 水蛭9克 二劑。藥后經(jīng)水下行，少腹痛止，精神隨之而安。
【解說】在《傷寒論》中，張仲景用桃核承氣湯治療“熱結(jié)膀胱”證，以“少腹急結(jié)，其人如狂”為主要臨床表現(xiàn)。本證的病機關(guān)鍵在于下焦蓄血，瘀血與邪熱相結(jié)。從臨床實際情況來看，多與婦女經(jīng)血瘀阻有關(guān)，如瘀熱閉經(jīng)，少腹硬痛而心情煩躁或如狂者，服用本方多有療效。另外，產(chǎn)后惡露不下，瘀血內(nèi)阻而見喘脹欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方還可與桂枝茯苓丸交替使用，治療婦女癥瘕痼結(jié)；若與大柴胡湯合用，則應(yīng)用范圍更廣，凡是胸腹脅肋疼痛，以兩側(cè)為主，每遇陰雨寒冷而痛勢加劇，或有跌撲損傷病史者，是為瘀血久停于內(nèi)，無論其部位在上在下，皆能獲效。
臨床運用桃核承氣湯，還要注意以下幾個問題。一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)受阻，心脈失養(yǎng)，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以《內(nèi)經(jīng)》說；“血在上善忘，血在下如狂”。這是下焦蓄血的一個比較明顯的證候特點；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是驟然受到驚嚇，也往往是發(fā)生本病的一個重要誘因；三是本方有較強的瀉熱逐瘀的作用，運用時一定要以患者的體質(zhì)壯實為前提，如果體質(zhì)虛弱，則不能輕率使用；四是在服藥時間上，一般以空腹時為佳，因為病位在下焦，而桃核承氣湯又是攻下瘀血的方劑，所以，空腹服藥，有利于攻逐瘀熱。張仲景說：“先食溫服”，也就是這個意思。
33、抵當湯證
瘀血目障案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，31歲。產(chǎn)后受風引起目疼，以致視力逐漸下降已二年余。病變先從右眼開始，視力從1.2 降至0.10經(jīng)眼底檢查，發(fā)現(xiàn)眼底水腫，黃斑區(qū)呈棕黑色變化，被診斷為“中心性視網(wǎng)膜炎”，經(jīng)過治療，右眼視力恢復到1.0，但左眼視力又從1.5下降到0.1。服用中成藥石斛夜光丸后，視力有所上升，左眼達0.8，右眼至1.2。但患者常覺后背疼痛，右側(cè)少腹亦疼，每次遇到月經(jīng)期則兩腿發(fā)脹，腰腹俱痛。而且精神緊張，驚怖不安，少寐善忘。舌質(zhì)暗絳，舌邊有瘀斑，脈弦滑。根據(jù)上述脈證，辨為下焦蓄血，氣滯血瘀，瘀濁上擾。乃用逐瘀活血之法治療。
大黃9克 桃仁15克 虻蟲6克 水蛭6克 丹皮9克 白芍9克。服藥后約六七小時，出現(xiàn)后腦部跳動性疼痛，同時小腹疼痛難忍，隨即大便瀉下頗多，小便赤如血汁，而后諸痛迅速減輕，頓覺周身輕松，頭目清晰。此后轉(zhuǎn)用血府逐瘀湯加決明子，茺蔚子，又服六劑后，視力恢復如常人。經(jīng)眼科檢查，黃斑區(qū)棕黑色病變已基本消失。
【解說】本案辨證有二個著眼點：一是抓住少腹疼痛，經(jīng)期加劇的瘀血證；二是出現(xiàn)精神緊張，驚怖不安等精神情志上的變化，所以辨為下焦蓄血。產(chǎn)后外感，而血結(jié)于下，瘀血在內(nèi)則新血不生。肝主藏血而開竅于目，肝受血則目能視。今新血不生，肝血不能養(yǎng)目，因而視力下降。服用抵當湯后，瘀血去而新血生，目得肝血之養(yǎng)故能提高視力，達到治療目的，
抵當湯在臨床上還可用治于女性精神分裂癥，伴有經(jīng)血瘀阻者多能取效，其作用機理與桃核承氣湯大致相同。抵當湯與桃核承氣湯二方，針對下焦蓄血的病機，在適應(yīng)證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常二個方面，同樣多運用于婦女，如何將其區(qū)分開來是很困難的。尤在徑曾經(jīng)說：“抵當湯中，水蛭，虹蟲食血去瘀之力倍于芒硝，而又無桂枝、甘草之甘緩，視桃仁承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動，故須峻藥，以破固結(jié)之勢也”，這段話為二方之峻緩作了區(qū)別，但讀后仍有臨證難用之感。根據(jù)我們的經(jīng)驗，凡下焦蓄血而熱大于瘀，其人大便秘結(jié)，干燥難下的，則用桃核承氣湯；如果瘀大于熱大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或發(fā)狂的，則用抵當湯。此外，如果先用抵當湯已經(jīng)取效，恐多服傷及正氣，也可改用桃核承氣湯治療。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:33 | 34、梔子豉湯證
虛煩案
劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，28歲。病證始于外感，數(shù)日后，心中煩郁之極，整日坐臥不安，懊儂難眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。家人走近與其交談則揮手斥去，喜獨居而寡言，全家人為之惶惶不安。詢知大便不秘，但小便色黃，脈數(shù)而舌苔薄黃，這種情況張仲景稱之為“虛煩”，治當清宣郁火。
生山梔9克 淡豆豉9克。服藥后不久，心胸煩亂反而更加嚴重，繼而氣機涌逆而作嘔吐，伴隨全身汗出。家人惟恐服藥有誤，派人前來詢間。被告知服藥后得吐而汗出，乃是氣機調(diào)暢，郁熱得以宣透的好現(xiàn)象，其病將愈，不用驚慌。果如所言。
【解說】梔子豉湯以善治虛煩證而著稱。“虛煩’是一種證候名稱，其病理特點為火熱邪氣蘊郁，而使胸膈氣機阻塞不利。“虛”是指無形火熱邪氣，‘煩”是指心煩主證。“虛煩”并非一般的心煩，仲景稱之為“心中懊儂”，形容其心中煩亂，難以名狀，而又不能制止，無可奈何，往往使人坐臥不安。由于是火郁氣結(jié)，所以有時可兼見“胸中窒”, “心中結(jié)痛”或“心煩腹?jié)M”等氣血郁滯不利的特點，可統(tǒng)稱之為“火郁證”?；甬斍逯?，郁當發(fā)之，所以用梔子豉湯清宣郁火。梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與苓、連苦降直折不同。凡火熱郁而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火郁都用梔子而不用其它。豆豉氣輕味薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開火郁，同梔子合用治療火郁虛煩甚為合拍。
服用梔子豉湯后有“得吐”的反應(yīng)，這并不是藥物本身能催吐，而是火郁作解的一種表現(xiàn)形式。因為火熱郁于胸膈，氣機被困，服藥后火郁得以宣發(fā)，氣機得以伸展，正氣拒邪外出所以會發(fā)生嘔吐的情況。臨床所見，凡是郁煩證情越嚴重，服藥后得吐的機會也就越多。如果郁煩并不嚴重，那么服藥后也有不吐而愈，不可絕對而論。
35\梔子厚樸湯證
（1）虛煩腹?jié)M案一
劉渡舟醫(yī)案：董x x，女，37歲。證見心中懊儂不能自控，晝輕夜重，甚則奔出野外空曠之處，方覺稍安。并有脘腹脹滿如物阻塞之感，小便色黃，但大便不秘，舌尖紅絳，舌根有膩苔，脈弦數(shù)。此屬心火內(nèi)盛而有下移之勢，然未與腸中糟粕相結(jié)。生山梔9克 枳實9克 厚樸9克.服藥一劑而愈。
【解說】本案的辨證要點在于大便不秘。證見心煩而腹脹滿，已有陽明胃腸腑氣不利之勢，所以仍為火郁虛煩證。
（2）虛煩腹?jié)M案二
劉渡舟醫(yī)案：劉xx，男，36歲。心中懊儂，臥起不安，胸中窒悶，脘腹脹滿。舌尖紅而苔膩，脈弦。辨為氣火交郁心胸之證。
生山梔9克 枳實9克 厚樸9克 淡豆豉9克.二劑而愈。
【解說】本案與上一案相似，因為心中懊儂，胸中窒悶，所以用梔子豉湯宣郁；病位下及于腹，脘腹脹滿，則取枳實，厚樸以利氣結(jié)。梔子厚樸湯具有清宣郁熱，利氣消滿的作用。它既可以被看作是小承氣湯的變方，即由小承氣湯去大黃加梔子而成；亦可被看成是梔子豉湯與小承氣湯合方的化裁。把它們作下動態(tài)觀察，就不難發(fā)現(xiàn)其間的關(guān)系與變化。
梔子豉湯（梔子、豆豉）——火郁胸隔，氣機不利
梔子厚樸湯（梔子、厚樸、枳實）——火郁胸廂，迫及脘腹
小承氣湯（大黃、厚樸、枳實）——熱入胃腸，腑實已成 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:33 | 36、大陷胸湯證
大結(jié)胸證案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，15歲。病起于外感，高熱（39.5℃ ），頭痛，肢體酸楚。至五六日后，突發(fā)上腹部疼痛，午后發(fā)熱更甚，經(jīng)某醫(yī)院診斷為急性腹膜炎，準備收住院治療。其父考慮到經(jīng)濟比較困難，轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。切脈弦緊有力，舌質(zhì)紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時發(fā)譫語。此為邪熱內(nèi)陷，與水飲相互凝結(jié)而成結(jié)胸證，宜急下之。
大黃6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 蘆根15克。先煎大黃芩物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。初服后約一小時，大便作瀉，但不暢快；二服后不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋，發(fā)熱漸退。囑令糜粥調(diào)養(yǎng)而愈。
【解說】大陷胸湯是治療大結(jié)胸證的主方，瀉熱逐水的力量較為峻猛，臨床施用時要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發(fā)揮療效。臨床辨大結(jié)胸證，要抓住以下特征：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿疼痛，按之硬如石。因為其病位比較廣泛，“從心下至少腹硬滿而痛”，所以稱之為大結(jié)胸。從診斷角度看，仲景所謂的“按之石硬”或“不可近”，一方面說明了病證的嚴重程度；另一方面則提示醫(yī)家，凡臨證診疾，有腹部疾患者，必須進行腹診，親手切按，以別病情。比如大結(jié)胸證與陽明腑實證，二者均可出現(xiàn)高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結(jié)不下等癥狀，但如果在腹診中發(fā)現(xiàn)按其腹而石硬，就屬結(jié)胸證，否則便是陽明腑實證。
37、大陷胸丸證
結(jié)胸證案
劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，45歲。羅君素有茶癖，每每把壺長飲，習以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風寒，自服青寧丸與救苦丹后，不但無效，反而轉(zhuǎn)為胸中硬痛，呼吸不利，項背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居于胸隔之間，而風寒邪氣又化熱人里，熱與水相結(jié)于上而成結(jié)胸。
大黃6克 芒硝6克 葶藶子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （沖服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑后，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病愈。
【解說】大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子，杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結(jié)胸證病位偏上。邪氣結(jié)在胸肺之高位，往往可見到胸脅硬滿疼痛，咳喘氣急等癥。由于結(jié)邪較重，非峻猛之藥不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急劑下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結(jié)胸證已具，若制丸藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀于上焦，不致有下之過急而傷正留邪之弊。
仲景用蜜很有講究，但歸納起來有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用于二種情況，一種情況是病位偏上，非急劑下能盡者，如大陷胸丸證；另一種情況是病者體質(zhì)虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁丸證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監(jiān)制其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)疼痛的烏頭湯及治療寒病腹痛的大烏頭煎等。三是取蜜之甘潤，有滑利滋燥的作用，運用于胃腸津燥失潤引起的大便秘結(jié)，如蜜煎導方。
38、小陷胸湯證
小結(jié)胸證案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x，女，58歲。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包塊外鼓，大如雞蛋，按之濡軟而不硬。飲食正常，但大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑?！秱摗氛f：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。
糖栝蔞30克 黃連9克 半夏9克。服藥二劑后，大便瀉下黃涎許多，爾后胃痛止而包塊消。
【解說】小結(jié)胸證是由于痰熱邪氣凝聚于胃中，阻塞氣機所引起。“正在心下，按之則痛”是本證的診斷依據(jù)。由此可見，大小結(jié)胸證的主要區(qū)別是在于病變范圍的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方藥治療。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:33 | 39 大黃黃連瀉心湯證
（1）鼻衄案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x，男，62歲。經(jīng)常性鼻衄，達6年之久，近日鼻衄又犯，出血量較多，伴見心煩不眠，心下痞滿，小便色黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)發(fā)紫舌尖紅赤，脈弦數(shù)。心胃火熾，上犯陽絡(luò)，當瀉火氣以安血絡(luò)。
大黃6克 黃連6克 黃芩6克。用沸開水泡漬，代茶飲服，一劑而愈。
（2）齒衄案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，30歲。齒衄半個多月，心煩，夜寐多惡夢，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。以瀉心火為先。大黃6克 黃連6克 黃芩6克 二劑。服藥后小便黃色加深而味濃，隨之妞血明一顯減少。
此熱從小便而去，改用清胃滋陰之法。生石膏15克 知母9克 竹葉10克 粳米10克 玄參12克 生地10克 龍骨10克 牡蠣15克 炙甘草6克 四劑后，諸證皆消。
【解說】大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結(jié)于心下而致“火熱痞”的一張名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”共二十余字，就把“火熱痞”的病機，病位，病性，主要脈證，治則與方藥概括無遺。但是，臨床辨證時，僅僅據(jù)此還是很不夠的，往往需要參考一些其它癥狀，如火熱邪氣上擾，多見心煩，或衄血吐血咳血等；火熱邪氣迫于小腸則小便黃赤；火熱痞塞心下，影響胃腸氣機不利，可見大便秘結(jié)或大便不爽。此外，舌質(zhì)紅絳，苔黃芩也常可見到。如果能綜合多方面的火邪表現(xiàn)，結(jié)合主證主脈，則可準確無誤地作出判斷。
從上面二個案例可以看出，本方對于火熱邪氣引起的出血治療效果是很好的，唐容用在《血證淪》中治療血病的第一張方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，與《傷寒論》的沸水泡漬法不同?！秱摗芬?#8220;以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”。這種方法的主要目的是取藥物寒涼之氣以清中焦無形之邪熱，而不取其苦泄之味以防直走胃腸。唐容用用煎煮法是從《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中的“瀉心湯”而來。瀉心湯的藥物組成及劑量與大黃黃連瀉心湯都一樣，但仲景用煎煮方法，要求“頓服”，來治療由于“心氣不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之熱。所以，雖然組成的藥物相同，但煎服法不同，則其效應(yīng)也各不相同。
（3）牙痛案
劉渡舟醫(yī)案：呂x x，男，54歲。與妻子爭吵之后，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞于房外。視其牙齦紅腫，舌質(zhì)紅而苔黃，脈弦大有力。詢知大便己二天未解。大黃9克 黃連9克 黃芩9克。沸水泡服，一劑后大便日泄4次，牙痛立釋。
（4）驚狂案
劉渡舟醫(yī)案：某司機患精神分裂癥，十多天晝夜不眠，驚惕煩躁，怒目視人。病從氣惱而起，氣火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭穢。舌苔黃厚，脈洪大。服大黃黃連瀉心湯一劑，平平無奇；又服一劑后腹痛欲瀉；待三劑服盡后，大便瀉下較多，煩躁雖有減輕但仍處亢奮狀態(tài)。于是增加大黃劑量至15克，藥后大便暢瀉，夾粘滯物甚多，頓時便覺神疲思睡。臥于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已復常態(tài)。
