《中醫(yī)失誤例舉隅》

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張X X，男48歲，干部。
1983年10月5日初診：患者罹慢性腹瀉5年余，其間曾經(jīng)X醫(yī)院乙狀結(jié)腸鏡檢查而診斷為“慢性結(jié)腸炎”長年累月五更必瀉，晝夜大便達(dá)成諒解、3次，質(zhì)稀不成形；凡進(jìn)油膩之品即加甚。便前腹隱痛，急迫欲行，泄后立減，兩脛酸沉，性欲減退，舌體胖而質(zhì)淡，苔白而微膩，脈濡而緩，辨證為脾腎陽虛，關(guān)門不固多治擬溫腎健脾，固腸止泄為法，方仿附子理中湯合四神丸化裁，處方：
熟附片(先煎)、淡干姜、益智仁，補(bǔ)骨脂、全當(dāng)歸、北五味，罌粟殼、
訶黎勒、煨肉蔻（后下)、廣木香各10克，潞黨參20克，炒白術(shù)12克，5劑，
1劑／日，水煎取汁，早晚分服。
1987年8月17日二診2藥后諸癥依然，又以真人養(yǎng)臟湯等方出入，先后計(jì)進(jìn)百余劑，病情一直不穩(wěn)定，時(shí)輕時(shí)重，終不見效，于是又輾轉(zhuǎn)多處診治。從所示病歷記載來看，中醫(yī)幾乎皆以陽虛立言，方多不離人參、鹿茸、附子等峻補(bǔ)之品，西醫(yī)則多以免疫功能降低著手，用藥不越激素之類。然腹瀉有增無減，反添脘痞胸悶，口干鼻燥或顏面虛浮、陽事不舉等表現(xiàn)，痛苦不堪，遂再次來我處試治。
刻下，除首診所訴自覺癥狀外，且兼口苦發(fā)粘，納食呆鈍，面色不華，體疲乏力，顏面虛浮，舌體胖而質(zhì)紅，苔微黃而厚膩，脈濡細(xì)。脈證合參，當(dāng)屬濕熱滯腸，脾運(yùn)失健，治擬清熱利濕，健脾行滯為法，
處方：炒黃芩，川黃連各10克，吳茱萸5克，炒白芍18克，懷山藥30克，
生白術(shù)、廣陳皮、川厚樸、干秦皮、石榴皮各12克，云茯苓、
薏苡仁各20克，廣木香8克，萊菔子，建神曲、車前子(包煎)各15克，3劑，如前煎服。
8月20日三診：藥后即覺口和食啟，大便轉(zhuǎn)為糊狀，便前少腹隱痛及急迫欲行之感均大減，余癥依然，?苔見化，脈如前。效不更方，繼投原方5劑，藥畢大便成形，1，?2次／日，虛浮消，身有力，苔脈也基本正常，又以原方出入迭進(jìn)20劑，諸癥悉除，再予參苓白術(shù)散鞏固之，追訪至今無反復(fù)。
分析。本例泄瀉非但病程延久，而且五更必泄，并伴性欲減退，兩脛酸沉，以致首診斷為脾腎陽虛，關(guān)門不固。殊不知病久也未必均屬虛證，，更何況其時(shí)尚見急迫欲行、泄后立減，兩脛酸沉、舌體胖、苔微膩，脈濡等濕濁下注之象?！笆切闺m有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不原于濕者也”(《雜病源流犀燭?泄瀉源流)，而此又正是宗筋馳縱、性欲減退之由，一旦誤實(shí)為虛，迭投溫補(bǔ)固澀之劑，．勢必滋濕釀熱，阻滯氣機(jī)，閉門留寇，府豈有不加劇之理！


李X X，男，44歲，干部。
1986年6月6日初診c患者近半年來反復(fù)泄瀉，每因進(jìn)食油膩、生冷及過飽等因素所誘發(fā)，其間曾經(jīng)X線胃腸攝片及乙狀結(jié)腸鏡檢查而診斷為“慢性結(jié)腸炎”。近日即因進(jìn)食油膩食物而再次發(fā)作，日瀉2～3次，多挾粘液，脘腹痞脹，小腹冷痛，傍晚更甚，小溲偏黃，食欲尚可，糞檢正常，舌質(zhì)淡紅，苔白而根部厚膩，脈沉而右弱左弦，辨證屬脾陽不足，濕熱留滯，運(yùn)化失司，清濁不分，姑且治以溫中健脾，燥濕清腸，處方：
