《醫(yī)苑雜談》之四
熊光明
中醫(yī)看病時(shí)，首先用三個(gè)指頭按摸病人手腕的撓動(dòng)脈，叫做把脈、摸脈、診脈或號(hào)脈，行話叫切脈。而西醫(yī)看病則先用聽診器去聽病人的胸部，叫做聽診。行外人也許會(huì)問(wèn)，這把脈究竟是怎么回事，到底有多玄？如果讓把脈和聽診PK，誰(shuí)贏誰(shuí)輸？不要急，聽我慢慢道來(lái)。
自古至今，民間對(duì)中醫(yī)把脈有太多的神奇?zhèn)髀?。戲劇舞臺(tái)上，太醫(yī)給娘娘看病，名醫(yī)給貴小姐看病時(shí)，只用一根絲線系在病人的手腕上，牽出一丈多遠(yuǎn)，醫(yī)生用手指觸線把脈，稱為“彈脈”。如此一彈，就能知病情，決生死。越劇“三看御妹”里，才子封家進(jìn)假扮醫(yī)生揭榜去給御妹劉金定看病，也用絲線彈脈。御妹將線系在床架上，引出兩人相見(jiàn)，私定終身，結(jié)為連理的佳話。小說(shuō)《紅樓夢(mèng)》中也有很多診病把脈的精彩場(chǎng)面，都是一摸就準(zhǔn)，病情全知。真有這么靈嗎？
我是中醫(yī)學(xué)徒出身，十二歲就參加工作，被政府安排在一家中醫(yī)聯(lián)合門診部學(xué)中醫(yī)。最早讀的是李時(shí)診的《瀕湖脈學(xué)》，知道有26種脈象，死背“浮脈如木水中浮，浮大中空乃是芤，沉幫筋骨自調(diào)勻，伏則推筋著骨尋”等脈學(xué)口決。前面背得好，后面太多背不了。我發(fā)現(xiàn)老中醫(yī)們也背不全。就問(wèn)老師，這診脈到底是怎么一回事，要怎樣才能學(xué)好。豈料老師說(shuō)，我也胸中了了，指下難明。脈學(xué)沒(méi)有捷徑，也沒(méi)玄機(jī)，書也不要死背，只要認(rèn)真看，用心領(lǐng)會(huì)，到時(shí)候你自然會(huì)明白。
出師臨床以后，我又去省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修了西醫(yī)內(nèi)科，學(xué)了西醫(yī)診病“視、觸、叩、聽”的基本技能，學(xué)會(huì)了用聽診器聽診。在以后的長(zhǎng)期臨床中，我堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，慢慢地把脈少了，但聽診器卻不離手。四十多年過(guò)去了，我成了主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，把過(guò)千千萬(wàn)萬(wàn)的脈。回頭一看，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和體驗(yàn)到民間傳說(shuō)中的那些玄妙，也沒(méi)發(fā)現(xiàn)同行中誰(shuí)有特異的切脈功夫。獲得的乃是不斷積累的診療經(jīng)驗(yàn)，以及診脈時(shí)與病人一次次的心靈交流和臨床體會(huì)。
三年前的一天，有一位農(nóng)村中年婦女來(lái)我診室候診，我診畢先來(lái)的三位患者后，才給她把脈。病人和家屬還沒(méi)開口，我把脈不到一分鐘就告知她患的是右下肢血栓靜脈炎，血塊堵住了股靜脈，使全腿腫脹不消，如血栓脫落，隨血流動(dòng)有可能栓肺栓心栓腦，后果嚴(yán)重。我話沒(méi)說(shuō)完，病人及家屬都說(shuō)我是神醫(yī)，說(shuō)我把脈最靈。訴此病已二月，先后去縣、市醫(yī)院住院，均誤診。后去省級(jí)醫(yī)院住院一月余，做了彩超、核磁等多項(xiàng)檢查才查出此病，但療效不顯，病仍加重。管她的住院醫(yī)師無(wú)信心，叫她來(lái)找我診治，她在我院住了半月。