先給大家介紹我們外科前輩老中醫(yī)在治療慢性潰瘍等瘡瘍外科的臨床經(jīng)驗。關(guān)于下肢的慢性潰瘍，臨床上治療確實有一定的困難，病因病機不談，重點把我們的臨床經(jīng)驗進行一下交流。
一般對下肢的慢性潰瘍，整體辨證與局部辨證相結(jié)合，主要分為三個證型：第一是濕毒熱盛證，濕毒熱盛證是急性期的一個表現(xiàn)， 局部皮膚破潰、流水、瘙癢較重，瘡周皮膚也也比較紅。這個證型的外治法，一般我們外用紫色疽瘡膏，這是房芝萱房老的組方，這個組方成分較多，可以看《房芝萱經(jīng)驗集》或者趙老的書里面應該都有。還可以用紫色消腫膏，如果血瘀明顯，我們也可以用三棱針瘡周放血，這時要注意創(chuàng)周的消毒，這個地方免疫力差，比較容易感染。
第二個證型的病人，王玉章王老愛用在瘡面上撒些血竭面，現(xiàn)在外面散的血竭面不好買，可以用成藥龍血竭膠囊，將里面的藥倒出，效果也不錯，起到活血通絡化瘀的作用。這是第二個證型，血瘀證。
最后一個證型，寒瘀凝滯，外治法我們用回陽生肌膏，我們做成回陽生肌的砂條，用在這樣的瘡面上效果也比較好，在這幾個瘡面的治療中，注意重視整體辨證與局部辨證相結(jié)合。
在整個治療中，用藥的量和時間都比較長，一定注意顧護脾胃，防治寒涼藥傷正，尤其是在急性期的時候，所以我們配一些茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥來顧護脾胃，補益正氣。對于寒瘀凝滯這一類型要注意補脾和益腎，一定要扶助正氣來幫助體內(nèi)毒邪的排出，這一類問題先介紹到這里。
瘡瘍邊緣如鋼，這種瘡面生長比較困難，有些創(chuàng)面，瘡緣和肉芽的角度呈15-45度是最理想的，容易讓上皮生長上來。邊緣如鋼，很陡的，瘡口如菜花這樣的都不利于上皮生長。
所以我們希望臨床醫(yī)生應該熟練的掌握，細心的觀察，我覺得這些局部辨證，也是圍繞著氣血陰陽來辨證的，氣血陰陽也具有八綱屬性的，氣為陰，陽為血，所以我覺得局部辨證也要結(jié)合病位、病情、病勢，包括整體辨證中的舌苔、脈象等，一定要認真分辨。
剛才說整體辨證與局部辨證基本上圍繞首辨陰陽，這也是趙老的學術(shù)思想特點之一，趙老對于外科瘡瘍曾多次強調(diào)應有陰陽之別，切不可將癰疽混為一談，癰疽的病機和治法是完全不同的，癰為陽，疽為陰，所以辨陰陽是皮外科辨證的一個重點。
下面咱們談談臨床上辨陰陽的過程中，特別要注意的是出現(xiàn)一個半陰半陽證，陽證是比較好掌握的，相對陰證也較好掌握，唯獨陽證到陰證的轉(zhuǎn)變過程中，往往會出現(xiàn)一個半陰半陽證，大家看看陳實功的《外科正宗》，對用這個描述的很清楚，里面有一個半陰半陽歌，比如他說“微熱，微寒，微赤腫”，都用的一個微字，有點熱、有點紅、有點腫，這就是半陰半陽的一個特點，還比如“腫而不潰，潰而不斂”，就說明這個病比較遷延，不往前發(fā)展，也不向好的狀態(tài)轉(zhuǎn)變，就出現(xiàn)了這么一個僵持狀態(tài)。
那么下面我們看《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中對于半陰半陽的描述，我覺得比較形象，比如“漫腫不高”、“微痛不甚”、“微焮不熱”，又說“此證屬險”，臨床上這個證型大家容易忽視。
這個證型如果治療好可以轉(zhuǎn)為順證，如果沒有重視，沒有對待好，也可以向逆證轉(zhuǎn)變。所以半陰半陽，我們也遇到了不少，我覺得還是前期治療很多人不大注意，有很多原因，可能是前期治療的不得力，也有可能是前期出現(xiàn)的誤治，還有可能是病人本身正氣不足，邪氣過盛，此時向逆證轉(zhuǎn)變，在這個過程中處在半陰半陽，半表半里的狀態(tài)中；還有一種是病前期用了不規(guī)范的一些抗生素或者激素，造成了這種狀態(tài)。