潞黨參、焦白術(shù)各12克，淡干姜、孟蠻芝、秦皮、薏苡仁、白扁豆、
廣木香、白頭翁、炒黃芩各10克，川黃連，生甘草各6克，3劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。
6月10日二診：脘腹稍暢，便泄略減，苔脈同前，再予原4劑，并先后改用四君子湯、參苓白術(shù)散、四神丸等調(diào)理月余，諸癥曾一度明顯緩解。
7月20日三診2近又因進(jìn)食過飽而病發(fā)如初，脘腹悶脹，便瀉2、3次／日，無粘液，小便少而偏黃，糞檢仍正常，苔脈如前。復(fù)審脈癥，其證當(dāng)屬病久濕熱未盡，睥腎已傷，正虛邪實(shí)，標(biāo)本俱急， 治當(dāng)溫補(bǔ)固澀為主，清利濕熱功當(dāng)量為輔，處方：
炮附子、淡干姜、焦白術(shù)、佛手片、廣木香各10克，川黃連、
白頭翁、秦皮、炒白芍各12克，赤石脂，炙罌．粟殼各10克，5劑，再如前法煎服。
7月25日四診：便泄已止，余癥悉減，原方減量續(xù)服6劑，并以黃連、赤石脂各15克，秦皮30克，水煎取濃汁保留灌腸，后又以灌腸方50倍研末為散，6克／次，2次／日，溫開水沖服。如此治療月余而告愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
分析：本例泄瀉與例40頗多共同之處，即均為濕熱傷正之久瀉3也有不同之處，彼為傷脾滯氣，此為兩傷脾腎。從其首診來看，已從虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜設(shè)治，不過為避固澀留邪之弊，予以溫補(bǔ)清利并舉。其中，又重在利，輔以補(bǔ)，結(jié)果利傷正，補(bǔ)無功，致使標(biāo)本并急。面對這一情況，二診才反其道而行之，主以補(bǔ)，佐以利，更于攻補(bǔ)兼施之劑中，重用炙罌粟殼、赤石脂兩味固澀之品，而成利澀同用之態(tài)，重點(diǎn)突出，?井然有序，并藉此而一舉奪得全功。當(dāng)然，這都是事后之剖析，臨證之時(shí)也難料獲此結(jié)果，見仁見智，尚待同道斧正之。 (李臣文)


岳XX，男，62歲，退休工人。
患者罹患“曉結(jié)腸炎”長達(dá)20余載，每因飲食失調(diào)、勞累過度、情志抑郁等因素而發(fā)為腹痛腹瀉，迭經(jīng)中西藥物治療仍不能控制發(fā)作，近來又因煩惱而發(fā)水瀉，內(nèi)挾不消化食物，日達(dá)4、5次，脘腹痞脹，時(shí)覺脹痛，無里急后重之感，并以既往之經(jīng)驗(yàn)而自服消炎西藥及健脾中成藥無效，遂于1987年6月12日延余診治。
刻下，除訴上述見癥之外，并見面色萎黃，口唇不榮，神疲倦怠，形體消瘦，脘腹柔軟，臍周壓疼，肝脾不大，辨證為脾腎陽虛，腸失固斂，治擬溫腎暖脾，用四神丸加味，處方：
補(bǔ)骨脂、益智仁、甘枸杞、五味子各10克，煨豆蔻(后下)、吳茱萸、
肉桂、炮姜各6克，茯苓12克，大棗5枚，參苓白術(shù)散(沖服)15克，3劑，1劑／日，水煎取汁，3次分服。
6月14日二診：藥進(jìn)兩劑后，反增肛門灼熱，煩躁失眠、口干欲飲，飲而不多、口唇起瘡、神困欲臥等表現(xiàn)，以至不得不由家人用板車?yán)瓉砭驮\。查大便常規(guī)為粘液(+)，白細(xì)胞少許，外周血象示、白細(xì)胞總數(shù)9X10的9次方／升，中性白細(xì)胞76%，淋巴細(xì)胞23%，嗜酸性白細(xì)胞1%，紅細(xì)胞總數(shù)4．29X10的12次方／升，血紅蛋白為128克／升，舌質(zhì)紅、苔薄微黃、脈細(xì)數(shù)，遂改析病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸，灼津傷陰，治以黃連阿膠湯合一甲煎化裁，處方；
