本案脾虛血瘀，氣滯水停，用當歸芍藥散健脾活血，重加善治“大腹水腫”之海藻（見《千金》）善消腹水治腹脹之大腹皮，行水消脹，澤蘭，益母草，活血利水，必甲消癥軟堅，大腹皮、枳殼寬中行氣，理法清通，藥證絲絲入扣，后加山藥健脾益陰，莪術消癥軟堅，皆非泛泛之品，識證選方遣藥如斯，實為難得之高手也，謝謝樓主！

必甲是鱉甲吧！

重證臌脹


摘自---劉方柏  重急奇頑  證治實錄

診斷現(xiàn)場
    患者，男，77歲。2006年2月23日就診。
半年前診為肝癌，近一月來腹脹加重，漸至腹大如鼓，入某院住院數(shù)日，臌脹日劇，至脹極欲尋死，自動出院，轉診于余。
由兩人攙架緩步來診。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如甕，腹壁青筋鼓露，嘔吐，氣短難續(xù)，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已。脈遲細，舌苔白。
患者已做相關檢查。CT：肝癌、大量腹水。  X線上消化道造影：食管下段靜脈曲張。  B超：肝實質占位，大量腹水。  免疫檢驗：甲胎蛋白250.73μg/L。
自半年前發(fā)現(xiàn)腹脹和反胃，經(jīng)有關檢查確診為肝癌后，即用中西醫(yī)雙重治療，從未間斷。腹脹進行性加重1個月來，由門診而轉為住院醫(yī)治，然病情不僅未能遏制，反日甚一日。萬般無奈之時，家屬聞筆者曾治多例類似患者均獲奇效，方轉診于余，以求一試。



辨證論治
老師：重證臌脹不同于單臌脹，其病情已由側重于肝脾轉為側重于腎，這是“五臟所傷，窮必及腎”的結果。此時患者腎氣大傷，真陰凅竭，以常法治之或如杯水車薪，無濟于事，或僅取快一時，旋即更甚。當此之時，惟當采用補下啟中法峻補其下，使腎之氣化功能得以恢復，腎之將竭之陰得以充填，方能關門利，二便通，水濁得泄，脹滿除。
學生甲：這一辯證思路確系另辟蹊徑，而“補下啟中”一法不僅教科書不載，縱使很多名家著述也都未列專說，而其立意取向顯然非同凡響，不知此法是老師獨創(chuàng)還是出自哪位名家？
老師：此法是我從南通名老中醫(yī)陳自明那里學來的，而陳老又是遙承于張景岳，并于20多年前在《中醫(yī)雜志》介紹了此法。當時我即感本法見解獨到，用藥奇特，遂于臨床試用，果然療效驚人。運用中考慮到水氣之密不可分和患者都有大便不通的情況，又將先師江爾遜治氣水相因為患時輒用均效的二金湯和魏龍驤的白術通便方合入，療效更增。多年來，我治療多例住在醫(yī)院，等待死亡的重證臌脹者，用后俱見腫脹迅速消除，令不少西醫(yī)同行驚訝。而我也確信此皆名家之“絕招”也！
學生乙：“補下啟中”系治法，臨床運用時選哪些方藥呢？
老師：陳自明老先生將補下啟中分為壯陽和填陰兩方。  補真陽，行腎氣，借鑒《張氏醫(yī)通》之啟峻湯，藥由附子、肉桂、黃芪、黨參、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓等組成。  若真陰凅竭，則須用滋陰峻劑，厚味充填。陳老自擬了一首絕妙之方，熟地黃（120g）、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、何首烏、山藥、龜甲組成。
本例極度臌脹，表現(xiàn)出元陽欲亡真陰欲絕，生命垂危之象。當此之時，攻之則危亡立見，消之則無濟于事，惟峻補其下兼佐調氣流浚以疏啟其中，或可挽大廈于將傾。
診為臌脹。腎陽虧損，真陰凅竭，氣化無權，中焦氣壅。
處以補下啟中湯合二金湯加味。
熟地黃120g  枸杞子30g  山茱萸20g  炮附子20g  肉桂10g  仙茅12g  龜甲20g  厚樸30g  海金沙30g  雞內金12g  土鱉蟲10g  螻蛄10g  紅參10g  豬苓10g  生白術40g  鱉甲20g
水煎，每日1劑
3月1日二診。上方服完一劑，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第二劑起大便減至日二三次，色已不黑，腹脹明顯消退，按之較軟，嘔僅于進食時小作，精神轉好，不再呻吟，家人喜出望外。
續(xù)前方5劑。
3月6日三診。自服中藥以來，患者自行停用一切西藥。現(xiàn)嘔吐止，進食則脹，大便日二次，已不稀，口干，脈較前有力，舌質稍干。真陽已見回復，治宜酌增化氣行水。
前方去附子、肉桂、仙茅，加桂枝10g，豬苓10g，茯苓皮30g，澤瀉30g，大腹皮30g。4劑。
6月12日四診。患者堅持服上方，每日或隔日一劑。腹脹已大消。B超探查：少量腹水。納食接近正常，精神轉好，能外出游耍。
8月23日五診。B超探查：腹水全部消失。  血栓：紅細胞、血紅蛋白、總蛋白均較前明顯上升。腹脹及肢腫全消。突出感到困乏、倦怠，宜續(xù)行補下以固本，添用補脾以益氣，調整處方于下。
熟地黃100g  龜甲15g  鱉甲15g  肉蓯蓉20g  土鱉蟲10g  海金沙30g  雞內金12g  紅參10g  茯苓12g  炒白術12g  炒白扁豆30g  陳皮10g  山藥30g  砂仁10g  薏苡仁30g
后記：患者持續(xù)服上方，二三日一劑，中途小有新疾，如呃逆、腹瀉等，均以臨時對癥治療方一二劑而愈。直至2007年11月下旬因較多次飲用啤酒后大吐血，于當?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡。自接受本法治療以來，一直以相對好的生活質量存活了近2年，而腹水至死未見再發(fā)。
病名    主癥        辨證              治法                    選方
臌脹    大量腹水    1真陽虧損        補下啟中          補下啟中方
                    2氣水相因為患    調氣行水          二金湯
                    3濁氣阻滯        通便泄?jié)?nbsp;         白術通便方

