傷寒論原文146條講到：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
《傷寒論》中柴胡桂枝湯主治應(yīng)該是外感風(fēng)寒，發(fā)熱自汗，微惡寒，或寒熱往來(lái)，鼻鳴干嘔，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，胸脅痛滿(mǎn)，脈弦或浮大。柴胡桂枝湯方劑組成既然是小柴胡湯桂枝湯二合一，功效自然也是兩方功效二合一即和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。本方為少陽(yáng)、太陽(yáng)表里雙解之輕劑，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌辛散，以治太陽(yáng)之表，小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣展樞機(jī)，以治半表半里?？芍瓮飧袀賰申?yáng)之病，又有外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣血之效，可治內(nèi)外雜病營(yíng)衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通之病。
【組成】桂枝（去皮）一兩半（4.5g），黃芩一兩半4.5g），人參一兩半4.5g），甘草（炙）一兩（3g），半夏二合半（洗）（6g），芍藥一兩半4.5g），大棗六枚（擘），生姜一兩半（切）4.5g），柴胡四兩（12g）。
方劑組成是桂枝湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗）加小柴胡湯（柴胡、半夏、人參、甘草、生姜、大棗、黃芩）第一期我們已經(jīng)講過(guò)桂枝湯治療太陽(yáng)中風(fēng)證。而“少陽(yáng)百病此為宗”的小柴胡湯專(zhuān)治少陽(yáng)病。
太陽(yáng)中風(fēng)證：發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛、脈浮為基本證候，為風(fēng)寒襲表，正邪相爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致。中風(fēng)證的基本病機(jī)為衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)陰失守，以汗出、脈浮緩為特點(diǎn)，因其汗出，故又稱(chēng)表虛證，治以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法。
少陽(yáng)?。罕咀C以往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)，心煩口苦嘔惡為其主癥。邪犯少陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)于半表半里，故見(jiàn)往來(lái)寒熱；少陽(yáng)受病，膽火上炎，灼傷津液，見(jiàn)口苦、咽干；胸脅是少陽(yáng)經(jīng)循行部位，邪熱望于少陽(yáng)，往脈阻滯，氣血不和，則胸脅苦滿(mǎn)。肝膽疏泄不利，影響及胃，胃失和降，見(jiàn)嘔吐，默默不欲飲食。少陽(yáng)木郁，水火上逆，則心中煩擾；肝膽受病，氣機(jī)郁滯，見(jiàn)脈弦。治療應(yīng)當(dāng)和解少陽(yáng)。
臨床常用治太少同感、發(fā)熱、咳嗽、喘證、脅痛、胃脘痛、嘔吐、痹癥、水腫等病癥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯可治療癲癇、夜尿癥、膽石癥，膽囊炎，肝炎、胰腺炎，眩暈癥、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、胃及十二指腸潰瘍，急性腎盂腎炎，流行性出血熱輕型、慢性鼻竇炎、蕁麻疹、產(chǎn)后發(fā)熱、原因不明的發(fā)熱、兒童精神性起立調(diào)節(jié)障礙、小兒厭食證等病癥。
付某，女，37歲，2004年4月22日初診?；颊哂诎肽昵靶心懩艺g(shù)，手術(shù)之后睡眠較差，一直延續(xù)至今。每日入睡困難，直到凌晨?jī)牲c(diǎn)左右方可入睡，但睡后容易驚醒，至凌晨5點(diǎn)左右則不能再睡。最近工作忙碌，睡眠更差，每晚只能睡2小時(shí)左右，即使晚上服用“舒樂(lè)安定”也只能睡4小時(shí)左右，整日疲倦煩躁，痛苦不堪，特來(lái)就診?？淘\：精神較差，心煩不寐，頭昏，肢體困重，口干口苦，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白水滑，脈弦細(xì)。予柴胡桂枝湯加味，處方如下：