黃連粉1克(沖服)，炒黃芩12克，東阿膠(烊化，對服)，光杏仁各6克，
生牡蠣(先煎)60克，炒白芍云茯苓、薏苡仁各10克，川厚樸3克，4劑，如前煎服。并囑停服所剩前方，忌食辛熱及滋膩之品。
6月18日三診：精神舒暢，大便成形， 1次／日，唇瘡漸消，余癥悉除，唯感食后仍有脘脹之感，苔呈薄白而根部也不膩，脈轉(zhuǎn)細(xì)弱，治守前法出入，原方去白芍、云茯苓、薏苡仁，改生牡蠣為30克，加甘拘杞、潞黨參各”克，5劑，仍如前法煎服。一年后偶然相遇而告知藥盡病除，無反復(fù)。
分析：本例泄瀉如同例40、41一樣，也為虛實(shí)夾雜之證，所不同者，彼為濕熱損傷脾及或腎之陽，此為濕熱灼傷陰津。盡管首診已見脘腹痞滿，時(shí)覺脹痛、臍周壓痛，舌根苔膩等實(shí)狀，但卻仍從“至虛之病，反見盛候”(《景岳全書。虛實(shí)篇》)而自慰之，于是輒投四神丸而治之；待至出現(xiàn)肛門灼熱、口干欲飲、口唇起瘡等表現(xiàn)，方知其時(shí)真實(shí)之病機(jī)，這才采用《傷寒論》黃連阿膠湯合《溫病條辨》一甲煎化裁而治之。這里之所以重用一味生牡蠣，主要是因?yàn)樗凹饶艽骊?，又能澀大便，且清在里之余熱，一物而三用之?《溫病條辨，下焦篇》)。將其合于上述方藥中，作用有四：一是以其降逆之功，協(xié)芩、連清熱燥濕而不傷陰礙陽；二是以其平肝之功，協(xié)白芍抑肝而用扶中土，三是擬其安神之功，協(xié)阿膠，黃連以交通心腎，四是以其固澀之功，協(xié)厚樸以厚腸止瀉。（玉芳張）


柳XX，男，68歲，退休干部。
患者宿恙“慢性結(jié)腸炎”已歷10年有余，每由情志不遂及天氣驟變等因素而發(fā)病，發(fā)則腹脹腹痛，大便溏瀉，迭經(jīng)治療仍時(shí)有發(fā)作。查閱病歷所載，前醫(yī)所用治方遍涉清熱，利濕、消導(dǎo)、固澀，升舉、溫中、和胃、健脾、補(bǔ)腎諸法，近日來又因子女之事生氣而發(fā)病，遂于1989年11月18日來我院就診。
刻下見癥為：便稀清水，完谷不化，每日工資3——5次，臍腹痞脹，隱隱作痛，便后偶有下墜之感，納谷減少，口干舌燥而不思飲，小便正常，神情萎靡，倦怠乏力，糞檢未見紅、白細(xì)胞及膿球，舌質(zhì)暗淡，邊有散在情淤點(diǎn)，苔薄白，脈沉弦而細(xì)，擬診為脾胃虛弱，中氣下陷，治宜益氣升陽，方仿東垣升陽益胃湯化裁。
處方：炙黃芪30克，潞黨參、干葛根、青防風(fēng)，春柴胡、
杭白芍、廣陳皮、法半夏、建澤瀉各10克，焦白術(shù)15克，
川黃連3克，炙甘草5克，10劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。
11月28日二診：諸癥不減，苔脈如前。思其久瀉必然由脾及腎，脾腎虛寒，滑脫不禁，治用真人養(yǎng)臟湯加味，處方，炒白芍、全當(dāng)歸、潞黨參、焦白術(shù)各12克，訶子皮、炙罌粟。殼、北五味、廣木香各9克，肉豆蔻(后下)，炙甘草各6克，升麻3克。4劑，如前煎服；并囑忌進(jìn)酒面、生冷、葷腥、油膩之物。
12月2日二診：腹瀉次數(shù)有增無減，余癥依然。按壓腹赤白芍、全當(dāng)歸各12克，桃仁、川芎、五靈脂，紅花、制香附，青陳皮、醋柴胡、焦白術(shù)各9克，炒枳殼12克，青防風(fēng)6克，5劑，仍如前煎服。