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，用西藥溶栓減壓、抗炎，用中藥活血化瘀，行氣通脈。出院時(shí)腿腫已消除三分之二，回家繼續(xù)服用中西藥一個(gè)月后，獲得治愈。病人到處講我把脈最神奇，治療最靈驗(yàn)。我也不說(shuō)破，由他傳去，多多益善。其實(shí)此病我并非因把脈診出，而是望見(jiàn)她進(jìn)診室不能自主行走，由家屬攙扶而入，坐下候診時(shí)，又見(jiàn)她右褲管繃緊，大小腿重度腫脹，且無(wú)流水又無(wú)呻吟，已看出是此病。所以一把脈就告知診斷結(jié)果，讓病人稱奇，樹立治病信心。此為望診和經(jīng)驗(yàn)所得，非把脈之功也。像我這樣故弄玄虛的大有人在。一傳十，十傳百，添油加醋，也就越說(shuō)越神了。
中醫(yī)的脈學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，自中醫(yī)問(wèn)世，就有了脈診。《黃帝內(nèi)徑》和《難徑》論述頗多，至魏晉名醫(yī)王叔和著《脈徑》十卷，脈學(xué)理論和技能己基本完備。經(jīng)后世不斷充實(shí)，至明朝李時(shí)珍著《瀕湖脈學(xué)》，將脈理推高到極致。且將其編成歌訣，朗朗上口，易學(xué)易記，成為中醫(yī)入門的必讀課本。脈學(xué)最早是“三部九候”法，見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》的“三部九候論”。其方法要觸摸頭，手、足三個(gè)部位，每個(gè)部位要摸上中下三段的脈搏。后來(lái)業(yè)者嫌把三處脈太麻煩，就改為新的“三部九候法”。其方法是僅觸摸手腕部的撓動(dòng)脈，并將腕撓動(dòng)脈分為“寸、關(guān)、尺”三段，以掌后高骨（即撓骨莖突）為中點(diǎn)，定為“關(guān)”部位，關(guān)的下方定為“寸”部位。關(guān)的上方定為“尺”部位，每部位寬約1.5厘米。醫(yī)生三指并攏，用中指按住關(guān)，食指和無(wú)名指按的就分別是寸和尺的部位了。每部位要測(cè)出“浮、中、沉”三種脈象征候，這就是第二個(gè)版本的“三部九候法”。
此后，經(jīng)王叔、李時(shí)珍等歷代醫(yī)家不斷探索體驗(yàn)，確立了有診斷意義的二十六種脈象，簡(jiǎn)稱二十六脈，命名為“浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)、長(zhǎng)、短、洪、微、緊、緩、芤、弦、革、牢、濡、弱、散、細(xì)、伏、動(dòng)、促、結(jié)代”脈，沿用至今。每種脈象能診出某些病證。如浮脈能診出外感病表證，沉脈診出病深的里證，遲脈診出虛證，數(shù)脈診出實(shí)證……。如果是沒(méi)病的健康人，就會(huì)診出|“平”脈，平脈是最好的脈象。
按照中醫(yī)脈理，左右雙手的寸關(guān)尺三段脈象。分別代表著心、肝、脾、肺、腎、小腸、膽、胃、大腸、膀胱、三焦等臟腑、經(jīng)絡(luò)的各種病證，醫(yī)生把脈時(shí)，除了要觸摸病人雙手的寸、關(guān)、尺共六處（二個(gè)三部九候）的脈象外，還要從每處區(qū)分二十六種脈象。也就是說(shuō)，每一次診脈時(shí)，要測(cè)試六乘以二十六，共計(jì)156種脈象。還要根據(jù)各段各種脈象所關(guān)聯(lián)的臟腑經(jīng)絡(luò)，去綜合分析病情。得出最后最佳的診斷，診出是什么病，辨出是什么證，查出其病變?cè)诤闻K何腑何部位。