【解說】大黃黃連瀉心湯，由于組方用大黃，黃連，黃芩三味藥物，所以又俗稱為三黃瀉心湯。本方雖然見于《傷寒論》中，但很可能由伊尹所創(chuàng)制。在醫(yī)學史上，伊尹是中醫(yī)最早的方劑學著作《湯液經(jīng)》的作者，所以后世醫(yī)家將本方稱為“伊尹三黃瀉心湯”。從文獻記載來看，最早用本方治療疾病的醫(yī)家是西漢的淳于意，治療中下俱熱的“涌疝”證，這在《史記》中有詳細的描述。書中將此方稱為“火齊湯（“齊”字通“劑”) 因而，三黃瀉心湯很可能就是專門治療火熱病證的火劑門的主方。此方傳至東漢末年，被張仲景收人《傷寒雜病論》之中。到了宋朝，《和劑局方》明確指出了本方具有瀉三焦實熱的功效，是火劑中的代表方，可以治療“丈夫婦人，三焦積熱之上焦有熱，攻沖眼目赤腫，頭項腫痛，口舌生瘡；中焦有熱，心膈煩躁，不美飲食；下焦有熱，小便赤澀，大便秘結(jié)。五臟俱熱，即生庴癤瘡痍，及治五般痔疾，糞門腫痛，或下鮮血，小兒積熱”。所以，現(xiàn)在臨床上常用來治療火氣內(nèi)盛，上攻外達所引起的各種火熱病證。
（5）脫發(fā)案
劉渡舟醫(yī)案：余x x，男，42歲。患脂溢性脫發(fā)，每日晨起枕頭旁落發(fā)成片，用梳子梳頭時頭發(fā)脫落更多，頭頂部毛發(fā)稀疏見禿。頭皮搔癢難忍，以手指揩而嗅之，有一股難聞的臭味。舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。辨為心火上炎，血不榮發(fā)。
大黃6克 黃連6克 黃芩6克 三劑。服藥后小便色黃如柏汁，大便瀉利，熱從二便而去，從此頭皮癢止而發(fā)不再落。
【解說】發(fā)為血之余而心主于血。心火內(nèi)盛則血熱，血熱則不能榮于毛發(fā)，發(fā)根不固所以脫落。用三黃瀉心湯瀉心火而涼血，所以能堅固毛發(fā)，這也是不治而治的一種體現(xiàn)。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:34 | 40、附子瀉心湯證
上熱下寒案
劉渡舟醫(yī)案：宋x x，男，48歲，患腰以上汗出而心煩，但腰以下無汗而發(fā)涼。伴遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。
制附子10克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）。上藥和汁兌服，二劑。服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。
【解說】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來說，上焦郁熱極容易導致下寒，這是因為人體內(nèi)的陰陽是處在一個相對平衡的狀態(tài)，如果在下的陽氣被郁而不能下達，則必然導致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒。所以，用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調(diào)和，水火交濟，則諸證自愈。
附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療“心下痞，而復惡寒，汗出者”，其病機特點是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什么陽虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽既濟系統(tǒng)來看，中焦氣機不能斡旋于上下，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關(guān)系上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質(zhì)?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》說：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣’。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關(guān)系提供了理論依據(jù)。“少火”（即生命活動之火）是周身陽氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動的基本保證，所以說“少火生氣”。而“壯火”（即“邪火”）則是“少火”的克星，它不但能“食氣’, 而且能“散氣”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的“少火”，就能逐漸導致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個不良的循環(huán)體，而在這個循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個循環(huán)體，恢復人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達不到目的的，只有在消除邪火的同時，采用溫補陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在“壯火之氣衰”的前提下，才能使“少火之氣壯”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補真陽的治療主導思想。用這種觀點來認識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對于在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。
又附治驗二則：
劉渡舟醫(yī)案：案一：佟x x，女，26歲?；即蟊愀山Y(jié)，數(shù)日一次，腹不滿，牙床腫痛，口腔潰爛，口渴欲飲，小便黃赤。至午后日暮之時則頭面烘熱而赤，此證每月一發(fā)，多在月經(jīng)來潮之前，病已一年。始以為胃腸燥熱，欲投以調(diào)胃承氣湯。待視其舌，舌質(zhì)淡嫩有齒痕，苔白潤，脈沉。舌脈與證不合，分明有陽虛之征，于是又仔細詢問，方知平素形寒肢冷，汗出惡風，且心下痞，月經(jīng)提前，量少而色黯，伴腹痛。此屬上熱下寒證。
制附子12克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）。和汁兌服，三劑。
服藥后牙痛，口渴，汗出，心下痞等證均消，大便轉(zhuǎn)常。按往常月經(jīng)應(yīng)提前而至，但此次沒有提前。上方加附子為15克，又服三劑后，月經(jīng)按期而至。
劉渡舟醫(yī)案：案二：李x x，男，30歲。素有胃病。胃脘痞脹，胃中嘈雜如火燒灼，心煩不寐，口腔內(nèi)粘膜及舌體潰爛，全是一派心胃火熱之象。舌質(zhì)反而淡嫩有齒痕，苔薄白。再詢其證，尚有周身乏力，時時畏寒，精神不振，性欲淡漠，納谷不香，大便稀溏等。切其脈弦而滑。證有寒熱，俱非虛假，當以清火溫陽之法治療。
制附子10克（另包單煎） 大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡潰）和汁兌服，六劑。藥后胃脘痞脹及燒灼感均消，口瘡愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，續(xù)上方加大附子劑量為15克，又服三劑后，精神大振，體力增加，大便轉(zhuǎn)常，諸癥隨之而安。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:34 | 41、半夏瀉心湯證
痰氣痞案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，36歲。平素嗜好飲酒，常飲又多飲，日久之后，酒濕內(nèi)傷，脾胃失運，中氣不和，痰從中生，影響中焦氣機升降失調(diào)，而成心下痞滿之證。伴見惡心嘔吐，大便稀溏，每日三四次。雖經(jīng)多方治療卻難以收功。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑，此屬痰氣交阻而成痞，治宜半夏瀉心湯。半夏12克 干姜6克 黃連6克 黃芩6克 黨參9克 大棗7枚 炙甘草9克
服一劑，大便瀉出白色粘液甚多，嘔惡大減。再一劑，痞、利俱減。四劑盡而病愈。
【解說】本案辨證時抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據(jù)惡心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯后從大便瀉出許多白色痰涎而愈?？梢姽湃怂^半夏瀉心湯治療“痰氣痞”這一說法并非虛妄。
“心下痞”是臨床常見的一種病證，是指病人感到心下〔 相當于胃之上脘）部位有一種痞塞不通的不適感，醫(yī)生采用觸按的方法時，一般沒有觸痛或按痛感。所以，這與結(jié)胸證的“心下硬滿，按之則痛”或“從心下至少腹硬滿疼痛不可按者”有明顯的區(qū)別。
因為病位在“心下”，處于中州，為上下氣機升降的交通要道，任何原因，只要能導致中焦氣機升降失常而痞塞于心下，都能產(chǎn)生心下痞。所以，從病機上說，心下痞屬于無形之氣機痞塞于中焦，與有形實邪凝結(jié)于胸中而導致的結(jié)胸證濈然不同?！秱摗返?51條說：“按之自濡，但氣痞耳”, 指出了心下痞的證候特點及病機關(guān)鍵。盡管病人自我感覺到心下堵塞，痞悶難忍，但醫(yī)生按之卻濡軟而不堅硬疼痛，其主要機理是內(nèi)無有形之實邪。根據(jù)臨床所見心下痞的種種表現(xiàn)，一般來說，心下痞的病人腹部總是柔軟的，雖然個別病人亦會有按之疼痛的感覺，但決不象結(jié)胸證那樣按之石硬，痛不可近。極少數(shù)病人有時會在心下部位鼓起一小包，按之則消，抬手又起，這叫做氣包，仍屬于心下痞范疇，在臨床上均需加以注意。另外需要說明的是，“心下痞”是一個醫(yī)學術(shù)語，病人在敘述癥狀時往往訴說為胃脘堵塞，如有物內(nèi)阻，嚴重者只能端坐而不能俯身。正確地理解病人的自我感覺，對于準確的辨證是很有好處的。
脾胃虛弱，氣機升降失常是形成心下痞的發(fā)病基礎(chǔ)，脾氣不升則寒從內(nèi)生，胃氣不降則熱從內(nèi)起，這樣，又進一步導致了寒熱之氣錯雜于中焦，所以，這一類心下痞又往往被稱為‘寒熱錯雜痞”。半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞的代表方，本方集寒熱補消之藥于一體，能清上溫下，辛開苦降，目的在于調(diào)和脾胃功能，恢復氣機之升降以開痞塞。本方由于以半夏為主，具有化痰和胃降逆之功，所以針對“痰氣痞”而設(shè)立。痰氣內(nèi)阻，容易引起胃氣上逆而發(fā)生惡心，嘔吐或嘔逆等證，所以本方臨床辨證的特點是以胃氣上逆為主。至于內(nèi)挾水飲的“飲氣痞”，以及客氣上逆的“客氣痞”，則分別用生姜瀉心湯及甘草瀉心湯治療。
又附：胃痛案
劉渡舟醫(yī)案：路x x，女，27歲。有胃病史二年多，近來胃痛頻發(fā)，心下痞滿，按之濡軟，惡心，不欲食，大便失調(diào)而腸鳴，舌體胖嫩，苔白，脈弦，疏以半夏瀉心湯原方，三劑后胃痛止，心下痞消，惡心減，腸鳴失。但食谷仍少，續(xù)上方三劑而安。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:35 | 42、生姜瀉心湯證
（1）水氣痞案一
劉渡舟醫(yī)案：蘇x x，女，28歲。自1982年生育后得心下痞證，至今已4年。心下痞而鳴響如雷，伴腹脹，小便不利，干嘔不渴，常有低熱，大便正常。他醫(yī)曾用苓桂劑，柴胡劑及香砂六君子湯等方藥治療皆無寸功，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈弦。此屬水氣凝滯于中，脾胃氣機失和。
生姜12克 干姜3克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大棗10枚 五劑。服藥后諸證均有明顯減輕，上方加竹茹，陳皮，續(xù)服六劑，諸證皆消，數(shù)年頑疾告愈。
（2）水氣痞案二
劉渡舟醫(yī)案：丁x x，男，47歲?；夹南缕M，時而隆起一軟包如雞蛋大小，按之而痛。兩脅下鳴響不適，噯氣頻作，口苦納減，并見面目浮腫，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脈沉弦滑。證屬脾胃不和，寒熱之氣痞塞于中，兼挾脅下有飲氣。
生姜12克 干姜3克 黃連4.5克 黃芩4.5克 黨參9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大棗12枚
僅服兩劑則諸證悉減，心下隆起之包塊平消未作，小便利而飲食增。上方又服六劑而安。
（3）呃逆案
劉渡舟醫(yī)案：郭x x，男，46歲?；歼滥孀C八個多月，呃逆頻作，頑固不休，以致不能堅持工作。曾服丁香柿蒂湯，旋復代赭湯及香砂六君子湯等無效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脈沉弦無力，舌苔潤滑。上有呃逆之氣，下有瀉利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，當按心下痞證治療。生姜12克 干姜3克 半夏12克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 炙甘草6克 大棗7枚 刀豆子10克。連服六劑，呃逆不作，心下痞與便溏均消，從此病愈。
（4）失眠案
劉渡舟醫(yī)案：馬x x，女，50歲?；际咦C，每夜只能入睡二三小時，而且亂夢紛紜，白晝則頭暈神疲。舌苔滑膩，脈弦滑。初診用溫膽湯不效，再診時，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下脹悶不舒，時有噯氣。由此而知病根在于脾胃不和。張景岳曾指出：“今人有過于飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故”。
生姜12克 干姜3克 半夏15克 黃連6克 黃芩6克 黨參10克 炙甘草10克 大棗7枚。服藥六劑后，夜寐稍安，心下痞減，又服六劑，夜寐基本恢復正常，大便成形，飲食有味，患者稱謝告愈。
【解說】生姜瀉心湯即半夏瀉心湯加生姜并減少干姜的用量而成，其組方原則亦屬辛開苦降甘調(diào)之法。但本方重用生姜，加強了消水散飲的作用，所以治療重點在于胃中不和，而挾水飲，在《傷寒論》中被稱為“胃中不和，……脅下有水氣”,。“脅下有水氣”，一方面指出了本證的病機與水氣有關(guān)，另一方面說明水氣可以停留于脅下，臨床可見到脅下脹滿或疼痛等證。此外，水氣的臨床表現(xiàn)還有小便不利，下肢浮腫等。所以，臨床上凡見有心下痞，噯氣，下利，腹中鳴響，脅下疼痛，或下肢浮腫，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水氣比較明顯，還可在方中加入茯苓，以增強健脾利水的作用，療效更佳。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:35 | 43、甘草瀉心湯證
狐惑病案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，32歲。病變及于上中下三部。上則口腔頰部粘膜經(jīng)常潰瘍，糜爛疼痛難愈；中則心下痞滿，飲食乏味；下則前陰粘膜潰破，疼痛搔癢難忍。小便自可，大便成形但每日2次。此屬脾虛不運，氣痞于中，濕氣下流又成蠹毒之害。
炙甘草12克 干姜9克 黃連6克 黃芩9克 黨參9克 半夏10克 大棗7枚。此方共服十余劑而諸證逐漸得愈。
【解說】甘草瀉心湯的藥物組成與半夏瀉心湯同，但重用炙甘草為主藥。用炙甘草有二個意義，一方面能補中益氣，加強補益脾胃的作用，另一方面能甘溫除熱。張仲景用甘草瀉心湯治療二種病變。其一，《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病篇》中用本方治療狐惑病。狐惑病的特點是上下潰爛，“蝕于喉為惑”，是指咽喉糜爛，聲音嘶?。?#8220;濁于陰為狐”，是指前后二陰腐蝕潰爛。上下之變，必從中焦求之。因為中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，調(diào)其中焦以治上下，這就是本案用甘草瀉心湯取效的道理。但作為半夏瀉心湯的變方，甘草瀉心湯治療的第二種病變是脾胃虛弱而內(nèi)生虛熱的心下痞證。這種心下痞往往伴有心煩不安，胃中嘈雜等虛熱病證，以此作為與其它二個瀉心湯的鑒別。
由此可見，仲景設(shè)立以半夏瀉心湯為首的三個瀉心湯方，實際上為內(nèi)科治療胃病開辟了一條途徑。臨床所見各種胃炎，胃腸炎以及潰瘍病，若屬單純胃寒或胃熱均不難治，若遇寒熱錯雜則較為困難。但只要熟悉三個瀉心湯的不同特點而善用之，則隨手拈來，有方可施。
又附：心下痞案
劉渡舟醫(yī)案：郝x x，女，70歲?；夹南缕Χ钢朽须s己四、五年，屢經(jīng)中西醫(yī)治療而不效。伴口苦，大便數(shù)日一次，舌質(zhì)淡紅，苔根膩，脈弦細。服甘草瀉心湯原方：炙甘草10克，半夏15克，黃連6克，黃芩6克，黨參6克，干姜，大棗10枚。三劑后諸癥明顯改善，苔黃已去，大便調(diào)暢，原方又服三劑而安。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:35 | 44、旋復代赭湯證
呃逆案
劉渡舟醫(yī)案：黃x x，女，12歲。曾患腦膜腦炎，經(jīng)治療后已愈，遺有呃逆一證，伴不欲飲食。前醫(yī)以為溫病傷陰，用五汁飲及葉氏益胃湯等，反添胃中發(fā)涼之癥。舌苔白略膩，脈弦無力。此胃脘陽虛，津聚為飲，內(nèi)挾肝氣上逆所致。
旋復花9克 代赭石6克 生姜15克 黨參6克 半夏9克 大棗7枚 炙甘草6克。服藥三劑后，呃逆止，胃冷除而飲食增。方中又加茯苓15克，陳皮9克調(diào)治，四劑而安。
【解說】溫熱病后期，雖然以傷陰為多見，但也不乏胃氣受損者。呃逆而不欲飲食，反映了胃氣虛弱而上逆，仲景之法，用糜粥調(diào)養(yǎng)，日久之后中氣漸復而病能自愈。他醫(yī)用五汁飲、益胃湯等甘寒之品，反傷中氣，所以增添胃中發(fā)涼。旋復代赭湯能調(diào)和脾胃，降逆平?jīng)_，消散痰飲，治法與病機相應(yīng)，所以效如俘鼓。
旋復代赭湯的組方以旋復花為主，花者質(zhì)輕在上，有上行的特點，而旋復花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝結(jié)之氣。代赭石為礦物藥，入肝經(jīng)而有鎮(zhèn)肝降逆的作用，使肝氣條達下行為順，所以用量宜小而不宜大，以免其質(zhì)重直走下焦，影響療效的發(fā)揮。從臨床上看，旋復代赭湯特別適用于婦女因情緒波動而引起的肝胃失和病變。
45 黃連湯證
（1）久利案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男?；即蟊阆铝队屑t白粘液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴惡心嘔吐，腹痛，各處就醫(yī)無效，舌質(zhì)紅而苔白，脈弦滑按之無力。此乃寒熱錯雜之邪，分據(jù)脾胃上下，若純用寒藥治熱，或純用熱藥治寒，皆不能奏效，必須寒熱并治。
