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⊙作者：鄭麗，劉紅旭

⊙編輯：一墨

急性心肌梗死的癥狀與中醫(yī)真心痛相似，是臨床常見的急危重證。當代眾多名老中醫(yī)在繼承古人知識的基礎上，探索出各自的治療經(jīng)驗。這些經(jīng)驗對于臨床治療急性心肌梗死有很好的學習和借鑒作用。筆者參閱文獻，對名老中醫(yī)治療急性心肌梗死的經(jīng)驗進行了總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

施今墨

認為本病恢復期證屬本虛標實。虛證以氣陰兩虛為多，間有陽虛者；實證以氣滯、血瘀為主。對恢復期的用藥特點為：“用湯劑重在行氣活血，丸方偏于強心養(yǎng)陰”。在兼治的前提下，突出重點，常用丹參飲、四物湯以和血，瓜蔞薤白湯、二陳湯以化痰，四逆散、香蘇飲、枳殼、桔梗以理氣，柏子養(yǎng)心丸、生脈散以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血補心，黨參、西洋參、遠志、龍眼肉、菖蒲、仙鶴草、臥蛋草以強心寧心。

蒲輔周

針對氣血不暢、營衛(wèi)失調(diào)、痰火瘀血夾于其中的病機，制定了“以補為主，以通為用”的治則，以健強心臟、補虛瀉實，可避免破氣破血而傷元氣。創(chuàng)制雙和散（人參、茯神、遠志、甘草、九節(jié)菖蒲、丹參、香附、沒藥、琥珀、血竭、雞血藤）活血順氣，以通心氣、調(diào)營衛(wèi)，避免了一味攻瘀破血而傷正，使心氣愈虛之弊。

岳美中

認為本病是心陽虛衰或心氣不足致實邪阻脈，虛損嚴重者可成脫證。痰濁內(nèi)阻者治以芳香開竅，用蘇合香丸（過量易耗氣、損血、灼津）；偏于陽虛寒凝氣滯者，治以宣利氣機、開竅醒神，用寬胸丸（蓽茇900g，良姜、延胡索、檀香各450g，細辛150g，冰片30g），提取揮發(fā)油及浸膏裝入膠囊，每粒0．3g（揮發(fā)油與浸膏比例1∶1），每日3次，4周為1個療程；真陽欲脫者，治以回陽固脫，用四逆湯或加人參；瘀血內(nèi)阻者治以活血化瘀，用王肯堂《證治準繩心痛胃脘痛門》化死血方；瘀血嚴重者用變通血府逐瘀湯（當歸尾、川芎、桂心、瓜蔞、薤白、桔梗、枳殼、紅花、桃仁、懷牛膝、柴胡），或用冠心Ⅱ號（丹參、川芎、赤芍、紅花、降香），每日3次，以行氣活血。

秦伯未

認為本病病機為心之氣血不利，疼痛與心血不足及心陽衰弱有關，治療須二者兼顧，從活血及祛瘀生新考慮?；痉剑撼r人參、生地、當歸、丹參、桂枝、細辛、西紅花、廣郁金、炙甘草、三七粉。同時注意與它臟的關系：氣滯血瘀、肺氣不暢致胸悶氣窒者，加旋覆花、廣郁金、檀香溫宣肺氣；胃脘積滯而氣機壅滯者，加枳殼、砂仁、陳皮調(diào)中和胃，樞利氣機；胃腸寒凝者，用薤白、瓜蔞、枳實辛滑通陽，開閉降逆；肝郁氣滯，抑郁、發(fā)怒時疼痛者，以香附、郁金等疏肝。