如此說(shuō)來(lái)，把脈可真復(fù)雜，人腦非電腦，手指也非鼠標(biāo)鍵盤，中醫(yī)把脈能做到嗎？我說(shuō)根本不能！實(shí)際上醫(yī)生把脈只能觸感到橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、深淺和節(jié)律的齊亂快慢，脈管的粗細(xì)軟硬，但對(duì)寸關(guān)尺各段的細(xì)微差別，二十六脈共一百五十六種脈象的精細(xì)區(qū)分，那根本做不到！更談不上聯(lián)系到各臟各腑各經(jīng)絡(luò)去精確定位了。
若問(wèn)，照你說(shuō)的這么難，那當(dāng)今中醫(yī)是怎樣把脈的呢？把脈的作用到底有多大呢？對(duì)此，行內(nèi)人一般不愿回答，為了讓大眾了解中醫(yī)，重視中醫(yī)，我來(lái)回答。
我早年診脈時(shí)，只能體驗(yàn)到?。\波），沉（深波）遲（慢律）數(shù)（快律）洪（強(qiáng)波）微（弱波）弦（血管過(guò)硬）結(jié)代（節(jié)律不齊）的脈象，其他如伏、濡、促等很難與沉、微、結(jié)代等相似脈象區(qū)分。在診病時(shí)我不會(huì)單憑把脈下結(jié)論，每診都會(huì)與望診、聞診、問(wèn)診相結(jié)合，全面診查辨證。至進(jìn)修了西醫(yī)，能熟練用聽診器聽診后，對(duì)脈象的理解更好，領(lǐng)會(huì)更深。
眾所周知，脈搏是由心臟收縮向動(dòng)脈射血而產(chǎn)生的血管跳動(dòng)，心跳的快慢強(qiáng)弱齊亂都會(huì)直接影響脈象。還有動(dòng)脈的軟硬厚薄，全身血容量的多少，血壓的高低也都會(huì)反映在脈象中。脈象的形成來(lái)源于心臟和動(dòng)脈的搏動(dòng)。而西醫(yī)用聽診器聽心音，用血壓計(jì)量血壓，做心電圖檢測(cè)，測(cè)的是脈象的源頭。因此，聽診和把脈是異曲同工。以下我從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，簡(jiǎn)要介紹診脈的作用。
一、測(cè)心率。中醫(yī)脈象的“遲、數(shù)”，測(cè)的就是是心跳頻率的快慢，中醫(yī)認(rèn)為正常的脈率是“一息四至”，折算為每分鐘八十次左右，與西醫(yī)聽診心率的正常值相同，心率慢就是遲脈，快就是數(shù)脈。
二、測(cè)節(jié)律。脈象的長(zhǎng)、短、動(dòng)、促、結(jié)代，測(cè)的是心搏的節(jié)律，也就是測(cè)每次心跳的間隔期，脈搏的“來(lái)去”，測(cè)的是心搏收縮期和舒張期的時(shí)限。出現(xiàn)長(zhǎng)、短、動(dòng)、促、結(jié)代脈就是心律失?；蛐穆晌蓙y。有的是房性或室性早搏，有的是心房纖顫，有的是二聯(lián)或三聯(lián)律，有的是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，有的是心動(dòng)過(guò)緩等等，其準(zhǔn)確性比西醫(yī)聽診、做心電圖或心電監(jiān)護(hù)要差很多。
三、測(cè)血壓。中醫(yī)沒(méi)有高血壓的病名，也不知此病是血管的病變，但對(duì)高血壓的病癥有認(rèn)知，稱為“肝陽(yáng)上亢“證。其脈象為弦脈，描述脈搏象弓弦一樣，實(shí)際是血管變硬，管腔變小，血流受阻，壓力增高的狀況，與西醫(yī)所指高血壓病理完全相符。但把脈診察高血壓根本達(dá)不到用血壓計(jì)測(cè)量的精確度。
四、測(cè)血容量。人體因急慢性失血會(huì)使血容量減少，發(fā)生急性休克或慢性貧血，還有其他原因引起貧血使血氧減少，都會(huì)使血流發(fā)生變化，中醫(yī)診脈會(huì)測(cè)出“虛、微、緩、濡、弱“的脈象，但不如西醫(yī)測(cè)血壓、驗(yàn)血精確。
