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大熊

大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識(shí)并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。

我們今天來(lái)講三焦辯證。三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到《內(nèi)經(jīng)》。歷代對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個(gè)部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩臟;橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內(nèi)居脾胃;臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。漢代張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中即論述過三焦病證，其后歷代醫(yī)家有所發(fā)揮，但尚未構(gòu)成完整的體系。至清代吳鞠通著《溫病條辨》，三焦辨證得以確立。他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦部位的概念，結(jié)合溫病發(fā)生、發(fā)展變化的一般規(guī)律，及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現(xiàn)，以上焦、中焦、下焦為綱，以溫病病名為目，將六經(jīng)、臟腑及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論貫穿其中，重點(diǎn)論述三焦臟腑在溫病過程中的病機(jī)變化，并以此概括證候類型，按臟腑進(jìn)行定位、診斷和治療，創(chuàng)立了三焦辨證這一溫病辨證綱領(lǐng)。三焦辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證同為溫病辨證方法，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證反映由表入里的發(fā)展過程，而三焦辨證則體現(xiàn)了溫病從上而下的傳變規(guī)律，二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。臨床運(yùn)用則可更全面地指導(dǎo)溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運(yùn)用于溫病的辨證外，對(duì)內(nèi)傷雜病也有一定的指導(dǎo)意義。

吳鞠通的三焦辨證形成了三焦辨證綱領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)以上中下三焦為綱統(tǒng)論溫?zé)?、濕熱與溫疫。確立了三焦的正常傳變方式是由上而下的“順傳”途徑，治療原則也分上中下三焦不同，這就是著名的論段，“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。

“

三焦病證

”

三焦病位淺深較為復(fù)雜，以一般情況來(lái)說(shuō)，上焦最淺，下焦最深，上焦病輕，下焦病重。但上焦有病在肺和在心包之別，邪在心包者則病變深重。

1. 上焦病證

溫病由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開始即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現(xiàn)脾胃經(jīng)的證候;另一種為逆?zhèn)鳎瑥姆涡l(wèi)傳入心包，出現(xiàn)邪陷心包的證候。

如果是溫病初發(fā)階段，我們稱之為“邪在肺衛(wèi)”，以發(fā)熱惡寒、咳嗽氣喘、脈浮等為主要癥狀。這個(gè)階段，我們可以用銀翹散和桑菊飲，來(lái)進(jìn)行加減化裁治療。如果疾病繼續(xù)加重，但并未傳變至中焦，我們稱這一階段的證候?yàn)椤靶盁巅辗巍?，用了“壅”這個(gè)字，是“堵塞”的意思?！靶盁巅辗巍边@一證候以咳喘里實(shí)熱癥狀為主：咳喘氣粗，痰稠黃，熱象為壯熱口渴，煩躁不安，大便不結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。這個(gè)階段就可以用麻杏石甘湯。

另外，如果濕和熱聯(lián)合起來(lái)侵犯上焦，臨床表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕微，或不發(fā)熱，或午后發(fā)熱，頭重如裹，肢體困重，胸悶無(wú)汗，神識(shí)呆滯，脘痞納呆，口粘不渴，或見腸鳴便溏，舌苔白膩，脈濡緩。產(chǎn)生上述上焦?jié)駸嵯嚓P(guān)癥狀的病因病機(jī)：多因感受濕邪，濕郁肌表，內(nèi)因脾氣所致。濕困肌表，衛(wèi)陽(yáng)被郁，故惡寒重而無(wú)汗；濕熱蘊(yùn)蒸，故午后發(fā)熱；濕困于上，則頭重如裹；濕阻肌表，則肢體困重；濕遏胸陽(yáng)，氣機(jī)不暢，故胸悶；濕濁蒙蔽清陽(yáng)，故神識(shí)呆滯；濕盛津未傷，故口粘不渴；濕困脾胃，受納、運(yùn)化失常，故胸痞納呆，腸鳴便溏；濕濁未甚化熱，故舌苔白膩，脈濡緩。這種情況我們就可以考慮用藿樸夏苓湯。

我們已經(jīng)知道，上焦的臟腑有肺和心包，當(dāng)人體感受溫?zé)嵝皻庵?，首先是出現(xiàn)肺的問題，按照三焦辨證疾病發(fā)展的傳變規(guī)律，應(yīng)該向中焦傳變。但在上焦，我們?cè)谂R床上也可以看到逆?zhèn)餍陌那闆r，即病邪較重，發(fā)病開始就嚴(yán)重，變化迅速的，不按次序傳變，由衛(wèi)分（肺）突然陷入營(yíng)分（心包），出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)等中樞神經(jīng)癥狀，可見于各型腦炎、化膿性腦膜炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾、中暑等急性熱病的極期，臨床癥狀表現(xiàn)為：高熱神昏、譫語(yǔ)、舌強(qiáng)、肢冷、舌質(zhì)紅絳等。