黃連9克 干姜9克 桂枝9克 半夏9克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克。前后共服六劑，一年之病從此而愈。
（2）上熱下寒案
劉渡舟醫(yī)案：侯x x，女，55歲。患上熱下寒證，每于進食后約一小時，胃氣上逆而泛惡吐酸，胸中憋悶疼痛；同時伴見腹痛腸鳴，大便溏稀。舌淡苔白，脈弦。黃連湯主之。黃連10克 干姜7克 桂枝9克 炙甘草10克 黨參10克 半夏10克 大棗5枚。服藥五劑，寒熱之證盡愈。
【解說】黃連湯由半夏瀉心湯減黃芩加桂枝而成。雖然取意于瀉心湯，但立法則與之有別，黃連清胸中之上熱，干姜溫脾胃之下寒，妙在加桂枝下氣降沖宣通上下，而使氣機調(diào)順。
又附：腸癰案
劉渡舟醫(yī)案：吳x x，女，30歲?；加覀?cè)少腹疼痛己4天，喜溫喜按，大便稀溏，每日二三次，時時欲嘔。脈弦。舌質(zhì)淡而苔黃。西醫(yī)診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作（血象：白細胞1.2X10,9 / L ）。從其舌脈證來看，既非單純熱凝，亦非單純寒結(jié)，初用連理湯雖然有效但不明顯，后用黃連湯治療。黃連9克 干姜6克 桂枝6克 黨參9克 半夏9克 大棗7枚，炙甘草6克 黃芩6克。服藥三劑后，諸證皆退。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:36 | 46、黃芩湯證
熱利案
劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，28歲。初夏迎風取爽受涼后，病頭痛而身熱，經(jīng)治表證已解，但出現(xiàn)大便下痢，肛門灼熱，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、惡心等證。脈弦數(shù)而滑，舌苔黃白相雜。此屬少陽經(jīng)熱內(nèi)注于胃腸，以致腑氣不和。
黃芩10克 白芍10克 大棗7枚 炙甘草6克 半夏10克 生姜10克。服藥三劑而愈。
【解說】黃芩湯證，《傷寒論》雖然說是屬于“太陽與少陽合病”，但仍然以邪熱郁于少陽為主。少陽有邪，則膽氣郁而不疏，最易橫犯胃腸，上逆于胃則嘔吐，下迫于腸則下利。又因為少陽疏泄不利，氣機不暢，所以下利往往兼有大便不爽，下重難通，肛門灼熱等證。黃芩苦寒，善清少陽郁熱，芍藥苦酸，能益陰柔肝，以制少陽木氣之橫逆。二藥相合，是治療熱性下利的主藥?，F(xiàn)代臨床上多用黃芩湯來治療熱利，后世治療利疾的著名方劑“芍藥湯”即從黃芩湯演化而來，所以，汪昂的《醫(yī)方集解》稱黃芩湯為“萬世治利之祖方”。
47 白虎湯證
（1）高熱案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x, 女，3歲?；寂雎檎詈?，高熱不退，伴見汗出，一身未了又出一身，汗雖多而熱不消，口干舌燥唇焦，頻頻飲水不止。舌苔薄黃，脈滑數(shù)。此屬陽明氣分大熱，迫津外滲，若不急治，恐有津亡痙厥之變。
生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮。服藥一劑，即熱退身涼，汗止脈和而安。
（2）熱厥案
劉渡舟醫(yī)案：鄭x x，男，22歲。外感時令邪氣，高熱，口燥渴，神志昏糊，睡時吃語頻作，手足厥冷，小便色黃，大便尚能通暢，脈洪大有力，舌質(zhì)絳紅苔黃。此屬“熱厥”，而有內(nèi)閉心包之勢，治當辛寒重劑，急清邪熱；少佐芳香開竅，以杜邪氣逆?zhèn)餍陌?br> 生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮 廣角3克 連翹心3克 菖蒲3克 郁金3克。服藥僅二劑，熱消厥退，神志清醒。
（3）汗多案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x, 女，5歲。出麻疹后，發(fā)熱不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈滑大。陽明熱邪彌漫內(nèi)外，尚未斂結(jié)成實。但汗出多必然傷津，舌紅而干，已知邪熱有深人營分之勢，治療宜清氣分熱邪為主，兼顧營分陰液。
生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮 生地6克 丹皮6克 二劑。服藥后，汗止熱退而愈。
【解說】白虎湯是治療陽明氣分熱邪內(nèi)盛，彌漫全身，充斥內(nèi)外而設(shè)，仲景稱為“熱結(jié)在里，表里俱熱”。在臨床以大熱，大汗，大渴，脈來洪大等作為其辨證要點。因為熱邪熾盛于氣分，蒸騰內(nèi)外，所以發(fā)熱程度比較嚴重，而且是“不惡寒，反惡熱”，這是陽明發(fā)熱與太陽發(fā)熱的主要鑒別點。在發(fā)熱的同時，往往伴隨著汗出，由于這種汗出是里熱蒸騰逼迫津液外滲所引起、所以往往汗出不斷，這在《傷寒論》中被稱為“濈然汗出”，即汗出擦干未幾又出一身，隨擦隨出。
麻疹出后，猶高熱不退，汗出而渴，脈洪大或滑數(shù)者，反映了邪未解，氣分之證已明，再用宣透之法無濟于事，所以用白虎湯清泄氣分邪熱則愈。如果疹出不透，內(nèi)陷于肺而引起高熱，喘咳，肩聳鼻煽，這是氣分之熱在肺而不在胃，所以不用白虎湯清胃而用麻杏甘膏湯清肺透熱。古人用麻黃芩分寒熱，而重在配伍：小青龍湯麻黃配干姜則治寒喘；麻杏甘膏湯麻黃配石膏則治熱喘。寒熱不同而用麻黃則一，突出了麻黃治喘的特效。
（4）誤用石膏救逆案
劉渡舟醫(yī)案：曾治一外感患者，發(fā)熱一直不退，認為是衛(wèi)分溫邪所致，投銀翹散辛涼解表無效，又在銀翹散中加入生石膏，患者服藥后不但發(fā)熱未退，反而又出現(xiàn)神昏譫語等險象。經(jīng)人介紹，請來某老醫(yī)生會診。老醫(yī)生視方嘆曰：風寒束表反用辛涼重劑，冰遏陽氣，迫使表邪內(nèi)犯，非劉君一人醫(yī)門，比比皆是也。老醫(yī)生乃用雄雞冠血數(shù)滴溶合黃酒、蜂蜜少許，加溫服下。覆被取汗后，前胸后背發(fā)出一層白色疹子，熱退神安而愈。
【解說】白虎湯具有很強的清熱作用，這種作用主要歸功于石膏。石膏的清熱作用主要適用于陽明氣分熱邪，所以，必須是熱邪已經(jīng)人里，方可放膽使用。如果”發(fā)熱無汗，其表不解”，必須禁用。誤用就會導致冰伏邪氣，引盜入室的危險。吳鞠通《溫病條辨》把白虎湯當作辛涼重劑，認為用之不當，禍不旋踵。他說：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也”。說明凡邪熱不盛之脈證，都不能操之過急，誠恐無熱用清反有倒戈之變。另外，邪熱既已入里，用白虎湯清熱，猶應(yīng)觀其脈證加減化裁，則可一舉而收功，不然，顧前不能瞻后，必然失于主動。如鄭案神糊吃語，不必待其神昏譫語則佐以廣角，菖蒲，郁金，連翹心等以開心竅；劉案舌紅而干，不必待其舌絳發(fā)斑則佐以生地，丹皮以救營陰，都是因為能見微知著，當機立斷，所以能防變于治療之先。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:36 | 白虎加人參湯證
消渴案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，52歲。患者有糖尿病史?？谠锟识囡?，飲水后復渴，有飲水不能解渴之勢。雖多飲但小便卻黃，納食減少，神疲體乏，大便正常。脈大而軟，舌質(zhì)紅無苔。證屬肺胃熱盛，氣陰兩傷所致，治療當以清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。
生石膏40克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮 人參10克 花粉10克。上方服五劑后，口渴大減，體力與精神均有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)用益胃陰法：沙參12克 玉竹12克 麥冬30克 花粉10克 知母6克 太子參15克 甘草6克等，連用十余劑，證情逐漸穩(wěn)定，遂改用丸藥鞏固療效。
【解說】白虎加人參湯，清熱之中兼能益氣養(yǎng)陰，功用全在人參一物，能大補元氣而生津止渴。本方與白虎湯的主要區(qū)別在于津液匱竭，而又元氣大傷，口中燥渴程度特別嚴重，《傷寒論》描述為“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者”。若只用白虎湯清熱止渴不足以治其本，還必須加用人參益氣生津方能達到治療目的。
49、白虎加桂枝湯證
（1）溫瘧案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，32歲。新產(chǎn)后才九日，即外出產(chǎn)房，因而感受風寒，起病突然，寒戰(zhàn)振栗，繼而身半以上汗出，煩熱難忍，身半以下無汗，反覺寒冷徹骨。日干渴能飲，其人面色紅赤，左額頭疼痛，但項背惡風。脈浮大，舌質(zhì)紅絳，苔薄白。合而觀之，知其人素體陽熱內(nèi)盛，值新產(chǎn)之后，血氣虛弱，風邪乘虛而入。陽熱內(nèi)盛，因風邪誘發(fā)而壅聚于上，氣不能下達，所以出現(xiàn)上熱下寒，內(nèi)熱外寒的情況。治療必須內(nèi)清其熱，外解其風。生石膏30克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮 桂枝6克 白薇10克 玉竹10克。服藥僅一劑，諸癥霍然而愈。
【解說】《金匱要略?瘧病篇》說：“溫瘧者，其脈如平，身但寒無熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。溫瘧證的產(chǎn)生機理是本有伏熱在內(nèi)，因感受時邪引發(fā)外出，尤在徑認為是“邪氣內(nèi)藏腎中，至春夏而始發(fā)，為伏氣外出之證”。藥證與病機相合，所以一劑而愈。
（2）更年期綜合征案
劉渡舟醫(yī)案：趙x x，女，50歲。月經(jīng)周期紊亂，近半個月來經(jīng)量或多或少，近日又出現(xiàn)陣發(fā)性的肢體顫抖，周身疼痛不適，伴見面色潮紅，烘熱汗出，失眠，口苦，渴喜涼飲。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)辨證，屬于陰分不足，內(nèi)熱蘊于陽明而外盛肌表，治用白虎加桂枝湯清熱滋陰，解肌以和營衛(wèi)。
生石膏30克 知母10克 桂枝10克 粳米10克 炙甘草10克 三劑。服藥后顯效，身已不抖不痛，夜寐轉(zhuǎn)佳，但仍喜涼飲，上方去桂枝，加生地，玄參，龍骨，牡蠣再進六劑后，諸癥悉平。
【解說】白虎湯原可清陽明氣分之熱，加桂枝透邪外出，使其潰不成軍、邪熱勢孤則愈。本方之妙，在于石膏與桂枝相配。綜觀《傷寒雜病論》仲景將石膏配桂枝主要用于二大方面：其一，內(nèi)有水飲邪氣，日久郁而化熱，形成飲中挾熱之勢，用桂枝通陽化飲，配石膏以清飲中之郁熱，如小青龍加石膏湯證，木防己湯證等；其二，寒邪外束，內(nèi)有伏熱，形成“寒包火”之勢。“寒包火”，一是先感于寒，寒邪閉遏使陽氣不宣，以致郁而化火；二是先有伏熱在內(nèi)，復又外感寒邪，以致伏熱不得外達。前者如小青龍湯證，后者如白虎加桂枝湯證。只要具有“寒包火”之證機，就必須用石膏清其內(nèi)熱，桂枝引其邪熱而外出。
50、白虎加蒼術(shù)湯證
濕溫高熱案
劉渡舟醫(yī)案：周x x，男，24歲。病高熱，頭痛身疼，胸中滿悶，惡心不欲飲食。曾注射“安乃靜”幾支，汗出較多但發(fā)熱卻不退，體溫持續(xù)在39.6℃ 上下，有時嘔吐，夜寐則吃語。脈浮數(shù)，舌苔白膩。初用三仁湯以清利濕熱，服藥后發(fā)熱未消，而體痛不可耐，患者家人催促再診、脈轉(zhuǎn)濡數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃白雜膩，面色紅赤，口渴思飲，足脛反冷，小便黃赤，大便不燥。細審此病，曾經(jīng)發(fā)汗，津液受損可
知，口渴喜飲，睡則吃語，熱在陽明無疑；然而發(fā)熱雖甚但身反無汗，而且身痛沉重，胸滿作嘔，足冷尿黃，舌苔又膩，則熱中挾濕之情昭然若揭。此證非白虎湯不足以清其熱，非蒼術(shù)不足以化其濕濁。
生石膏30克 知母10克 蒼術(shù)10克 粳米一大撮 炙甘草6克。服藥僅一劑，則熱退痛止，諸癥迎刃而解。
【解說】白虎加蒼術(shù)湯，出自《傷寒類證活人書》，治療濕溫病證見身重，胸滿，頭疼，妄言，多汗，兩脛逆冷等。用白虎湯清氣分熱邪，加蒼術(shù)燥熱中之濕。臨床用本方治療濕溫氣分高熱甚有療效。
又附：濕溫高熱案
劉渡舟醫(yī)案：曾治一患者，高熱不退，午后為甚，住院治療已一周多，曾服用三仁湯，銀翹散等方藥，并注射各種抗生素皆無效。證見汗出多，但熱不能隨汗出而外越，捫其額頭，其熱不揚，伴見渴欲飲水，頭痛且重，小便黃短。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。從辨證角度分析，高熱，汗出，口渴，脈滑數(shù)，白虎湯證俱；但發(fā)熱以午后為甚，其熱不場，且頭重痛，小便黃短，舌苔膩，內(nèi)有濕邪相挾為患。用白虎加蒼術(shù)湯原方，服藥幾劑后，熱退身涼而安。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:36 | 51、調(diào)胃承氣湯證
久利案
劉渡舟醫(yī)案：安x x，男，38歲?；悸粤〖惨荒甓?，大便每日三四次，兼挾粘液，有下墜感，伴腹脹腸鳴。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。先按厥陰下利治療，用白頭翁湯加白芍，麥冬，二劑后大便粘液明顯減少，但仍腹脹腸鳴而下墜，此屬熱結(jié)陽明胃腸氣機不利，通因通用，宜從調(diào)胃承氣湯法。
大黃9克 風化硝9克 炙甘草9克 白芍15克 用諫9克 青皮9克。服藥一劑后，大便瀉出黃黑色糞垢甚多，頓覺腹中寬適。宗前法用調(diào)胃承氣湯原方又一劑，諸癥皆消。
【解說】承氣者，用以承順胃腸六腑之氣機，胃腸六腑之氣不順，責在內(nèi)有邪氣凝滯。大、小、調(diào)胃三承氣湯都能攻逐胃腸六腑凝滯之邪，所以皆能承順氣機下行。病有大便硬結(jié)，腹?jié)M腹痛者，是由于腑氣不利；有大便下利，腹?jié)M腹痛者，亦由于腑氣不利。所以三承氣湯，不但能治大便硬結(jié)，又都能治療大便下利。用三承氣湯治療胃腸實熱內(nèi)結(jié)的大便硬結(jié)易明，但用此三方治療大便下利卻不易明。大、小，調(diào)胃三承氣湯，藥味各異，劑量不同，煎服方法亦各有特點，所以治療有大小輕重緩急之分。如下利后重，腹脹疼痛俱盛者，證情急迫較重，用大承氣湯；下利后重，以腹脹為主者，用小承氣湯；下利后重，雖有腹脹而證情輕緩者，用調(diào)胃承氣湯。由此可見，承氣湯的主要作用在于逐邪通腑，凡下利后重，以腑氣不利為主，有明顯腹部脹滿表現(xiàn)者，切其脈沉滑有力、舌苔黃厚不退都可以用承氣湯下。
52、小承氣湯證
（1）腑實腹痛案
劉渡舟醫(yī)案：陳x x，男，12歲。過端午節(jié)時多吃了幾個粽子，第二天胃痛腹脹，啼哭不止。其父前往藥鋪購買“一粒丹”與服之，不但無效，腹痛反而加劇。詢知大便已3日未解，解衣觀腹，腹脹如合瓦，以手按其腹則叫哭不已。脈沉滑有力，舌苔黃白雜膩。此因過飽傷中，食填太倉，胃腸阻滯，氣機不利所致。大黃9克 枳實9克 厚樸9克 藿香梗6克 生姜6克 一劑
服藥后約一個時辰，腹中氣動有聲，旋即大便作泄，瀉下酸臭物甚多，連下2次，腹痛止而思睡。轉(zhuǎn)用保和丸加減善后。
（2）大實類虛案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，21歲?；颊哳^暈體疲，不欲飲食，勉強進食則腹中脹痛不已。自以為體虛而前來求開補藥方。詢問先前所服藥物，皆人參健脾，十全大補等丸藥，不但不見療效，而反更顯體弱無力。視其舌苔黃膩，切其脈滑而有力，不屬虛證，因而再問其二便情況，果然大便干硬而小便黃赤。此乃大實而有虛候，胃腸內(nèi)有結(jié)滯，胃氣不降，燥熱上熏。干擾清陽則頭暈；腑氣壅滯不通故腹脹疼痛；氣蘊于里而不達于外則體疲乏力。土氣太過，則成敦阜，必以瀉藥平之。
大黃9克 枳實9克 厚樸9克 服藥一劑后，大便瀉下3次，頭暈頓時減輕，周身輕爽如釋重負，腹脹愈其七八。后用平胃散調(diào)和胃氣而愈。
【解說】小承氣湯是為治療大便已經(jīng)成硬，但尚未至操屎的程度。所謂大便已經(jīng)成硬，指的是大便干硬，但猶能形成條狀。臨床所見，腹部脹滿，大便干硬，辨為小承氣湯證比較容易。但腑氣不通，邪實于內(nèi)，反見虛贏之象者，卻不容易辨認。曹穎甫用大承氣湯治頭痛，認為是“陽明燥氣上沖及腦”；本案用小承氣湯治頭暈，辨為“燥熱上熏，干擾清陽之位”。二者方證雖然不同，但其辨證思路及治法的選擇則基本一致。這類情況臨床不屬少見，應(yīng)該引起注意。
此外，凡服承氣類方劑，臨床要注意二個問題：一是辨證明確時，當下則下，若明知腑實當下，而又恐攻下傷正，則延誤病情；二是服藥后，得大便利則止后服，不可過服求快反而傷正。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:37 | 53、大承氣湯證
熱利案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，35歲。病下利腹痛，肛門灼熱如火烙，大便后重難通。曾自服“十滴水”，腹痛當時得以減緩，下利3日未作。至第四天，腹痛又發(fā)，較前更嚴重，里急后重，下利皆為紅白粘液，有排瀉不盡之感。以手按其腹，疼痛叫絕。脈沉有力，舌苔黃厚。其證始于胃腸積熱，乃葛根芩連湯證，反服“十滴水”熱性之品，使邪熱凝結(jié)不開，以致氣血腐化為紅白之利。治當通因通用，蕩滌胃腸積滯以推陳致新。
大黃10克 元明粉10克 枳實10克 厚樸10克 滑石10克 青黛3克 甘草3克。服藥一劑后，大便瀉下粘穢數(shù)次，諸癥隨即而愈。
【解說】仲景立大承氣湯是為治療陽明病腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)而設(shè)。所謂“燥屎”指的是大便干燥，堅硬成球如羊屎，這反映了燥熱邪氣傷津，糟粕凝結(jié)，嵌頓于腸內(nèi)而不得排出體外。所以，一般來說，必須具備腹部痞滿疼痛，大便燥堅與潮熱的證候特點。大承氣湯具有瀉熱軟堅，蕩滌胃腸，攻逐六腑的作用，其力甚大，不但燥屎內(nèi)結(jié)必用之，凡穢濁邪氣凝結(jié)不開，腑氣不利時也可用之。如本案治療熱利，抓住“以手按其腹，疼痛叫絕”這一特點，參合舌脈，非蕩滌胃腸積滯不能取功，故用大承氣湯一劑而效。前人吳又可對此獨具見識，他說：“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也。必侯其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也。況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結(jié)者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結(jié)而后行哉”?