五、測(cè)四肢動(dòng)脈病變。如病人雙手橈動(dòng)脈或雙足背動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱相差太大，甚至一側(cè)脈微弱而對(duì)側(cè)脈正常。弱的一側(cè)，可把摸出“微、弱、澀、伏“脈象，這是該側(cè)肢體患動(dòng)脈硬化性閉塞癥，血流減少所致，常伴有靜息痛，甚至發(fā)生肢端缺血性壞死 ，形成壞疽。把脈時(shí)兩側(cè)對(duì)照即可確診。西醫(yī)則需要驗(yàn)血脂，做血管彩超或核磁共振才能確診。
六、診查病危。中醫(yī)脈象的微、促、散脈都是病重病危的脈象。促脈可能是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，微脈可能是休克，而散脈乃是心室顫動(dòng)，病已瀕死，如脈由散而停搏，則可判為死亡。診查危重病脈象雖不如聽診和心電監(jiān)護(hù)精確，但不需器核，便捷易行，有很大優(yōu)勢(shì)。
講了這么多，讀者會(huì)問(wèn)，你所說(shuō)的都是把脈不如聽診，中醫(yī)不如西醫(yī)，豈非貶低中醫(yī)，自毀門庭。其實(shí)并非如此。應(yīng)該看到，中醫(yī)的脈學(xué)形成于二千年之前，成熟于一千年前，在沒(méi)有現(xiàn)代科技的條件下，能發(fā)明診脈，確實(shí)了不起。因?yàn)椴恍枞魏纹鞑墓ぞ撸瑑H用三個(gè)指頭就能大致診測(cè)病人的心搏、心率、血壓、血容量、血流速、血管狀態(tài)和心肺功能。通過(guò)測(cè)血流加快增多的浮、數(shù)、滑、實(shí)、洪、緊等陽(yáng)性脈象，能診出傷風(fēng)、上感、發(fā)熱和感染性等疾病。通過(guò)測(cè)芤脈，能診出急性失血性疾病，通過(guò)測(cè)弦脈能診出高血壓病，測(cè)兩側(cè)脈不等能診出血管硬化性閉塞癥，測(cè)動(dòng)、促、結(jié)代脈能診出心律不齊、早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等病。測(cè)弱、微、散脈，能診出病重病危征兆。再結(jié)合望診、問(wèn)診和聞診，四診結(jié)合，大多能作出正確的臨床診斷。有多用途，大范圍，簡(jiǎn)便快捷，隨時(shí)隨處可行的診斷特點(diǎn)，比起西醫(yī)需借助聽診器、血壓計(jì)、心電圖機(jī)等設(shè)施，有其不可替代的特點(diǎn)，特別是在無(wú)醫(yī)療條件的場(chǎng)地更具有優(yōu)勢(shì)。
若有人問(wèn)，把脈能知身孕否？我說(shuō)能。因女子懷孕后，血容量增多，血流速度加快，心率會(huì)增至每分鐘100次左右，出現(xiàn)滑數(shù)脈。如測(cè)得滑數(shù)脈，并排除發(fā)燒、甲亢病，即可診斷有孕無(wú)疑。若問(wèn)把脈能決生死否？我說(shuō)能。如遇久病瀕危之人，測(cè)得散脈，乃已出現(xiàn)心室顫動(dòng)，無(wú)效心搏，血流和呼吸將停，可判斷速死無(wú)疑。若問(wèn)能診出慢性病否？我說(shuō)有些能，有些不能。如切得弦脈能診出高血壓，切得結(jié)代脈能診出心臟病，切得數(shù)洪脈能診出外感發(fā)熱病，切得虛弱脈能診出貧血病等。但如要求把脈查出體內(nèi)某處小腫瘤，查出是否有乙肝大小三陽(yáng)，是否有腎結(jié)石，是否有眩暈癥那就難不可及了。至于傳聞中的某些中醫(yī)把脈判病屢說(shuō)屢驗(yàn)，這是否真實(shí)?我說(shuō)這不太難，我也能做到。因?yàn)榘衙}時(shí)，醫(yī)者會(huì)用眼望診，看出病人的神態(tài)面容，表情步伐，肥瘦膚色，會(huì)聞到病人的氣味，還會(huì)用耳聽病人的咳聲、喘聲和氣息，聽病人未問(wèn)先訴的病情訴說(shuō)。