2. 中焦病證

指溫?zé)嶂扒忠u中焦脾胃，邪從燥化和邪從濕化。

胃喜潤(rùn)惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)(胃、大腸)的燥熱證候;脾喜燥而惡濕，邪入中焦而從濕化，則見太陰(脾)的濕熱證候。中焦病證的臨床表現(xiàn)為陽(yáng)明燥熱，則面紅目赤、發(fā)熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實(shí);太陰濕熱，則面色淡黃、頭脹身重、胸悶不饑、身熱不揚(yáng)、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黃膩、脈細(xì)而濡數(shù)。中焦病證的治法，陽(yáng)明燥熱，則通腑泄熱。方用三承氣湯;太陰濕熱，則清熱化濕，方用三仁湯。

3. 下焦病證

溫?zé)嶂胺讣跋陆梗賷Z肝腎之陰。

（1）熱耗腎陰證

腎主藏精，為元陰之本，邪熱久留不去，腎陰耗損。多發(fā)生在溫病后期。癥見低熱，五心煩熱，骨蒸潮熱，身熱夜重，口齒干燥，耳聾，舌光絳干瘦，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)等。

（2）熱傷肝陰證

肝為風(fēng)木之臟，賴腎水以滋養(yǎng)，若腎陰被耗，則水不涵木，肝失所養(yǎng)而致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，癥見手足蠕動(dòng)，甚或痙攣，神倦肢厥，心中悸動(dòng)不安，舌絳苔少，脈虛弱等。應(yīng)指出的是，就三焦劃分人體部位而言，肝并不屬下焦，但肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)多見于溫病末期，在溫病辨證中統(tǒng)屬于下焦病候。

（3）下焦?jié)駸?/section>

以濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化失職，濕阻大腸，腑氣不通為主要病理變化。癥見小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數(shù)。

“

三焦病證的治療思路

”

清代名醫(yī)吳鞠通，創(chuàng)立了三焦辨證方法也創(chuàng)立了治療大法，原文是“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。

這是什么意思呢？就是由于上焦在人體的最上部，所以治療上焦的病，用藥時(shí)一定要注意藥性輕清，宜用如羽毛那樣輕清升浮之品，否則藥就無(wú)法達(dá)到病灶；中焦處于人體的中部，為升降出入的樞紐，所以中焦有病用藥時(shí)須不偏不倚，既不能用藥性過于輕浮，也不能用藥性過于滋膩沉降的藥。另外還有一層意思就是脾胃為氣機(jī)升降之樞，在人體中是平衡的支點(diǎn)，所以用藥亦應(yīng)該照顧到這個(gè)平衡的法則；下焦部位最低，而偏于里，此時(shí)用藥就必須重濁，猶如秤砣那樣沉重之品，才能直達(dá)病所。

治上焦如羽，非輕不舉。治療一些上焦或是輕淺的疾病，則需要輕清的藥物輕量與之。比如一個(gè)朋友久嗽不已，病癥雖然比較輕淺，但是確實(shí)難受。我們知道，中醫(yī)認(rèn)為肺是清虛之臟，雖然邪氣輕淺，但用重劑，邪氣難去，正氣已傷。所以用小青龍湯的娃娃劑量，開水泡茶喝，兩三付也好了。

治中焦如衡，非平不安。治療中焦脾胃的疾病，應(yīng)該參用平衡之法。脾胃為氣機(jī)升降之樞，在人體中是平衡的支點(diǎn)，所以用藥亦應(yīng)該照顧到這個(gè)平衡的法則。東垣先生倡導(dǎo)脾胃一傷，百病由生。所以李東垣先生擬定的清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、當(dāng)歸拈痛湯等方劑確實(shí)也是升降寒熱補(bǔ)瀉同用的典范，。

“治下焦如權(quán)，非重不沉?！彼^的下焦病，小可理解為腰腹足脛膝股的疾病，大可擴(kuò)至六淫內(nèi)傷引起人身陽(yáng)氣陰氣根本的動(dòng)搖，所以當(dāng)此之時(shí)，非用重劑，不然大病重疾，是很難痊愈的。比如有個(gè)病人，感受了濕邪，身重不能行步，頭目暈眩，雙脈濡，苔白。用重劑量的術(shù)附湯，二劑就好了。方中重用蒼術(shù)60克之多，才有這樣的效果。

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