柴胡15g 黃芩10g 澤瀉20g 生曬參10g 生姜15g 大棗15g 生甘草10g 桂枝15g 白芍15g 法半夏20g 龍骨30g 牡蠣30g 白術(shù)20g
上方水煎服，每日1劑，服4劑。囑患者服藥期間保持心情愉快，停止服用“舒樂(lè)安定”。
4月26日二診：睡眠好轉(zhuǎn)，每晚未服“舒樂(lè)安定”也可睡4小時(shí)，但入睡仍困難，頭昏及肢體困重明顯好轉(zhuǎn)，自訴白天汗出較多，乏力。苔薄白而潤(rùn)，脈弦細(xì)。上方加五味子10g、川芎20g，3劑，水煎服。
4月29日三診：患者睡眠改善明顯，昨晚已能睡5個(gè)多小時(shí)，自訴胃口大開(kāi)，中飯一人竟能吃半只烤鴨，但覺(jué)晨起頭微痛。效不易方，上方4劑，水煎服。
秋后因胃痛前來(lái)就診，患者言每日可睡5~6個(gè)小時(shí)，再無(wú)反復(fù)。
【侍診心得】不寐之病因病機(jī)較為復(fù)雜，一般認(rèn)為，痰、火、瘀、濕、虛是其病理根源，概其病機(jī)，乃由陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和所致。本案失眠發(fā)生于膽囊摘除術(shù)后，其病機(jī)為少陽(yáng)經(jīng)氣不利，氣郁津滯，氣血不和。肝膽氣郁，郁而化熱，膽熱循經(jīng)上擾心神則不寐；三焦不暢，津凝成為濕濁壅滯其間，陽(yáng)氣不能入陰，陰陽(yáng)失和，也可導(dǎo)致不寐。治療應(yīng)當(dāng)和解少陽(yáng)，調(diào)和氣血，鎮(zhèn)靜安神，予柴胡桂枝湯加味。方用小柴胡湯疏少陽(yáng)樞機(jī)，暢三焦水道，清少陽(yáng)膽熱。人參合桂枝、白芍、大棗、龍骨、牡蠣，益心氣，補(bǔ)心血，安心神；合白術(shù)、大棗、生姜、半夏、澤瀉，益脾胃以助氣血生化之源，健脾胃以助水濕之運(yùn)化。
二診之時(shí)，未服“舒樂(lè)安定”已可睡4小時(shí)，表明氣血陰陽(yáng)有調(diào)和之象，因白天汗出較多且乏力，故加五味子合人參以益氣生津、斂陰止汗，合川芎調(diào)肝安神。三診之時(shí)睡眠已大有改善，且胃口大開(kāi)，反映三焦氣血津液水道通利矣，故守方守法以資鞏固。
【按語(yǔ)】
（1）失眠致病機(jī)制，均與氣血津液盈虛通滯有關(guān)，其中尤以少陽(yáng)三焦津氣出入受阻最為常見(jiàn)，《靈樞·邪客》篇謂：“衛(wèi)氣……晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰。”入于陰則寐，出于陰則寤，如果邪客少陽(yáng)三焦，形成痰濕阻滯，妨礙陽(yáng)氣不能夜入營(yíng)陰，陰不涵陽(yáng)，即目不能瞑，古方半夏秫米湯、高枕無(wú)憂(yōu)散等，均為此證設(shè)也。
（2）此案為氣津不利與氣血不足并見(jiàn)之證，故以柴胡桂枝湯加味，調(diào)暢氣津，補(bǔ)益氣血為主，安神為輔。辨證要點(diǎn)是不寐，神倦，肢體困重，口干口苦，舌淡紅，苔薄白水滑，脈弦細(xì)。加利濕之澤瀉，使其半夏、生姜、白術(shù)所治痰濕下行有路。臨證若濕盛，可再加茯苓、豬苓，即成柴桂五苓湯，通調(diào)三焦水濕力量更強(qiáng)。
劉渡舟 柴胡桂枝湯證
鼻淵案
劉渡舟醫(yī)案：鐘x x,男，21歲。患慢性鼻竇炎5年，每因外感而誘發(fā)，發(fā)則頭痛，流涕黃濁而腥臭。此次發(fā)病已2周，飲食及二便皆正常，但惡風(fēng)寒。舌質(zhì)淡苔白，脈弦?！端貑?wèn)?氣厥篇》說(shuō)：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，惡風(fēng)寒者，營(yíng)衛(wèi)不和之故。
柴胡12克 黃芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 黨參6克 大棗5枚 炙甘草6克。服三劑藥后復(fù)診，訴說(shuō)服藥后覆被須臾，即周身微有汗出，每次服藥都如此，三劑服盡，則頭痛、濁涕霍然大減。5年來(lái)服各種中西藥都沒(méi)有這樣好的效果。因于上方內(nèi)加黃連3克 續(xù)服三劑而愈。
