概述
1910年瑞典的Jacobaeus首次將腔鏡(laparoscopy)用于觀察人的腹腔。1938年匈牙利的Veress發(fā)明了彈簧安全氣腹針并一直沿用至今。20世紀(jì)50年代,英國(guó)物理學(xué)家Hopking發(fā)明了柱狀透鏡使光傳導(dǎo)損失減小,腹腔鏡的圖像更為清晰，極大地促進(jìn)了腹腔鏡在婦科、消化內(nèi)科疾病診斷和治療中的應(yīng)用。在20世紀(jì)60至70年代，德國(guó)的Semrm使用自己設(shè)計(jì)的自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱凝裝置及許多腹腔鏡的專用器械施行了大量的婦科腹腔鏡手術(shù)。1987年法國(guó)的Mouret用腹腔鏡在為一婦女治療婦科疾病的同時(shí)切除了病變的膽囊。從此,開啟了以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科時(shí)代。
進(jìn)入21世紀(jì),腔鏡手術(shù)已在外科各個(gè)?？崎_展。而且隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與設(shè)備的進(jìn)步,出現(xiàn)向更加微創(chuàng)化、美容化發(fā)展。
二、腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備.器械與基本技術(shù)
臨床上應(yīng)用的腔鏡很多,如胸腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡和關(guān)節(jié)腔鏡等,其基本構(gòu)件和操作原理相似。此處主要介紹腹腔鏡。
(一)腹腔鏡圖像顯示與存儲(chǔ)系統(tǒng) 該系統(tǒng)由腹腔鏡.高清晰度微型攝像頭、數(shù)模轉(zhuǎn)換器、高分辨率顯示器、全自動(dòng)冷光源和圖像存儲(chǔ)系統(tǒng)等組成。
1.腹腔鏡 腹腔鏡是用Hopking技術(shù)制造的光學(xué)系統(tǒng),光線通過(guò)組合的石英玻璃柱束傳導(dǎo)并經(jīng)空氣透鏡組折射而產(chǎn)生極其明亮清晰的圖像,幾乎不出現(xiàn)失真。臨床上常用直徑10mm,鏡面視角0°和30°的腹腔鏡。
2.微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器 腹腔鏡接上攝像頭,其圖像通過(guò)光電偶合器(CCD)將光信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào),再通過(guò)數(shù)模轉(zhuǎn)換器將信號(hào)輸送到顯示器上將圖像顯示出來(lái)。目前還有三晶片(3_CCD)制成的攝像頭,將光線的三原色通過(guò)透鏡的折射分開傳輸后再合成，這樣可使圖像色彩的還原更加逼真,并可使圖像的清晰度達(dá)到800線以上水平。
3.顯示器 目前已有全數(shù)字顯示器,光信號(hào)通過(guò)CCD轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)經(jīng)逐行掃描直接在顯示器上顯示出來(lái),其圖像的水平解析度可達(dá)1250線。目前應(yīng)用最普遍的是模擬顯示器,圖像通過(guò)CCD處理后的數(shù)字信號(hào),再通過(guò)數(shù)模轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換成模擬信號(hào)后在顯示器上顯示出來(lái),其圖像的水平解析度達(dá)800線以上。
4.冷光源 冷光源通過(guò)光導(dǎo)纖維與腹腔鏡相連以照亮手術(shù)野,它可以自動(dòng)控制或手動(dòng)控制,它的燈泡有氙燈、金屬鹵素?zé)?、氬燈、金屬弧光燈等?/span>燈泡的熱量通過(guò)機(jī)器內(nèi)的強(qiáng)力排風(fēng)扇排出及光導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)散熱，以防燙傷腹腔內(nèi)器官。
5.錄像機(jī)與圖像存儲(chǔ)系統(tǒng) 高質(zhì)量的錄像機(jī)有B-錄像機(jī)和S-VHS錄像機(jī),亦可用畫質(zhì)較低的家用VHS錄像機(jī)。手術(shù)圖像的存儲(chǔ),可用專業(yè)用的圖像捕捉卡及相應(yīng)的軟件,將手術(shù)錄像實(shí)時(shí)捕捉并存儲(chǔ)在電腦硬盤上,可進(jìn)行錄像或圖像的編輯與處理,并可刻錄成光盤保存。
(二)CO2氣腹系統(tǒng)
建立CO2氣腹的目的是為手術(shù)提供足夠的空間和視野，是避免意外損傷其他臟器的必要條件。整個(gè)系統(tǒng)由全自動(dòng)大流量氣腹機(jī).二氧化碳鋼瓶帶保護(hù)裝置的穿刺套管鞘、彈簧安全氣腹針組成。
(三)手術(shù)設(shè)備與器械
設(shè)備主要有高頻電凝裝置.激光器超聲刀，腹腔鏡超聲,沖洗吸引器等。手術(shù)器械主要有電鉤、分離鉗、抓鉗持鉗、腸鉗.吸引管、穿刺針、扇形牽拉鉗、持針鉗、術(shù)中膽道造影鉗、打結(jié)器、施夾器、各類腔內(nèi)切割縫合與吻合器等。
(四)基本技術(shù)
1.建立氣腹
①閉合法:在臍下緣作弧形或縱向切口,長(zhǎng)約10mm達(dá)皮下,在切口兩側(cè)用巾鉗或手提起腹壁,將氣腹針經(jīng)切口垂直或向盆腔斜行刺人腹腔,針頭穿過(guò)筋膜和腹膜時(shí)有兩次突破感,穿刺進(jìn)腹后可采用抽吸試驗(yàn)、負(fù)壓試驗(yàn)或容量試驗(yàn)證實(shí)氣腹針已進(jìn)入腹腔,即可向腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w,至預(yù)設(shè)壓力13mmHg,氣腹即告完成。
②開放法:在臍下緣作弧形或縱向切口,長(zhǎng)約10mm達(dá)深筋膜,在直視下打開腹膜,用手指明確進(jìn)入人腹腔及腹壁下沒(méi)有粘連后，置入套管連接充氣管建立氣腹。
2.腹腔鏡下止血 電凝止血是腹腔鏡手術(shù)中的主要止血方式，有單極和雙極電凝兩種。其他有鈦夾,超聲刀、自動(dòng)切割吻合器、閉合器、熱凝固,內(nèi)套圈結(jié)扎及縫合等。