張伯臾

認為本病屬陰陽大虛，寒熱邪實。治則以“通”為本（虛象顯現(xiàn)也須“通”），酌情確定扶正與祛邪的先后主次，防“脫”、防“厥”。凡胸痹徹背引臂、身寒肢冷、喘息不能平臥、汗出、脈沉者，雖血壓未明顯下降，用藥也宜于“厥”、“脫”之先：陽虛有寒者用參附湯、參附龍牡湯、四逆湯、四逆加人參湯等；陰虛有熱者用生脈散加生地，汗多重用山萸肉、黃精等；屬熱者每兼腑氣不通，需通腑瀉熱；痛甚者，止痛乃當務之急，否則必致厥逆，可活血定痛；若痛不止者，酌加烏頭、細辛；陽微陰絕、心陽外越之休克，陽虛水飲凌心射肺之心衰及心陽阻遏、心氣不通之嚴重心律紊亂者，用中西醫(yī)兩法搶救。

邢錫波

認為心之氣血陰陽不足、心失所養(yǎng)是梗死后心絞痛的主因。應在養(yǎng)心活血基礎上對癥治療。疼痛劇烈時以養(yǎng)心止痛為主，服養(yǎng)心定痛丹和蘇合香丸以緩解疼痛。再辨陰陽虛損，養(yǎng)心活血、通絡止痛。心痛發(fā)作時用養(yǎng)心啟痹湯：玉竹、吉林人參、麥冬、川芎、五味子、黃芪、元參、丹參、制乳香、制沒藥、桃仁、女貞子、甘草、鹿茸粉、血竭、麝香、藏紅花、冰片（后5味共研細面，湯藥送服），益氣活血兼以養(yǎng)陰。待疼痛緩解、胸悶減輕、氣充神爽、脈不數(shù)、心律調(diào)勻后，依心陰陽虛實，以大劑養(yǎng)心陰、扶心陽或陰陽俱補之法。

任應秋

用“益氣扶陽、養(yǎng)血和營、宣痹滌飲、通竅寧神”概括治法。心氣不足者益氣宣痹，用黃芪五物湯加減；陽虛陰厥者扶陽救厥，疼痛劇烈者用烏頭赤石脂丸加減，昏厥者用蘇合香丸加減；汗出不止、四肢厥冷者益氣固脫，用參附龍牡湯合生脈散；營陰失養(yǎng)者養(yǎng)營通絡，用人參養(yǎng)營湯加減；陰虛陽亢者益陰制陽，用知柏地黃湯化裁；氣滯血瘀者行氣化瘀，用金鈴子散及丹參飲加味；痰飲阻塞者導滯祛痰，用瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術甘湯、二陳湯等加減。

郭士魁

認為本病病機主要為氣虛血瘀，治療以益氣活血為主，湯藥用“促愈合合劑”（生芪、當歸、丹參、桂枝、陳皮）或“栓塞合劑”（生黃芪、黨參、黃精、丹參、赤芍、桂枝、陳皮）。針劑可用益氣針（黨參、黃芪、黃精）、活血針（丹參、赤芍、郁金），依病情加減。痛重者多加活血針，氣虛明顯者多加益氣針，胸痛者用寬胸氣霧劑、心痛丸、針灸等治療，無合并癥者則靜脈點滴益氣活血針7～10天后改為口服中藥治療。

鄧鐵濤

認為主要病機是氣虛痰瘀，病位主要在心，屬心脈痹阻不通。若救治不及時，可迅速發(fā)為心衰、脫證等危候。提出“痰瘀相關”論，即痰濁可致瘀，痰是瘀的初期階段，瘀是痰的發(fā)展。冠心病早中期以痰證常見，中后期至心肌梗死時瘀證為多。以舌苔為證：薄白苔常見于本病早期或恢復期，主氣虛，一般病情輕，預后好；厚膩苔多見于急性期，為痰濁明顯，病情重；紫暗苔、瘀斑舌為血瘀；舌淡暗或兼胖大有齒印，多為氣虛血瘀；初起苔薄白或薄黃，轉(zhuǎn)為厚膩者，病情常加重；苔厚膩始終不退者，多病情危險；舌質(zhì)光紅為陰津欲脫，預后不良。治療中通補并用?！巴ā庇蟹枷汩_竅、宣痹通陽、活血化瘀等，“補”有補氣、溫陽、養(yǎng)陰等?！巴ā睘榛A，攻瘀為重點，兼以治標。強調(diào)補心氣重在健脾，調(diào)脾以護心。自擬冠心方（橘紅、法半夏、茯苓、甘草、枳殼、竹茹、黨參、丹參、豨薟草）。