54、麻子仁丸證
脾約證案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x, 男，28歲?；即蟊阍锝Y(jié)，五六日排解一次，每次大便時，往往因努責用力而汗出濕衣，但腹中無所苦?？诖桨l(fā)干，用舌津舔之則起厚皮如痂，撕之則唇破血出。脈沉滑，舌苔黃。此是胃強脾弱的脾約證。疏以麻子仁丸一料，服盡而愈。
【解說】麻子仁丸由小承氣湯加麻仁，杏仁，芍藥和蜜為丸而成，治療“脾約證”。脾約有二個含義：一，約者，窮乏也。津液素虧，脾無津液輸布而窮約；二，約者，約束也。脾之弱陰被胃之強陽所約束，津液不能還于胃中。為什么會形成脾約？在正常情況下，陽明與太陰相表里，臟腑之氣相通，脾能為胃行其津液而使燥濕相濟，以維持臟腑間的陰陽平衡。如果陽明胃氣過強而太陰脾陰太弱，則胃之強陽反凌脾之弱陰，使脾陰受約而不能為胃行其津液；津液不能還于胃中，胃腸失于濡潤而干燥，大便因此而難下。所以，脾約證仍屬陽明腑實證之一，但是這種大便難有以下特點；經(jīng)常性和習慣性的大便秘結(jié)，其糞塊異常干硬，雖然數(shù)日不大便，但無腹?jié)M腹痛，潮熱，譫語等證，所以不屬于承氣湯的治療范圍，而應(yīng)該用麻子仁丸潤下通便。
55、厚樸七物湯證
挾滯傷寒案
劉渡舟醫(yī)案：某男孩，8歲。外感風寒，發(fā)熱頭痛，無汗，又內(nèi)挾食滯，腹中脹痛，大便不通。脈浮緊，舌苔黃白雜膩。處方：大黃6克 厚樸9克 枳實6克 桂枝3克 昧黃3克 杏仁3克 甘草3克。服藥一劑，大便通達，汗出熱退而解。
【解說】厚樸七物湯見于《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病篇》，治療腹?jié)M便秘而又有發(fā)熱脈浮等證。本方由厚樸三物湯合桂枝去芍藥湯而成，具有表里雙解的作用，但此方重用厚樸，輕用桂枝，所以治療偏重于里，為七里三表之法。
本案由于發(fā)熱無汗證屬表實，所以取厚樸七物湯之法而易姜、棗為麻黃、杏仁，加強了達表散寒的作用，治療表里各半之證，所以一劑藥后則使表里氣機暢達，汗出便通而安。亦可謂師古而不拘泥于古。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:37 | 56、茵陳篙湯證
（1）黃疸案一
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，14歲。春節(jié)期間，因食葷腥肥甘太過，又感受時邪，因而發(fā)病。開始時發(fā)熱惡寒，不欲飲食，心中懊儂，不時泛惡欲吐，小便黃赤。繼而全身面目黃染，體疲乏力，大便尚可。經(jīng)某醫(yī)院確診為“急性黃疸性肝炎”。脈弦而滑數(shù)，舌苔黃膩。此為外感時邪與內(nèi)濕相合，蘊郁肝膽疏泄不利所致。茵陳30克 大黃9克 梔子9克 土茯苓12克 草河車9克 鳳尾草9克。
上方服二劑后，證情減半。去土茯苓，草河車，鳳尾草，加柴胡12克黃芩，半夏，生姜各9克，大黃減至6克，又服三劑，黃疸已退，諸證皆平，改用茵陳五苓散善后。
（2）黃疸案二
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，38歲?；技毙渣S疸性肝炎，發(fā)熱38.8℃，右脅疼痛，口苦，惡心，厭食油膩之物，一身面目盡黃，大便不爽，小便短黃。舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。菌陳30克 大黃9克 梔子9克 柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克。
三劑后，大便暢瀉，小便通利，黃毒從二便而去，諸癥悉退。三日后，黃疸又作，此乃余邪未凈，仍服上方而退。
【解說】茵陳篙湯是《傷寒論》中治療濕熱發(fā)黃的一首名方，臨床土用本方治療各種黃疸，特別是治療肝膽疾患所引起的黃疸，無論急、慢性，多能取效，這一點已被大家所公認。在此只需要補充二點：一、常用加味法：若兼脅肋脹滿或疼痛者，加柴胡，黃芩；惡心嘔吐者，加半夏，生姜；濕毒盛而證形劇者，加土茯苓，草河車，風尾草；兩足發(fā)熱者，加知母，黃柏。二、經(jīng)驗證明，凡治濕熱黃疸，其病多纏綿難愈，這與濕邪粘膩難去有關(guān)，所以不可操之過急，治療時務(wù)必使?jié)駸嵝皻獗M去方能罷手，否則病情反復，將更加難于治療。如小便黃赤者，服藥后必須以尿色變清為準；大便灰白者，服藥后必須以大便轉(zhuǎn)為黃色為準，否則，停藥過早，容易復發(fā)。另外，有的患者病后周身乏力，疲憊不堪，切勿錯認為虛證而妄投補益之品，仍需用清熱利濕之法，使?jié)駸岜M去，體力即能逐漸恢復。
57、麻黃連翹赤小豆湯證
（1）濕疹案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，35歲。患濕疹，頭身泛起庴蕾，紅如花瓣，苦搔癢不得釋手，皮破水漬，抓痕累累。伴低熱惡寒。舌苔白略膩，脈浮。風寒客于營衛(wèi)之間，郁而蘊濕，外發(fā)為庴。治當發(fā)汗祛風，兼以滲濕。麻黃9克 連翹9克 杏仁9克 桑白皮9克 苦參9克 赤小豆30克 木通9克 大棗7枚 炙甘草3克 二劑。藥后溫覆，汗出較多，頭身庴疹隨之而消。
（2）濕毒外發(fā)案
劉渡舟醫(yī)案：王x x，女，8歲。有慢性腎炎病史?，F(xiàn)癥顏面浮腫，色黃芩澤，周身皮膚刺癢頗劇，搔之則泛起小疙瘩。曾經(jīng)中西醫(yī)多方治療無效。舌質(zhì)紅苔白滑，右脈滑左脈略浮。此證因于小便不利，濕邪內(nèi)蓄，水毒不化而滲透于肌膚，郁遏陽氣不得宣泄而致。
麻黃3克 連翹6克 赤小豆15克 杏仁6克 桑白皮6克 桔梗3克 苦參6克 生姜12克 大棗5枚 炙甘草3克 服藥一劑，汗出而癢除。
【解說】麻黃連翹赤小豆湯在《傷寒論》用來治療“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”。本方有麻黃，杏仁，連翹，生姜以宣散在表之邪，赤小豆，梓白皮（現(xiàn)多改用桑白皮），以清在里之濕毒。外能解表散熱，內(nèi)能利濕化毒，此乃開鬼門，潔凈府兩法兼?zhèn)?。臨床用于急性黃疸初起，蕁麻疹或其它皮膚搔癢。脈浮表不解的，效果較好。此方又治慢性腎炎小便不利續(xù)發(fā)的皮膚瘙癢有特效。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:37 | 58、梔子柏皮湯證
久黃案
劉渡舟醫(yī)案：唐x x，男，17歲?；紒喖毙愿螇乃溃∧硞魅静≡褐委熞讶齻€多月，周身發(fā)黃如煙熏，兩足發(fā)熱，夜寐時必須將兩足伸出被外，脘腹微脹，小便黃赤。舌質(zhì)紅絳，脈弦。此為濕熱久蘊，伏于陰分，正氣受損。
梔子9克 黃柏9克 炙甘草6克。服藥六劑后，病情好轉(zhuǎn)，但又顯現(xiàn)陰液不足之象，至夜間口干咽燥，津液不滋，上方合大甘露飲法：
梔子 黃柏 黃芩 茵陳各3克 枳殼 枇杷葉 丹皮 石斛 麥冬 赤芍各9克。上方連服十二劑后，黃疸基本消退，因而改用和胃健脾，化濕解毒等法，調(diào)治達半年之久而愈。
【解說】梔子柏皮湯的組方妙在用炙甘草和中健脾，益氣補虛，并可監(jiān)制梔子，黃柏苦寒傷胃之弊。但臨床上如何使用本方，卻難為醫(yī)家所掌握。一般來說，凡濕熱黃疸不是表里之證，或用茵陳篙湯等清熱利濕之后，黃疸未盡，而人體正氣已損，陰分尚有伏熱，如見五心煩熱等證，用本方效果較好。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:42 | 59 小柴胡湯證
低熱案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，36歲?；嫉蜔幔?7.5℃ 左右）多年不愈，伴見盜汗，心煩等證，西醫(yī)懷疑為肺結(jié)核，但經(jīng)檢查后沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。脅院痞滿不舒，納少而口苦，舌質(zhì)紅，苔白潤，脈弦細。柴胡12克 黃芩6克 生姜10克 半夏10克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克.連服五劑后，脅脘痞滿漸消，口不苦，飲食增進，體溫降至37 .2℃ 。轉(zhuǎn)服丹桅逍遙散五劑而愈。
【解說】大凡肝膽氣郁日久不解者，多能化火傷陰，所以古人說：“氣有余便是火”。氣郁之初每見胸脅苦滿，脘腹不舒，時時太息為快；化火傷陰則可出現(xiàn)盜汗，心煩少寐，以至于低熱纏綿不退。治療時應(yīng)宗“火郁發(fā)之”, “木郁達之”的原則，采用開郁疏肝散的方法。如果按壯水之主以制陽光論治，妄投滋水補陰之品，反使氣機受阻，郁結(jié)不開，必然徒勞而無功。
往來寒熱案
劉渡舟醫(yī)案：沈x x，女，42歲。始因恚怒傷肝而心胸發(fā)滿，不欲飲食。繼而又外感風寒邪氣，往來寒熱，休作有時，伴胸脅苦滿，頭痛身疼。脈弦，舌苔白滑。此少陽受邪，氣郁不舒，樞機不利之證。柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克
服藥一劑，則寒熱俱減，又服一劑后諸證皆消。
【解說】寒熱往來，是小柴胡湯的主證之一，也是少陽病樞機不利，正邪交爭的典型臨床表現(xiàn)。先有惡寒，后見發(fā)熱，惡寒時不發(fā)熱，發(fā)熱時不惡寒，二者交替發(fā)作，所以稱之為“休作有時”。臨床凡見到往來寒熱，就應(yīng)該首先考慮用小柴胡湯治療。
頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，34歲。患血管神經(jīng)性頭痛，經(jīng)多方求治，療效甚微。頭痛每星期發(fā)作3次，劇烈難忍，欲以頭沖撞墻壁，每次發(fā)作時多伴噴射性嘔吐，周身燥熱，時有脅下作痛，素常月經(jīng)量少。脈沉，舌苔膩。證屬肝膽郁熱上擾頭位，治用小紫胡湯法。
柴胡12克 黃芩10克 半夏12克 黨參6克 生姜12克 大棗3枚 炙甘草6克 白芍30克 丹皮12克 夏枯草10克 龍膽草9克
一個月后復診，告知上方服用十二劑，效果明顯，頭痛由每周發(fā)作三次降至一月內(nèi)僅發(fā)作一次，痛勢明顯減輕。效不更方，又繼續(xù)服上方近十五劑，頭痛得以控制。
【解說】小柴胡湯治療頭痛一般不為臨床醫(yī)家所重視，但《傷寒論》中曾指出：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽也”。說明了頭痛也是少陽病的常見證狀之一，所以，從辨證角度看，頭痛而兼有其它少陽證者，即可以用小柴胡湯加減進行治療。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:42 | 脅背脹痛案
劉渡舟醫(yī)案：姜x x，女，40歲。其人喜怒無常而善郁，近日胸脅及背部脹滿疼痛，口中干苦，脈沉弦有力，舌質(zhì)紅，苔白膩。此氣郁不疏，少陽經(jīng)氣不和之變。柴胡12克 黃芩10克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克
服藥三劑后，口苦除，脅背疼痛消，但胸脅偶覺發(fā)脹。改服四逆散加黃芩、當歸，三劑而安。
腰痛案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，33歲。患單純性腰痛近三年，口干渴欲飲。無頭暈耳鳴等。舌質(zhì)紅絳，脈浮弦有力。辨為少陽氣郁、木邪反侮其母，腎水被木火所傷。柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 生姜10克 黨參6克 炙甘草6克 桑寄生30克 丹皮10克 白芍10克。
服藥六劑后，腰痛減半，照方又服三劑而愈。
【解說】腰為腎之外府，所以腰痛多從腎論治。本案不從腎治，而從少陽論治者，是因為考慮到病程己久，而無明顯虛實之象，則病本不在腎。《靈樞?本輸篇》指出：“少陽屬腎，腎上連肺，故將二臟”。說明了少陽與腎經(jīng)脈相通，少陽相火為病也可下傷腎陰。所以，本案用小柴胡湯而治少陽取得出入意料的療效，可見少陽相火所致之低燒、盜汗、腰痛只能疏達而不能滋補。
二陽并病案
劉渡舟醫(yī)案：魯x x, 男，46歲。外感風寒已六、七日，仍惡寒、頭痛不解；又出現(xiàn)脅下脹滿，惡心欲吐，脈浮弦，舌苔白滑。此太陽邪氣并入少陽，以致少陽氣郁不疏。柴胡15克 黃芩12克 半夏15克 生姜15克 黨參10克 大棗12枚 炙甘草6克。
服藥一劑后，病人突然寒栗而振，肢體抖動不止，其脈沉伏不起。此是邪氣由少陽樞機運轉(zhuǎn)而外出太陽，正邪交爭，將有戰(zhàn)汗之機。急令飲熱水一大杯，少頃果然由寒變熱，繼而通身大汗如洗而病愈。
便秘案
劉渡舟醫(yī)案：韓x x，女，52歲?；即蟊忝亟Y(jié)已一年多，每隔三四天一次，每次登廁必努責用力，以致衣里汗?jié)瘢蟊汶m下，而其人已疲憊不支。伴見胸脅苦滿，口苦，心煩等證。脈弦，苔白滑。柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 生姜6克 黨參6克 大棗7枚 炙甘草6克。
服藥三劑后，大便暢然而通，胸脅滿亦除。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:43 | 浮腫案
劉渡舟醫(yī)案：某村婦與其姑相口角，忿怒之余，口咽發(fā)燥，乃暴飲涼水，次日胸脅發(fā)滿，小便不利，下肢浮腫。脈沉弦，苔白滑。
柴胡12克 黃芩6克 半夏10克 生姜10克 黨參6克 大棗6枚 炙甘草6克 桔梗6克 枳殼6克
服藥二劑后，胸脅滿消，上方加茯苓10克，又進二劑，小便自利而下肢腫消。
【解說】上列魯案，韓案及村婦案，盡管其主病各不相同，但其病證皆有胸脅苦滿，其病機皆與少陽氣郁不疏，樞機不利，三焦不通有關(guān)，所以遵循“有柴胡證，但見一證便是”的原則，以小柴胡湯解郁利樞為主，使其上焦得通，津液得下，胃氣因和，表里上下之氣得達，則汗出而表證解，二便通而諸證除。
嘔吐案
劉渡舟醫(yī)案：徐x x，女，四歲。患頑固性嘔吐已三年多，往往在進食后1－2 小時即嘔吐酸苦而多涎，右脅發(fā)脹，連及胃脘疼痛。脈沉弦而滑，舌苔白滑。柴胡12克 黃芩9克 半夏14克 生姜14克 黨參6克 炙甘草6克 竹茹12克 陳皮12克 郁金9克 香附9克 牡蠣12克。上方共服六劑，嘔吐再未發(fā)作。
【解說】《素間?逆調(diào)論》說：“邪在膽，逆在胃”，指出了肝膽與脾胃之間的密切關(guān)系。肝膽之氣的疏泄直接有利于脾胃氣機的上下升降及其受納運化水谷的功能。如果肝膽氣郁不疏，則脾胃功能必然因之而失調(diào)。所以在少陽病中多腸見胃氣上逆而致的嘔吐，如《傷寒論》說：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。又說：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之”。由此觀之，小柴胡湯確實是治療氣郁嘔吐的良方。
盜汗案
劉渡舟醫(yī)案：袁x x，男，64歲。外感時邪，乍寒乍熱，兩脅苦滿、伴咳嗽有痰，口苦，心煩。至夜間合目則盜汗出，濕透衣被，甚以為苦。脈弦有力，舌苔白滑。此冬令時邪，先犯肺衛(wèi)，治不如法，乃傳少陽。少陽氣郁不疏，相火內(nèi)蘊，逼迫津液外出，故見盜汗。