3.腹腔鏡下組織分離與切開 組織分離是腹腔鏡手術(shù)中重要的步驟，分離得好,解剖結(jié)構(gòu)就清楚，手術(shù)中出血就少。腹腔鏡手術(shù)分離組織結(jié)構(gòu)時(shí),不像開腹手術(shù)那樣。可以用手觸摸感覺(jué)組織的致密與疏松,只能借助于手術(shù)器械。組織分離與切開的方法主要有電凝切割剪刀銳性剪開.超聲刀凝固切割,分離鉗鈍性分離.高壓水柱分離等。
4.腹腔鏡下縫合 腹腔鏡 下縫合是腹腔鏡手術(shù)中難度較高的操作技術(shù),是手術(shù)者必須掌握的手術(shù)技巧,需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的體外訓(xùn)練和手術(shù)實(shí)踐。傳統(tǒng)手術(shù)的縫合技術(shù)同樣可以在腹腔鏡下應(yīng)用。幾乎所有的縫合針線均可用于腹腔鏡手術(shù).縫針通過(guò)穿刺套管鞘進(jìn)入腹腔后,用持針器夾住縫針,分離鉗提起組織同常規(guī)方法一樣進(jìn)行縫合。縫線打結(jié)方法有腔內(nèi)打結(jié)與腔外打結(jié)兩種。
5.標(biāo)本取出 小于或略大于套管鞘的標(biāo)本可以直接從套管鞘內(nèi)取出。如標(biāo)本較大可將操作孔擴(kuò)大后取出。切除的組織巨大,又是良性病變,可借助器械，“弄碎”后從套管鞘內(nèi)取出,亦可作一小切口取出組織。有條件最好使用塑料標(biāo)本袋.將標(biāo)本放入袋中,再用上述方法取出標(biāo)本,惡性腫瘤標(biāo)本取出必須使用標(biāo)本袋.保持完整以免造成腫瘤的播散。
三、腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)證及常用的手術(shù)
早年，腔鏡主要用于腹腔探查,對(duì)疾病進(jìn)行診斷。近20年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在臨床上廣泛地應(yīng)用于外科疾病的治療。主要適應(yīng)證包括炎性疾病(如膽囊炎、闌尾炎)、先天性發(fā)育異常(如小兒巨結(jié)腸)、外傷及良性腫瘤等。常用的手術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)(良性腫瘤)、闌尾切除術(shù)、食管反流手術(shù)( Nissen手術(shù))、小腸切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、胃部分(楔形)切除術(shù)脾切除術(shù)、胰腺尾部切除術(shù)、淋巴清掃術(shù)、肝楔形切除術(shù)(良性腫瘤)等。現(xiàn)在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等也越來(lái)越普及。而胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))、解剖性半肝切除術(shù)、供肝切取術(shù)、供腎切取術(shù)、血管動(dòng)脈瘤切除或轉(zhuǎn)流術(shù)等,開展尚少,處于探索階段。
四、腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥
腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷微小并不等于它的手術(shù)危險(xiǎn)也是微小的.腹腔鏡手術(shù)除了可能發(fā)生與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的并發(fā)癥以外，還可發(fā)生腹腔鏡技術(shù)所導(dǎo)致的特有并發(fā)癥。
(一) CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng) 腹腔鏡手術(shù)一般用CO2氣體作為膨腹氣體來(lái)建立氣腹。氣腹的建立必將對(duì)心肺功能產(chǎn)生一定程度的影響，如膈肌上抬、肺順應(yīng)性降低、有效通氣減少、心輸出量減少、下肢靜脈瘀血和內(nèi)臟血流減少等,并由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥,包括皮下氣腫氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心律失常、下肢靜脈瘀血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血.體溫下降等。
(二)與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥
1.血管損傷術(shù)中血管損傷可發(fā)生于各種腹腔鏡手術(shù)中,暴力穿刺是損傷后腹膜大血管的主要原因,其他則發(fā)生在手術(shù)操作過(guò)程中。根據(jù)損傷血管的部位,大致可分為以下三類;
①腹膜后大血管,包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)靜脈、門靜脈等大血管,雖然這類損傷發(fā)生率較低,但死亡率很高;
②腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管等;
③手術(shù)區(qū)血管,如在行LC時(shí)損傷肝蒂血管,包括肝動(dòng)脈.門靜脈和膽囊動(dòng)脈及其分支等。
2.內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷并不少見.常因術(shù)中未能得到發(fā)現(xiàn),術(shù)后發(fā)生腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而又未能及時(shí)確診,造成嚴(yán)重后果。根據(jù)損傷臟器的不同可分為兩類:
①空腔臟器損傷:包括肝外膽管、小腸、結(jié)腸胃、輸尿管和膀胱等;
②實(shí)質(zhì)性臟器損傷:包括肝、脾、膈肌、腎 、子宮等。
3.腹壁并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的腹壁并發(fā)癥主要是與戳孔有關(guān)，有截孔出血與腹壁血腫,戳孔感染.腹壁壞死性筋膜炎和截孔疝等。
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