       
思辨解惑
學生甲：這例病案療效是令人震驚的。而老師將之歸功于“絕招”嫁接。嫁接絕招的提法我以往未見提及，若“絕招”嫁接真能有一加一大于二的作用，那這個辦法本身就可能開辟一條新的治療途徑，其潛力是無可估量的。老師能將什么是“絕招”以及如何嫁接絕招，給我們講一下嗎？
老師：“絕招”指一般人不能掌握的技巧，故又稱“絕技”。中醫(yī)學里的“絕招”指醫(yī)者臨床時或效法古人，或長期體味，摸索到并總結出的治療某種較為難治病癥的獨特方藥。“絕招”因其不循常法而具有獨特性；因其一發(fā)中的、歷驗不爽而具有特效性；因其具有相當特定的適用范圍，因而具有“靶向性”；因其不被其他醫(yī)生掌握，因而具有秘密性。可見，所謂“絕招”，其實很多就是臨床醫(yī)家畢其一生對某病治療的經(jīng)驗結晶。所以曾有一些臨床大家坦誠地說，自己行醫(yī)幾十年，真正的東西用不了三天就可講完，這里所要講的就是“絕招”，足見其分量和珍貴！
或許正因為此，折射出了一個大問題，即中醫(yī)學仍處于名醫(yī)時代。什么意思呢？就是說每一個名醫(yī)幾乎都掌握著一批“絕招”，而這些絕招多在還未被傳承和普及時，名醫(yī)已經(jīng)辭世，因此，能最有效地治療某病的絕招也隨之成為了絕版。新的醫(yī)生又重新在漫漫臨床中艱辛尋覓，逐步發(fā)現(xiàn)……這種由名醫(yī)代表著的，對某病治療具有最高時代水平的技術，隨人的去留而存亡的狀況，是中醫(yī)人才成才緩慢和中醫(yī)學整體水平提升緩慢的一個重要原因。因而打破這個循環(huán)，不僅要使“絕招”更多更快地被公開，而且要使之迅速融入教科書和臨床辨證論治體系里，不讓其縱然被公開卻始終游離于主流傳承渠道之外，應該是發(fā)展中醫(yī)學必須重視的問題。
這些思考使我還想到了一些“枝末”問題：醫(yī)有流派之異，地有南北之分，能否采擷不同醫(yī)家之“絕招”疊加使用？這個設想，使我想起了有人曾有過的另一個設想，油畫畫在坯布上，國畫畫在宣紙上，挪動一下材料，把油畫畫在宣紙上，把國畫畫在坯布上，效果會怎樣呢？或許兩敗俱傷，或許是新畫種的誕生。這是方法的改變，更是思維的啟迪。我確實害怕“絕招”聯(lián)用會搞亂它們各自的基礎，導致“兩敗俱傷”，但我更渴望讓它們相得益彰造出新奇，因而選用病機相同，或病證相近，或病情相因為患，或多個主癥同時存在的患者，分別將不同醫(yī)家的具不同針對性的“絕招”方聯(lián)合應用（本文僅舉其一類）。令人欣喜的是，這樣確實更可增強療效，縮短療程。當然，這決不是新畫種的誕生，但卻是愚者千慮之一得。
學生乙：治療這個患者，老師起手即用了三位名家的絕招，其思路剛才已講大概，其療效顯然因“嫁接”而出奇，請老師再講一下在遣用“絕招”時的具體思路好嗎？
老師：三法同用，主要是著眼于病機。朱丹溪認為：“臌脹其因膠固，難以治療……醫(yī)又不查虛實，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”指出此證不可單行通利，并進一步指出了“茍或氣怯，不用補法，氣何由出？”明確指出了其證屬虛，治當用補。如何補益呢？我很自然地想到陳自明老先生倡用的補下啟中法。陳老認為，當此之時，“務使氣得峻補，則上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實”，并提出了補真陽和補真陰兩方。我于臨床使用中發(fā)現(xiàn)，無論補真陽還是補真陰，關鍵的一藥是熟地黃。原方熟地黃用至120g，陳老特別強調：“屢屢用之，并無中滿泥膈之弊”，為什么呢？陳老認為，張景岳引王冰的話已作了明確的回答：“少服則資壅，多服則宣通。”因此，我每以熟地黃120~150g為主藥，以前列之補下啟中湯為主方，視陰陽虧損之偏重而加用他藥，每用必效。從而認識到陳老重用的熟地黃真乃填補腎精力宏、充澤真陰效專之神品，可謂特效方中之特效藥也。
