黃進豐
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 胸外科 副主任醫(yī)師
擅長肺癌、食管癌和縱隔腫瘤的診斷和綜合治療,以及個體化治療和胸腔鏡微創(chuàng)外科治療，尤其是肺小結節(jié)和早期肺癌的診斷和治療。熟練掌握單孔胸腔鏡解剖式肺葉切除，肺段切除，及胸腹腔鏡三切口食管癌切除術。
肺部小結節(jié)就是肺癌嗎？
隨著胸部CT的普及和外科手術技術的進展，結合國際研究報道，我們發(fā)現(xiàn)，只有一小部分的肺部小結節(jié)是早期肺癌或者癌前病變。
什么是肺部實性結節(jié)？結節(jié)密度越低越好嗎？
肺本身是一個含氣的器官，而肺部實性結節(jié)是指結節(jié)里面不含有氣體（不是氣泡）。至于結節(jié)密度是否越低越好？其實，如果結節(jié)密度很高，就像石頭一樣呈現(xiàn)鈣化狀態(tài)，這時是良性結節(jié)的可能性比較大。但如果結節(jié)密度非常低，最低時可能里面完全是氣體，這時就可能是肺大泡或者肺結節(jié)空洞，當然也不能排除是腫瘤。一部分肺部實性結節(jié)的密度不是很高也不是很低，這時就需要排除各種可能，來診斷疾病。
肺部磨玻璃樣結節(jié)是什么？是否更容易惡變？
肺部磨玻璃樣結節(jié)是指原發(fā)于肺部的均勻含氣結節(jié)。病灶會沿肺泡生長，并不破壞肺泡構架。但它的密度比正常的肺部組織高，CT影像上面表現(xiàn)為磨玻璃影。典型的磨玻璃樣結節(jié)多數(shù)是癌前病變或者早期肺癌，但這個需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況具體分析。
檢查報告中，肺部磨玻璃樣結節(jié)懷疑非典型性腺瘤樣增生，是什么意思？非典型性腺瘤樣增生就是肺癌嗎？
腫瘤并不是突然發(fā)生的，而是從正常細胞逐漸演變成為癌細胞，肺癌同樣如此。在這個過程中，有部分細胞沒有達到肺腺癌癌細胞的形態(tài)標準，但又不是正常的細胞，呈現(xiàn)出一種不正常的細胞反應和增生的狀態(tài)，這種就是非典型性腺瘤樣增生。
這種非典型性腺瘤樣增生，是一種典型的肺部磨玻璃樣結節(jié)，屬于癌前病變。一般而言，它并不會自愈，但如果及時治療是能夠完全治好的；如果不進行治療，這些非典型性腺瘤樣增生可能會緩慢地進展為肺腺癌。
肺結節(jié)越大越可能是癌嗎？結節(jié)＞8毫米，就是惡性的嗎？
理論上，肺部結節(jié)越大，患癌的概率越高，但也并非是絕對的。我們醫(yī)院曾經做過70歲以上患者的腫瘤病變判斷，發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)超過3厘米，年齡在70歲以上，基本可診斷為肺癌。當然，結節(jié)是否是惡性，關鍵看結節(jié)的影像學特點，其次才是大小。
另外，并不是所有的肺部結節(jié)都需要治療，如果結節(jié)為良性，且非常小，就沒有治療的必要；但如果肺部結節(jié)大于8毫米，且為磨玻璃樣結節(jié)，就需要治療，必要時可能要進行外科手術治療。
鈣化的肺部小結節(jié)是怎么回事？都是良性的嗎？
鈣化的肺部小結節(jié)意味著病變的部位已經纖維化了，失去了原有的細胞成分和肺部結構。一般而言，鈣化的肺部結節(jié)都是良性的，但極少數(shù)情況下，這種肺部小結節(jié)里面含有散在的不規(guī)則鈣化，這時可能是肺腺癌。
多發(fā)性肺部結節(jié)是怎么回事？是肺癌的前兆嗎？
隨著現(xiàn)在大家對疾病的重視，胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，尤其是多發(fā)性肺部結節(jié)是非常常見的。但多發(fā)性肺部結節(jié)并不意味著是癌癥的先兆。國外肺癌篩查發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性肺部結節(jié)在正常人的肺部也會出現(xiàn)，只有近5%的小結節(jié)可能是惡性的。因此，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺部結節(jié)，大家不必過度緊張。
發(fā)現(xiàn)了肺部小結節(jié)，但是并沒有癥狀，這種會有得肺癌的可能嗎？
