郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致, 以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛, 或易怒喜哭, 或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。
中醫(yī)認(rèn)為氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致本病的主要病機(jī), 王安道曰:“郁者, 滯而不通之義?！?/span>《靈樞·本神》曰:“愁憂者, 氣閉塞而不行?！睔v年醫(yī)家也多從理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)論治, 鮮有從肝陽(yáng)虛論治者。孫西慶教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn), 認(rèn)為肝陽(yáng)虛是本病的重要病機(jī), 臨床以溫補(bǔ)肝陽(yáng)法治療郁證, 以小補(bǔ)肝湯加味, 療效甚著。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
《靈樞·本神論》謂:“肝氣虛則恐, 實(shí)則怒?！泵鞔_指出了肝氣虛可致情志異常。《脈經(jīng)》云:“左手關(guān)上脈虛者, 足厥陰經(jīng)也。病苦脅下堅(jiān)滿, 寒熱, 不欲飲食, 悒悒不樂(lè), 婦人月經(jīng)不調(diào), 腰腹痛, 名曰肝虛寒也?！泵枋隽烁侮?yáng)虛的脈證, 并指出了可導(dǎo)致情緒悶悶不樂(lè)、不思飲食的癥狀, 雖未明確提及肝陽(yáng)虛, 但肝虛寒便是肝陽(yáng)虛的代名詞。北宋《圣惠方》曰:“肝虛則生寒, 寒則苦脅下堅(jiān)脹, 寒熱腹?jié)M不欲飲食。悒悒情不樂(lè), 如人將捕之。視物不明、眼生黑花, 口苦, 頭痛, 關(guān)節(jié)不利, 筋脈攣縮, 爪甲干枯。喜悲恐, 不得太息……此是肝虛之候也。”如此看來(lái), 歷代醫(yī)家雖鮮有論及肝陽(yáng)虛致郁證者, 但文獻(xiàn)中卻早有記載。
孫教授認(rèn)為, 肝陽(yáng)虧虛與肝氣郁結(jié)一樣, 也是導(dǎo)致郁證的重要病機(jī)。肝體陰而用陽(yáng), 肝的疏泄、升發(fā)、調(diào)暢氣機(jī)、藏血、藏魂的生理功能皆是肝陽(yáng)的作用。肝陽(yáng)不足, 推動(dòng)無(wú)力, 則肝氣郁結(jié), 情志不舒;肝陽(yáng)虧虛, 升發(fā)不及, 清陽(yáng)不升, 則易出現(xiàn)精神抑郁、悶悶不樂(lè)、恐懼膽怯、對(duì)事物興趣下降等情志異常的表現(xiàn), 如《內(nèi)經(jīng)》曰:“陽(yáng)氣者, 精則養(yǎng)神, 柔則養(yǎng)筋?！薄秲?nèi)經(jīng)》云:“肝為罷極之本, 魂之居也。
”肝陽(yáng)虛, 魂無(wú)所居, 則易憂郁膽怯, 夜多惡夢(mèng)。肝為心之母, “肝氣舍于心”, 母病及子, 則心陽(yáng)不足, 心神失養(yǎng), 情志失常;肝為腎子, 子病及母則腎陽(yáng)虧虛, 腎在志為恐, 腎虛則易生恐。另外, 莫忘肝陽(yáng)虛必然伴隨一派寒象, 臨床常見(jiàn)四肢厥冷、疲乏無(wú)力、性欲缺乏、男子陽(yáng)痿、下陰濕冷, 女子月事后期或閉經(jīng)、帶下清冷, 面色無(wú)華、舌體淡而胖大、舌苔膩等表現(xiàn)。