柴胡12克 黃芩10克 半夏10克 生姜6克 黨參9克 生石膏15克 炙甘草9克 魚腥草10克 桔梗6克。服藥二劑，盜汗止而諸證愈。
【解說】《傷寒論》說：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”。今人治盜汗，多從陰虛論治，一般不從陽邪考慮。殊不知少陽本寓相火，邪入少陽，則氣郁火蘊；至夜間目合之時，陽入于陰，陽熱內(nèi)迫，則里熱更甚，里熱甚則逼津外出，亦往往導致盜汗。此亦屬于少陽樞機不能主陰陽表里氣機出入之變，所以用小柴胡湯解郁利樞而能止其盜汗。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:43 | 大柴胡湯證
高熱案
劉渡舟醫(yī)案：王x x, 男，57歲。外感后續(xù)發(fā)高熱40℃ 持續(xù)2天而退。此后每隔十余日必發(fā)一次，很有規(guī)律性。發(fā)熱時兩目昏糊，不惡寒，伴心胸痞結(jié)，大便干燥，小便色黃。舌苔黃膩。此邪熱伏于少陽募原，為“癉瘧”之證。柴胡9克 黃芩9克 大黃9克 枳實9克 半夏9克 生姜12克 白芍9克 草果3克 檳榔3克 丹皮9克。服一劑后，大便暢行3次，熱退。改方為柴胡，黃芩，厚樸，知母各9克 大黃，草果，青皮各6克 檳榔3克 又服三劑后，余證全消，后追訪三個月病證未發(fā)。
自汗案
劉渡舟醫(yī)案：潘x x，男，48歲。外感病后，遺下自汗一證，久治不愈，尤其以深秋季節(jié)更為嚴重。汗出多時，浸透衣被，換衣不迭。伴見胸悶，頭目眩暈且脹等。舌質(zhì)絳紅苔膩，脈弦。柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 枳實9克 大黃9克 白芍9克 生石膏9克
服藥二劑后汗出減半，頭脹眩暈亦減。改方為柴胡12克 石膏24克 丹皮，白芍各12克 知母，梔子各9克 甘草6克 又服二劑，遂汗止而安。
【解說】汗出一證，有陰虛陽虛之分，有在表在里之別。陽虛汗出必伴心悸氣短，形寒畏冷；陰虛汗出多伴五心煩熱，舌紅少苔。若屬表邪，營衛(wèi)失和而汗出，則有惡風，頭痛等證；若屬里熱，陽明之熱外蒸而汗出，則有惡熱，蒸蒸發(fā)熱之苦。惟此少陽病汗出，一般不大引人注意。從前列小柴胡湯治盜汗案，及此大柴胡湯治自汗案可見，汗出證屬于邪在少陽者亦不少見。因此，臨床上應(yīng)多留心于此，方能不廢柴胡湯治自汗盜汗之法。
驚狂案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，20歲。新產(chǎn)后20天，因與鄰居爭吵，氣惱之余而發(fā)神志之病。精神失常，罵人摔物，或瞋目握拳，口中念念有詞，時或叫唱，煩躁不安。已有七個晝夜目不交睫。曾服“冬眠靈”等藥亦未能奏效。來診時雙目發(fā)直，兩手躁動無休止。詢知大便數(shù)日未解，左側(cè)腹痛拒按，惡露亦停。唇舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑有力。此氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實之證。
柴胡12克 大黃9克 枳實9克 半夏9克 生姜9克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮12克 山梔12克 郁金10克 菖蒲10克 香附10克 陳皮10克 竹茹10克
服藥僅一劑，則瀉下粘膩黑色糞便甚多，當夜即能人睡，呼之不醒。逾一晝夜而寤，神志恢復正常，惡露又下。
鼻衄案
劉渡舟醫(yī)案：趙x x，女，13歲?；急囚恢?，伴見大便秘結(jié)，胸脅苦滿，口苦善嘔。舌苔黃，脈弦滑。肝胃火盛，迫血上行。治宜瀉肝胃之火。柴胡9克 黃芩6克 白芍12克 枳實6克 大黃6克 丹皮12克 玄參12克 牡蠣12克。藥服一劑，大便暢通而衄止。
脅痛案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，54歲。右脅疼痛，旁及胃脘，痛勢劇烈難忍，滿床亂滾，大汗淋漓，只有在注射“杜冷丁”后才能勉強止痛一時。其人形體肥胖，面頰紅赤，口苦泛惡，不能飲食，大便已4天未解，小便黃赤澀痛。舌體紅絳，苔根黃膩，脈沉滑有力，西醫(yī)確診為膽囊炎，但不排除膽石癥。中醫(yī)認為病位在肝膽，氣火郁結(jié)，肝氣橫逆，傍及胃腸，腑氣不利，故大便秘結(jié)。六腑以通為順，氣火交阻凝結(jié)，所以疼痛劇烈難忍。
柴胡18克 黃芩9克 半夏9克 生姜12克 大黃9克 枳實9克 白芍9克 郁金9克 陳皮12克 牡蠣12克。藥煎成后，一劑分溫3次服下。一服后痛減；再服后大便通行，心胸得爽，口苦與惡心皆除；二服盡則疼痛止。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:43 | 胃脘痛案
劉渡舟醫(yī)案：賈x x，男，68歲?；嘉笣儾l(fā)急性胃穿孔，胃脘疼痛，嘔吐酸水，夾雜咖啡色物。大便已四日未解，心煩口苦，不進飲食。醫(yī)院決定做手術(shù)，但病人之子恐年邁多險而拒之。轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。脈弦滑而大，舌苔黃厚而膩。此肝火郁于胃中，火邪傷及陰絡(luò)所致。
柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜12克 大黃6克 枳實9克 白芍9克 大棗4枚。只服一劑，大便瀉下黑色與粘白之物，胃痛驟減，嘔吐亦止。然后用益胃陰之法調(diào)理數(shù)劑而安。
心下堅滿案
劉渡舟醫(yī)案：某女工，患心下堅滿，短氣胸悶，須太息后而舒。心煩惡心。曾多次服用舒肝調(diào)胃之藥，但效果不明顯。舌邊紅，脈沉弦有力，此因肝膽氣郁，日久化火，兼挾痰飲所致，非大柴胡湯不能克之。
柴胡12克 黃芩6克 半夏9克 生姜15克 枳實6克 白芍9克 大黃6克 大棗7枚。藥成后分溫三服，盡劑后則堅滿諸證皆消。
腸癰案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，36歲?；悸躁@尾炎急性發(fā)作，右側(cè)少腹疼痛，伴見低熱不退，胸脅苦滿，月經(jīng)衍期未至，帶下極多。舌質(zhì)絳，苔黃白夾雜，脈沉滑。肝膽氣郁，濕毒與血相結(jié)。
柴胡15克 黃芩6克 大黃9克 枳實9克 赤芍15克 丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁30克 苡米30克 茯苓30克 桂枝6克 苦參6克
服藥二劑后，少腹疼止，熱退，月經(jīng)來潮。再稍加調(diào)理而愈。
【解說】大柴胡湯，為仲景群方中開郁泄火之第一方。由小柴胡湯去人參、甘草加大黃，枳實，芍藥而成。大黃配枳實，已具承氣之功，以瀉陽明實熱；芍藥配大黃，酸苦涌泄為陰，又能于土中伐木，平肝膽之火逆；枳實配芍藥，為枳實芍藥散，能破氣和血。最妙之處在于重用生姜，
大柴胡湯既能開肝膽之郁，又能下陽明之實，既治氣分，又調(diào)血分。臨床上屬于肝膽胃腸不和，氣血凝滯不利的病癥比較多見，因此，本方常用來治療多種急腹癥及一些其它消化道病變，如急性膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎，潰瘍病穿孔，急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作等，只要脈證相符，功效卓著。臨床經(jīng)驗證明，凡屬氣火交郁的實性病變，其腹脹或腹痛往往都比較急迫劇烈，此時就可用大柴胡湯治療，尤其是疼痛偏于脅腹兩側(cè)者，效果更佳。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:44 | 柴胡桂枝湯證
鼻淵案
劉渡舟醫(yī)案：鐘x x,男，21歲?；悸员歉]炎5年，每因外感而誘發(fā)，發(fā)則頭痛，流涕黃濁而腥臭。此次發(fā)病已2周，飲食及二便皆正常，但惡風寒。舌質(zhì)淡苔白，脈弦?！端貑?氣厥篇》說：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，惡風寒者，營衛(wèi)不和之故。
柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克。服三劑藥后復診，訴說服藥后覆被須臾，即周身微有汗出，每次服藥都如此，三劑服盡，則頭痛、濁涕霍然大減。5年來服各種中西藥都沒有這樣好的效果。因于上方內(nèi)加黃連3克 續(xù)服三劑而愈。
皮膚發(fā)涼案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時，皮膚有如涂清涼油一般發(fā)涼透膚，伴見胃脘發(fā)脹，以進食后更甚。心悸，大便干。舌紅苔白。柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蔞30克。
服藥后腹中作響，矢氣甚多，共進六劑，皮膚發(fā)涼及胃脹悉除。
【解說】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理氣血陰陽之能。臨床上多用于以下幾種病證：1少陽病證與太陽病證同時并見，即胸脅苦滿或脅背作痛而又見有發(fā)熱惡寒，或肢節(jié)煩疼等，用本方治療效果甚佳；② 肝氣竄證，發(fā)病特點是患者自覺有一股氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或后，凡氣所竄之處，則覺疼痛或脹滿，用本方有特效；③ 本方去大棗，人參，加鱉甲，牡蠣，紅花，茜草等軟堅化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現(xiàn)腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等證，堅持久服，常用良效。
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| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:44 | 柴胡加桂枝湯證
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，59歲。素有風濕性心臟病。初冬外感，發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸脅苦滿，心悸，不時有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。處方：柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大棗5枚 炙甘草6克。三劑而諸證皆安。
柴胡加芍藥湯證
劉渡舟醫(yī)案：郝x x，女，22歲。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘疼痛，每屆月經(jīng)來潮之時則小腹拘攣疼痛。處方：柴胡12克 半夏9克 生姜9克 黨參6克 白芍9克 大棗6枚 炙甘草6克 當歸尾6克 澤蘭9克。連服六劑而愈，
柴胡桂枝干姜湯證
脅脘疼痛案
劉渡舟醫(yī)案：鄭x x，女、62歲。右脅及胃脘部劇烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌質(zhì)淡苔薄，脈弦。
柴胡12克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
服藥三劑后，疼痛大減，大便已成形，每日一次，上方續(xù)服三劑而愈。
腹脹案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，35歲。因患肝炎住某傳染病醫(yī)院。最突出的癥狀是腹脹特別明顯，尤其以午后為嚴重，坐臥不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲飲。舌質(zhì)淡嫩苔白滑，脈弦緩而軟。肝病及脾，中氣虛寒，而又肝氣不疏，所以大便雖溏而腹反脹。
柴胡10克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
連服六劑后，腹脹消，大便也轉(zhuǎn)正常。
慢性腹瀉案
劉渡舟醫(yī)案：齊x x，男，42歲?；悸詽冃越Y(jié)腸炎己近5年。腹痛腹瀉，午后為甚，大便有粘液，輕則每日3－4次，重則每日7－8次，往往因過食生冷或精神緊張而加重。伴見口苦心煩，失眠，口渴欲飲，不思飲食，小便短少，下肢腫脹。舌邊尖紅，苔白厚，脈弦而緩。證屬太陰脾寒而肝膽郁熱。柴胡10克 黃芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蠣20克 炙甘草10克。
服藥七劑后，腹瀉減為每日1－2次，腹痛減，精神好轉(zhuǎn)，續(xù)上方加黨參9克，又連服二十余劑，諸癥皆消。后經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，潰瘍愈合。
心悸案
劉渡舟醫(yī)案：史x x，女，60歲。三年前確診為冠心病，近三個月來心悸明顯，心電圖提示為頻發(fā)性室性早搏。證見心悸心煩，手指麻木，伴口苦口干，不欲飲食，兩脅疼痛連及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹脹，小便不利。舌質(zhì)紅，苔白滑，脈弦緩而結(jié)代。
柴胡12克 黃芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蠣30克 茯苓30克 炙甘草12克 四劑。服藥后心悸明顯減輕，便溏腹脹等證也減。上方又服七劑后，諸證皆消，心電圖檢查提示大致正常。因改為苓桂術(shù)甘湯加太子參以善其后。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:44 | 消渴案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，48歲?；继悄虿∫?年，又有肝炎及膽囊炎病史。證見口苦口干，渴欲飲水，飲而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食后腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。柴胡14克 黃芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蠣30克 炙甘草10克。服藥七劑后，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參15克又繼續(xù)服用近二十劑后，諸證全部消失。復查尿糖（一）。
【解說】柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的一個變方，治療邪傳少陽，樞機不利，三焦氣寒，津液不布而見“往來寒熱，胸脅滿微結(jié)，心煩，渴而不嘔，小便不利，但頭汗出”等證。但從臨床上看，屬于少陽氣郁而三焦氣寒的病證并不很多見，然而這并不妨礙本方在臨未上的廣泛運用。從本方的藥物組成來看，由于內(nèi)含甘草干姜湯及桂枝甘草湯二個基本方，所以，常用來治療少陽氣郁而兼脾陽不足或心陽不足之病變。