肺部小結節(jié)的直徑是小于2厘米的，它的體積在整個肺部所占的比例非常小，一般不會引起患者的癥狀。另外，很多患者發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，認為是肺部小結節(jié)引起的。其實，這是一個誤區(qū)，因為只有支氣管受到影響才會引起咳嗽、咳痰等癥狀，而肺部小結節(jié)的體積小，一般不會影響到支氣管。因此，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀一般與肺部小結節(jié)無關（如圖1）。
（圖1：咳嗽與肺部小結節(jié)無關）
這樣來說，體檢時患者在沒有任何癥狀的情況下發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，并不是一件壞事，因為這說明結節(jié)比較小，對身體傷害小。但此時仍然有必要就醫(yī)，讓醫(yī)生來判斷是否需要治療或者定期復查。
體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，同時患者感覺關節(jié)痛，二者有關系嗎？
發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)和感到關節(jié)痛，兩者之間沒有關系。有些肺癌的癌細胞具有神經內分泌功能，能夠分泌一些激素，引起關節(jié)腫痛。經過研究發(fā)現(xiàn)，這些腫瘤有兩大特點：第一，腫瘤體積較大，直徑一般超過5厘米，因此，不會是肺部小結節(jié)（肺部小結節(jié)的直徑小于2厘米）；第二，這些腫瘤多數(shù)為肺鱗癌，而且引起的都是手指或者腳趾關節(jié)處的腫脹。
吸煙者發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，得肺癌的幾率是否更高？
相較于正常人，吸煙者發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)后得肺癌的幾率更高，但并不等于發(fā)現(xiàn)小結節(jié)后一定會得肺癌。只是這些人發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)后，更要引起重視。建議找呼吸科或者胸外科的醫(yī)生查看結節(jié)的情況。
哪些人發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)需要特別當心？
發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)后，大家必須要引起重視，尤其是超過45歲以上的中老年人。另外，檢查肺部小結節(jié)時最好做胸部CT檢查，這種檢查要比常規(guī)的胸片精準得多。CT檢查的片子最好長期保留（是患者的“無價之寶”）—— 將作為對照，大大方便醫(yī)生以后診斷肺部病灶。
發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，需要立刻手術切除嗎？
只有少部分的肺部小結節(jié)可能是肺癌或者癌前病變，這部分結節(jié)當然需要手術切除。至于其他的小結節(jié)，則需要定期復查。那么，如何決定是否手術呢？患者需要到正規(guī)的大醫(yī)院就診，讓醫(yī)生查看小結節(jié)的特點、大小以及分布規(guī)律，綜合評估后（尤其是雙肺多發(fā)小結節(jié)，需要整體綜合考慮）再決定是否手術。
鑒別肺部小結節(jié)的良惡性，需要做哪些檢查？
理論上，只有取到結節(jié)上的細胞做病理檢查（在顯微鏡下觀察細胞形態(tài)），才能100%確定其良惡性。CT或者PET-CT檢查，都是掃描患者的身體后形成圖像，通過這些圖像來判斷疾病的良惡性，其準確率有限（縮小的影像的清晰度當然比不了顯微鏡下的細胞）。即便是高分率的CT加上高水平的醫(yī)生，判斷肺部小結節(jié)良惡性的準確率最高也只有80%，最高級別的專家，判斷準確率也不超過90%。
PET-CT能夠確診肺部小結節(jié)的良惡性嗎？
PET-CT其實是“PET + CT”。除了包括CT所顯示的病灶形態(tài)外，PET能顯示病灶的代謝水平。就腫瘤而言，腫瘤細胞生長活躍，代謝水平比正常細胞高，這時PET-CT測量出的SUV值就會升高。換言之，SUV值越高，代表越可能是癌癥。因此，PET-CT在判斷肺部小結節(jié)的良惡性方面確實有一定優(yōu)勢。當然，這并不是絕對的，例如，如果出現(xiàn)炎癥，炎癥細胞的代謝也會非?；钴S，這時SUV值也會升高，但這種炎癥屬于良性病變（可以用藥治愈）。在臨床工作中，不能僅簡單地憑這些數(shù)值就判斷良惡性——實際上CT較PET對診斷的貢獻更大。