朱良春

擅用化瘀通脈、降脂解凝之水蛭，解痙通絡之蟬衣。自擬湯劑：太子參、制黃精、麥冬、丹參、蟬衣、澤瀉、檀香、水蛭、炙甘草，連服15天。如癥情穩(wěn)定，舌唇瘀黯漸化，改為丸劑鞏固。丸劑：黨參、制黃精、丹參、生山楂、廣郁金各90g，蟬蛻60g，水蛭30g，檀香20g，共研極細末，水泛丸如綠豆大，每服4g，每日2次，開水送服。頑固心絞痛靜脈溶栓有效者，用芪蛭散預防溶栓后復發(fā)。如舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)代，呈氣虛血瘀之象，治以益氣活血通絡，用芪蛭散：黃芪、水蛭、川芎各90g，桂枝30g。共研細末，每服5g，每日2次，溫開水送下，服至溶栓后6個月。

謝海洲

從現(xiàn)代醫(yī)學角度將常用藥分類。對心臟：（1）強心：人參、附子、北五加皮、五味子。（2）加速心率：鹿茸、麝香、茶葉。（3）減慢心率：當歸、柏子仁、三七。（4）抗心律不齊：炙甘草、生地、麥冬。對血管：（1）擴張冠脈：丹參、川芎、紅花、赤芍。（2）擴張腦動脈：葛根、蒲黃。（3）擴張腎動脈：黃芪、杜仲、羅布麻。（4）降壓：①擴張末梢血管：鉤藤；②鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)：酸棗仁、蓮心、天麻；③利尿：澤瀉、桑白皮；④減少毛細血管通透性：槐花（米）、黃芩。

高輝遠

注重防“厥”、防“脫”。心陽不足極易并發(fā)厥、脫證。心陽虛脫宜急溫陽救脫，四逆湯加味；兼惡寒者多屬脾腎陽虛，用附子湯（制附子、人參、白術、白芍、茯苓），心陽隨脾腎陽氣充而固；心下有水氣，乃陽虛水飲凌心，用真武湯溫陽利水；心陰欲脫，急救陰固脫，生脈散或救逆湯（加減復脈湯去麻仁加龍骨、牡）斂陰止汗；陰陽兩脫者，急陰陽雙固，大劑參附湯或四逆湯合生脈散。穩(wěn)定后常有心氣血陰陽不足及血瘀表現(xiàn)。氣不足者養(yǎng)心益氣，用妙香散（人參、黃芪、茯苓、山藥、遠志、桔梗、木香、辰砂、甘草）或養(yǎng)心湯（人參、茯苓、棗仁、柏子仁、五味子、當歸、熟地、炙甘草）增強養(yǎng)血安神之力；氣滯血瘀者用丹參飲、血府逐瘀湯化裁，但須顧護正氣。

