那宇教授，解放軍306醫(yī)院，腎內(nèi)科
糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是目前國內(nèi)引起終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
國外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率為40.8/1000人年，需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢。
糖尿病腎病起病隱匿，很快會進(jìn)入到腎臟替代治療階段。一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，其腎損害難以逆轉(zhuǎn)，患者的生活質(zhì)量和生存年限都將低于其它原因?qū)е碌哪I衰患者。因此，早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，可延緩DN的發(fā)展?，F(xiàn)將早期DN的預(yù)防及治療進(jìn)展介紹如下。
一、什么是糖尿病腎??？
糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征表現(xiàn)為患糖尿病之后出現(xiàn)蛋白尿，有眼底視網(wǎng)膜病變，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
二、糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)與分期
?、衿冢阂阅I小球高灌注、高濾過和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，經(jīng)過降糖或應(yīng)用胰島素治療大部分可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。
?、蚱冢涸撈谀虬椎鞍着懦雎收５I小球已出現(xiàn)病理性的結(jié)構(gòu)改變。
?、笃冢簽樵缙谔悄虿∧I病期。尿白蛋白排出率（UAER）在20~200 μg/min，或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）達(dá)20~300 μg/min；病人的血壓輕度升高，出現(xiàn)部分腎小球功能的喪失。
?、羝冢号R床糖尿病腎病期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿或持續(xù)性蛋白尿（每日大于3.5克），水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴(yán)重，對利尿藥反應(yīng)差。
?、跗冢杭唇K末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球功能喪失，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR）≤15（ml/min/1.73m2）時(shí)要進(jìn)行腎臟替代治療（血透或腹透）。有些病人在剛進(jìn)入此期時(shí)，如并發(fā)各種感染或其他疾病時(shí)會突發(fā)腎功能的急性下降，此時(shí)要采取果斷措施，應(yīng)用腎臟替代治療，否則會危及生命。
三、易患人群
糖尿病腎病常發(fā)生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在10年以上，男性患病幾率要高于女性，20%~30%的糖尿病人都有發(fā)生糖尿病腎病的可能。
四、糖尿病腎病的預(yù)防
本病的早期預(yù)防十分重要，常見的預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)：
1、所有的糖尿病人病程超過5年以上者要經(jīng)常查腎功能尿蛋白定性24小時(shí)尿蛋白定量并注意測量血壓做眼底檢查；
2、有條件時(shí)應(yīng)做尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，如果尿微量白蛋白高于正常值，要在3~6個(gè)月內(nèi)連測3次以確定是否為持續(xù)性微量白蛋白尿。
五、糖尿病腎病的注意事項(xiàng)及治療
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1、早期多飲水，保持每日飲水量和尿量在1500~2000 ml之間，以利于代謝廢物的排出；
2、嚴(yán)格控制血糖，高血糖會加重糖尿病腎臟病變的進(jìn)展；
(3)嚴(yán)格控制血壓，盡量使血壓維持在130/80 mmHg以下；
(4)避免服用對腎臟有損害的藥物；
(5)禁止吸煙，吸煙是加重所有血管病變的重要因素之一；
(6)限制飲酒（可飲少量紅酒），減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動，運(yùn)動不僅可以減少DN患者體內(nèi)脂肪的含量，同時(shí)還可以增加胰島素的敏感性，故運(yùn)動療法對于早期DN患者非常必要。
?。ǘ﹥?nèi)科治療
1、糖尿病的治療
(1)飲食治療生活方式的干預(yù)：飲食中蛋白質(zhì)含量高可使體內(nèi)含氮產(chǎn)物增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)。對DN患者，低蛋白飲食治療不僅可以降低尿蛋白，改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)的代謝，同時(shí)也可以減輕胰島素抵抗。目前主張?jiān)谔悄虿∧I病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入（0.8 g/kg.d）。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)攝入宜采取少而精的原則（0.6 g/kg.d），必要時(shí)可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素使用到位下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。宜選用植物油，并盡量少用。
(2)藥物治療：對于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人應(yīng)盡早使用胰島素。應(yīng)用胰島素時(shí)需監(jiān)測血糖及時(shí)調(diào)整劑量。當(dāng)腎功能異常時(shí)需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下降糖治療，嚴(yán)禁低血糖的發(fā)生。因此時(shí)腎臟排泄障礙，藥物代謝緩慢。血糖控制的理想目標(biāo)是：空腹血糖＜6.1 mm/mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜7.8 mmol/L，HbＡLc＜6.5%。
2、抗高血壓治療
高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應(yīng)限制鈉的攝入，降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑?？刂蒲獕焊哐獕涸谀I功能衰竭進(jìn)展的過程中起著關(guān)鍵性作用。大量研究顯示，有效的降壓治療在延緩DN進(jìn)展的同時(shí)，亦可改善心血管疾病的預(yù)后。
3、降脂治療
DM患者常常伴有脂代謝的異常。高脂血癥除引起動脈粥樣硬化以外，同時(shí)可加速ＤＮ患者腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降以及病死率的增加，加快DN的進(jìn)展。當(dāng)血糖控制和飲食治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可予以降脂藥物治療。以血清膽固醇（TC）升高為主的DN患者首選他汀類調(diào)脂藥。大量研究顯示，他汀類降脂藥除降低膽固醇外，還包括穩(wěn)定斑塊、恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗血小板聚集、抑制炎癥等獨(dú)立于降脂外的作用，預(yù)防糖尿病患者腎小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄，使DN患者GFR的下降得以延緩，從而減慢DN的進(jìn)程。以高甘油三酯（TG）血癥為主的DN患者宜選貝特類。目前，應(yīng)用較多的是他汀類降脂藥。亞太地區(qū)２型DM政策組制定的血脂控制良好標(biāo)準(zhǔn)為：TC＜4 mmol/L，HDL-C＞1 mmol/L，TG＜1.5mmol/Ｌ，LDL-C＜2 MMOL/L。
4、抗凝治療
DN和凝血機(jī)制異常之間起著相互促進(jìn)的作用，DM患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板異常的聚集以及血液流變學(xué)的紊亂，極易導(dǎo)致高凝傾向，促進(jìn)血栓的形成，故抗凝治療在DN患者的治療中十分重要。因此可適量應(yīng)用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等藥物。
5、透析治療
終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。近來大多數(shù)終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因?yàn)樗辉黾有呐K負(fù)荷及應(yīng)激，能較好控制細(xì)胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費(fèi)用節(jié)省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。至于透析方式的選擇要根據(jù)病人的具體情況，聽取醫(yī)生的建議，要早于非糖尿病病人。
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