作者：宋紅莉
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
常常有一些患者，每次來醫(yī)院就診時(shí)都會(huì)發(fā)現(xiàn)血壓升高，而患者自述在家測(cè)量血壓正常，這種高血壓我們稱為“白大衣高血壓”（WCH），又稱“單純?cè)\所高血壓”。對(duì)于這種高血壓，需不需要治療以及怎樣治療一直存在很多爭(zhēng)議。
2005年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)指南對(duì)“白大衣高血壓”（WCH）的定義：成人在未服用任何降壓藥物的條件下由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員所測(cè)的診室血壓≥140/90 mmHg，而清醒狀態(tài)下由動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)所測(cè)得的平均血壓<135/85 mmHg。2013年歐洲心臟學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)在高血壓管理指南中進(jìn)一步更新和完善了WCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求診室血壓≥140/90 mm Hg，ABPM所測(cè)24 h平均血壓<130/80 mmHg，白天平均血壓<135/85 mm Hg；或診室血壓≥140/90 mmHg，家庭自測(cè)血壓(HBPM)多次測(cè)量所得血壓均值<135/85 mm Hg。
定義中的診斷關(guān)鍵點(diǎn)：受測(cè)試對(duì)象未服用任何抗高血壓藥物，診所血壓為非同一時(shí)間至少三次以上，由專業(yè)醫(yī)務(wù)工作人員所測(cè)；至少需兩次24h ABPM的結(jié)果。更新的關(guān)鍵點(diǎn)體現(xiàn)在：除了24 h血壓均值需<130/80 mmHg，還要求白天血壓均值需<135/85 mmHg，并且將HBPM也納入到了診斷標(biāo)準(zhǔn)中．要求HBPM多次測(cè)量均值<135/85 mmHg。
WCH需與白大衣效應(yīng)進(jìn)行區(qū)別，白大衣效應(yīng)是指在醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)時(shí)受試者的血壓普遍升高的現(xiàn)象，可以發(fā)生在正常人群、WCH患者、持續(xù)性高血壓患者，甚至孕婦、糖尿病患者中，而WCH是一種疾病，與白大衣效應(yīng)有根本區(qū)別。
白大衣高血壓的發(fā)病機(jī)制不明，但有以下的傾向性：(1)女性的發(fā)生率明顯高于男性；(2)不吸煙的患者高于吸煙者；(3)老年人尤其高發(fā)；(4)WCH患者常常同時(shí)存在血脂、血糖等代謝紊亂； (5)臨床上WCH常見于對(duì)醫(yī)療環(huán)境常處于高度緊張的神經(jīng)狀態(tài)的患者，以及腎上腺素能分泌功能亢進(jìn)的健康人，或畏懼醫(yī)生查體、畏懼多病、平素多伴有自主神經(jīng)功能紊亂者。
在白大衣高血壓發(fā)病機(jī)制中，患者的心理原因及診室的醫(yī)療氛圍是一個(gè)很重要的因素。醫(yī)務(wù)人員在測(cè)血壓時(shí)對(duì)患者有“加壓效應(yīng)”，而與之相對(duì)應(yīng)的患者可能因?yàn)榇嬖趯?duì)醫(yī)生和環(huán)境的“應(yīng)激反應(yīng)”和“警覺反應(yīng)”，而導(dǎo)致血壓升高。現(xiàn)代研究證實(shí)：白大衣高血壓的發(fā)生與患者的交感神經(jīng)過度活躍、免疫功能異常、性別差異和代謝異常等諸多因素都存在緊密聯(lián)系。
對(duì)于初治的高血壓患者，盡量予以ABPM及HBPM檢查。雖然診所血壓是高血壓篩查、診斷、管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有其局限性，HBPM／ABPM是高血壓患者血壓測(cè)量中的重要補(bǔ)充。HBPM／ABPM與患者的實(shí)際血壓更為接近，并且更能夠了解血壓的波動(dòng)性。
為了診斷各種類型高血壓，推薦使用HBPM／ABPM測(cè)量的情況有：(1)懷疑WCH的患者；(2)懷疑隱蔽性高血壓患者；(3)發(fā)現(xiàn)高血壓患者中的白大衣效應(yīng)；(4)診所血壓變異大的患者(同次或不同次就診時(shí))；(5)發(fā)現(xiàn)體位性、餐后、午休后、藥物引起的低血壓；(6)孕婦診所血壓升高或懷疑子癇前期；(7)確定是否為真性難治性高血壓。
白大衣高血壓確診之后．我們首先需要做的是評(píng)估該患者的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)。比如吸煙、超重或肥胖、血脂異常、高血糖或糖耐量異常、代謝綜合征，以及靶器官損害。對(duì)WCH患者進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)與教育包括(1)評(píng)估是否存在靶器官損害；(2)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括口服糖耐量實(shí)驗(yàn)；(3)教育患者哪些是增加心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其要強(qiáng)調(diào)維持體質(zhì)量或減體質(zhì)量；(4)教育患者限鹽飲食；(5)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量；(6)監(jiān)測(cè)ABPM或HBPM．避免發(fā)展為持續(xù)性高血壓；(7)監(jiān)測(cè)糖尿病的發(fā)生，特別在體質(zhì)量增加的WCH患者中要注意。
2013年歐洲心臟學(xué)會(huì)高血壓指南中針對(duì)WCH的治療建議包括：
(1)對(duì)于無危險(xiǎn)因素的WCH患者，暫不予藥物治療，而是進(jìn)行健康宣教、生活方式干預(yù)，并做好定期隨訪(每年至少做一次ABPM或HBPM，檢查心血管危險(xiǎn)因素：每年的隨訪也可被視為是改變生活方式的治療)。已被證實(shí)能有效降壓的生活方式、措施包括：限鹽；適當(dāng)飲酒；低脂飲食；多食蔬菜、水果；控制或減輕體質(zhì)量；經(jīng)常參加體育鍛煉。
(2)對(duì)于合并代謝紊亂危險(xiǎn)因素的患者，需要針對(duì)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療。此時(shí)藥物治療是對(duì)生活方式改變的補(bǔ)充(具體措施包括體質(zhì)量干預(yù)，飲食或藥物方法減肥；調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖；調(diào)脂治療)，以及定期隨訪(ABPM、血糖、血脂、體質(zhì)量指數(shù)等)。(3)對(duì)于合并無癥狀性靶器官損害的患者。在生活方式改變和血壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，需給予相應(yīng)藥物治療，包括降壓、保護(hù)靶器官功能等藥物治療。
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