在此基礎上，我常合入二金湯。此方為先師江爾遜治療黃疸腫脹時所常用。二金湯出自《溫病條辨•中焦篇》。原文：“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內蘊水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹，由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之。”吳鞠通稱本方是“治疸之法，失治之變，又因變制方之法也。”該方針對的病位在肝，作用在于宣通氣分，先師江爾遜正是抓住本方辛淡合用，有去菀陳莝、調氣行水之功，又無克伐之弊這一特點而用治腫脹的。我常見江老將之用于腹水尚少，病邪主藥傷在肝脾時，每收良好效果。本例病邪雖已入腎，主要矛盾已不在肝脾，然因該方祛邪而不傷正，在大隊治腎藥中發(fā)揮其宣通氣分作用，對補下啟中起著重要的協(xié)同作用。
此外，患者大便艱澀不通，阻礙邪濁外泄，是導致極度腹脹的重要因素。而便之不通，乃因于脾陰受損。腹中乃肝脾腎三陰聚集之地，而脾為三陰之長，陰中之至陰，脾之氣陰虛衰，失于運轉，水邪始得聚于腹中。故沈金鰲說：“臌脹病根在脾……脾虛之極陰陽不交，濕濁相混，隧道不通。”提示對于此類隧道不通之大便艱澀，是萬不可用下法而犯虛虛之戒的。然病情之急，又不可不下，怎么辦呢？北京名醫(yī)魏龍驤的白術通便方是最好的選擇。原方由生白術加生地黃、升麻組成，用于脾虛氣滯之便秘證。我臨床考察，單重用生白術40~80g亦效?？及仔g長于燥濕利水，《本草綱目》謂其有益腎氣、健脾胃、化痰涎之功，合用于補下啟中法中能發(fā)揮通便泄?jié)岫嫜a腎脾之功，其作用顯然可補前二方之不逮。
這樣，本案即在抓住腎之真陰真陽將竭而用補下啟中為主方的同時，輔之以調氣泄水和通便泄?jié)醿煞健Ｈ礁麽槍Σ煌牟C側重，對峻補泄?jié)徇@個治療總目標發(fā)揮協(xié)同作用。而三方又分別為三位老師對不同病證的治療“絕招”。因此可以說，本案奇效的獲得，不僅因于掌握了前輩們的“絕招”，還因為在繼承時“嫁接”了這些絕招。
學生丙：老師前面講過，似本例重度臌脹者，攻之則危亡立見，消之則無濟于事，惟當峻補其下。而在運用中又將二金湯和白術通便方（準確地說是生白術）加入并將其作為相對固定的組合使用，難道不怕導致僅存的一分正氣耗失嗎？雖然您已講了此二方均無克伐之弊，但它們畢竟是通利之劑，為什么就不能單用補下啟中法呢？
老師：你這個提問涉及對病機如何進行總體觀照、對標本之治如何權衡以及對補下啟中法治療機制怎樣理解等三個問題。
第一個問題是總體觀照。臌脹的基本病機是氣血水相因為患，故《醫(yī)碥•腫脹篇》說“氣水血三者，病常相因”。其演變過程多為始則病氣，繼則病血，再則病水。其關系是氣病則血亦病，血病則氣更傷，由此而生水，水病則氣塞而隧道不通，由是而臌脹作矣。因此，在一定程度上，腹水的多少反映著病情的不同階段：側重在肝時，水不太甚；肝病戕脾，腹水漸增；至腎氣大傷，則腹水嚴重。三者中“血”作為主要因素作用于疾病是具階段性的，而氣和水則始終作為主要因素影響著疾病的全過程。當臟腑氣虛之時，經(jīng)氣結而不行，水液必失于運化輸布而致潴留；相反地，水濕內停，阻礙氣機，又可導致水停。因此，宣通氣機應當在病程的各階段中加以使用。
