患兒，男，9月11天。以“發(fā)熱3天，抽搐1次”入院。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：腦脊液常規(guī):白細(xì)胞 150×10^6/L，多核細(xì)胞百分比 55%，其余生化報(bào)告結(jié)果大致正常；腦脊液二代測(cè)序提示緩癥鏈球菌感染；顱腦MRI平掃 增強(qiáng)：側(cè)腦室旁白質(zhì)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，胼胝體壓部片狀T2略高信號(hào)，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，腦膜未見(jiàn)明顯異常增厚及強(qiáng)化。
考慮診斷為化膿性腦膜炎，予頭孢曲松聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，患兒體溫漸正常，無(wú)抽搐發(fā)作，復(fù)查腦脊液常規(guī)生化均正常。
緩癥鏈球菌群包括緩癥鏈球菌（Streptococcus mitis，S. mitis）、口腔鏈球菌、嬰兒鏈球菌、泛口腔鏈球菌、嵴鏈球菌等。緩癥鏈球菌屬于草綠色鏈球菌的一種，是人體正常菌群之一，主要分布于口咽部，也可見(jiàn)于皮膚、胃腸道以及女性生殖道。緩癥鏈球菌屬于條件致病菌，可以引起一系列侵襲性疾病，尤其是在惡性腫瘤、化療、中性粒細(xì)胞缺乏等免疫缺陷的患者中。
表1 常見(jiàn)的與人類(lèi)疾病相關(guān)的鏈球菌分類(lèi)
緩癥鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，呈球形或橢圓形，在血清肉湯中形成短或長(zhǎng)鏈（圖1A），無(wú)芽孢、無(wú)動(dòng)力, 兼性厭氧，觸酶陰性。TPY瓊脂是緩癥鏈球菌最常用的培養(yǎng)基（圖1B），在BHI瓊脂培養(yǎng)板上可觀察到明顯的α-溶血反應(yīng)（圖1C），在蔗糖瓊脂平板上可形成小的碎玻璃狀菌落（圖1D為立體顯微鏡下菌落特征）。
圖1 緩癥鏈球菌微生物學(xué)特點(diǎn)
緩癥鏈球菌可致血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎、牙源性感染、鼻竇炎等，也可引起膿腫性病變。
感染性心內(nèi)膜炎：緩癥鏈球菌是草綠色鏈球菌中最容易引起感染性心內(nèi)膜炎的細(xì)菌之一，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、氣短等，多好發(fā)于既往有瓣膜病變等基礎(chǔ)心臟病的患者。緩癥鏈球菌所致心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物（圖2）以主動(dòng)脈瓣多見(jiàn)，菌栓脫落可引起肝、脾、腎等部位的栓塞，由于缺乏側(cè)支循環(huán)，脾臟更容易出現(xiàn)梗死（圖3）。
圖2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣贅生物
化膿性腦膜炎：緩癥鏈球菌所致腦膜炎比較少見(jiàn)，通常發(fā)生于既往有脊髓麻醉、神經(jīng)手術(shù)操作的患者，新生兒，惡性腫瘤，以及存在心內(nèi)膜炎的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者。
肺炎：緩癥鏈球菌所致肺炎的胸部CT表現(xiàn)缺乏特異性，但常伴胸腔積液，且重癥肺炎發(fā)生率較高，以呼吸困難和低氧血癥為主要表現(xiàn)。
皮膚表現(xiàn)：緩癥鏈球菌感染多表現(xiàn)為猩紅熱樣皮疹，有時(shí)可伴有出血性皮疹、對(duì)稱(chēng)性紅斑腫痛、結(jié)節(jié)性紅斑等，亦可引起丹毒。
其他：緩癥鏈球菌感染可引起肺膿腫（圖4）、肝膿腫（圖5）、咽后膿腫，以及骶髂關(guān)節(jié)炎、化膿性肌炎、眼內(nèi)炎（多繼發(fā)于眼科操作后）等。
圖4 胸部CT提示胸膜下病變
根據(jù)2019年CHINET數(shù)據(jù)（2179株從血液及無(wú)菌體液中分離的菌株），草綠色鏈球菌的青霉素耐藥率為8.4%，頭孢噻肟耐藥率為9.3%，頭孢曲松耐藥率為11.1%，紅霉素耐藥率為70.2%，利奈唑胺和萬(wàn)古霉素敏感率均為100%。對(duì)三/四代頭孢和美羅培南不敏感的菌株，主要為青霉素最低抑菌濃度MIC大于 2?μg/ml的菌株。感染β-內(nèi)酰胺抗生素不敏感菌株主要和院內(nèi)感染、預(yù)防性使用β內(nèi)酰胺抗生素及30天內(nèi)使用過(guò)β內(nèi)酰胺抗生素有關(guān)。
青霉素是治療青霉素敏感的緩癥鏈球菌感染的首選藥物，對(duì)青霉素耐藥者建議使用含酶抑制劑及氨基糖苷類(lèi)藥物，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用萬(wàn)古霉素。如果懷疑與其他厭氧微生物混合感染，可選用阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦。治療緩癥鏈球菌心內(nèi)膜炎需要在青霉素或氨芐西林的基礎(chǔ)上加用慶大霉素，若對(duì)青霉素耐藥可選用萬(wàn)古霉素。
作者：北京兒童醫(yī)院感染內(nèi)科 孟雪、肖海鵑
本文首發(fā)自BCH兒童感染
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