甘草干姜湯是溫補中陽的基本方子，理中湯和四逆湯都是在此方基礎(chǔ)上加味而成。從這個意義上看，柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽膽熱，又能溫補太陰脾寒，所以用來治療少陽膽熱兼有太陰脾寒證（簡稱“膽熱脾寒”）常能獲令人滿意的療效。膽熱脾寒的臨床特點是既有胸脅苦滿或疼痛，口苦咽干，心煩等證，又有脘腹脹滿，大便稀溏，不欲飲食等證。這與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明腑實對照而言，恰有寒熱虛實鑒別的意義。臨床上這種“膽熱脾寒”的情況多見于慢性肝膽疾患中，由于長期服用清利肝膽之藥而導致脾氣虛寒，或日久雜治，以致寒熱錯雜，舍此方則無他法，用此方則無不有立竿見影之功，真可謂是萬世之絕方。
桂枝甘草湯是溫通心陽的基本方，《傷寒論》中凡是取溫補心陽的方劑都以此作為基礎(chǔ)，如桂甘龍牡湯，苓桂術(shù)甘湯等。所以，從這個意義上講，柴胡桂枝干姜湯又具有清解少陽膽熱和溫補心陽的雙重治療作用。因此，臨末上可以用來治療少陽氣郁而兼心陽不足的病證。心主血脈，心陽不足則無力運行血脈，因而常表現(xiàn)為頭暈，肢體麻木，或心下逆滿，氣上沖心等證狀，這為臨床治療心腦血管病變又開辟了一條新的途徑。
頭暈案
劉渡舟醫(yī)案：王xx，男，68歲?；碱^暈已數(shù)年，近期加劇，腦電圖提示腦血管供血不足。伴有口干苦，心煩，偶或右脅作疼，大便稀溏，每日二次，有下墜感，繞臍腹痛，下肢怕冷。舌質(zhì)胖紅，脈弦。服用柴胡桂枝干姜湯原方加白芍15克七劑后，大便轉(zhuǎn)為正常，不下墜，脅腹疼痛止。頭暈亦隨諸證而有明顯減輕。上方去白芍，續(xù)服七刑而女。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:45 | 柴胡加龍骨牡蠣湯證
癲癇案
劉渡舟醫(yī)案：尹x x，男，32歲?；及d癇病，平素頭暈，失眠，入寐則吃語不止 。胸脅苦滿，自汗出而大便不爽。癲癇時常發(fā)作，望其人神情發(fā)呆，面色青白，舌質(zhì)紅，苔白而干，脈沉弦。頭暈，胸脅滿而脈弦，證屬少陽無疑。入夜夢吃猶如白晝譫語，自汗出又不惡寒，復兼大便不爽，已露陽明腑熱之機。此病得于驚恐之余，又與肝膽之氣失和有關(guān)。《傷寒論》說：“胸滿煩驚，……譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。與此證極為合拍。柴胡9克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 茯苓9克 桂枝6克 龍骨9克 牡蠣18克 大黃6克 鉛丹4.5克 大棗6枚。
服一劑后，吃語止而胸脅滿去。精神好轉(zhuǎn)，但見氣逆，欲吐不吐之狀，加竹茹，陳皮各10克 再服二劑而證全消。此后癲癇未發(fā)。
小兒舞蹈癥案。
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，9歲。患小舞蹈癥已二年，久治不愈。手足舞蹈，躁動不安，口中叫喊，謳啞不可辨。入夜少寐而煩，但神識尚清，能識父母，知好惡，非癲非癡。脈弦滑，舌紅苔黃膩。病屬肝膽氣火交進，痰熱交郁而陽氣不潛。
柴胡12克 黃芩9克 半夏9克 生姜9克 大黃6克 茯苓9克 龍骨12克 牡蠣12克 鉛丹4克 菖蒲6克 郁金9克 膽星6克 竹瀝30克
服藥四劑后，手足躁擾得安，夜能安寐，癥狀顯著好轉(zhuǎn)。遂去鉛丹改為生鐵落，再進三劑，其病竟愈。
肢體震顫案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，38歲。素有肢體顫抖疾患，1976年因悼念周恩來總理過哀而病又發(fā)作，較前更為嚴重。頭搖肢顫，觀之令人神亂。曾服平肝熄風之品而效不明顯。因其人大便秘，胸脅脹，舌質(zhì)紅，苔黃白相兼，脈弦勁有力，辨為肝膽氣郁而化火，火動則神搖，而風從內(nèi)生。柴胡12克 黃芩9克 半夏12克 生姜9克 桂枝6克 黨參6克 茯苓12克 大黃6克 龍骨18克 牡蠣18克 鉛丹3克 大棗5枚。
服藥僅三劑，振搖頓止，其證轉(zhuǎn)安。
【解說】本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，具有開郁泄熱，鎮(zhèn)驚安神之功，用治少陽不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿煩驚，譫語，心煩，小便不利等證。觀《傷寒論》中所說“煩驚”, “譫語”，皆屬神志之為病，所以臨床上常用本方治療因肝膽氣郁所致的精神分裂癥，癲癇，小兒舞蹈癥等，往往有效。應(yīng)該注意的是，鉛丹有毒，使用時必須用棉紗布包裹入煎，用量切勿過大，一般不超過5克，而且不要連續(xù)長期使用，以免造成蓄積性鉛中毒。如果不用鉛丹，亦可用生鐵落代之。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:45 | 小建中湯證
產(chǎn)后腹痛案
劉渡舟醫(yī)案：李xx，女，38歲。產(chǎn)后失血過多，患腹中疼痛，痛時自覺腹皮拘急向里抽動，須用熱物溫暖方能緩解。舌質(zhì)淡嫩而苔薄，脈弦細。血虛不能養(yǎng)肝，肝氣急則橫逆犯脾，脾主大腹，所以腹中拘急疼痛而遇寒更甚。
桂枝10克 白芍30克 當歸10克 生姜9克 大棗7枚 炙甘草6克 飴糖40克。服藥三劑而痛止。
脅痛案
劉渡舟醫(yī)案：范x x，男，42歲。素有肝炎病史，兩脅疼痛而以右脅為甚，經(jīng)服柴胡劑而不效。其人不欲飲食，體疲腹脹，心悸氣短，面色青黃不澤。舌質(zhì)嫩，苔薄白，脈弦而緩。土衰木盛，少陽病而兼太陰氣血不足，按理當先建其中，而后斟用柴胡湯方為得法。
桂枝9克 生姜9克 白芍18克 大棗12枚 炙甘草6克 飴糖30克。服藥三劑而諸證大為減緩，患者自認為是向來所沒有的效果，于是上方又進三劑，脅痛竟止。
【解說】小建中湯是在桂枝湯調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血陰陽的基礎(chǔ)上，倍川芎藥酸甘益陰以柔肝，加用飴糖甘溫補中以緩急。所以，本方在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，用小建中湯在臨床上不但能夠治療由于脾胃虛弱，氣血不和，陰陽失調(diào)所致的心中悸而煩，腹中急痛等證，還可以治療由于肝膽氣機不利所致的脅痛?！秲?nèi)經(jīng)》說：“肝苦急，急食甘以緩之”。小建中湯屬于甘溫補益之劑，能建脾氣以化氣血，肝膽得陰血濡養(yǎng)則氣柔而條達，所謂培土即可以制木的道理就在于此。根據(jù)臨床經(jīng)驗，治療因肝膽疾患導致脾氣虛弱而見有肝脾證候者，可以先服小建中湯，然后再用小柴胡湯去黃芩加芍藥則療效更佳。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:45 | 理中湯證
浮腫案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，44歲?；寄狂礁∧[，脹如臥蠶，兩目流淚涓涓不止，遇見風寒或勞累時更為嚴重。其人面色薰黃，舌體胖大而嫩，苔薄白水滑，脈沉。淚多主于陰氣內(nèi)盛，陰盛則陽弱，陽虛不能行水化濕，則水濕邪氣泛溢為腫。
黨參9克 白術(shù)15克 干姜3克 炙甘草6克 茯苓24克 黃芪18克 砂仁3克 桔梗3克 肉桂3克 陳皮6克。
服藥二劑后，證情明顯減輕，轉(zhuǎn)用真武湯溫腎利水，三劑，加服腎氣丸20 丸，服藥盡而后腫消淚止。
【解說】理中湯以理中焦，是治理中焦太陰脾家虛寒的主方。太陰虛寒證，或因寒濕邪氣直中太陰，或因過食生冷內(nèi)傷脾陽而成，脾陽虛弱，中虛不能運化，則寒濕凝滯。所以太陰虛寒以脾陽弱而寒濕盛為二大特點。理中湯能溫補太陰脾陽，也能散中焦寒濕。如果中焦虛寒未能得到及時的溫補，發(fā)展下去就能導致下焦腎陽不足?！秱摗氛f：“自利不渴者。屬太陰也，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。仲景早已示人脾腎陽氣互相影響的關(guān)系。本案先投理中湯加肉桂，治脾而顧及腎；后用真武湯溫腎以暖脾，即取意于此。
臨床運用理中湯，隨證加減的方法比較多，比如兼見胃寒氣逆，惡心嘔吐者，加丁香，吳茱萸，名為丁萸理中湯；兼見胃寒吐蛔者，加烏梅、川椒，名為椒梅理中湯；兼見寒濕下注而腰痛肢重者，加蒼術(shù)、附子，名為蒼附理中湯；兼濕邪蘊郁，小便不利者，加茯苓、澤瀉，名為苓澤理中湯；兼大腸濕熱，雖下利但粘滯不爽者，加黃連，名為黃連理中湯等等，靈活化裁，每可取效。
《傷寒論》中還有改理中湯為理中丸一法。功用雖同，但服法很有講究。服用理中丸治療太陰虛寒下利證，一定要遵循“日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸”的服藥方法。今人喜食冰制之物，即使冬日寒涼，也多有食冰糕，冰淇淋之類者，以致寒冷傷中者不少。每每服用理中丸，一日不過三丸，設(shè)若無效，則謂理中丸無功，而不知其服藥不得法之故。所以，服藥方法不可不深究。
下利案
劉渡舟醫(yī)案：曾治一患兒，出生才六個月，卻患下利三個月。詢其致病原因，在于其母恐母乳不足而在三個月時即以牛肉湯喂之。稚弱之體，不能受肥厚之物，運化功能受損，以致下利日十余次。舌質(zhì)淡嫩，苔白略膩，投以理中湯原方，黨參6克 干姜1.5克 白術(shù)3克 炙甘草3克 水煎喂服，二劑而愈。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:46 | 四逆湯證
腹痛陰抽案
劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，50歲。夏暑天熱而汗出頗多，自覺躁熱干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。不多時便覺小腹急痛，陰莖內(nèi)抽，手足發(fā)涼，次日來診，其脈沉而弱。舌質(zhì)嫩苔白。此少陰陽虛而復受陰寒之重證，急當回陽散寒以救逆。
附子12克 干姜10克 炙甘草10克 小茴香6克 蓽澄茄6克。服藥僅一劑，則痛止厥回而安。
【解說】足少陰腎為一身陽氣之總司，若少陰陽氣一衰，則周身陽氣也隨之而衰。所以，當少陰真陽衰竭，證候顯露時，就應(yīng)速投四逆湯急溫，絕不可因循觀望。從本案治療來看，患者在夏日汗多耗氣之時行房、先傷其陽，復又暴飲涼水而致寒氣內(nèi)客厥陰經(jīng)脈。厥陰經(jīng)脈繞陰器而抵少腹，所以腹痛而陰抽。但從脈沉弱，四肢厥冷來看，是少陰腎陽已衰，所以急用四逆湯溫回少陰真陽以救逆，加小茴香，蓽澄茄入厥陰以散肝經(jīng)寒邪。藥證相合，故能一劑而愈。
四逆加人參湯證
但欲寐案
劉渡舟醫(yī)案：曹x，年在花甲之外，其子挾掖來診?；颊呓K日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，夢其先祖老輩亡人，仍著昔時衣裝迎其同歸，自以為陽壽已至，言訖而淚下。診其脈沉弱無力，舌胖苔白。此陽光不振而群陰用事，故但欲寐而夢見鬼狀，屬少陰虛寒證，病情雖危，急溫猶可活之。
附子15克 干姜6克 炙甘草9克 人參9克。服藥三劑后，曹叟精神漸增，眠睡安然，亦不復夢見昔日故人。后來改用桂附八味丸與補中益氣湯服至二十余劑，漸至康復。
【解說】《傷寒論》說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。以此一脈一證作為辨證要點，揭示了少陰病陰陽俱虛而以陽虛為主的病理變化。脈微主陽虛，脈細主陰虛，但是“微”在前而“細”在后，則含有以陽虛為主的涵義。所謂“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的狀態(tài)。神以精為體，精以神為用。精氣充實，則神態(tài)自然充沛；精氣不足，則神態(tài)萎靡而衰敗。少陰屬腎，主蟄，為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之。如果少陰陰陽皆虛，精氣不足，自然出現(xiàn)“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精氣不足，腎臟已衰，陽光不振而群陰用事，非四逆湯不能溫之；但四逆湯能回少陰陽氣而不能補少陰之陰氣，所以加人參生津滋陰，又能大補元氣。所以，四逆加人參湯用于亡陽虛脫而脈沉不起，以及陽損及陰，陰陽兩傷者，最為妥當。
白通湯證
肢厥腹瀉案
劉渡舟醫(yī)案：林x x，男，60歲。因食涼冷之物而病腹瀉，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脈沉伏欲絕，先投四逆湯，服藥后腹痛似乎有所減輕。但腹瀉仍未能止，脈象如故。復思《傷寒論》有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想來正為此證而設(shè)。
附子15克 干姜15克 蔥白5莖。服藥一劑，即脈起而手溫，再服一劑，腹瀉止而安。
【解說】白通湯即四逆湯去甘草加蔥白而成。蔥白辛滑性熱，專能通陽氣而破陰寒，用于溫陽劑中，可以疏通被郁之陽氣。所以，白通湯適用于少陰寒證，陰邪太盛不但傷陽，而且抑遏陽氣，以致陽氣既不能固于內(nèi)，又不能通于脈，處于既虛且郁的狀態(tài)。這種情況與單純的陽虛證既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，單純陽虛脈見微弱欲絕，而陽虛且郁則表現(xiàn)為脈沉伏不起。四逆湯只能回陽救逆，卻不能回陽通郁。所以，臨床治療陽虛性下利肢厥而用四逆湯不效時，即可考慮改用白通湯治療。清代醫(yī)家錢潢曾說：“（四逆湯）甘草所以緩陰氣之急，和姜附而調(diào)護中州；（白通湯〕蔥則辛滑行氣，可以通陽而解散寒邪。二者相較，一緩一速，故其治也，頗有緩急之殊也”。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:46 | 桃花湯證
下利膿血案
劉渡舟醫(yī)案：程x x，男、56歲?；?#8220;腸傷寒”住院治療己四十多天，仍大便瀉下膿血，血多而膿少，每日三四次。伴腹痛陣發(fā)，手足發(fā)涼，神疲體倦，飲食減少。其人面色夭然不澤，舌體胖大質(zhì)淡，脈弦緩。此為脾腎陽虛，寒傷血絡(luò)，下焦失約，屬少陰虛寒下利便膿血無疑。但因久利之后，不僅大腸滑脫不禁，而且氣血亦為之虛衰，所以治療當溫澀固脫兼益氣生血。
赤石脂30克 （一半研末沖服。一半入湯劑煎煮）炮姜9克 粳米9克 人參9克 黃芪9克
服三劑后膿血止；再服三劑大便轉(zhuǎn)常，腹中安和，飲食增進。轉(zhuǎn)用歸脾湯加減，鞏固療效而收功。
【解說】桃花湯是專門為治療少陰虛寒下利，久病入絡(luò)，由氣分深入血分，以致脾腎陽虛，氣不攝血的下利便膿血證而設(shè)。根據(jù)臨床觀察，本證一般具有以下幾個臨床特點：① 大便稀溏，滑脫不禁，膿血雜下，但血色晦暗不澤，其氣腥冷不臭，無里急后重及肛門灼熱感；② 伴見腹痛綿綿而喜溫按；③ 由于久利而傷津液，所以往往小便不利。服藥后，大便止則小便利，膿血除則腹痛止，是屬于溫澀固脫，治病求本之法。此外，本方對久痢，久泄，凡屬虛寒滑脫者，皆可應(yīng)用。
桂枝人參湯證
協(xié)熱下利案