第二個問題是標本之治的權衡。“急則治其標，緩則治其本”是臨床治療原則。臌脹重證患者，癥狀紛繁，而無論有多少癥狀，解決腹脹欲裂這一“標”癥是最迫切的。但由于病機特殊，又必須以治虛之“本”為急務。這就提出了一個要盡快減輕脹滿，又不能用攻伐的問題，而于峻補其下時合入宣通調氣泄?jié)釀┱媚墚敶巳?。因此二金湯和重用生白術即成了必然選擇。
第三個問題是補下啟中的治療機制。所謂“補下啟中”，其實是溫補腎陽，補火以生水；峻補其陰，濡養(yǎng)以滋脾。因為火衰而不生土者，溫腎即所以補脾；陰傷而脾土運遲者，滋腎即所以贊化。這一作用機制決定了補下啟中法能固生命之根，有留人治病之效，但同時也決定了它無立即消除脹滿之力，而加入二方正好彌補了這點。做個不一定恰當?shù)谋确剑喝舭讶阶鳛橐粋€湯頭來看，則補下啟中湯是君臣藥，而二金湯和生白術是佐使藥。君臣佐使乃制方之繩墨，此效制方之規(guī)矩也。
學生丙：三“絕招”嫁接的療效確實令人驚奇，但我想問一個問題，用治重證臌脹，它是否具有普遍意義？也就是說，臨床能經(jīng)得起重復嗎？若是能重復，它的應用指征是哪些？
老師：首先可以肯定地說，它能經(jīng)得起重復，因為有臨床的充分證明。這些年來我經(jīng)治晚期肝硬化或晚期肝癌重度腹水患者資料較全者10余例，無一例無效。他們都在服藥二三劑時腹水開始消退，服八九劑時腹水都能全消。這里特別要強調的是，是全消而不是減退。且隨著腹水消退，腫脹亦消，其他癥狀均得以相應緩解。如2005年1月9日診治宋某，男，64歲，有肝硬化宿疾多年。20多天前開始腹脹，腹水隨之劇增，并大吐血。住某醫(yī)院血止而腹脹無效，至腹脹滿欲裂，自求速死。醫(yī)院通知病危，家屬已準備后事。此時親友中有曾患怪病因我治愈者推薦找我。時值星期天，家屬急迫中電話哭請?zhí)幏?，并即開專車來人取藥。我隨即趕回醫(yī)院，處方如下
熟地黃130g  西洋參10g  龜甲15g  鱉甲15g  螻蛄10g  水蛭10g  茯苓皮30g  大腹皮30g  桑白皮30g  海金沙30g  土鱉蟲10g  生白術40g  雞內金10g  厚樸30g
二劑
1月17日家屬又來求方，云第一劑藥服進困難，僅斷續(xù)服進少量；第二劑能正常服藥。藥后腫脹見消，自覺較舒適，能少量進食。續(xù)上方4劑。
1月28日，腹脹明顯減輕，能較少進食，精神轉好，每次小便量200ml以上，大便帶黑。主管醫(yī)生和護士驚奇不已，跟同患者家屬一起前來我診室，驚嘆療效，索要處方。
患者服藥（隨癥小有加減）至3月11日腫脹全消，飲食接近正常，已能自由活動和打牌下棋而出院。
2007年3月2日，治某大學教授患肝硬化40年，腹水加重1年，于某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院無效勸其出院，每日服螺內酯（安體舒通）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等維持，日久不再見效。來診前腹脹如鼓，且雙下肢水腫，二便不通，我以補下啟中湯合二金湯加生白術、螻蛄，服10余劑后腹水消失，水腫消退。
類似病例還很多，可見三“絕招”嫁接對消除腹水具有肯定的療效。而應具有哪些指征用之才會有效呢？我的經(jīng)驗是具備以下五點即可使用：①病機。腎氣大傷，腎陰凅竭，氣化無權，中焦壅滯。②治療史。利尿、行氣、破滯、逐水、祛瘀、補脾等藥遍用無效。③必見癥。腹大如甕，臍眼外突，二便不通，短氣不得臥，面色黧黑，形瘦骨立。④或見癥。腹壁青筋鼓怒，面頸胸部有紅點血絡，嘔逆，腰痛如折，下肢水腫，吐血鼻衄。⑤脈舌。脈遲細，或細數(shù)或虛大無根，舌淡，瘀斑、瘀點。