12月17日三診：腹瀉痛脹大減，余癥也明顯好轉(zhuǎn)，繼予上方出入計(jì)進(jìn)20余劑，諸癥霍然。以后雖也曾有數(shù)次發(fā)作，但程度都很輕，并均以上方出入即迅趨緩解。
分析：本例泄瀉也同樣歷經(jīng)10余載不愈，而且也見便如清水、完谷不化、便后下墜，神情萎頓，倦怠乏力、脈沉細(xì)等脾虛氣陷之癥，這就難怪前兩診誤實(shí)為虛，所犯錯(cuò)誤同例40如出一轍，所不同者，本例實(shí)不應(yīng)當(dāng)一誤再誤。因?yàn)橐徽咔搬t(yī)已經(jīng)遍用除疏肝祛淤之外的各種有關(guān)治法，二者本次系由郁悶發(fā)病，并見有臍腹脹滿、少腹定點(diǎn)觸痛，舌質(zhì)暗，邊有淤點(diǎn)、脈弦澀等肝強(qiáng)絡(luò)阻之相應(yīng)表現(xiàn)。唯至三診才施以疏肝健脾、理氣化淤正治之法，還不失為“亡羊補(bǔ)牢”之舉。 (樊來應(yīng)、史國梅)


霍X X，女，42歲，工人。
1981年3月2日初診：患者三年之前發(fā)現(xiàn)有高血壓病，經(jīng)長期服用降壓西藥而使血壓趨于平穩(wěn)，唯逢情聲波動(dòng)即覺頭昏頭痛，胸脅脹滿，大便溏泄。近日來又因郁怒不暢而發(fā)為頭昏頭痛，煩躁胸悶，夜寐不安，口苦咽干，食不知味，大便日行4、5次，質(zhì)稀而無膿血，小便正常，腰酸乏力，血壓24／工4千帕。糞檢正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦勁而微數(shù)，辨證為肝腎虧虛，肝陽上亢，本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本俱急，治擬滋水涵木，平肝潛陽，方予六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減，
處方：大生地，女貞子、懷山藥、桑寄生，懷牛膝，，炒山梔各9克，杭菊，
雙鉤藤各12克，生石決(先煎)，珍珠母(先煎)，干葛根、明天麻、生甘草各6克，5劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。
3月3日二診：血壓降為21／12千帕，頭昏頭痛、口干咽干、煩躁失眠均明顯減輕，然大便則日行增達(dá)5，6次之多；并覺嘔惡泛酸，腸鳴腹痛，苔轉(zhuǎn)薄白，脈呈左弦右緩，脈癥合參，當(dāng)屬肝旺脾虛，氣滯濕停，治以抑肝扶脾，理氣化濕，方仿痛瀉要方加減，處方；
炒山梔，炒白芍、雙鉤藤、廣郁金、青陳皮各12克，廣木香、佛手柑、
潞黨參、炒白術(shù)，云茯苓，薏苡仁各9克，青防風(fēng)6克，5劑，如前煎服。
3月13日三診：精神爽快，大便減為2、3次／日，已成糊狀，余癥悉減。效不更方，再按前述煎服方法投原方5劑。
3月18日四診：血壓20／12千帕，大便成形，一日1次，余癥盡除，舌苔如前，脈緩有力，改用健脾丸、六味地黃丸早晚分服，連服月余，病情穩(wěn)定無反復(fù)。
分析；本例泄瀉與上述4例均不同，主要是發(fā)生于肝陽素亢之體而使之具有一定的特殊性，盡管首診已見水瀉、納呆．等脾虛見癥，而結(jié)合同時(shí)所見殊多肝旺表現(xiàn)，實(shí)已成為《金匱要略》開卷首條所說的“肝旺傳脾”之態(tài)勢，然卻置若母聞，仍只補(bǔ)腎平肝而不健脾導(dǎo)濕，以致泄瀉一證愈演愈甚，見傳不治，可謂錯(cuò)上加錯(cuò)。 (任毅志)