皮膚發(fā)涼案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時(shí)，皮膚有如涂清涼油一般發(fā)涼透膚，伴見(jiàn)胃脘發(fā)脹，以進(jìn)食后更甚。心悸，大便干。舌紅苔白。柴胡12克 黃芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蔞30克。
服藥后腹中作響，矢氣甚多，共進(jìn)六劑，皮膚發(fā)涼及胃脹悉除。
【解說(shuō)】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)理氣血陰陽(yáng)之能。臨床上多用于以下幾種病證：1少陽(yáng)病證與太陽(yáng)病證同時(shí)并見(jiàn)，即胸脅苦滿(mǎn)或脅背作痛而又見(jiàn)有發(fā)熱惡寒，或肢節(jié)煩疼等，用本方治療效果甚佳；②肝氣竄證，發(fā)病特點(diǎn)是患者自覺(jué)有一股氣在脅脘胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或后，凡氣所竄之處，則覺(jué)疼痛或脹滿(mǎn)，用本方有特效；③本方去大棗，人參，加鱉甲，牡蠣，紅花，茜草等軟堅(jiān)化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現(xiàn)腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等證，堅(jiān)持久服，常用良效。
柴胡加桂枝湯證
劉渡舟醫(yī)案：張x x，女，59歲。素有風(fēng)濕性心臟病。初冬外感，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅苦滿(mǎn)，心悸，不時(shí)有氣從心下上沖咽喉，則煩悸不寧。處方：柴胡12克 黃芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大棗5枚 炙甘草6克。三劑而諸證皆安。
柴胡桂枝湯應(yīng)用范圍廣，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、五官科均常用。其中以治療內(nèi)科病為最多，內(nèi)科病中又以消化系統(tǒng)疾病最常用。消化系統(tǒng)疾病共計(jì)291例，占總病例數(shù)的56.67%。 其中又以胃脘痛、胃炎最常用，亦可見(jiàn)于肝膽疾患、胰腺炎等。
表2柴胡桂枝湯主癥出現(xiàn)頻次
癥狀特點(diǎn) 頻次 癥狀特點(diǎn) 頻次
腹痛 232 周期性發(fā)作 51
胸脅苦滿(mǎn) 204 汗出 43
乏力 130 煩躁 41
發(fā)熱 117 胸悶、胸痛 27
惡寒（風(fēng)）107 惡心欲吐（嘔吐） 16
身痛 91 大便干 12
口苦 91 瘦弱體質(zhì) 10
食欲不振 85 情志不暢 9
頭痛 51 失眠 7
經(jīng)過(guò)比較分析發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)家在選擇應(yīng)用柴胡桂枝湯時(shí)，均以發(fā)熱惡寒、汗出、頭痛身痛、惡心納呆、心煩、胸脅苦滿(mǎn)等為應(yīng)用指征。本方雖應(yīng)用廣泛，病見(jiàn)各科，但除見(jiàn)本病主要癥狀外，均會(huì)兼見(jiàn)柴胡桂枝湯之必見(jiàn)方證。其中腹痛癥狀最為常見(jiàn)，符合《金匱要略》治療“心腹卒中痛”的描述?！秱摗吩乃霭Y狀，后世應(yīng)用中均較常出現(xiàn)，惟獨(dú)“心下支結(jié)”一癥，很少有病例中述及。筆者以為心下即指胸脅胃脘等部位，支結(jié)是支撐脹滿(mǎn)的感覺(jué)，與胸脅苦滿(mǎn)相類(lèi)似。后世應(yīng)用很少提及這個(gè)癥狀，并非這個(gè)癥狀出現(xiàn)的少，而是被胸脅苦滿(mǎn)這個(gè)癥狀描述所籠統(tǒng)代替了。其他一些癥狀如發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、惡心欲吐等既可出現(xiàn)在柴胡湯證中，又可出現(xiàn)在桂枝湯證中。另外，從醫(yī)家們的描述來(lái)看，患者多數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況一般或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或者煩躁、失眠，有些會(huì)有周期性發(fā)作的規(guī)律。
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