此時(shí)醫(yī)者雖未開口發(fā)問(wèn)，卻已完成了望聞問(wèn)切四診。四診合參，說(shuō)準(zhǔn)病也就不難了。即使第一步?jīng)]押準(zhǔn)，醫(yī)者還可用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)繞回來(lái)，舉例如錯(cuò)將胃病說(shuō)成肝病，醫(yī)者可以說(shuō)肝屬木，脾胃屬土，木能克土，這胃病是肝木太旺，克土所致，其病源在肝，治病求本，宜平肝養(yǎng)胃，才能見(jiàn)效。于是，患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)師不但看準(zhǔn)了胃病，連病根源頭的肝病也查清楚了。如果再查二對(duì)半和肝功能，只要有少許差異，那就更佩服醫(yī)者診脈的神奇了。
在臨床中，我最反對(duì)單用診脈判病，更討厭患者考醫(yī)生，伸手讓醫(yī)生診脈猜病。那樣做很象算命、卜卦、求巫、問(wèn)神的勾當(dāng)。但只要在認(rèn)真切脈時(shí)，暗中結(jié)合望、聞、問(wèn)診，都能押準(zhǔn)八九不離十，萬(wàn)一說(shuō)錯(cuò)也能用彎彎繞的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)繞準(zhǔn)來(lái)。把脈猜病還有很多技巧，必須隨機(jī)應(yīng)變。有些病能一猜就準(zhǔn)的（如結(jié)代脈診為心臟病，洪數(shù)脈診為發(fā)熱?。涂伤僭\速?zèng)Q，讓病家信服。萬(wàn)一猜錯(cuò)，繞回來(lái)也很不錯(cuò)。但這都是四診合參的結(jié)果，并非單獨(dú)診脈之功。
說(shuō)了這么多，讀者對(duì)真實(shí)的診脈已近有了很多了解，至于中醫(yī)把脈和西醫(yī)聽診PK的結(jié)果如何呢，我的答案是各有所長(zhǎng)，各有所短，兩者結(jié)合才能全面?？上驳氖切乱淮闹嗅t(yī)都會(huì)用聽診器、血壓計(jì)，都會(huì)看心電圖報(bào)告，結(jié)合應(yīng)用不難。對(duì)傳說(shuō)中的診脈神話，不能不信，但不能全信，更不能迷信。如果有誰(shuí)自吹他診脈多么神奇，那千萬(wàn)別信，保準(zhǔn)是個(gè)騙子。除此，也有一些醫(yī)生，脈學(xué)幾乎不懂，但也裝模作樣把脈，盡說(shuō)不合脈理的外行話，這種醫(yī)生不能算中醫(yī)，只能是庸醫(yī)或者劣醫(yī)了。
此外，還有另一種聲音，說(shuō)是中醫(yī)把脈憑感覺(jué)，不能數(shù)字化，不如西醫(yī)聽診，量血壓、做心電圖精確，認(rèn)定中醫(yī)不科學(xué)。早年曾有人去研究什么脈象儀，讓機(jī)械光電來(lái)代替把脈，以求所謂的診脈現(xiàn)代化。其樣機(jī)早已問(wèn)世，可惜效果極差，無(wú)人推廣。其實(shí)這正是緣木求魚，舍本求末。因?yàn)橹嗅t(yī)的脈診不僅是把脈，更多的是醫(yī)患雙方心靈的交流和信息的溝通，這是任何儀器都代替不了的。
李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中告誡說(shuō)“世之醫(yī)病兩家，咸以脈為首務(wù)，不知脈乃四診之末，謬之巧者爾。上士欲會(huì)其全，非備四診不可”，當(dāng)代中醫(yī)必須牢記前賢的教導(dǎo)，堅(jiān)持四診合參，并結(jié)合應(yīng)用西醫(yī)的聽診和其他各項(xiàng)檢測(cè)，盡量看準(zhǔn)病看好病，使診脈和中醫(yī)的綜合診療技能邁上更高的臺(tái)階，不負(fù)世人的厚望。