我給大家舉一個例子，前不久我們收的一個病人，是漿細胞性乳腺炎，前期紅腫熱痛急性炎癥期，在外院用了兩種以上的抗生素，此病人對西藥心有余悸，用藥兩天就不愿再用，所以一直沒有系統(tǒng)的治療，來我們這查：乳房包塊，皮色微紅，說化膿又沒有化膿，病人脹痛不甚，這種現(xiàn)象已維持了三個月，這種情況我們治療起來有一定難度，我們臨床辨證此時就處在一個半陰半陽的狀態(tài)，等于一個慢性炎癥，我們治療扶正祛邪，加調(diào)和法，能化膿的地方就化膿了，能消的地方就消了。
像這種情況還可以發(fā)生在其他很多疾病當中，比如慢性難愈性潰瘍、放射性潰瘍，病人經(jīng)過放射治療后，瘡面焦灼，有時候繼發(fā)感染，但又不重，這時候就是一個半陰半陽的狀態(tài)，還有像多形紅斑急性期過了以后，也是這樣的狀態(tài)，還有一些病史較長的，會出現(xiàn)寒熱錯雜，陰陽不調(diào)等等。
關(guān)于治療，我往往采取和法，和法是中醫(yī)臨證八法之一，我覺得主要是調(diào)和人體的陰陽氣血，使人達到陰陽平衡的健康狀態(tài)，包括內(nèi)科的半表半里證，胃腸不和，脾胃不和，都可以采取此法。
像我們皮外科出現(xiàn)的這種情況，當然其中也可有陰陽偏盛或者偏衰，所以在整個調(diào)和法應嚴格掌握適應癥。像內(nèi)科的左歸飲，右歸飲，陽中求陰，陰中求陽，都有這種意思在里。所以我的老師王老，囑咐我們，“治病要使病去而人不傷”，像一些慢性，遷延性，包括一些疑難性疾病，王老也是用這個辦法來治療，所以我體會和法在這方面應用比較廣泛，主治病證比較復雜。我常用在疾病發(fā)展的某一個階段，或者某種疾病的特有表現(xiàn)，比如大動脈炎的靜止期的時候，不是急性期，不是血沉快。（陳北嬌整理）
那么在這種靜止期，我就采用了和法，調(diào)和氣血，調(diào)和它的陰陽，那么病人呢，自個兒把機體的平衡調(diào)整好了，自己產(chǎn)生免疫力，自己戰(zhàn)勝疾病。而且很多藥比較中和，不損傷脾胃，病人也能夠長期的服用中藥，這是一個方法。
還有像我在糖尿病足的早期呢，像一些是靜脈血栓，甲狀腺功能低下，那像一些皮膚疾病，慢性蕁麻疹、銀屑病、紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性紅斑，還像腫瘤術(shù)后康復等，他總歸有一個急性及慢性期或者演變期這么一個過程，在演變的過程中，大家特別注意他的這個我們所謂的半陰半陽的狀態(tài)，實際上也是陰陽不調(diào)、氣血不和這么一個狀態(tài)，所以這種狀態(tài)我個人認為還是用調(diào)和法來治療效果還是挺好的。
我覺得現(xiàn)在是這樣的，現(xiàn)在的發(fā)展，咱們?nèi)祟惖倪@個疾病發(fā)展也有了很大的變化，是不是身體有一些疾病也發(fā)生了一些改變，那么現(xiàn)在很多人醫(yī)療條件也比較好，很少有人等到疾病發(fā)展到不可收拾了再求醫(yī)，所以有的時候呢，很多人可能參與治療了。但是前期治療是不是規(guī)范，這個不一定都是很規(guī)范的治療，所以好多疾病在表證的時候，他可能就用了西藥用抗生素，或者有激素啊。但是你用激素，我不反對用激素治療。像有一些的膠原蛋白病，這些疾病通過前期的不規(guī)范治療，可能就處在一個比較僵持的狀態(tài)，所以有一些急性的炎癥，他反而形成了一些慢性的炎性包塊，寒熱夾雜僵硬不化，甚至于有的該化膿的他不化膿，這個該消散的不消散，那么時間就比較長了，所以這個時候呢，給別人也帶來了很多痛苦，我們治療起來也還是有一些困難，所以我覺得治療中當然就采用和法，他也是一個扶正祛邪的方法。
