本期話題：高血壓伴卒中患者的規(guī)范化處理
特邀撰稿專家：中國人民解放軍總醫(yī)院 薛浩主任醫(yī)師
薛浩主任醫(yī)師
高血壓是我國最常見的心血管疾病，且整體患病率呈逐年增高的趨勢。研究顯示，高血壓是造成居民死亡最重要危險因素之一。
而腦卒中是高血壓的重要合并癥，我國的腦卒中發(fā)病率居世界首位，其發(fā)病與血壓升高密切相關(guān)，約有80%的腦卒中由高血壓引起，由于人種差異，我國的腦卒中患者較白種人群更易受血壓升高的影響。
已有諸多研究證實，降壓治療在腦卒中的一級和二級預(yù)防中具有重要作用。
根據(jù)《中國心血管病報告2018》，我國成人高血壓患病率為27.9%，總體呈上升趨勢。知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，雖然較此前有所上升，但仍處于較低水平。
我國腦卒中現(xiàn)患病人數(shù)已達(dá)1300萬，2014年40歲以上成人腦卒中患病率2.06%，與腦卒中發(fā)生相關(guān)性最強(qiáng)的危險因素為高血壓。腦卒中亞型中41%~79%為缺血性腦卒中，27%~51%為出血性腦卒中。中
國卒中一級預(yù)防試驗（CSPPT）顯示，我國人群收縮壓與新發(fā)卒中呈U型曲線關(guān)系，收縮壓＜120 mmHg或＞130 mmHg，較收縮壓在120~130 mmHg的人群，首次卒中的發(fā)病率均上升。
高血壓合并腦卒中
患者的預(yù)后
研究表明首次卒中的人群，其發(fā)生再次卒中及其他心血管疾病的風(fēng)險要高于一般人群。
此外高血壓合并腦卒中的人群，血壓升高與腦卒中的再發(fā)密切相關(guān)。
回顧性研究顯示，降壓治療可顯著降低卒中復(fù)發(fā)、致殘或致命性卒中以及心血管死亡的發(fā)生率，收縮壓降低與卒中復(fù)發(fā)、心肌梗死、心血管死亡和全因死亡呈線性相關(guān)，舒張壓降低與卒中復(fù)發(fā)和全因死亡呈線性相關(guān)。
高血壓合并腦卒中患者
降壓治療的起始時機(jī)和目標(biāo)血壓
? 急性缺血性腦卒中發(fā)作后48~72小時內(nèi)進(jìn)行降壓治療是否存在獲益目前尚有爭議，建議對于收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，且未接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療以及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要緊急降壓的患者，可在發(fā)病后24小時內(nèi)將血壓下降15%。
? 對于準(zhǔn)備接受靜脈溶栓治療的患者，建議將血壓降至180/110 mmHg以下再進(jìn)行溶栓治療。缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等情況。
? 對于接受動脈內(nèi)導(dǎo)管取栓治療的患者，建議術(shù)前及術(shù)后24小時將血壓降至180/105 mmHg，如果灌注成功，則血壓應(yīng)維持在＜180/105 mmHg。
? 發(fā)作數(shù)日后若血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)立即重啟降壓治療。
? 對于收縮壓在＞220 mmHg時，應(yīng)在心電血壓監(jiān)護(hù)下積極使用靜脈降壓藥物降低血壓?；颊逽BP＞180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，推薦降壓目標(biāo)值160/90 mmHg。
? 早期積極降壓是安全的，但改善預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗證收縮壓降至140 mmHg以下并不能增加獲益，還可能帶來潛在的風(fēng)險。
? 對于病情穩(wěn)定的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，當(dāng)血壓＞140/90 mmHg時啟動降壓治療，目標(biāo)血壓為＜140/90 mmHg。對于合并糖尿病等危險因素的患者應(yīng)更加嚴(yán)格，目標(biāo)血壓為130/80 mmHg，與此同時應(yīng)注意患者的耐受程度，尤其對于頸動脈嚴(yán)重狹窄的患者。
? 出血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)作后立即開始降壓治療，長期血壓目標(biāo)應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。
? 對于因顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致缺血性腦卒中或TIA的患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)在140/90 mmHg以下。
? 對于低血流動力學(xué)造成缺血性腦卒中或TIA的患者，其降壓治療應(yīng)個體化，權(quán)衡降壓速度和幅度與患者耐受性及血流動力學(xué)。
高血壓合并腦卒中
患者的用藥選擇
用于腦卒中患者降壓治療的一線用藥包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及鈣通道阻滯劑（CCB）。
對于何種藥物是治療合并高血壓的腦卒中患者的最佳藥物，目前尚無定論。有數(shù)據(jù)支持單用利尿劑或合并使用ACEI以及單獨使用ACEI或ARB獲益更大。
ROGRESS研究指出，對于已經(jīng)發(fā)生卒中的患者，培哚普利和吲達(dá)帕胺合用可使卒中的再發(fā)率降低43%，同時也降低了卒中相關(guān)癡呆以及主要心血管事件的發(fā)生。
SCOPE研究則指出，坎地沙坦可在不影響心血管事件、全因死亡以及認(rèn)知障礙的前提下降低單純收縮期高血壓的老年人卒中的風(fēng)險。
ALLHAT研究顯示，對于首次卒中患者的預(yù)防卒中，利尿劑或CCB獲益更大，但這種差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義。
而歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會（ESH/ESC）指南則建議應(yīng)用除β受體阻滯劑外的所有合理的降壓藥物搭配來使合并腦血管疾病的高血壓患者達(dá)到目標(biāo)血壓。
對于急性腦卒中的患者，靜脈降壓推薦使用烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油等。對于急性出血性腦卒中患者，需要注意的是，降壓治療的目的是保證腦灌注的前提下避免腦出血的進(jìn)展或再發(fā)。
因此在降壓的同時，需注意避免腦低灌注的發(fā)生。合并顱內(nèi)高壓的患者禁用硝普鈉，其在降壓的同時會增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓。
隨著循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)布，高血壓合并腦卒中的降壓治療策略與降壓目標(biāo)較前有了較大的改變。針對高血壓合并腦卒中這一高危人群的規(guī)范化血壓管理策略以最大程度減少心腦血管事件的發(fā)生。
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