另外，值得注意的是，典型的肺部磨玻璃樣結節(jié)，多數(shù)是非典型性腺瘤樣增生或者早期肺腺癌，但是它們的細胞代謝水平都比較低，即SUV值也不高，因此，PET-CT對判斷肺部磨玻璃樣結節(jié)的良惡性幫助不大。
什么情況下，患者需要定期復查CT？一般多久復查一次？
當醫(yī)生考慮肺部小結節(jié)良性可能性比較大，但又不能完全排除肺癌時，會讓患者定期復查CT。因為良性的結節(jié)一般是沒有必要手術切除的，如果此時讓患者做手術，創(chuàng)傷比較大；但是如果不處理，又擔心結節(jié)實際是惡性的。
因此，在結節(jié)為良性的可能性比較大時，建議患者三個月復查一次CT。如果三個月后復查結果顯示結節(jié)沒有增大或者縮小，此時改為半年復查一次；再次復查后，結節(jié)仍然沒有變化，則可改成每年復查一次CT，直到觀察結節(jié)的時間達到五年。因為臨床實踐表明，現(xiàn)在很多肺癌的生長速度其實很慢（尤其是純磨玻璃結節(jié)），甚至可能出現(xiàn)幾年內體積都沒有增長。因此，只有至少觀察五年，才有比較大的把握排除肺癌。
復查CT后，什么樣的結果說明是惡性，什么樣是良性？
復查CT后，對比前后兩次的檢查結果，如果結節(jié)緩慢長大，說明結節(jié)為惡性（有時結節(jié)雖然不變，但也可能是惡性的）；如果結節(jié)縮小了，那么良性的可能性就比較大。當然，這些也不是絕對的。極少數(shù)結節(jié)明明病灶縮小了，但最后發(fā)現(xiàn)卻是惡性的；有些結節(jié)長大了，但可能只是炎癥加重，這種結節(jié)其實是良性的。因此，具體情況需要結合影像及觀察時間來進行具體判斷。
如果肺部小結節(jié)是惡性的，三個月復查一次CT，是否會耽誤治療？
隨著經驗的積累，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)惡性的肺部結節(jié)主要有兩種類型：一種長得比較快，如一些實性結節(jié)；一種長得比較慢，如純的磨玻璃樣結節(jié)，雖然也是惡性的，但是其生長比較緩慢，甚至可能觀察幾年都沒有長大。因此，對于實性結節(jié)，建議1~2個月復查一次；對于肺部磨玻璃樣結節(jié)，建議三個月復查一次。這樣能夠及時觀察病情變化，有利于診斷和治療。
三個月前CT查出有肺部小結節(jié)，復查后結節(jié)不見了，是怎么回事？
如果患者沒有進行任何抗腫瘤的治療，而出現(xiàn)上述情況，我們認為這個肺部小結節(jié)為良性的可能性非常大。因為腫瘤的特點就是生長不受機體控制，如果肺部小結節(jié)是腫瘤，沒有進行任何治療，腫瘤是不可能縮小的。但有時也需要排除一些假象，即結節(jié)縮小了最后卻是惡性的情況。因此，對于上述這種情況，仍建議半年或者一年后再次復查CT，查看結節(jié)是否存在，而最終排除。
什么情況下需要做穿刺活檢？
一般來說，胸外科醫(yī)生如果認為肺部小結節(jié)是肺癌的可能性非常大，而且符合手術的適應證時，會建議患者直接手術。
有時醫(yī)生判斷肺部小結節(jié)為肺癌的概率并不是很高，但長期診斷結果不明確，擔心時間長了會影響患者的診斷和治療。同時，患者因為年齡較大等原因，不適合手術。這時選擇穿刺活檢，既能早一點明確診斷，又不會給患者帶來比較大的創(chuàng)傷。
穿刺活檢的準確率大約為80%~90%，有部分患者由于病變的位置和形態(tài)等原因，并不能完全確診。另外，穿刺活檢有一定的風險，大家不能為了擔心肺部結節(jié)而隨意進行該檢查。
手術探查是什么？什么時候需要做？
手術探查是采用手術的方法，明確病變的性質、范圍及其與周圍組織的關系，必要時亦可在手術臺上切取小塊病變組織作病理檢查，以求確診，為下一步的治療和用藥方案提供必要的依據(jù)。雖然手術探查是最準確的檢查，但即使所謂胸腔鏡微創(chuàng)手術（實際僅較常規(guī)開胸手術減少約1/3的創(chuàng)傷），也明顯比各種穿刺的創(chuàng)傷大風險高，所以一般不會因純診斷目的（取得足夠多的腫瘤細胞）而選擇手術探查。
由于穿刺活檢因取得的細胞比較少而難以明確診斷，或者因為要進行基因檢測需要足夠多的腫瘤細胞（細胞太少，基因檢測會不準確，進而影響選擇對應的靶向藥物），而有少數(shù)患者不得已選擇手術探查。
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