實際上他也起到了一個扶正驅(qū)邪這么一個作用，但是臨證還是要根據(jù)他的癥狀變化，有所側(cè)重的。如果誤用和解法我覺得也不是很恰當?shù)模械臅r候它可以引邪入里，或者是辨別的證了，所以我覺得用和法，是要有一定的臨床經(jīng)驗，要了解疾病的發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)歸才能比較好的，才能解決這個比較疑難的問題。
下面我就給大家再說說托法，因為有人提到了關(guān)于托法的問題，在瘡瘍的內(nèi)治法中，我個人體會最關(guān)鍵的也感覺最難掌握的就是這個托法，因為清法大家還是比較好掌握的，補法大家也比較熟練，大補氣血、健脾和胃、健脾益腎，大家都比較熟練。那么這個托法因為它在半表半里，半陰半陽，這個還是有相關(guān)性的，托實際上是在清托補中間的一法。如果掌握好了，病人就能夠轉(zhuǎn)危為安，如果你掌握不好，病人可能入里，這個確實是一個經(jīng)驗問題，從大的實踐總結(jié)出來的。我個人認為應用托法的方法和時間要嚴格掌握，方法當然一般來說就是一個清托和補托。什么時候用清托和補托，就需要把局部辨證和整體辨證相結(jié)合，那么托法用的時間，我個人認為是以局部辨證為主，就是托法用的時間，就是什么時候該上托藥了。我個人體會是這樣，就是看那個局部創(chuàng)面的成熟狀態(tài)來定，比如說在瘡瘍的急性期，已經(jīng)看到有破潰，或者說是已經(jīng)有少許的膿，但是瘡周的皮色呢，組織還是堅硬的，疼痛程度還有點疼，那么這個病人，如果他的整體辨證，病人的氣血不是很充沛，或者是年老啊體弱呀，那么這種情況下可以采取半托半消的辦法，趙老管這個叫穩(wěn)托，王老管這個叫緩托，都是一個意思。
這個所謂的穩(wěn)托緩托，它實際上是一種消腫脫毒因勢利導，如果瘡證他沒有形成，就說如果膿沒有大面積的形成的話，那就通過我們這個穩(wěn)托緩托也好，他就可以消，如果他已經(jīng)潰了，那么我們就用這個辦法，讓這個毒邪繼續(xù)消散，也就是說能托的就托出來了能消了就消下去了，那么這種治療方法呢，他可以縮短療程，才可以避免損傷正氣，這個托法我認為是趙老他們用托法的一個創(chuàng)新。
那么關(guān)于托法咱們說要掌握他的那個時間，過早地運用透托散易損傷元氣，在那個外科正宗有一個神授衛(wèi)生湯，他就有半托半消意思在里面，大家喜歡就可以查查。我給大家念一下組成，他有羌活、防風，白芷、炒山甲、沉香、紅花、連翹、石決明、金銀花、皂角刺、歸尾、花粉、甘草、乳香、大黃，那么它有宣熱散風、行瘀活血又能夠解毒消腫，疏通臟腑。它的藥性還比較平和，但這個方子平時我是不怎么用，我們的組方和用量都比它簡單一點。趙老他們用托法的時候呢，還是比較謹慎的，他們要求準確地把握辨證，包括整體辨證和局部辨證，另外呢就是說要弄清楚陰和陽，是陰多還是陽多，是扶正多呢，還是要祛邪多，也就是決定你是不是托，他都是有側(cè)重的。
那么根據(jù)我們用藥經(jīng)驗，我也給大家介紹一下，這里的也基本上是趙老他們傳下來一些用藥的經(jīng)驗。如果這個腫瘍比較盛，膿已經(jīng)形成了，患者身體比較好，還年輕或者是狀態(tài)正氣比較好吧，我們用的藥就有山甲、炒皂刺、桔梗、白芷、土貝母。如果這個患者正氣盛，但是膿出的不是很透，或者是膿出的不干凈，那么這個時候也可以用炒山甲、炒皂刺清它的余膿。