孫教授臨床根據(jù)郁證肝陽(yáng)虛的典型表現(xiàn), 結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《輔行訣》的相關(guān)理論, 以溫補(bǔ)肝陽(yáng)為原則, 方以《輔行訣》中小補(bǔ)肝湯加味。
書(shū)中載小補(bǔ)肝湯“治心中恐疑, 時(shí)多惡夢(mèng), 氣上沖心, 越汗出, 頭目眩暈者。桂枝、干姜、五味子各三兩, 大棗十二枚, 去核 (一方作薯蕷, 當(dāng)從) ”。
此方理宗《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》有“肝苦急, 急食甘以緩之, 肝欲散, 急食辛以散之;以辛補(bǔ)之, 酸瀉之”之論。以桂枝、干姜辛甘化陽(yáng), 溫補(bǔ)肝陽(yáng), 五味子、大棗酸甘化陰, 正合張景岳所言“善補(bǔ)陽(yáng)者, 必陰中求陽(yáng)”, 此方雖小, 但專(zhuān)補(bǔ)肝陽(yáng), 療效顯著。
另外, 以《傷寒論》厥陰病篇“干嘔吐涎沫, 頭痛者, 吳茱萸湯主之”為據(jù), 常加用吳茱萸湯溫散厥陰之寒, 又考慮到五行水生木, 善于加用淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎陽(yáng)的藥以助水生木。且溫補(bǔ)肝陽(yáng)之藥用量應(yīng)稍大, 否則很難取得療效。
患者趙某, 男, 46歲, 2015年2月5日初診。主訴精神狀態(tài)差、情緒低落7年余。
患者自述7年前因精神狀態(tài)差、情緒低落于精神衛(wèi)生中心就診, 給予抗焦慮、抗抑郁藥間斷服藥約6年, 疾病控制不佳, 遂來(lái)此求診。
癥見(jiàn):精神狀態(tài)差、情緒低落, 伴巔頂拘緊, 時(shí)有頭暈, 思慮多, 恐懼, 疲乏無(wú)力;畏寒, 腰背拘急不適, 肢冷, 下陰濕冷, 陽(yáng)痿;納差, 不欲飲食, 眠差, 多惡夢(mèng)易驚, 夜眠4~5h, 小便可, 腹瀉;舌淡胖大, 苔白厚膩, 脈弦緊。BP:124/82mmHg。
中醫(yī)診斷:郁病。
病機(jī):肝陽(yáng)虧虛, 寒濕內(nèi)生, 情志失調(diào)。
處方:桂枝20g、干姜10g、五味子15g、懷牛膝20g、淫羊藿20g、巴戟天20g、炙甘草10g、吳茱萸10g、茯神30g、生龍牡30g、炒棗仁30g、佛手15g, 大棗三枚。
服藥兩周后患者自覺(jué)渾身輕快, 心情明顯愉悅, 納眠差癥狀改善, 巔頂不適癥狀消失, 畏寒癥狀減輕, 大便成形, 效不更方, 續(xù)服。
按:患者精神狀態(tài)差, 情緒低落, 伴巔頂拘緊, 頭暈、多夢(mèng)易驚、畏寒、肢冷、下陰濕冷、陽(yáng)痿, 舌淡胖大, 苔白厚膩, 脈弦緊等, 此乃肝陽(yáng)虛之證。肝陽(yáng)虧虛, 推動(dòng)無(wú)力, 氣機(jī)郁結(jié)則情志抑郁, 清陽(yáng)不升則可出現(xiàn)頭暈;肝主筋, 為罷極之本, 肝陽(yáng)不足, 陽(yáng)不養(yǎng)筋則易疲乏無(wú)力, 腰背拘急不適;肝脈入巔頂, 布于陰器, 肝陽(yáng)不足則巔頂拘緊, 陽(yáng)痿, 下陰濕冷;肝不藏魂則易恐懼, 多惡夢(mèng);肝不疏土, 脾失健運(yùn)則食欲下降、腹瀉。此方溫補(bǔ)肝陽(yáng), 肝陽(yáng)復(fù)則氣機(jī)健運(yùn)、情志暢達(dá), 寒濕可除, 諸證可愈。
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