劉渡舟醫(yī)案：陳x x，女，19歲。外感風寒已四五天，頭身盡痛，發(fā)熱惡寒，大便作瀉，每日四五次，腹中綿綿作痛。曾服蕾香正氣散無效。脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤，此太陽病，外證未除，協(xié)熱而利，表里不解，當用桂枝人參湯主之。
黨參10克 干姜10克 白術(shù)10克 炙甘草6克 桂枝12克。先煮理中湯，后下桂枝，晝夜分溫三服，兩劑而愈。
【解說】桂枝人參湯即是理中湯加桂枝之法，理中湯溫補中焦虛寒，桂枝解散太陽表邪，屬于表里同治?！秱摗分兄委煴砝锿∮袔讉€原則：一是表里俱實，或是表虛里實，應(yīng)先解表，后治里。先表后里也是一般常用的方法；二是表實里虛，應(yīng)先治里，然后再解表，否則表邪人里則使病情更為復雜；三是表里俱弱，則往往需要表里同治，桂枝人參湯證即屬于表里俱虛的病變。所以，凡遇到表里同病的情況，一定要分清表里治療之先后。
“協(xié)熱下利”是表里同病的一種典型表現(xiàn)，也就是下利協(xié)同表證的發(fā)熱同時出現(xiàn)。但這種情況又分為寒熱虛實二種不同，有里熱下注而下利，協(xié)同表實發(fā)熱者，有里寒下利而協(xié)同表虛發(fā)熱者，前者可用葛根芩連湯治療，后者則需用桂枝人參湯治療。這在臨床上也應(yīng)該辨識清楚。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:46 | 真武湯證
頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，32歲?；颊邽槠囁緳C，夏日開車時，因天氣炎熱，常在休息時暢飲冰鎮(zhèn)啤酒或汽水，每日無度。至秋即覺頭痛，每每在夜晚發(fā)作，疼痛劇烈，必須以拳擊其頭部，或服止痛藥片始能緩解。伴有視物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。此屬陽虛水泛，濁陰上竄，清陽被蒙之證。
附子12克 茯苓18克 白術(shù)9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克。服藥六劑后，頭痛明顯減緩，改服苓桂術(shù)甘湯四劑而愈，
房勞傷飲案
劉渡舟醫(yī)案：郝x x，男，30歲。夏月行房事后，因覺躁熱而飲涼啤酒近一升，至黎明時忽覺少腹疼痛拘急，不一會，疼痛加劇，四肢頭面冷汗淋漓，其妻陪同急請中醫(yī)診治。其人面色蒼白，詢知小便短少色清。兩手脈皆沉，尺部脈尤甚，舌苔白潤。此乃少陰陽虛寒證，水邪不化為病。附子12克 生姜12克 茯苓15克 白術(shù)10克 白芍10克。服藥一劑而安。
腹痛腹瀉案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x，女，60歲。左上腹部隱隱冷痛如掌大，每于子夜時分疼痛發(fā)作，丑時腹瀉，完谷不化，有粘液如涕，或如爛柿，腹中雷鳴，出冷汗，納食減少。經(jīng)服胃舒平，酵母片及溫胃理氣等中藥無效，病程已有三個多月，詢知病證起于天寒食冷，因體陽虛弱，以致脾腎俱寒。先用附子粳米湯，服二劑后胃痛，腸鳴減輕。再診時告知后背惡寒而疼痛，改用真武湯溫陽利水，以治寒邪。
附子15克 生姜15克 白芍10克 白術(shù)10克 茯苓15克。二劑后腹背疼痛止，惡寒輕，腹瀉未作。因左脅有時作疼，是寒邪犯于厥陰，于上方中加入?yún)擒镙?5克 又服一劑而證消。
【解說】真武湯，又稱玄武湯。玄武為北方鎮(zhèn)水之神，因本方有扶陽祛寒鎮(zhèn)水之功，所以名為真武湯，用于少陰陽虛有寒，水氣不化等證，《傷寒論》說：“腹痛小便不利……此為有水氣”，指出了本證的病機的關(guān)鍵所在。陰虛陽亢者多動風，而陽衰陰盛者每多動水，這是疾病發(fā)生發(fā)展的一個基本規(guī)律。陽虛動水，一般用苓桂劑進行治療，如果病及于腎，陽氣虛衰，心悸頭眩站立不穩(wěn)振振欲僻地，則必須用真武湯治療。服用真武湯后，腎陽得溫，而水氣猶未能盡化，則又可能用苓桂劑溫藥和之。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:47 | 黃連阿膠湯證
失眠案
劉渡舟醫(yī)案：劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，25歲。心煩意亂，尤其以入夜為甚，難以睡眠。常覺居室狹小，憋悶不堪，而欲奔赴室外。舌尖紅赤起刺如草莓，脈數(shù)。此乃心火燔燒而腎水不能上承，以致心腎不能相交，火盛于上，水虧于下，形成水火失濟，陰陽不和之證。
黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍12克 雞子黃2枚 竹葉6克 龍骨12克 牡蠣12克.服一劑煩減，二劑寐安。
失眠案
劉渡舟醫(yī)案：孫x x，男，22歲?；颊咝臒┟娉啵^上汗出，夜寐不實。伴頭目眩暈，耳鳴，口干欲飲，小便黃。舌質(zhì)紅絳而少苔，脈細數(shù)。證屬陰虛火旺。當歸10克 黃連10克 黃柏10克 黃芩6克 生地12克 熟地12克 黃芪12克 牡蠣18克.三劑后汗止，面赤減，但心煩郁悶更甚，夜難入眠。此因歸芪甘溫，汗雖止而心火未清，所以難以入眠，乃變?yōu)a火固表為清心滋陰之法，用黃連阿膠湯治之。
黃連6克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥三劑，恬然入睡。
【解說】黃連阿膠湯是治療少陰陰虛火旺，心腎不交，水火失濟之方。少陰包括了手少陰心與足少陰腎。心主火而位居于上，腎主水而位居于下，在正常的生理情況下，心火要不斷下降以溫腎水，使腎水不寒；腎水亦需不斷上承以濟心火，使心火不亢。心腎借助經(jīng)脈的聯(lián)系與構(gòu)通，使得上下水火交濟，以維持人體陰陽的相對平衡狀態(tài)。如果少陰腎水虧虛，心火無制而上炎，就會導致心腎不交，水火失濟的病理狀態(tài)。這種病理狀態(tài)所產(chǎn)生的最常見的病證就是“心中煩，不得臥”。心煩不得臥寐是說心煩之證為重而并非一般，其舌脈的特點是：舌質(zhì)紅絳少苔或光絳無苔，甚則舌尖紅赤起刺狀如楊梅，脈細數(shù)或弦數(shù)。黃連阿膠湯中苓、連苦寒以瀉心火；雞子黃，阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃，阿膠相配，酸甘化液以滋陰，同時還能斂熱安神以和陰陽。因而全方具有滋陰瀉火，交通心腎之功。但臨床運用時，一定要注意煎服方法。一是阿膠烊化后兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎，應(yīng)當?shù)却プ疑詻鰰r納入湯中，攪令相得服之。
更年期綜合征案
劉渡舟醫(yī)案：程x x, 女，47歲。天癸將竭，已值更年期，患病至今已有三年多。每次發(fā)病開始時便覺心中煩亂，莫能言狀，繼而周身烘熱難忍，少頃則蒸蒸汗出，汗出后則熱去而安。每次發(fā)作約5分鐘。近來發(fā)作頻繁，每半小時左右發(fā)作一次，不分晝夜，夜不能安寐。伴見大便或干或稀而不調(diào)。舌質(zhì)紅絳少苔，脈弦按之無力。
黃連12克 黃芩3克 阿膠12克 白芍6克 雞子黃2枚.服藥五劑后顯效，病發(fā)次數(shù)減少，每天發(fā)作僅4－6次，夜寐轉(zhuǎn)佳。改用“壯水之主以制陽光”，投三甲復脈湯，又服十余劑而愈。
【解說】觀本案病證，先心中煩亂，再周身供熱，最后汗出而退，如此循環(huán)不已者，屬于陰不制陽，陰陽失調(diào)的病理反映，多見于婦女更年期。診治之法，以調(diào)和陰陽為原則，主要從三個方面入手：一是從腎調(diào)治，凡見舌質(zhì)紅絳少苔，心煩而不得寐者，用黃連阿膠湯滋陰降滅，交通心腎；二是從脾胃調(diào)治，凡見舌質(zhì)淡而苔白，納食不香者。用桂枝湯調(diào)和脾胃以滋營衛(wèi)陰陽；三是從肝膽調(diào)治，凡見舌苔白膩，心悸膽怯，頭暈嘔惡者，用溫膽湯清利肝膽以化痰熱。黃連阿膠湯雖以滋陰降火為主，但對于陰虛較甚的患者，若服藥后火熱證已去。則應(yīng)該減少芩、連的用量?；蛉サ糗恕⑦B而加強滋陰養(yǎng)液的作用。因為陰虛火旺證的關(guān)鍵是在于陰虛不能濟火，如單純用滋陰或單純用降火的方法都無濟于事，二者必須同用。待其火勢已減，如果再用芩、連則恐其苦寒反而化燥成火，所以應(yīng)當減量或去之，而增加滋陰之劑以防火勢再起。在這種情況下，最佳的方劑選擇就是三甲復脈湯。三甲復脈湯從黃連阿膠湯演化而來，無芩連苦寒化燥之弊，有三甲填補真陰之功，壯水之主以制陽光，是少陰陰虛證的治本之法。
咽干案
劉渡舟醫(yī)案：趙x x，男，49歲?；悸愿窝讛?shù)年，現(xiàn)癥以口中干涸乏津為主，口腔有麻木不適感，舌體硬而有倦縮之狀，舌尖紅赤，脈沉弦。曾用益胃湯，白虎湯加花粉等治療均無效。證屬陰虛少津無疑，為何治療無效？于是又仔細詢問其證，才得知尚有心中煩，夜寐不安等證。改用黃連阿膠湯治療。黃連6克 黃芩3克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥僅三劑，則口腔濕潤，干渴不復存在。
【解說】本案以口中干涸為主訴，先用益胃湯，白虎湯加花粉等治療反而無效，原因就在于辨證時沒有抓住心煩不得寐這一主證，因而就忽視了腎水不足復加心火上炎這一病理變化。所謂主證，也就是辨證要點，這是決定全局而占主導地位的證候，直接反映了疾病的基本性質(zhì)及規(guī)律，因而也是最可*的臨床依據(jù)。只有抓住主證，才符合辨證的思維方式，才能進一步認清兼證與變證，分清辨證的層次，從而使辨證的程序井然有序。因而，抓住主證是臨床取得療效的關(guān)鍵所在。但是，臨床上要做到嫻熟地抓住主證并非容易之事。因為病人的主訴有時并非辨證所需的主證，這就容易造成錯覺。所以首先要求醫(yī)者多讀書，讀好書，把每一種病證，每一個方劑的主證，及其主要病機熟記于心中；其次，還要在臨床上多實踐，多揣摩，反復印證，才能提高抓主證的水平。
月經(jīng)淋漓案
劉渡舟醫(yī)案：陳x x，女，25歲。月經(jīng)淋漓不斷，往往前次月經(jīng)未盡，下次又潮，伴見面色萎黃，疲乏無力，心煩難寐，或偶而得眠，又亂夢紛紜，反增疲倦。曾多次服用溫補澀血之劑，六脈滑數(shù)，舌紅尖赤，心火上炎，無水以制，陽亢不能入于陰中，故爾心煩難寐；心主血脈，心火盛則血不安經(jīng)，因此月經(jīng)淋瀝不止。然而心火上炎，實由腎水不滋所致。
黃連10克 黃芩6克 阿膠10克 白芍10克 雞子黃2枚.服藥五劑則血止寐安。
【解說】黃連阿膠湯治療月經(jīng)琳漓崩漏而有陰虛火旺見證者，療效很好?！端貑?評熱病論》說：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”。如果腎水虧而不足以上濟心火，心火卻移熱于胞宮之中，逼迫胞中血溢而不安于經(jīng)脈之中。則發(fā)生經(jīng)淋崩漏之證。經(jīng)血屬陰類，經(jīng)血淋漏不止，則更傷陰氣，陰氣傷則火更熾，從而導致一種不良的循環(huán)。通過滋陰降火的方法，而重新恢復陰陽的平衡狀態(tài)，從而達到治療的目的。
腰腿寒冷案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，43歲。1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有一時如蟲行皮中狀。以后寒冷又進一步發(fā)展至于兩脅之間。伴有陽痿不舉，小便淋漓。一年半來，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽氣不達之陽郁厥證淪治，投四逆散加黃柏，知母無效。再診時，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當屬黃連阿膠湯證，但下肢為何厥冷？因而想到《傷寒淪》中曾說：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風……”。以及“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達，故腰腿以下厥冷。
黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚.服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6克 并同時服用知柏地黃丸而愈。
【解說】本案辨證分析較為詳細，在此無需多語。但是，細心的讀者會注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)，但通過四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:47 | 豬苓湯證
腰痛案
劉渡舟醫(yī)案：邊x x，女，23歲。1967年曾患左腎積水而經(jīng)大同市某醫(yī)院手術(shù)治療。至1975年，右腎區(qū)常常疼痛，經(jīng)北京市某醫(yī)院同位素掃描后發(fā)現(xiàn)右腎內(nèi)梗阻并有輕度積水?，F(xiàn)證：腰痛，小便不利，大便不爽，口咽發(fā)干，伴有痛經(jīng)。舌質(zhì)紅絳，苔水滑，脈沉細弦。辨為陰虛有熱而與水相結(jié)。豬苓10克 澤瀉10克 茯苓18克 滑石18克 阿膠10克 瓜蔞皮12克 紫苑10克 青皮10克 麥冬24克。服五劑，小便利。大便正常，腰痛減輕。上方加杏仁，枇杷葉各10克 又服五劑疼痛亦止。
尿血案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，35歲?；悸阅I炎，腰痛，小便不利，尿血，眼瞼浮腫。尿檢：蛋白(+++)，紅血球滿視野，舌質(zhì)紅絳苔凈，脈細數(shù)。豬苓10克 茯苓30克 澤瀉15克 滑石18克 阿膠15克 旱蓮草30克 女貞子10克
服藥三劑后，腰痛減輕，小便利。尿檢：蛋白(+) , 紅血球(+)。轉(zhuǎn)方改用桑寄生30克 山藥24克 茯苓、杜仲、狗脊、枸杞子，補骨脂各10克，又服四劑，腰止腫消，尿檢正常。疏右歸丸一料鞏固。
產(chǎn)后下利案
劉渡舟醫(yī)案：崔x x，女，35歲。產(chǎn)后患下利，前醫(yī)作脾虛論治，曾服不少補脾藥而無效。證見下利而口渴，舌絳而苔薄黃，脈沉略滑。初以為厥陰下利，投白頭翁湯不效。細詢后，知有夜寐不佳，咳嗽而下肢浮腫與小便不利等證。
豬苓10克 茯苓15克 澤瀉10克 滑石10克 阿膠泊克.連服五劑后，小便暢利，腹瀉隨止，其它各癥亦消。
眩暈案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，39歲，頭目眩暈如坐舟車，且頭沉項強，舌絳苔白，脈沉滑。被西醫(yī)診斷為“美尼爾氏綜合征”。始用溫膽湯加味以化痰熱，藥后無效。仔細詢問后知有心煩眠差，小便不利等水證，改用豬苓湯。
豬苓12克 茯苓12克 澤瀉12克 滑石12克 阿膠15克.上方服五劑后，證情明顯好轉(zhuǎn)，去阿膠加桂枝，白術(shù)，太子參等，又服六劑而安。
頭痛案
劉渡舟醫(yī)案：患者為德國男性青年，有慢性腎炎病史。近三個月屢發(fā)頭痛，或輕或重，伴小便不利，舌質(zhì)紅苔滑膩，脈沉。此下焦水熱上冒清陽。欲解其上，當利其下。豬苓15克 茯苓30克 澤瀉15克 滑石15克 阿膠10克.前后共服十余劑，小便暢利而頭痛止，