胡X X，女，40歲，干部。
1981年3月24日初診：原患慢性結(jié)腸炎、胃下垂兩病，都經(jīng)余治用補(bǔ)中益氣湯出入而獲愈。自今年以來，每日大便逐趨增多，近日來少則2、3次，多則5、6次，質(zhì)薄如糊狀，內(nèi)挾有大量粘液，但無膿血，也無里急后重之感，然覺臍腹脹滿，腸響漉漉，欲得噯氣則舒，納食呆鈍，體倦乏力，面萎黃，顏面按之輕度水腫，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弱，證系脾虛氣滯，升降失常，治以健脾益氣，升提和中，仍用補(bǔ)中益氣湯加味。
處方：炙黃芪20克，潞黨參、焦白術(shù)、當(dāng)歸身、炒枳殼、廣陳皮，
廣木香，炒山藥各10克，炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6克，5劑，1劑／日，水煎取汁，早晚分服。
4月2日二診；病無進(jìn)退，且時(shí)感畏寒肢冷，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，證系脾虛氣陷，腎虧不固，治予補(bǔ)中益氣湯合四神丸增損，處方；炙黃芪30克，潞黨參15克，肉豆蔻(后下)、炒積殼、廣陳皮、廣木香，炙升麻、焦白術(shù)各10克，熟附片(先煎)、吳茱萸、炙甘草各6克，6劑，如前煎服。
4月9日三診；大便雖然仍不成形，但粘液已呈明顯減少，3次／日，余癥也均相應(yīng)減輕，舌苔如前，脈較前有力，于是先后又予原方20余劑；并囑忌食生冷，少進(jìn)油膩之物．藥盡病愈，隨訪兩年未復(fù)發(fā)。
分析：本例泄瀉與前述5例不同，彼為虛實(shí)夾雜之證，此為純虛之證。因既往曾以補(bǔ)中益氣湯治愈兩病，現(xiàn)證又呈脾虛之象，于是仍沿用補(bǔ)中益氣湯加味，本望藥到病除，結(jié)果卻大失所望。殊不知“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨(dú)盛……，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”(《景岳全書?泄瀉》)，據(jù)癥參脈，始知其證由脾及腎，實(shí)為脾腎兩虧所致，因此二診改取補(bǔ)腎助火，健脾升陽為法，才使病況漸次告退，然“泄瀉之本，無不由于脾胃”(出處同上)，即使藥證并行不悖，也需注意慎調(diào)飲食，避免生冷刺激。這是防止反復(fù)發(fā)作的不容忽視的一種輔助措施。 (徐國經(jīng))


尹姓，女，38歲，工人，1980，2，8診。
近半年頭痛時(shí)作，兩側(cè)及前額為甚。每以止痛片緩之。近因氣候變化頭痛又作，止痛片無效?？滔拢侯^痛欲裂，頭暈?zāi)垦?，畏寒肢冷，脘悶嘔惡，吐后稍安，納食呆頓，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈弦。
斟酌脈癥，為寒邪外襲，客于經(jīng)脈，犯于清竅；宜祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。方仿川芎茶調(diào)散化裁：川芎 炒白芍 各15克，醋柴胡12克，青防風(fēng) 炒黃芩 潞黨參 清半夏 荊芥穗 炙甘草各10克，香白芷 北細(xì)辛各6克，生姜3片。3劑，水煎早晚分服。
2月11日藥后：嘔吐2次，痛勢稍減，余癥如前，思忖頭痛既久必兼血淤，去生姜，加丹參20克，元胡10克3劑。
三診：諸癥不減，頭痛反劇。
—— 藥證不符，勞而無功。