焦樹德

提出了心痹的脈象特點：寸脈沉者，胸中痛引背；關上沉者，心痛吞酸。脈沉弦細，多氣痛癥，其中見于寸脈者多心痛；脈澀者有瘀血、死血；右手脈緊實為有痰積。病機分虛實，虛指心之氣血陰陽虧虛；實指痰阻氣滯血瘀、熱盛痹阻。本病虛證兼形體羸弱、氣怯神疲、倦怠乏力、心痛綿綿時作、痛處喜按撫、心慌心悸、面色蒼白、舌淡、苔薄白、脈沉細或虛軟；為氣血兩虛、心脈失養(yǎng)、少陰氣逆、血脈痹阻之證；治以養(yǎng)血益氣，助陽通脈；以《千金方》細辛散加減，另用人參粉、三七粉、琥珀粉混勻裝膠囊，隨湯藥服，每日2次。實證兼形體壯實、心胸急速絞痛、胸中窒塞、喜捶拍、疼痛難解、聲音洪亮、舌苔略發(fā)白、脈弦滑或沉緊，多系邪氣乘心，心脈痹阻；治以寬胸開痹、活血通脈；枳實薤白桂枝湯加減。

路志正

認為病機為胸中陽氣（即宗氣）虛衰，邪侵陽位，氣機痹阻。宗氣與營氣、衛(wèi)氣關系密切：衛(wèi)氣虛弱，寒邪痹遏胸陽；營氣不足，心失榮養(yǎng)；營衛(wèi)失常致宗氣不利；宗氣不足均可致痛。故胸痹病因，惟血與氣，而氣血與營衛(wèi)息息相關。故用桂枝湯以調(diào)和陰陽、斡旋中焦、調(diào)理脾胃、暢通氣血，使營衛(wèi)和諧、宗氣旺盛、胸陽振奮、血脈貫通，胸痹自愈。此外，亦注重從五臟治療心痛。

任繼學

采用分期論治。初期以邪毒侵襲、瘀血內(nèi)阻為主，治以活絡行瘀、清心解毒，用《驗方新編》四妙勇安湯。中期（＞15日）以氣陰兩虛、絡脈失養(yǎng)為主，治以益氣養(yǎng)陰、活絡和營，用《醫(yī)宗粹言》滋陰生脈散加減：麥冬、生地、當歸、生甘草、赤芍、五味子、生曬人參、阿膠。恢復期（一般＞35日）以正氣虧虛為主，治以益氣和中、養(yǎng)心和營，用《傷寒大白》生脈建中湯：生曬人參、麥冬、五味子、白芍（改用赤芍）、桂枝、生甘草。

趙冠英

依分期論治。危重期（1～6日）以心陽虛損、血瘀痰阻為主，治以溫補心陽、活血化瘀，用人參（或黃芪、或黨參）、制附片、丹參、麥冬、陳皮、三七粉。衍變期（7～21日）以陰陽兩虛、氣滯血瘀為主，治以調(diào)補陰陽、益氣活血，藥用黨參、黃芪、黃精、丹參、山楂、郁金、赤芍、雞血藤、紅花、當歸、川芎、三七粉?；謴推冢?～6周）以心氣不足、脈絡失暢為主，治以益氣活血、和胃通臟，用黃芪、黃精、當歸、丹參、山楂、川芎、紅花、郁金、雞內(nèi)金、穿山龍、三七粉。出院后予自擬益氣溫陽活血煎劑（黃芪、太子參、麥冬、五味子、丹參、赤芍、紅花、仙靈脾、川芎、石菖蒲、三七粉）。

陳可冀

認為本病常表現(xiàn)為氣虛、氣滯、濁阻、氣陰兩虛、心陽不振等，各型均不離瘀血內(nèi)阻。治療應標本并治、通補兼施。擅用活血化瘀法及扶正益氣生肌、行氣活血定痛、化瘀抗栓通脈及化濁祛濕、通腑降逆之方藥。自擬愈梗通瘀湯：生曬人參、生黃芪、丹參、當歸、延胡索、川芎、廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃。

綜上所述，名老中醫(yī)大都認同本病本虛標實的病機。本虛可以為心氣、血、陰、陽一項或多項之不足，標實為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、外感邪毒單獨或相兼為患，終致心脈閉塞，發(fā)為心痛。諸名老中醫(yī)治療中有重辨證、善遣方、長用藥、依分期等不同特點，值得認真體會，加以繼承。

參考文獻：略。