【解說】豬苓湯是治療少陰陰虛水停，水熱互結(jié)的一首名方。少陰腎臟為主水之臟，對人體內(nèi)的水液代謝起著十分重要的作用。腎主水的功能包括了二方面的作用，即腎陰與腎陽的作用。眾所周知，少陰陽虛，腎氣不能溫化水液，能夠?qū)е玛柼撍鹤C，用真武湯治療。然而，腎之所以能夠主水，卻不僅是陽氣的一方面作用。事實上，腎主水的功能是腎氣對水液代謝所起的作用，即所謂氣能化水，氣能行水。而腎氣的產(chǎn)生與強弱，則取決于腎陰與腎陽兩個方面。腎陰是產(chǎn)生腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎陽則是腎氣的功能反映?？梢婈庩柖饣轶w用，以促進腎氣的生成并維護其主水的功能。因此，無論是腎陽虛或腎陰虛，都能導致腎氣的虛弱，從而減弱其主水的功能，使得水液內(nèi)停而為邪。腎陰不足所產(chǎn)生的水液病變在病理上與腎陽虛弱所導致的水液病變有所不同。一方面陰虛導致停水，另一方面腎陰虛不能上濟心火，又能產(chǎn)生內(nèi)熱，停水與內(nèi)熱相互搏結(jié)，則形成了火熱互結(jié)這一特殊的病理結(jié)果。所以，臨床表現(xiàn)既有水邪為患的小便不利，咳而嘔渴，或下利等證，又有陰虛內(nèi)熱的心煩不得眠。除此之外，腰部酸痛和尿血亦是該病證的二種常見癥狀。
需要指出的是，黃連阿膠湯證與豬苓湯證均屬少陰陰虛為主的熱化證，由于二者病機偏重不同，所以治療方法也不同，但又由于二者都是以腎陰虛為基礎(chǔ)，所以，在病機，病證上存在著相互轉(zhuǎn)化的條件。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:48 | 豬膚湯證
咽痛案
劉渡舟醫(yī)案：某女，20歲。因歌唱過度而致咽喉疼痛，聲音嘶啞，屢服麥冬，胖大海之類藥物無效，適值演出之時，心情十分焦急。視其舌質(zhì)紅而少苔，脈細，辨為肺腎陰虛，虛火上擾之“金破不鳴”證。凈豬膚半斤。上一味，熬湯成后調(diào)入雞子白，徐徐呷服，服藥盡則咽痛止而音啞除。
【解說】豬膚湯治療少陰陰虛，虛火上擾所致的咽痛證，療效甚好，只可惜現(xiàn)今臨床上很少采用此法，動輒用麥冬，沙參，玉竹，生地及蟬衣，玉蝴蝶之類。非但不效，反而因其滋膩而生痰濕。豬膚即豬皮，以去盡皮下肥油者為佳。使用時將豬皮洗凈，置水中文火慢熬，待其皮爛能嚼之時，或調(diào)人雞子白，徐徐呷服，或加白蜜，熟米粉調(diào)和，分溫服之。此物能滋潤肺腎，清少陰浮游之火，其性雖潤，卻無滑腸之弊，清熱潤燥而不滯膩，用來治療陰虛而熱不甚，又兼下利脾虛的虛熱咽喉疼痛，最為相宜。
半夏湯證
音啞案
劉渡舟醫(yī)案：丁x x，女，36歲?；家魡?，咽喉腫痛半年多，伴咽喉痞悶，大便偏干，小便自調(diào)。舌苔薄白潤滑，脈浮。證屬寒遏陽郁，經(jīng)脈不利，治當散寒開結(jié)。半夏15克 桂枝12克 炙甘草6克. 服藥六劑后，咽喉腫痛及痞悶明顯減輕，已能發(fā)出聲音但不清晰。上方加竹茹6克 又服六劑后，音啞已除，說話聲音如常人。
【解說】咽喉部位的病變是臨床上常見病之一，但治療往往缺乏令人滿意的療效。究其原因，多屬辨證思路單一，以及選用方藥不當?！秱?少陰病篇》中對咽喉病論述甚詳，辨證從寒熱虛實各個方面著手，給人以很大的啟迪，因此，研究《傷寒論》中各種咽喉病變的證治，無疑將有助于提高這方面的臨床療效。半夏湯是其中治療寒凝咽喉，經(jīng)脈不利的一首方劑，具有散寒開結(jié)，化痰通痹的功效，專門用以治療寒性的咽喉疼痛及音啞，臨床上常將本方與麻黃湯或桂枝湯合用，以治療外感風寒所引起的咽喉疼痛。另外，本方還可改用散劑，將三味藥等量研末，用溫水或熱米飲沖服，適用于慢性咽喉病變需長期調(diào)治者。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:48 | 四逆散證
陽痿案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，32歲。李某之妻探親而來，一路辛勞，李某卻欲當夜求歡，被其妻拒絕，因而七情受郁，競成陽痿之證。曾多服溫補壯陽之品，無濟于事。診其六脈皆弦，舌質(zhì)紅苔白，更有胸脅痞滿。因而辨為肝氣郁結(jié)而相火悖逆，疏泄之用廢弛而陽氣內(nèi)郁不達。氣有余必化火，則內(nèi)傷其陰；又屢服壯陽之品，使陽氣更壅而氣機更阻。必當開郁理氣，兼和其陰。
柴胡12克 枳實10克 白芍10克 炙甘草10克 生地10克 熟地10克 天冬10克 麥冬10克 丹皮10克 獲神10克.服藥僅三劑，陽氣通暢而愈。
陽痿案
劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，20歲。病人自述陽痿已3年，伴有遺精、滑精，小便黃短不利，少腹悶而不舒。脈沉弦有力，舌紅苔薄黃。此青年未婚而陽痿不起，病多始于有所思而不能遂愿，久之而成氣郁，郁則陽氣不達故陽痿；郁而化火，相火妄動，故遺精夢滑。治宜以開郁為先。
柴胡12克 枳實12克 白芍30克 炙甘草9克.服藥四劑后，少腹覺舒，遺精已止。原方又服六劑，病人自述晨起時陰莖已能勃起。此氣機已開，改用龍膽瀉肝湯以清肝膽之火。服用六劑后，各方面均已正常，囑其慎養(yǎng)為宜。
女子陰冷案
劉渡舟醫(yī)案：徐x x，女，32歲。肝郁為病，胸脅脹滿，善太息，嘔吐酸苦。月經(jīng)前后不定期，小腹疼痛。自患疾以來，性欲冷淡，厭夫獨宿，神情抑郁而默然。脈沉弦，舌苔白。大凡肝腎同源，其氣相通，所以肝郁極易導致腎氣亦郁。腎主二陰而司生殖，腎郁氣結(jié)，則機能不用，故而春情泯滅，意志消沉。當用四逆散開郁舒肝，以開腎氣之郁。柴胡15克 枳實12克 白芍15克 炙甘草10克 郁金10克 菖蒲10克.服藥共約七八劑而愈。
陽郁挾飲案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，33歲?；茧涓姑洕M，連及兩脅，以小腹為甚，并自覺腹中寒栗而冷，大便初硬后溏，有時挾血，病程已一個多月。平素月經(jīng)后期，量少色深，脈沉弦，舌苔薄白。先以四逆散合小柴胡湯治之，服藥三劑后，小腹脹滿明顯減輕，但腹中內(nèi)寒反而加劇，再審其舌，舌體胖而舌質(zhì)淡，苔水滑，乃知非但陽氣內(nèi)郁，并且挾有水飲邪氣。
柴胡10克 枳實10克 白芍10克 炙甘草10克 桂枝10克 茯苓15克 大棗8枚.服藥六劑后，諸癥全部消失，大便轉(zhuǎn)常，腹中轉(zhuǎn)溫。以四逆散加茯苓、澤瀉以調(diào)其后。
氣郁厥證案
劉渡舟醫(yī)案：全x x，男，32歲?；颊呤肿阖世?，疼痛麻木，不堪其苦。厥冷時手足汗出，其汗出程度隨厥冷之深淺而變。厥深則汗多，厥淺則汗少。曾服附子，干姜等回陽救逆而無效。視其人體格健壯，面頰豐腴，兩目有神，決非虛人之象。診其脈沉弦而有力，舌質(zhì)紅苔白。脈沉有力，主肝膽氣機郁結(jié)。氣郁陽結(jié)，疏泄不利，則陽氣受阻不能達于四吱，所以四肢厥冷。然陽郁則熱逼津外滲故汗出。此非陽虛之寒厥，亦非陽盛之熱厥，乃是“陰陰不相順接”之氣郁厥證。用四逆散疏達氣血以通陽氣，使陰陽氣相互順接則愈。
柴胡10克 枳實10克 白芍10克 炙甘草10克.服藥一劑后，患者自覺有氣自心下部位往下行走，直抵少腹，腹中微微而動，頓感周身輕爽，隨之而手足轉(zhuǎn)溫，汗出減少。二劑后，四肢疼痛麻木有明顯好轉(zhuǎn)，但汗出仍不能止。上方中加桂枝6克 牡蠣30克 意在取桂枝配芍藥以和營衛(wèi)，牡蠣斂汗以和陰陽，又服二劑，則手足轉(zhuǎn)溫，汗已止其六七，患者自以為病愈而未來復診。
過4天后，病證復發(fā)，厥汗如初。為何藥已奏效而不能持久？思之良久而認識到，郁結(jié)之陽雖然已通，但被郁火所傷之陰未能及時滋補。陰不足而不能制陽。則反被陽逼而為汗；汗出更傷其陰，陽無偶而則自郁而復厥。唐人王冰曾說：“益火之源以消陰霾，壯水之主以制陽光”。所以，郁陽之氣宜疏，而弱陰又不可不救，乃用四逆散與六味地黃湯合用，重用熟地30克 又服六劑，厥回冷消，汗出已止。此后再未復發(fā)。
【解說】四逆散是治療少陰陽氣郁遏，樞機不利而致四肢厥冷的主方。少陰主水火二氣，內(nèi)寓真陰真陽。心腎之水火陰陽相交既濟，是人體正常生命活動的必要條件之一。而維護水火陰陽的交濟，則有賴于少陰的樞機作用，所以說：“少陰為樞‘’。如果說少陽為三陽之樞，是凋節(jié)周身氣機內(nèi)外上下運動的重要樞紐，那么，少陰為三陰之樞則是調(diào)節(jié)水火陰陽的重要樞紐，少陰樞機不利，陽氣被郁，不能通達于四末，即可以導致四肢厥逆。四逆散中用柴胡，枳實解郁開結(jié)以疏達陽氣；芍藥配甘草利血脈以和陰氣，即所謂“治其陽者，必調(diào)其陰；理其氣者，必調(diào)其血”。根據(jù)臨床觀察，導致少陰氣郁致厥的原因主要是在外感熱病過程中，與過早地或過量地使用寒涼藥物，陽氣冰伏，而閉郁于內(nèi)往往有關(guān)。至于肝腎同體而由于氣郁陽結(jié)的則多屬情志所傷，亦不能排除治療之外。
少陽為樞，少陰亦為樞，其樞機所主雖然各不相同，但其樞機以利陰陽之氣升降出入則一；所以小柴胡湯與四逆散皆用柴胡解郁利樞為主，然少陽氣郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡湯有黃芩以清之；少陰氣郁，往往導致氣血陰陽不利，所以四逆散中有芍藥以和之。以上將兩方異同之大概進行了分析，以備用方之參考。 | |
| 杏林簫客 | 2009-11-26 20:48 | 吳茱萸湯證
胃脘疼痛案
劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，32歲。有十二指腸潰瘍病史，現(xiàn)今右上腹疼痛，每于夜間發(fā)作，伴寒戰(zhàn)，嘔吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脈沉弦而緩。吳茱萸12克 生姜15克 黨參9克 大棗12枚 當歸15克.服藥一劑，疼痛緩而吐酸減，又加香附，高良姜各6克 三劑后疼痛止。
胃脘疼痛案
劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲。主訴胃脘疼痛，多吐涎水而心煩。舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈弦無力。初以為胃中有寒而少陽不足，投以桂枝甘草湯加木香，砂仁，無效。再詢其證，有煩躁夜甚，涌吐清涎綿綿不絕，且頭額作痛。辨為肝胃虛寒挾飲。吳茱萸9克 生姜15克 黨參12克 大棗12枚.服三劑后諸癥皆消。
嘔吐案
劉渡舟醫(yī)案：周x x，男，27歲?；悸阅I炎而住院治療，證見惡心嘔吐，泛逆酸水，至夜間則發(fā)生寒戰(zhàn)，全身振栗如瘧，其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白而潤，脈弦緩無力。吳茱萸12克 生姜15克 黨參9克 大棗12枚.共服藥五劑，嘔吐與寒戰(zhàn)皆止。惟腎炎化驗仍有蛋白。
呃逆案
劉渡舟醫(yī)案：姜xx，女，39歲?；歼滥?，連聲不斷，聲低無力，而且心下逆滿，時時氣竄作痛，納呆，神疲乏力，面色萎黃。舌苔白潤，脈弦無力，此屬胃氣虛弱，中焦運化無權(quán)，肝氣挾寒飲沖逆所致。吳茱萸9克 生姜15克 黨參15克 大棗12枚 茯苓9克 桂枝9克 炙甘草9克 陳皮15克.服藥二劑，小便甚利，胃中覺寬，呃逆止而飲食增進。
院脅脹滿案
劉渡舟醫(yī)案：丁xx，男，53歲。胃脘及胸脅脹滿，進食后更甚，以致飲食日減，四肢乏力。舌質(zhì)淡苔白而滑，脈弦緩無力。此乃厥陰肝經(jīng)之水寒上犯胸陽，氣閉為脹，必口中多涎。吳茱萸12克 生姜15克 黨參9克 大棗7枚 桂枝6克 厚樸12克.服一劑則脹滿減，胸脅頓覺舒暢。上方內(nèi)增加吳茱萸為15克 加半夏，茯苓滌飲和中，共服八劑而愈。
腹包游移案
劉渡舟醫(yī)案：楊x x，女，42歲。所訴之證甚奇，每日天將拂曉時，小腹部隆起一軟包如雞蛋大小，從下往上游移，抵胃脘則嘔吐苦水黃涎，伴頭目眩暈。每次發(fā)作約2 小時左右，然后自動消失，舌苔白而水滑，脈沉弦，此屬厥陰寒氣挾飲而上沖于胃，以致胃寒氣逆。治當暖肝溫胃，平?jīng)_降逆。吳茱萸9克 生姜15克 黨參6克 大棗7枚 桂枝9克 茯苓12克 白術(shù)6克 炙甘草6克 川椒炭6克 半夏9克 川楝9克 黃連2克.共服六劑而愈。
腹痛案
劉渡舟醫(yī)案：閆x x，男，37歲。有十二指腸潰瘍病史，每夜子時，先左下腹發(fā)脹疼痛，繼而嘔吐酸水，伴寒戰(zhàn)，頭目眩暈。夜復一夜，很有規(guī)律。舌質(zhì)淡嫩，苔白潤，脈弦緩無力。吳茱萸12克 生姜12克 黨參9克 大棗12枚 當歸12克.服一劑即效，連服十六劑而愈。
劉渡舟醫(yī)案：陳x x，男，49歲。證見頭痛以巔頂為甚，伴眩暈，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脈弦遲無力。此厥陰水寒循經(jīng)上犯清陽所致。吳茱萸15克 生姜15克 黨參9克 大棗12枚.服藥一劑，頭痛止而寐仍不佳，改用歸脾湯三劑而安。
【解說】吳茱萸湯證在《傷寒論》中共有三處，一是“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”；二是“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；三是“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”?！督饏T要略》中尚有“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”之文。涉及陽明，少陰，厥陰三經(jīng)病變，但從其方證分析，以肝胃虛寒而氣逆為其病機特點。吳茱萸氣辛而味苦，氣味俱厚而能降為厥陰寒邪上逆之專藥，治嘔吐頭痛最佳；佐以生姜之辛散，溫胃而散飲；合參、棗甘溫補中，益氣以扶虛。全方具有溫暖肝胃，散飲降逆之特點。
從所治各個案例來看，在辨證上均有反映其病機特點的共性，即嘔惡吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白潤或水滑，脈弦或緩或遲而無力。臨床下治療嘔吐、胃痛、頭痛、呃逆，脅院脹滿等病癥，凡具備上述辨證共性者，用吳茱萸湯為主治，每獲良效。
在臨證時還有一個不可忽視的特點是，本證往往在夜半子時發(fā)作為甚，且伴有寒戰(zhàn)。這是因為夜半陰氣盛極，寒邪得陰氣之助而肆虐；同時，陽氣生于夜半，陽氣生則與陰寒交爭，所以證候加劇而有寒戰(zhàn)。對此仲景書中雖然沒有明言，但實際上已有所指?！秱摗氛f：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。說明了厥陰氣旺之時，必然能與邪氣抗爭。
吳茱萸為三類有毒藥物，一般用量在3－6克 但用在本方中劑量宜大，可用至9－15克 。一方面劑里不大不足以溫降厥陰寒邪，另一方面生姜，大棗又能監(jiān)制并緩解其毒性。
吳茱萸湯有多種加味方法。加當歸是最常用的一種。當歸性溫而潤，為肝經(jīng)血分之約，加入本方中寓有氣血兼治，溫寒而不耗血之妙。其它如胃脘痛甚者加良姜，香附；脅脘脹甚者加厚樸，半夏；氣竄氣逆合苓桂棗甘湯；頭目眩暈，心下逆滿者合苓桂術(shù)甘湯等。所加諸法，亦均與本方證的病機特點相符而又互相關(guān)聯(lián)。 | |
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