Quote:

引用樓主張先生于2008-11-27 21:08發(fā)表的 張子才醫(yī)案一例（臌脹） :

      肖××，男，５８歲，農(nóng)民。
    2004年1月６日初診。
    患者乙肝多年，腹水３月，曾在市某醫(yī)院消化科診斷為：“難治性肝硬化腹水”。經(jīng)治療效果不佳。診時腹脹納差，尿少，便溏不爽，面色黧黑，形體消瘦，腹大如鼓，肝掌，腹壁靜脈顯露, 叩之有移動性濁音, 舌淡紫黯, 苔薄膩, 脈弦細。血壓16.0/10.0kPa;B超檢查; 肝右肋下２．２ｃｍ, 劍突下5.6ｃｍ，肝內回聲質不勻,邊緣不光滑,脾臟厚度>6.0cm, 側臥腹水５．５ｃｍ;蛋白質測定,總蛋白70g/L,白蛋白31g/L,球蛋白39g/L, Ａ／Ｇ1;2.1,蛋白電泳,A49%,a13%,a26%,B13%,Y29%;腎功能檢查正常。辯為肝脾不和，氣血凝滯，水液停聚，擬當歸芍藥散加減。處方：
    當歸２０克、赤芍１５克、茯苓皮４０克、白術１５克、澤瀉３０克、川芎１０克、大腹皮３０克、海藻４０克、必甲１５克、益母草３０克、枳殼１０克、澤蘭１５克。服藥２月腹水基本消退。Ａ／Ｇ０．９：１，ＡＴＣ正常，ＡＳＴ７５０．１５ｎｍ０．１Ｓ－１／Ｌ。后繼用此方加山藥、莪術、澤蘭、益母草服藥３月，復查肝功能基本正常，腹水完全消退。又調治３月而能參加輕便勞動。
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當歸芍藥散疏肝健脾，活血利水，以治臌脹，實有四兩拔千斤之妙。血不利則為水，加澤蘭、益母草以活血利水；氣滯則血瘀水停，加枳殼、大腹皮以行氣消脹；鱉甲咸寒，軟堅散結，入肝消癓，不傷正氣；海藻主“癓瘕；堅氣腹中上下鳴；下十二水腫。”（神農(nóng)本草經(jīng)），故治腹水甚效。水去陰傷，加山藥以補之；莪術善于活血攻堅，亦為習用之品。綜觀全方，活血攻堅、行氣利水而不傷肝體；養(yǎng)血柔肝、健脾滋陰而不礙肝用，真乃平中見奇之神方也。