那還有種情況呢就屬于正氣比較虛弱，但是毒邪未凈，那么這個時候呢，我們就補托，可以采取生黃芪配三甲炭和皂刺炭。如果患者是正虛膿出不暢，就生黃芪、黨參，或者是人參就是這么一種證型。
還有一種氣陰兩虛的，像糖尿病的患者膿出不暢，我用生黃芪和花粉，那么如果病人血虛，就使用雞血藤和當歸，在托法里面有清托和補托，在補托里面有氣虛、陰虛和血虛等等，這些再具體的辨證用藥。
那下面的就重點來給大家交流一下關(guān)于山甲和皂刺這兩個藥，山甲在瘡瘍外科是比較重要的藥，它是一個善于走竄的，他可以疏通脈絡的，而且它可以直達病所啊！所以呢，我們山甲還是用的比較多的吧！因為它可以攻堅散血、止痛排膿，像我們科已故房芝萱房老先生，他是搞周圍血管病，他治血管炎很有建樹的。那房老認為山甲這個藥呢，沒成膿可以消，成膿可以潰，如果膿將成將要潰時最好。趙老認為未成膿想消，可用生山甲；膿成將潰用炒山甲，病人體虛膿出不透用山甲炭，意思就是防止克伐太過，有礙病人的正氣，那么他們都有自己的臨床經(jīng)驗。
山甲和皂刺是個對藥，常常聯(lián)合在一起的，皂刺是比較辛散溫通的，它可以直達病所，也能夠消腫排膿，這兩個藥一寒一溫，加強透托的作用，尤其是瘡已破，但膿透達的不是很通暢，配合在一起用效果非常理想。那么關(guān)于這個山甲和皂刺，他畢竟還是有一些克伐作用的，能夠損傷人的正氣，所以用到了緩解了就可以停止了，這個很傷正氣??！這是關(guān)于山甲和皂刺。
下面說外治法，尤其是對于這個陰陽不調(diào)，這個呢我因為接觸的比較多，《外科正宗》里面有一個藥介紹給大家，大家肯定也不陌生，就是沖和膏，現(xiàn)在可能市面上不一定有。
這個沖和膏呢，他實際上可以活血消腫，也治療癰疽啊。尤其是陰陽不和、冷熱不明他寫的很明確，你看這個藥的成分有紫荊皮、獨活、赤芍、白芷、石菖蒲，他這五個藥組成實際上是按照五行相配來用的，紫荊皮是木，他就用炒的，獨活也用炒為土，赤芍為火、白芷為金、石菖蒲為水。把他們研為細末，用蔥湯或熱酒調(diào)敷，這個還是不錯的。
但是我自己呢，沒有用過沖和膏，因為我們醫(yī)院以前好像也沒有，我不知道現(xiàn)在其他醫(yī)院有沒有這個，那么現(xiàn)在我們醫(yī)院，在治療這種半陰半陽狀態(tài)，就是用的紫色消腫膏和芙蓉膏，紫色消腫膏它是屬于偏溫陽的，芙蓉膏是比較偏清熱解毒的，所以我們是兩種藥一比一調(diào)和外用，效果也不錯的。（張會奇整理）
（未完待續(xù)）
呂培文女，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。中醫(yī)啟蒙于皮外科名老中醫(yī)趙炳南、房芝萱等，后又師從王玉章教授，1990年第一批國家級老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師的徒弟。在國家級雜志發(fā)表論文20余篇，參加多部學著的編寫，并多次獲得市科委科技進步獎、北京市中醫(yī)局成果獎。2012年被確定為國家級老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。曾任外科常務委員、北京中醫(yī)藥學會常務理事、皮外科主任委員、中西醫(yī)結(jié)合周圍血管病及燒傷學會副主任委員。臨床擅長周圍血管病、乳腺疾病、疔毒惡瘡、腫瘤術(shù)后康復、膽囊炎、膽石癥等的治療。
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